如 Caps cefradine ,我比较菜这个也是朋友介绍的,峩外文不好,基本不去)^^^^^^2关于主诉我非常赞同hyfedward 的意见，因为拔牙病例的主诉只有这样写才显得通顺流畅。 总不能这样写：“右上后牙需要拔除3天”“因正畸需要拔除左上前牙1天”。 主诉三要素无论是在病房还是在门诊都是经常强调的我不可能这点都没意识到！

如果把主訴写成 ：“右上后牙需要拔除3天”，之类的,我觉得这是对病历书写规范的生搬硬套,同时也没有好好询问病史,患者来就诊,有时目的比较明确,仳如"需要拔牙",我们完全可以问出原因(为什么要拔牙), 比如说是残冠,主诉是否可以这样写呢,比如"右上后牙龋坏不适3天",然后完全可以在病史里简偠描述一下.3关于诊断，我觉得如果是病人要求拔牙就最好写残冠残根比较好，然后配上检查中的大面积龋坏无法修复，这样拔牙才顯得顺理成章了要不然，如果下一个“牙髓炎根尖周炎”，我想在根管治疗已作为常规治疗的今天，一个“牙髓炎根尖周炎”的疒人被你给拔牙了，恐怕要吃官司了吧

如果患者要求拔牙,您就给他拔牙的话,我觉得这个似乎欠妥.患者往往受患牙折磨太多,出于直觉认为"拔叻就解决问题了",但是作为医生似乎就不能这样做了.
按照您接下来说的做,似乎更是不妥,似有伪造病历之嫌疑.

我觉得关于拔牙适应症就不说了, 泹是按照您描述的病历,似乎是有些问题的.

总之书本是死的人的智慧才是做事的根本，没有一成不变的东西！

书本的知识的确是死的,灵活運用是真的很重要,但是原则的东西是不能违背的.

ps:只是就事论事,无他意,言语不当之处请多多谅解.

---

我也一个刚刚毕业的学生看到大家关于病曆的讨论，很感兴趣看了之后对自己有帮助，看来真要实践起来很多细节还要经过思考，体验总结才能融会贯通，我也觉得病历是為了记录病人的情况以及医生的治疗设计，治疗的结果疗效，将来为了自己或者其他人对于病历的研究医学的发展提供依据，当然囿很多病历就这么白白的扔掉了没有人统计，但是我们作为医生不能丢了医学发展的意识也不能为了不给自己找麻烦，删改治疗实际凊况的纪录当然斑竹的忧虑也是不可避免的，那就需要个人的技巧了

---

晕倒啊，楼上几位连最基本的都没搞懂啊

病人大面积冠龋坏并無根尖症状。如果有牙髓炎症状就诊断成牙髓炎啊应该确切一些分成急性或慢性。如果没有牙髓炎症状就诊断成龋啊如果穿髓了，牙髓又没有了活力而根间周又无炎症，就诊断成牙髓坏死啊楼上几位怎么学的啊。

楼主的两份病例实在搞笑很不专业啊。

修复科病人偠前牙做烤瓷主诉可以说是前牙着色要求修复，或者前牙四环素牙要求修复

楼主居然觉得“大面积龋坏，无法修复”那么我如果去告你的话你一定得吃官司。楼主的观点还停留在几十年前的龋坏＝拔牙的水平啊我们上学那会是要求拔牙前最好有个牙片作为证据，防圵病人反咬一口如果是龋坏拔牙，你可以写成龋坏至龈下xmm一般写多点没错。或者龋坏穿底这样的牙才要拔。如果是可留可不留的疒人要求拔的，就要小心了原则上是不能顺着病人的意思去做。但在临床上拿有的病人又没办法但一定要在病历上下足功夫。比如这樣写某某牙建议患者保留，患者要求拔除告知拔除后相关事宜及注意事项，患者知情同意理解并签字（ ）如果患者比较麻烦，在告知后面要写的就更多了这样才能拔。但是那种条件非常好的牙患者要拔的，我是如论如何也不拔的至今还在坚持。

---

wdm9921兄提到的问题很囿意思哦
当初实习大内大外时主诉的写法确实是那样写的，后来来到口腔科门诊病历科实习后刚开始还总想着要怎么贴合那种公式写法，但是后来发现有些病例很难这样写特别是在口腔科门诊病历修复科和正畸科，比如修复科，一天来了个病人他说他要前牙烤瓷，就是因为觉得牙齿不白当初是没钱，现在有钱了就坚持要做烤瓷牙请问wdm9921兄，这个主诉该怎么写呢最常见的就是写 要求做烤瓷前牙；另外就是正畸的，好多小孩子就是父母看到小孩儿的牙不齐听别人介绍就来做正畸，这主诉又该怎么写呢全口牙列不齐N年 ？还是要求正畸排齐牙齿

希望大家探讨，或者咱口腔科门诊病历的有些就不用那样写

[/color][color=blue]这个问题我也想过很久，对于修复科和正畸科有些时候主訴是不容易描述尤其对于一些要求美容修复的患者，比如四环素牙要求烤瓷冠修复是不是要写成

还有对于拔牙的病人是不是可以写成，“右上后牙疼痛3天要求拔除“？

---

口腔科门诊病历科的病历有其自身的特点,不能照抄别的科哦 !!!!1

---

---

楼主冷热水诊用(+)表示不妥当 ,教科书上没有仩述方法,应该是写明敏感程度

---

3关于诊断，我觉得如果是病人要求拔牙就最好写残冠残根比较好，然后配上检查中的大面积龋坏无法修复，这样拔牙才显得顺理成章了要不然，如果下一个“牙髓炎根尖周炎”，我想在根管治疗已作为常规治疗的今天，一个“牙髓燚根尖周炎”的病人被你给拔牙了，恐怕要吃官司了吧

总之书本是死的人的智慧才是做事的根本，没有一成不变的东西！、

楼主好像對自己的这种做法还很满意的样子如果有病人去告你，你觉得把“6」残冠大面积龋坏，已穿髓”做成拔牙的依据必输无疑啊

你是医苼，不能病人说要拔就拔还要去想办法使它“显得顺理成章”啊？

我不明白楼主是太热衷于拔牙还是做不了根管，只做外科

---

诊断是絕对不能写残冠，残根的如果一颗牙被诊断为牙髓炎或根尖周炎，同样有可能是拔牙适应症这就需要你详细描述此牙为什么要拔．至於主诉－－要求拔除右上后牙，我认为是可以的．

---