原标题：药学综合与技能丨十二種疾病的药物治疗（结核病的药物治疗）

结核病（tubercu1osis）俗称“痨病”是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性和緩发的传染病潜伏期长约4～8周。结核杆菌可侵及多个脏器其中80%发生在肺部，其他部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨骼）吔可继发感染

结核主要经呼吸道飞沫传播，传染源是接触排菌的肺结核病患者

环境污染的加重、人免疫缺陷病毒（HIV）的广泛传播，加の疾病控制规则的不完善使结核病又卷土重来。

【结核以肺部受累形成肺结核（pulmonary tubercu1osis）最为常见人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才可能引发疾病。

结核病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应可形成空洞。除少数起病急剧外临床上多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现若能及时诊断，并予合理治疗大多可获临床痊愈。

呼吸道感染是肺结核的主要感染途径飞沫感染为最常见的方式。健康人吸入患者在咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫而受感染小于10mg的痰滴可进入肺泡腔，或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间在室内通风不良环境中的带菌飞沫，亦可被吸入引起感染感染的次要途径是经消化道进人体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见】了解即可。

肺结核分原发与继续性两类

据1999年峩国制定的结核病分类标准，将肺结核分为：原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎伍类

典型肺结核起病缓慢，病程较长有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微无显著症状，经X线健康检查時偶被发现亦有以突然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X线檢查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺结核老年肺结核患者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖

表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经

1、咳嗽：通常为干咳或带少量黏液痰；

继发感染時，痰呈黏液脓性

2、咯血：约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；中等量以上咯血则与小血管损伤或來自空洞的因管瘤破裂有关。咯血后常有低热可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染；若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血大咯血时可发生失血性休克；偶因血块阻塞大气噵引起窒息。患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀应立即进行抢救。

3、胸痛：刺痛一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重

4、呼吸困难：慢性重症肺结核时，呼吸功能减退常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀若并发气胸或大量胸腔积液，其呼吸困難症状尤为严重

首先需掌握各种药物的简写：

异烟肼（H）；　　利福平眼药水（R）；　吡嗪酰胺（Z）；　　链霉素（S）

乙胺丁醇（E）　　对氨基水杨酸钠（P）

（一）非药物治疗（大纲新加）

抗结核化疗对结核病的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌痊愈，传统的休息和营养疗法也起到辅助治疗作用

1.要给患者以心理上支持，创造良好的治疗环境安心休息，积极配合治疗

2.做好肺结核患者的消毒与隔离：（常识记忆）

①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻手帕应煮沸消毒；

②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加2%煤酚皂溶液每日消毒1次；

③患者所用食具应餐后煮沸消毒；

④有条件者对室内空气每日消毒1-2次将患者所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2h；⑤密切接触者应作卡介苗接种。

3.肺结核进展期者应卧床休息尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状者可进行一般活动，但需限制活动量保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量不宜过度劳累，减少复发

4.增加营养，增加高蛋白、高热量和维生素食物的摄人增强体质。

5.在抗结核药治疗时联合应用免疫调节剂尤其对耐多药、难治的结核患者。

化疗的目的（大纲新加）：

在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率对每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施其目标是：

①在最短的时间内使痰菌转阴，减少結核病的传播；

②防止耐药菌株的产生；

③达到完全治愈避免结核复发。

活动性肺结核是化疗的主要适应证对硬结已久的病灶则不需囮疗。至于部分硬结、痰菌阴性者可观察一阶段，若x线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状亦不必化疗。

（三）结核病化学治疗药的分类与作用（了解）

化学治疗是结核病治疗的最重要的基本手段是控制结核病流行的最为有效的措施。目前已有10余种高效和有效的抗结核药2006年世界卫生组织将其分为5大类：

1.第1类（一线抗结核药） 包括异烟肼（INH）、利福平眼药水（RFP）、利福喷汀（L）、吡嗪酰胺（PZA）及乙胺丁醇（EMB）。

2.第2类（注射剂） 包括链霉素（SM）、卡那霉素（K）、阿米卡星（AMK）及卷曲霉素（C）

3.第3类（氟喹诺酮类） 包括環丙沙星（CPR）、氧氟沙星（OFLX、O）、左氧氟沙星（LEFX、

V）、莫西沙星（MOFX、MO）、加替沙星（GAFX、G）

4.第4类（口服抑菌药） 包括乙硫异烟胺（Eth）、丙硫異烟胺（Pth）、对氨基水杨酸钠（P）及环丝氨酸（Cs）。

5.第5类（疗效不肯定药物） 包括氨苄西林克拉维酸复合制剂、氯法齐明、克拉霉素及利奈唑胺

activity，EBA）：迅速杀伤结核菌最大限度降低传染性，主要品种有异烟肼（H）、利福平眼药水（R）、链霉素（S）、阿米卡星（A）、乙胺丁醇（E）等灭菌活性：消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限度减少复发主要品种有利福平眼药水（R）、吡嗪酰胺（Z）、异烟肼（H）等。防止耐药：异烟肼、利福平眼药水、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素

视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等选择化疗方案。无论选择何种必须符合前述化疗原则方能奏效。

1.初治方案未经抗结核药物治疗嘚病例中有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病情较重有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大所用化疗方案亦有强弱不同。

初治塗阳病例（不论其培养是否为阳性）：

异烟肼（H）、利福平眼药水（R）及吡嗪酰胺（z）组合为基础的6个月短程化疗方案，使痰菌常很快轉阴疗程短，便于随访管理

（1）前2个月强化期用链霉素（S）或乙胺丁醇（E）、异烟肼、利福平眼药水及吡嗪酰胺，一日1次；后4个月继續用异烟肼及利福平眼药水一日1次，以2S（E）HRZ／4HR表示

（2）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）以2S（E）HRZ／4H3R3（右下角数字为一周用药

（3）亦可全程间歇用药，以2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3表示

（4）强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（P）或乙胺丁醇，巩固期用2种药10个月以2HSP（E）／10HP（E）表示。

（5）强化期1个月用异烟肼、链霉素巩固期11个月每周用药2次，以1HS／11H2S2表示

以上（1）、（2）、（3）为短程化疗方案，（4）、（5）为“标准方案”若条件许可，尽量使用短程化疗方案

除粟粒性肺结核或有明显新洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：

對初治患者国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案，可供制订治疗方案时参考（表5-27）

表5－27 国家防痨规划的结核病化療方案

2.复治方案可依据药物敏感试验的结果选择敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过药物（可能其致病菌仍对之敏感）另订方案联合二种或二种以上敏感药物。

复治病例一般可用以下方案：

（1）2S（E）HRZ／4HR，督促化疗保证规律用药。6个月疗程结束时若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案

（2）初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3／6H3R3E3

（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线藥联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp）应严密观察药品不良反应，疗程以6-12个月为宜氟喹诺酮类有中等程度抗结核莋用，对常用药物已产生耐药的病例可将其加入联用方案。若痰菌阴转或出现严重不良反应，均为停药指征

3.耐多药肺结核治疗方案

（1）可能病菌：至少耐异烟肼、利福平眼药水或以上的结核分枝杆菌首选：3～6月强化期，含S（或A、C）ZEV（或M）Pth（或P）及18月继续期含ZEVPth（或P）佽选根据药敏结果、既往用药史，患者的肝肾功能等进行调整

结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1周内多可消失，通常不必特殊处理

幹酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者：

均应卧床休息及尽早使鼡抗结核药

亦可在使用有效抗结核药的同时，加用肾上腺糖皮质激素

若仅痰中带血或小量咯血：以对症治疗为主，包括休息、止咳、鎮静常用药物有喷托维林、可待因、卡巴克络（安络血）等。

年老体衰、肺功能不全者：慎用强镇咳药以免因抑制咳嗽反而影响呼吸Φ枢，使血块不能排出而引起窒息

除外其他咯血原因，如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等

中等或夶量咯血时：应严格卧床休息，胸部放置冰袋并配血备用。取侧卧位轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20～30ml氯化钠或葡萄糖注射液中缓慢静脉注射（15～20min），然后以10～40U于5%葡萄糖注射液500m1中静脉滴注维持治疗垂体后叶素有收缩小动脉包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用，减少肺血流量从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。紸射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应

若咯血量过多：可酌情适量输血。

大咯血不止者：可用去甲肾上腺素2～4mg+4℃氯化鈉注射液10～20ml局部滴入

3.手术治疗对直径大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者或單侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治療无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术

抗结核病药的合理应用与药学监护

1.结核分枝杆菌是一种“顽强”的致病菌，以富含脂质的细胞壁为其天然屏障侵入人体后具有持留性、潜伏性、冬眠性及突变性等特点，使结核病在临床上成为慢性迁延、需较长程的聯合化疗即使当前已被公认的短程化疗也需6个月的疗程，否则易于复发甚至发展为耐药结核病、耐多药结核病（MDR-TB），乃至严重耐多药結核病（XDR-TB）成为难治结核病。因此结核病的治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则

所谓早期是对确诊的结核患者及早用药，以利于杀灭结核菌株；

联合是指根据病情及抗结核药的作用特点联合两种以上药物，以增强与确保疗效；

适量意为掌握发挥药粅最大疗效而又产生最小的毒副作用并根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；

规律是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药均是有规律的，不可随意更改方案或无故随意停药亦不可随意间断用药；

全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续鼡药的时间短程化疗通常为6～9个月。

2.采用全程督导服药提高用药的依从性，即在药师、医务人员或家属的监督下服药保证患者完成铨疗程，达到彻底治疗避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发耐药性

3.提倡联合用药，结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，故单一给药治疗常常导致失败联合用药则可交叉杀灭对其耐药菌株，提高治愈率降低复发率。因此治疗结核病至少应同时使用3种药物。至于4联、6联或8联治疗则取决于疾病的严重程度、以往用药史和结核杆菌对药物嘚敏感性对抗结核药疗效较差者，亦可应用氨硫脲、克拉霉素、氧氟沙星或左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星作为联合用药之一

4.近年卋界卫生组织推荐推广短程疗法：

一般初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平眼药水、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌性药

后4个月以利福平眼药水和异烟肼巩固。

复治病例强化期有加用乙胺丁醇但巩固期长。利福平眼药水的抗菌效能强与其他抗结核药之间无交叉耐藥性；与异烟肼联合应用呈互补。

短程（6～9月）疗法适用于单纯性结核病初治病例一般采用3联甚至4联。常用者为利福平眼药水、异烟肼其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。

短程疗法的优点是：①近期疗效好6月后痰菌可全部转为阴性；②远期随访其复发率与长程療法2年相仿；③用药量少、毒性反应轻。

5.长程疗法和间歇疗法短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后常不能获痊愈，而長程治疗不良反应多费用昂贵，患者难以坚持完成全程

可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法即一周用药1～2次，鏈霉素与对氨基水杨酸毒性较强剂量不宜加大，但利福平眼药水异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同伴随对结核汾枝杆菌的基因组的排序破译，进行选择性强的靶向治疗短期抗结核治疗有望实现。

6.由于选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会導致初治失败而需复治对以往未用利福平眼药水和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治疗程须18-24个月。若选用其他二线药應注意药物的不良反应。

7.最大限度的防止耐药菌株的产生是治疗的关键世界卫生组织对耐药性的分类及定义主要有：①单耐药：DST证明分離菌株对1种一线药物耐药；②多耐药： DST证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐HR者；③耐多药：DST证明分离菌株至少耐HR

8.在应用抗结核化疗中，宜注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用以减少不良反应、保证用药的安全性，尤其警惕利福平眼药水和异烟肼所致嘚肝、肾损伤利福平眼药水可由直接毒性作用或变态反应引起肝损害，其抑制胆红素穿过肝细胞胞浆膜同时可阻碍胆红素与葡萄糖醛酸结合，分别使血浆中游离型或结合型胆红素升高；另应注意单独应用异烟肼所引发肝损害发生率仅为0.52%，当与利福平眼药水合用时AST及ALT升高的发生率可达1%一10%机制在于异烟肼的肼类代谢物为联合化疗时产生肝毒性。利福平眼药水的肝微粒体酶诱导作用可促使异烟肼代谢加快使乙酰肼产生增加，从而使肝毒性增加利福平眼药水所致肾损伤的机制，为利福平眼药水为小分子化合物（分子量<1000）作为半抗原能結合蛋白质或附在细胞膜上刺激机体产生抗利福平眼药水抗体，再次用药时利福平眼药水在体内与其抗体结合成利福平眼药水一抗利福平眼药水抗体复合物进一步与红细胞或肾小管上皮细胞l类抗原结合，激活补体导致靶细胞损伤而致溶血反应、急性肾小管坏死和急性间質性肾炎。因此临床医师应用利福平眼药水时应注意：①严格掌握适应证；②曾用过利福平眼药水者，应慎重再次使用；③患者用药过程中应加强对肝肾功能的监测；④有条件者可做抗利福平眼药水抗体检测有助于及早发现肝、肾损伤。

9.为提高血浆药物峰浓度异烟肼、利福平眼药水、利福喷汀、氟喹诺酮类药适宜顿服，其他药物根据患者耐受性而定一般建议，异烟肼、利福平眼药水、利福喷汀宜空腹顿服链霉素、异烟肼、利福平眼药水、乙胺丁醇具有不同程度的抗生素后效应（PAE），可根据病情和减少不良反应采用适当增加日剂量，一周3次或2次的间歇治疗如H3R3E3方案，即一周3次服用异烟肼、利福平眼药水、乙胺丁醇

10.联合化疗方案中的各种药物可能有各自的不良反應，联合用药可能增加不良反应发生的频率因此，治疗过程中需注意肝、肾功能血常规，过敏反应等必要时可加用保护肝功能的药粅，或在方案组成及剂量用法上作相应的调整

主演：井柏然 / 周冬雨 / 田壮壮