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护理病程记录单范文
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护理病程记录单范文
官方公共微信日肿瘤一病区护理查房记录；学习地点：医生办公室；学习时间：日15:30；参加人员：王先珍、刘玉哲、马莉、闫妍、赵磊、胡瑞；主讲人：张雯；首先由张雯护士汇报患者病史：患者，女性，69岁，；食管癌象其他的恶性肿瘤一样虽然有基因的变化背景，；癌肿压迫喉返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肝；张雯护士接着简单介绍了食管癌的相关知识
日肿瘤一病区护理查房记录
学习地点：医生办公室
学习时间：日15:30
参加人员：王先珍、刘玉哲、马莉、闫妍、赵磊、胡瑞云、张雯、孙影 主持人：刘玉哲
主讲人：张雯
首先由张雯护士汇报患者病史：患者，女性，69岁，因“食管癌纵膈放疗后复发半月余”入院。患者于2009年2月进食哽咽感于中山医院行胃镜检查，病理诊断食管癌中段低分化鳞癌，于2009年3月行食管癌切除术，胃食管弓下吻合术，术后病理示低分化鳞癌。2010年6月出现咳嗽咳血、胸闷气促。胸部CT示：中纵膈占位。2010年7月行气管支架植入术，现行放疗治疗。 张雯：首先介绍食管癌的定义、病因、发病机制及临床表现。食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。
食管癌象其他的恶性肿瘤一样虽然有基因的变化背景，涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程，在分子水平上涉及众多原癌基因、抑癌基因以及蛋白质的改变。但长期不良的生活或饮食习惯可能是导致食管癌发生的元凶。目前认为，引起食管癌的相关危险因素主要有：进食含亚硝胺类较多的食物(如喜欢腌制酸菜)或霉变食品、长期喜进烫食(如潮汕人食管癌发病率高可能与长期喝功夫茶有关)、不良嗜好(如吸烟、饮酒)等。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。食管癌起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有梗噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状。病变晚期因长期摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质，并可出现癌转移、压迫等并发症。如
癌肿压迫喉返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肝转移引起的黄疸等症状。肿瘤侵犯邻近器官并发穿孔时，还可引起纵隔脓肿、肺炎等。部分患者在上腹部偶可摸到质硬的腹部包块，或触到锁骨上肿大淋巴结。
张雯护士接着简单介绍了食管癌的相关知识如下：食管是一空腔器官。食管起于下咽部，从颈部向下经过胸部，穿过横膈膜进入上腹部与胃的贲门口相接，止于胃的贲门口(约相当于11胸椎左侧)。食管总长约25cm，视测量方法不同而略有差异。食管管腔上细下粗，管腔直径1.5～2.5cm，起到食物通道的作用。不进食时前后壁贴合，衬以少量稀粘液。按照3个狭窄部位将食管分为四段：颈段食管、上胸段食管、中胸段食管、下胸段食管。颈段食管从食管入口(下咽部)到胸骨切迹上缘(胸腔入口)，距门齿18 cm；上胸段食管从胸腔入口至气管分叉，距门齿24 cm；气管分叉以下至贲门入口再分成中胸段距门齿32 cm和下胸段距门齿40 cm。 食管癌的治疗分为手术治疗、放射治疗、化学治疗及全身综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。综合治疗是恶性肿瘤的一般治疗原则。手术是治疗Ⅰ、Ⅱ期及大多数Ⅲ期食管癌的首选方法。（1）治疗性切除术
以治疗肿瘤为目的，完全切除原发瘤及局部转移淋巴结。次全或部分切除食管，切除食管口侧的范围应超过肿物上缘的10cm，至少5cm以上；②切除术野范围淋巴结，距肿瘤最远的淋巴结组阴性；③术后无癌残留（R0），无远处转移灶。采用标准食管切除术，为经胸入路：按上述标准切除肿瘤及食管长度，清扫胸、腹（二野）淋巴结，如为颈部吻合，同时清扫颈部淋巴结。食管鳞癌因其多中心性，故提倡食管次全切除，而食管远端的腺癌，多为黏膜下侵犯，很少多中心生长，故往往不需食管次全切除。（2）根治性切除术
以治愈肿瘤为目的，术后无瘤为标准。要求：切缘距瘤体边缘10cm以上的T?3肿瘤,淋巴结清扫术后N0或4个淋巴强阳性的， M0及残端阴性能的R0。为达到上述目标，采用扩大整块切除术，彻底切除原发瘤及其附近可能复发的组织。包括切除：①全长或大部切除食管（颈部或咽下吻合），至少包括病变上、下10cm的食管；②一并切除与食管及肿瘤相连的心包后壁、隔肌、奇静脉、纵隔胸膜、胸导管及右侧肋间血管等；③三野（颈、胸、腹）淋巴结清扫。 以往强调延长术后生存期，建议施行积极的扩大切除术。近期的研究结果显示：扩大切除术并未延长生存期，反而增加了术后并发症，如乳糜胸、喉返神经损伤等。（3）姑息性手术
以缓解食管
梗阻、治疗并发症为目的，改善生活质量。分为：改道（短路）及切除肿瘤两大类。再通重建（短路）术指不能完全切除的食管癌以缓解梗阻症状、改善生活质量为目的的术式，肿瘤累及的食管段未被切除。目前已很少采用各种改道术式，而以完全或部分切除原发瘤的术式为首选。
最后，张雯护士针对该患者存在的问题提出了相关的护理诊断及护理措施。 护理诊断：1.营养失调：与进食减少，肿瘤消耗有关。2.清理呼吸道低效或无效：与术后疼痛有关。3.焦虑：与管道的放置和担心疾病的预后有关。4.潜在并发症：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘
（1）密切监测生命体征，持续心电监护，注意观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化
（2）呼吸道护理：病人麻醉清醒后告诉患者深呼吸，有效咳痰，雾化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窝，双手按压前后胸阔，减轻疼痛，辅助咳痰，保持呼吸道通畅。
（3）营养支持，维持水电解质平衡：合理安排输液和饮食，保证每日总入量在ml左右，定时抽血检测电解质。术后第三天，肠道功能恢复后开始行肠内营养，第一天注入米粉，少量盐，每次100-150ml,3小时一次，观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适，以后逐日增加奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨汤等，加强营养。鼻饲时注意温度保持在38-40℃，推注不可过快，鼻饲前后用20-50ml温开水冲洗营养管，防止堵塞。
（4）管道护理：保持胸腔闭式引流管，胃肠减压管、十二指肠营养管的固定通畅，维持有效引流。定时挤压胸管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺的复张。每日记录引流液的颜色、性质和量，有异常及时通知医生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通畅时应低压冲洗，一旦脱出不可盲插，以免戳伤吻合口，引起吻合口瘘的发生。
（5）并发症的预防与护理：加强呼吸道护理，防止肺不张、肺内感染的发生；严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。
（6）吻合口瘘的护理：a.禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙，保持口
腔清洁；b.监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。C.持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸瓶，记录引流液的颜色、性质及量。d.持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医师处理；e.营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血或输白蛋白，防止低蛋白血症发生。f.按时合理应用抗生素抗感染治疗，长期使用抗生素，注意观察口腔粘膜有无溃疡，防止真菌感染。g.心理护理：由于病程长，花钱多，恢复慢，病人及家属多产生焦虑、着急、怨气及不配合治疗等情况，护士应多巡视，安慰患者及家属，换位思考，增强战胜疾病的信心，为患者提供熟练的护理技术及生活上的帮助，促进疾病的康复。
刘玉哲老师针对此病例向大家提出的问题：
1.手术后如何做好饮食指导？
赵磊：术后注意饮食调配、进高蛋白、高热量、富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌带骨刺食物。
闫妍：少食多餐，细嚼慢咽，饭后活动1小时后再半卧位休息，半年内进食馒头扩张吻合口。
2.如何指导患者合理活动与休息？
马莉：保证充分睡眠，劳逸结合，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。
3.针对该患者，我们如何做好健康教育？
孙影：1、保持心情舒畅，保证充足睡眠。2、坚持适当锻炼，如散步、打太极拳等，半年内避免重体力劳动及剧烈运动。3、合理安排饮食，遵守饮食原则。4、遵医嘱定期复查、定期化疗、放疗。5、放疗病人应注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。 6、戒烟、酒，保持居室通风良好，少去人多的公共场所。7.保持口腔卫生，以预防吻合口瘘。
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