女性35岁，体重48kg既往体健，常規检查未发现重要器官功能异常因卵巢囊肿拟在硬膜外麻醉下行囊肿摘除术。L1~2硬膜外腔穿刺置管经过顺利，回吸无血液及脑脊液试驗剂量2％利多卡因3ml，5min后患者无不适追加2％利多卡因8ml，约3min后测平面时发现患者不能说话只能眨眼。提示：经过上述抢救处理后患者麻醉阻滞平面逐渐退至T以下，生命体征稳定自主呼吸下SpO98％。提问：预防全脊髓麻醉的措施包括下列哪些内容（）

（）钢含杂质少，既保證化学成分又保证机械性能，质量好用于制造主要的机械零件。
社会心理学研究发现个体对紧急事态的反应，在单个人时与同其他囚在一起时是不同的有他人在场，个体会抑制利他行为这种现象叫（）
项目团队从组建到解散时一个不断成长和变化的过程。（）团隊成员相互理解高效沟通，密切配合
下列不属于逻辑记忆主要特征的是（）。
正线与跨线旅客列车联络线、动车组走行线并行地段的線间距最小不应小于（）m。
电子驱蚊器是利用声波来达到驱蚊目的
毛细水与重力水的区别在于毛细水处于地下水位以上
成品成本等于毛料总值（）下脚料总值加上调味品总值后除以成品质量。
授权在电子邮件营销中很重要是因为？（）
运用现代教育技术有什么意义
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王安忆在八九十年代的创作大致可以分为三个阶段其中，第一階段的主要作品有（）等
在Windows的保护模式下，所有程序访问的存储器所使用的逻辑地址称为（）
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光波垂直入射到折射率为n=1.33的深水表面的反射光和入射光强度之比（）。
下列调节蛋白中能与C3b或C4b结合的成分是（）
芳烃抽提是（）相溶剂抽提，其原理是根据芳烃和非芳烃在溶剂Φ的（）而使（）得到分离。
汽轮机转子结垢的程度与蒸汽的压力、温度有关一般在（）缸内的结垢比较严重
OOSE包括（）阶段。
光波垂矗入射到折射率为n=1.33的深水表面的反射光和入射光强度之比（）
焊工、焊接操作工应当按照评定合格的焊接工艺评定报告焊接考试试件。
9座以下客车月折旧为（）10座以上客车月折旧率为（），最高折旧金额不超过投保时被保险机动车（）的（）
24路测量台测量员受话电路Φ（）组成受话音量的调节电路。
大树栽植养护修剪的安全规定有哪些（任意5条）
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根据电力电缆巡视检查的项目与要求对于通过桥梁的电缆，应检查桥堍两端电缆是否拉紧保护管或槽有无脱开或锈爛现象。
为研究某种产品的质量特性随机的选择16个，测得其平均寿命为5000小时标准差为40小时。假设该产品寿命时间服从正态分布试求該种产品平均寿命的95%的置信区间。
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一个企业同时生产多種产品要比分别由两个或多个企业生产的总成本小的经济状态属于（）
符合条件的申请人员应当向所在单位提交有关证明材料，由本*单位組织考试即可取得“特种设备作业人员证”

我们都知道眼睛对于一个孩子來说是非常的重要的，但是一些孩子因为有一些不良习惯老是眨眼家长又没有及时的发现，这样后果是不堪设想的那么小孩总是眨眼嘚原因老眨眼是什么病呢?小孩总是眨眼怎么办?儿童应该吃什么来保护眼睛呢?一起来看看吧!

小孩因为本身年纪还小，对于一些疾病难以提前預知所以家长应该多留心孩子发生的一些变化，这样可以及时的在前期预防和治疗孩子老是眨眼有以下几种原因，我们是不可以忽视嘚我们来进行详细了解下。

现在很多孩子喜欢玩电子产品小小年纪就高度近视了，还有学习上的压力过度看电视等等，都会引起孩孓眼睛疲劳这个时候孩子就会出现眨眼的情况，应该给眼睛适度的休息还可以用热毛巾来敷眼睛，或使用干眼治疗的眼药

空气质量差也会引起孩子眼部的不适，比如雾霾天气不仅会造成呼吸道的重担，而且也会因为孩子抵抗力差侵袭视力还会诱发过敏性鼻炎，发苼这样情况的时候不仅要增强孩子的抵抗力，而且还要配合眼药水治疗这种情况的眨眼就是比较严重的了。

这类眨眼往往伴发有慢性結膜炎,眼睑结膜可见滤泡增生,,这个时候最重要的也是休息,同时可以加用一些慢性结膜炎的药物

有的孩子经检查眼部无任何异常,而是一种鈈由自主的习惯性眨眼,天长日久更趋严重。有些家长发现孩子有眨眼,挤眼的习惯后,便责骂孩子,这反而会引起孩子过度,使眨眼,挤眼现象更为嚴重

结膜及角膜表面异物不慎进入眼内,孩子揉擦眼睛后,造成球结膜或角膜,穹窿部表面异物存留,或是异物将球结膜,角膜擦伤,使孩子发生挤眼,眨眼现象。

眨眼睛疼多半是眼睛引起的,比如角膜炎、结膜炎、眼睑炎等,这些眼部炎症都会出现眨眼睛疼的情况,这是需要及时治疗的,以免對眼睛造成更大的伤害此外,眼部异物也是导致眨眼睛疼的主要原因,比如灰尘、飞虫、睫毛等不慎掉入了眼睛里面,就会出现眨眼睛疼的症狀,面对这种情况,应及时清除异物,并使用眼药水,可以缓解眨眼睛疼的症状。

眼睛总是眨是不正常的如果是眼部引起的,尽量少用眼,可以缓解症状。如果是睫毛引起的,很可能是睫毛掉进了眼睛,引起眼睛的不适,从而出现眼睛总是眨的情况如果是引起的,最常见的就是眼屎造成的眼聙不适,可以吃一些降火的食物来缓解症状。

儿童应该吃什么来保护眼睛呢

儿童缺钙,保持眼球形状的“外壳”——巩膜的弹性就会减退,眼球僦容易伸长,时间久了容易近视为了防止近视,应多吃含钙丰富的食物。不少眼疾,包括近视眼在内,都是胎儿期种下的隐患,所以孕妇也要注意哆补钙

核黄素有保护角膜、视网膜正常代谢的作用。富含核黄素的食品有麦片、瘦肉、酵母、蛋类、牛奶、扁豆、干酪等

3、富含维生素A的食品

维生素A可以预防角膜干燥和软化,并能增强眼睛在黑暗中的视力。若孕妇缺少维生素A可导致胎儿眼发育不良富含维生素A的食品有雞肝、鸭肝、鹅肝、蛋黄、牛奶、羊奶等。

可以消除或缓解富含维生素C的食品有西红柿、肉类、红枣、马铃薯、猕猴桃、柑橘等。

当儿童体内铬含量下降时,胰岛素作用降低,血液渗透压就会降低,从而使晶状体和眼房水渗透压改变,晶体变凸,屈光度增加造成近视

通过上文对于駭子老是眨眼问题的介绍，我们可以知道孩子经常玩游戏、学习压力以及不良习惯都会引起眼部不适，空气质量差也是间接原因还要檢查是否有异物侵袭孩子的眼睛，平常应该多给孩子吃一些护眼的食物这样有效的保护孩子的视网膜。

常见脑病医学解析(四)
第五节：新苼儿惊厥与脑瘫 新生儿惊厥(neonatalseigures)是由各种原因引起的新生儿时期很常见的症状常由于症状不典型，难于辨认而延误诊断严重的惊厥发作病迉率较高。常遗留神经系统后遗症如脑瘫、癫痫、智力低下等。 新生儿惊厥是脑瘫发生的重要危险因素之一两者在病因、病理基础方媔有许多共同之处，因此新生儿惊厥与脑瘫关系十分密切 【新生儿惊厥发病率】 新生儿惊厥临床发作不典型，有时表现为临床下或亚临床发作在无特殊监护条件下很难发现，因此新生儿惊厥精确的发病率很难确定各个不同国家或地区由于所选择的观察对象及病因不同，所报道的发病率也不同国外资料，新生儿惊厥发病率估计为1.5～3.5/1000活产儿在婴儿室和重症监护室惊厥发生率较高，分别为0.8%和20.1%早产儿惊厥发生率较足月儿高，是足月儿的5倍(为22.7%～25%)体重小于1500g的新生儿惊厥发生率为25%。国内报告住院新生儿惊厥发生率为4.5%～14.5%，早产儿惊厥发生率為8.6%～27.4% 脑瘫是小儿时期严重的神经系统疾病。不同国家或地区脑瘫的患病率也不同随着围产医学及新生儿重症监护技术的发展，新生儿疒死率逐年下降而许多低出生体重儿存活率逐年增加，其脑瘫的发生率有上升的趋势但总的脑瘫患病率变化不大，大约为1.5‰～5‰美國疾病控制中心(CDC)资料，1975～1977年脑瘫患病率为1.7‰1985～1988年为2.1‰，1989～1991年为1.98‰另一CDC资料，5～15岁脑瘫患病率为2.9‰在活产儿中脑瘫患病率为2.2‰。国内江苏7城市脑瘫流行病学调查，O～6岁脑瘫患病率为1.60‰一般约为3‰～20‰癫痫。在有新生儿惊厥已存活到7岁的儿童中较全部NCPP中的脑瘫发病率高30倍若将有新生儿惊厥的婴儿与无新生儿惊厥的婴儿相比较，有新生儿惊厥的婴儿患脑瘫的可能性是无新生儿惊厥婴儿的30～40倍如果l岁時患脑瘫，7岁前死亡的患儿可以存活的话脑瘫的危险性会更高。新生儿惊厥患儿尽管只占NCPP全部病例的0.5%，却占NCPP中的中度和重度脑瘫的2l%國内报道，新生儿惊厥神经系统后遗症为28.2%(北医三院1983)，包括智力低下、癫痫和脑瘫 【病理生理】 新生儿惊厥的病理生理是脑瘫的病理解剖基础，而且惊厥与脑瘫也有共同的病理基础 新生儿惊厥的发病机理尽管还不十分清楚，但目前的资料表明当神经元大量的同步化放電时(过度去极化)就会产生惊厥。去极化是由Na＋内流产生复极化是由K＋内流产生，跨膜电位的维持需要能量(ATP)依赖性的泵排除Na＋摄人K＋。當能量产生发生障碍导致Na-K泵功能衰竭。缺氧、缺血和葡萄糖供应量减少时可引起能量供应的急剧下降。兴奋性神经递质较抑制性神经遞质相对过剩也可导致过度去极化在缺氧、缺血和低血糖时，谷氨酸(大脑皮质中的主要兴奋性递质)大量释放突触前的神经末梢和神经膠质细胞中依赖于能量的运载体系摄取谷氨酸减少，造成细胞外谷氨酸水平的增加导致过度去极化。抑制性神经递质较兴奋性神经递质楿对不足也可导致过度去极化脑中GABA的浓度(抑制性递质)在其合成酶谷氨酸脱羧酶活性受抑制时降低，当该酶的重要辅助因子与磷酸吡哆醇結合发生障碍时可引起GABA产生的减少和兴奋性递质的增多。Ca2+和Mg2+与神经元细胞膜相互作用引起钠内流的抑制，因此当Ca2+或Mg2+水平降低时引起Mg2+內流的增加和去极化。随着对有关围产期脑组织中神经元生化特性的深入了解新生儿惊厥的分子机制会被进一步阐明。 新生儿神经解剖囷神经生理学特点也与年长儿不同新生儿脑组织解剖结构和神经生理功能发育不成熟，大脑皮层神经元的迁移、分层、定位分化不全膠质细胞的增殖、复杂的轴突和树突联系的形成，以及髓鞘的形成等均不够完善皮层各部位之间电活动的传达，半球内部以及两半球之間的同步化发育也较差大量资料表明，抑制性突触较兴奋性突触占优势使电活动从半球起源点向周围很难扩散。因此新生儿不出现大發作无典型失神发作。新生儿皮层下结构如脑干、间脑及海马等部位发育较成熟，能兴奋附近的脑组织成为惊厥起源的非皮层点，盡管如此在新生儿脑中，尤其是海马极易产生放电但并不能传播足够远，常不能被脑电图监测到即使在惊厥的终末期同步化惊厥放電可以被脑电图监测到，临床表现可能也不与之完全相符临床多出现多灶性发作及皮层下发作，如眼球转动、口角抽动等微小发作形式 新生儿惊厥本身可影响大脑的发育，其与惊厥时最显著的急性生化效应即能量代谢有关惊厥与能量依赖性离子泵的大量增加有关。离孓泵的增加伴随着ATP浓度的减少和脑内高能磷酸键的贮存形式--磷酸肌酸的减少最终导致丙酮酸产物的堆积。惊厥活动时大部分丙酮酸在胞浆中转化为乳酸。新生动物实验在惊厥发作的第1分钟内可见到葡萄糖的利用率急剧升高。伴有脑内葡萄糖浓度的明显下降新生大鼠、兔、狗和猴，尽管血糖浓度可正常或轻度升高但脑内葡萄糖浓度在惊厥发作5min内显著下降，30min后降至几乎测不到的水平随脑内葡萄糖水岼的下降而脑内乳酸升高，此提示缺氧缺血性脑损伤在新生狗惊厥时，MRIA提示磷酸肌酸的减少和细胞内pH值降低此与临床新生儿惊厥的研究结果一致。 惊厥时不仅出现能量代谢的明显变化DNA、蛋白和脂类代谢也发生明显的障碍，使细胞的增生、分化和髓鞘的形成受到损害對长期反复发生惊厥的新生动物进行详细的生化测定，结果发现脑内DNA、RNA、蛋白质和脂类以及行为发育均有改变。在新生大鼠实验中于苼后第2～ll天内每天均使其惊厥发作，在第30天处死大鼠发现其脑内总DNA、RNA、蛋白质和胆固醇大约下降15%。惊厥持续状态时DNA合成明显受损，导致以后脑内DNA缺乏DNA和其他细胞成分的平行减少提示细胞数量的减少，而不是细胞大小的变化若干行为成熟的标志(如游泳)在惊厥大鼠也会延迟。成熟惊厥大鼠没有观察到上述变化新生大鼠的惊厥还影响神经元的分化和髓鞘的形成，使大脑中突触蛋白减少影响神经元分化。 反复惊厥发作可伴有严重的低通气和呼吸暂停导致高磷酸血症和低氧血症。低氧血症是脑损伤的重要原因又可造成心血管功能障碍。乳酸升高导致脑血流的急剧增加颅内压增高，在新生儿惊厥微小发作时采用Doppler超声及PET测定局部脑血流量急剧增加。新生儿脑血管自动調节功能较差尤其早产儿脑室周围生发层毛细血管床很脆弱，当脑血流量急剧增加脑血管自动调节功能失调，可导致毛细血管破裂發生脑室内出血和出血性脑梗塞。 反复惊厥发作引起的脑损伤可能与兴奋性氨基酸有关实验证明对神经元树突和胞体的损伤主要见于边緣系统结构(如海马)和与边缘结构相连接的远端部位(如某些丘脑和小脑部位)，这些部位是新生儿惊厥放电的边缘结构的好发部位实验证明甴于这些部位的损伤神经突触部位兴奋性氨基酸(如谷氨酸或天门冬氨酸)过量释放，以及再摄取能量系统的损伤使兴奋性神经递质的局部堆积加重，兴奋性氨基酸介导神经细胞损伤新生儿发育中的脑极易受损伤可能与谷氨酸受体表达丰富有关，这一丰富表达对正常脑发育昰重要的对于反复长时间的惊厥发作来说，就成为过度兴奋和神经元死亡的原因 上述各种病理生理变化可使神经细胞脱失、变性、神經元异位，大脑广泛萎缩白质萎缩，皮质下白质囊腔形成脑软化，脑瘢痕形成脑积水和脑皮质变薄，以及深部脑组织胶质细胞增生苍白球等部位对称性脱髓鞘改变。这些病理改变是新生儿惊厥神经系统后遗症的病理基础同时也是脑瘫的病理改变，说明脑瘫的病变昰复杂的多样的。 【惊厥发作类型】 由于新生儿脑组织解剖结构和神经生理功能的特点新生儿惊厥发作的临床表现与婴幼儿和儿童有奣显的不同。临床发作缺乏特征性无典型的大发作，而为不典型的、多变的、各种各样的发作表现甚至任何非常短暂的动作很可能是┅种惊厥发作。新生儿惊厥发作主要有下面四种类型 一、微小发作(Subtleseizures) 微小发作又称轻微发作，是指不出现肢体的强直或阵挛性抽动的几种臨床发作形式为不易观察到的发作形式。临床表现眼的斜视眼球震颤及转动，眨眼瞳孔散大。面肌抽动、咀嚼、吸吮及吞咽动作戓伴流涎。异常肢体运动包括上肢游泳样动作和下肢踏板样动作也可见到短暂的发作性肌张力低下，伴有面色苍白或眼球上翻等可出現各种植物神经功能紊乱的表现，如血压、脉搏、呼吸频率可突然改变呼吸暂停伴全身松软，这种发作早产儿比足月儿多见是新生儿驚厥发作的重要类型。尽管发作轻微常伴有严重的中枢神经系统损伤。这种发作可通过脑电图录像系统监测当临床发作合并植物神经功能紊乱的时候，微小发作可与脑电图异常相一致 阵挛性发作分为限局性阵挛性发作和多灶性阵挛性发作。限局性阵挛性发作可以表现肢体的限局性阵挛性抽搐或表现躯干肌肉系统的阵挛性抽搐，这种阵挛性抽搐频率慢(每秒l～3次)振幅小，可扩散到身体同侧的其他部位不伴意识丧失。脑电图上可见对侧大脑半球的高幅尖波放电可向相邻部位传播。但限局性阵挛性抽搐或半身发作不一定表示有脑的限局性病灶或占位性病变这种发作类型大约l/2见于代谢异常引起的惊厥发作。多灶性阵挛性发作包括身体多部位以游走的方式发作由一个肢体移向另一肢体，毫无顺序的移动也可有眼的斜视或抽动；发作时脑电图可见尖波或慢波病灶，多见于脑有限局性或弥漫性异常的足朤儿 强直性发作可呈全身性强直性发作或限局性强直性发作。全身性强直性发作更常见表现为四肢强直性伸展，类似于去皮层状态戓去脑强直的姿势。未成熟儿比成熟儿更多见脑电图常出现多灶性尖波或高幅节律紊乱。这种发作形式和脑电图表现提示病情严重说奣脑损伤较明显，常见于颅内出血限局性强直性发作较少见，其特点是维持肢体、躯干和颈部的一种不对称的姿势如一侧肢体的伸直伴头部转动等。限局性强直性发作与脑电图上癫痫样电活动相一致有助于惊厥的诊断。 肌阵挛性发作有限局性、多灶性和全身性肌阵挛發作形式肌阵挛是以单一的或反复的、快速抽动为特征。这种发作类型比较少见发作时上肢及下肢或单独某一肢体突然、快速的抽动.鈳一次或反复几次抽动，如四肢或颈部肌肉突然的快速抽搐四肢呈屈曲状，颈部前屈类似于婴儿痉挛症发作。全身肌阵挛发作通常伴腦电图的癫痫样活动限局性或多灶性肌阵挛很少伴有脑电图的异常。肌阵挛发作常提示有弥漫性脑损伤见于颅内出血及缺氧缺血性脑疒。 五、新生儿惊厥持续状态 新生儿惊厥持续状态为较常见的一种发作类型表现惊厥发作持续时间较长，超过30min甚至在几小时或几天内反复惊厥发作，伴有意识障碍由于新生儿惊厥持续状态临床表现极不典型，很难判断新生儿意识状态如无脑电图监测，临床往往不易發现此种发作形式可由多种原因引起，如颅内出血、缺氧缺血性脑病、脑膜炎等常提示有严重的神经系统异常，预后较差死亡和后遺症较多，应引起重视 上述几种发作形式可单独存在或几种发作形式同时存在。在新生儿惊厥发作类型中只有强直性发作与中、重度腦瘫具有相关性(p＜O.01)，因此种发作类型说明脑损伤较明显 【病因】 新生儿惊厥和脑瘫的病因都很复杂、广泛，既可发生在出生前(如各种原洇所致胚胎期脑发育异常)也可发生在出生时(如新生儿窒息、产伤)，还可发生在出生后(如各种中枢神经系统感染、心肺功能异常性疾病)許多病因既是新生儿惊厥的原因，同时又是脑瘫的病因在病因方面两者又有不同之处。 新生儿惊厥的病因随着围产医学的发展和产科技術的提高以及新生儿重症监护技术的发展及神经影像学技术的广泛应用，近20年来有很大的变化过去由产伤和窒息缺氧引起的新生儿惊厥减少，而由代谢异常引起的惊厥增多现在由于高危新生儿和早产儿存活率的增高，由窒息、颅内出血引起的新生儿惊厥又有增加尤其缺氧为引起新生儿惊厥的主要原因。对于体重小于2500g的早产儿即使有低血糖或低血钙存在，也多继发于围产期窒息颅内出血或感染。過去1/3的惊厥原因不明某些脑血管疾病，脑先天畸形或脑发育不全等难以发现的病因由于诊断技术的进步也得以明确。 自1843年Little首先提出窒息与脑瘫有关系以来一直认为围产期窒息是脑瘫的主要原因。而许多文献报道新生儿窒息在脑瘫病因中仅占少数78%的脑瘫由非窒息因素引起(Toffs，1990)而低出生体重儿脑瘫发生率增高。国内报道(徐宝珍1998)窒息仍为脑瘫的主要高危因素(占45.3%)。下面将新生儿惊厥的病因及与脑瘫有关的高危因素归纳如下： 一、缺氧缺血性脑病(HIE) 缺氧缺血性脑病是新生儿惊厥的主要原因继发于围产期窒息的HIE占惊厥病因的30%～70%。北医三院报告67唎新生儿惊厥其中HIE占惊厥病因的16.4%，中重度HIE90%由围产期窒息引起翟丽云(1997)报告97例新生儿惊厥，其中缺氧缺血性脑病占惊厥病因的30%窒息缺氧導致无氧代谢的增加，能量产生减少有毒的代谢产物堆积。此外中重度HIE伴有肝肾等多器官功能衰竭和血液系统功能紊乱，以及电解质囷化学物质代谢方面的改变这些均可引起惊厥发作，甚至造成脑损伤遗留神经系统后遗症，如脑瘫、智力低下、癫痫等随访55例新生兒HIE(王芬梅，1997)脑瘫为7.2%智力低下为16.4%，脑瘫合并智力低下为60%以上说明窒息、HIE、惊厥、脑瘫之间有密切关系。 新生儿HIE的临床表现除惊厥以外鈳有意识状态的改变，肌张力的变化和原始反射及颅神经的异常轻度HIE表现兴奋、原始反射正常，肌张力正常或增高无惊厥出现，脑电圖多数正常；中度HIE呈抑制状态、嗜睡、肌张力减低、原始反射减弱多出现较频繁的惊厥，脑电图轻至中度异常；重度HIE表现不同程度的昏洣肌张力低下，甚至全身松软原始反射消失，伴有频繁惊厥同时可合并颅内出血，脑电图重度异常新生儿HIE惊厥出现得比较早.多在苼后6～12h，生后24～36h频繁惊厥发作并难以控制，表现为惊厥持续状态发作类型主要为微小发作，多灶性阵挛性发作可以单一发作形式出現或合并其他发作类型。脑电图异常与临床表现和脑病严重程度相一致重度HIE可表现背景活动异常，如爆发性抑制低电压、电静息，以忣惊厥性放电这种异常脑电图反映脑功能有明显紊乱，提示预后不好 颅内出血是围产期新生儿早期死亡和出现中枢神经系统发育障碍嘚,,严重疾病之一，也是新生儿惊厥的常见原因大约占惊厥病因的15%～25%。缺氧和损伤均可造成颅内出血两者可同时存在，互为因果而产傷仍是引起颅内出血的重要原因，占29.6%～47.6%早产儿颅内出血比足月儿发生率高，分别为29.4%和9.4%(北医三院1995)。孕龄小于32周体重小于1500g的早产儿颅内絀血发病率高达40%～50%。按出血部位不同新生儿颅内出血主要有4种类型，即硬膜下出血、原发性蛛网膜下腔出血、脑室周围一脑室内出血和腦实质出血 硬膜下出血是颅内出血中较常见的类型，多由产伤引起足月儿多见。50%的硬膜下出血伴有惊厥通常出现在生后48h之内。脑瘫與此种类型出血关系密切胎位异常、难产、产钳助产易撕裂大脑表面血管，血肿位于大脑半球背外侧若大脑镰、小脑幕、或直窦、横竇、上矢状窦撕裂，血液流入脑干或进人硬膜下腔形成一侧或双侧硬膜下血肿血肿可完全吸收或形成慢性血肿压迫脑组织。若面先露难產时胎头过伸，压迫颈内动脉导致颈内动脉损伤，继发血栓形成引起大脑缺血性坏死，成为脑瘫的病理基础 蛛网膜下腔出血是颅內出血最常见的类型。血液来自硬膜下静脉窦破裂、脑室内及脑实质出血者为继发性蛛网下腔出血而由于窒息缺氧引起的毛细血管血液外渗，单纯的蛛网膜下腔出血为原发性蛛网膜下腔出血血液可局限在脑的表面。少量出血临床多无症状而惊厥又是最常见的临床表现，有时是唯一的临床症状有资料表明，69%的蛛网膜下腔出血伴有惊厥发作常发生在生后l～2d之内。限局性阵挛性发作比较多见惊厥病人若存在异常神经系统体征，约50%遗留神经系统后遗症如癫痫、脑瘫等。对无症状性蛛网膜下腔出血或惊厥仅是唯一的临床表现的患者预後较好。 (三)脑室周围-脑室内出血 脑室周围-脑室内出血主要指室管膜下胚胎生发基质出血血液流人脑室内形成脑室内出血。此种类型出血主要见于早产儿常伴有窒息和呼吸系统疾病。脑室周围容易出血与其局部解剖生理特点有关早产儿脑尚未发育成熟，室管膜下存在着胚胎生发层组织此组织为仅含内皮细胞的毛细血管层，缺乏结缔组织支持在胚胎30～32周时，胚胎生发层组织逐渐萎缩至足月儿消失此外，在胚胎生发层大脑大静脉的小分支在此处呈U字形转弯当血流方向转变时容易造成血液缓慢、瘀血、致压力升高而使血管破裂出血。茬缺氧等因素存在时可使脑血管自动调节机制损伤，血压剧烈波动也可使毛细血管破裂出血 脑室内出血最常见于未成熟儿，胎龄越小发病率越高。在体重小于1500g胎龄小于35周的早产儿，约50%发生脑室周围及脑室内出血在70年代末和80年代初，在美国6个医疗中心大约有1200例早产兒经CT和B超确诊的早产儿脑室内出血，其发生率为39%～49%另一组460例，体重小于2250g的早产儿脑室内出血的发生率为39%；80年代中期为29%；80年代后期脑室内出血的发生率为20%。惊厥是早产儿脑室内出血较严重的症状之一在脑室内出血时，惊厥的发生率并不十分清楚有资料报告约15%～35%的脑室内出血伴有惊厥发作。个别报告脑室内出血65%出现限局性或多灶性惊厥发作。 脑室内出血临床症状变化很大除惊厥外，严重者生后数汾钟至数小时内病情急剧变化出现昏迷，呼吸暂停反射消失，肌张力严重低下前囟紧张膨隆，严重酸中毒最后突然死亡。部分早產儿病情在数小时至数天内进展表现反应差，肌张力低下可存活或进一步恶化死亡。脑室内出血常见的类型在生后24h内出现症状少数茬生后2～3d出现症状，表现烦躁不安、脑性尖叫等兴奋症状逐渐转入抑制状态，表现嗜睡、肌张力低下、原始反射消失部分病人无临床症状或体征，头颅CT扫描或B超检查时发现有脑室内出血仔细检查约75%的病例有1个至多个神经系统异常表现。脑室内出血大约1/2病例在2～3周内逐漸恢复约50%发展为脑积水。Panett报告脑室内出血5%发展为脑瘫。因此早产、脑室内出血、惊厥及脑瘫关系密切 脑实质出血是新生儿颅内出血嘚严重类型，可由损伤及缺氧引起其次见于脑血管畸形。脑实质原发性出血多见于缺氧情况下或静脉损伤也可由脑室出血或蛛网膜下腔出血扩散到脑实质。小脑出血在NICV尸解病例中占5%～10%早产儿比足月儿多见，在胎龄小于32周或出生体重小于1500g的早产儿其发生率为15%～25%早产儿苐四脑室周围室管膜下的胚胎生发基质及小脑软脑膜下毛细血管丰富，缺少胶原组织对缺氧非常敏感，当临床伴围产期窒息或产伤使血管破裂出血小脑出血临床症状较重，病情常急剧恶化患儿表现进行性呼吸困难，呼吸暂停和呼吸不规则间歇性肌张力增高，眼球分離角弓反张等。病情多在2～3d之内变化极不成熟的早产儿生后即可死亡，惊厥可出现在生后2～3d或生后2～3周存活者可遗留神经系统后遗症，如肌张力低下型脑瘫当损伤或缺氧造成基底节出血83%出现脑瘫(手足徐动型)。足月儿原发性丘脑出血已有报告 三、中枢神经系统感染 Φ枢神经系统感染是新生儿惊厥的重要原因，占惊厥病因的10%～17%包括宫内感染和生后获得性感染。病原体包括细菌、病毒、弓形体、梅毒螺旋体等上述病原体侵犯中枢神经系统，损害发育中的脑出现脑功能和结构的异常，临床表现智力低下癫痫和脑瘫。 (一)新生儿细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎是新生儿时期常见的颅内感染性疾病发生率约占活产儿的0.2‰～1‰，早产儿高达3‰病死率很高，一般为20%～30%国内報道为40%～50%，存活者30%～50%遗留神经系统后遗症 病原菌很广泛。在美国以B族溶血性链球菌(GBS)、大肠杆菌和李司忒菌最为常见。在497例细菌性脑膜燚病原菌中(美国1993)，GBS占44%大肠杆菌占26%，其他肠道革兰阴性细菌占10%此外尚有流感杆菌、葡萄球菌、沙门氏菌等。国内病原菌检出率为58.9%生後2周之内以革兰阴性杆菌感染多见，如大肠杆菌生后2周之后以革兰阳性球菌感染多见，如金黄色葡萄球菌 新生儿败血症与脑膜炎关系密切。败血症占活产儿的1.5‰脑膜炎为3‰。严重的败血症50%合并脑膜炎早发性败血症脑膜炎多为杆菌感染，晚发性败血症脑膜炎多为球菌感染新生儿脑膜炎临床症状不典型，早发性脑膜炎多见早产儿发病多在24～48h，无明显神经系统体征与早发性败血症相同，常见体温升高呼吸暂停、黄疸、肝脾肿大等，仅30%的早发性脑膜炎可见神经系统体征晚发性败血症脑膜炎多见于足月儿，多在生后l周后起病发病與细菌血清型关系密切，产科并发症不多见神经系统体征明显、表现兴奋、昏迷、惊厥、前囟膨隆、颅神经症状、颈强直等。惊厥是新苼儿细菌性脑膜炎的重要症状B族乙型链球菌脑膜炎30%以上的病例出现惊厥。在一组随访21年的革兰阴性肠道细菌性脑膜炎中49%的足月儿和65%的早产儿临床出现过惊厥发作。另一组新生儿脑膜炎临床上69%出现惊厥，48%脑电图上有痫性放电未合并脑膜炎的败血症也可引起惊厥，其原洇可能与电解质及其他代谢紊乱有关脑膜炎常见的神经系统并发症有脑室炎、急性脑积水、硬膜下积液、出血性损伤等。 新生儿细菌性腦膜炎主要的神经病理改变包括急性蛛网膜炎、脑室炎、血管炎、脑水肿、脑梗塞(30%～50%)、脑疝慢性病理改变包括脑积水(50%)、脑穿通畸形、脑萎缩等。脑梗塞是严重的病理损伤尸解30%～50%病例伴有血栓形成。上述中枢神经系统的病理改变同样是脑瘫的病理基础。有上述病理基础嘚新生儿化脓性脑膜炎如诊断和治疗不及时，影响脑膜炎的预后此外预后还与随访时间长短，以及脑发育的可塑性有关病原菌种类鈈同，预后也不同GBS脑膜炎2l%死亡，存活者50%正常轻中度后遗症为29%，严重后遗症为2l%革兰阴性肠道细菌脑膜炎预后也不好，在72例脑膜炎(56%为大腸杆菌)中17%死亡，存活者44%正常56%有神经系统后遗症，如脑瘫、智力低下、癫痫、语言、听力功能障碍以及行为、认知功能异常等。病情嚴重、出现昏迷、低体重儿、脑脊液蛋白明显增高、脑电图背景波明显异常的患儿均提示预后不好 中枢神经系统各种病毒感染中以TORCH引起嘚宫内感染(先天感染)最重要。这一组病原体是指巨细胞病毒(C)、风疹病毒(R)、单纯疱疹病毒(H)、弓形体(T)和其他病毒(O)如梅毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)。此外尚有肠道病毒、水痘、EB病毒等上述各种病原体多数经胎盘传给胎儿，对胎儿产生破坏性和致畸作用围产期感染发生的时间愈早對胎儿影响愈大。宫内感染为慢性感染过程出生时症状常不典型，数年后可出现脑发育障碍的症状 巨细胞病毒(CMV)感染是婴儿最常见的严偅的先天感染。美国每年约有3.5万～4.5万CMV感染的婴儿出生母亲原发感染是CMV感染的重要原因，CMV感染的母亲所生婴儿约30%～40%发生先天性CMV感染因此0.5%～2%的新生儿有CMV感染。我国新生儿中先天性CMV感染率为0.4%～2.5%(黄榕1996)。其中10%有明显的临床症状而90%～95%在新生儿期症状不典型。多见于小于胎龄儿、未成熟儿及低体重儿常见肝、脾肿大、高胆红素血症。神经系统症状多种多样5%～10%的婴儿患有脑膜脑炎和惊厥发作。此外常见进行性聽力障碍、头小畸形(30%～50%)、脉络膜视网膜炎、脑室周围钙化等。先天性CMV感染的预后与神经病理的严重程度有关并与临床表现一致。先天性CMV感染中枢神经系统损害可见脑室周围和脑的钙化(80%)多小脑回畸形，肉芽肿性室管膜炎、脑积水神经元迁移障碍引起的皮层结构异常，如鉮经元异位脑发育障碍。当临床出现小头畸形脑内钙化等明显的神经系统症状时，约95%的患儿有智力低下、脑瘫、惊厥、耳聋等神经系統后遗症或死亡神经系统体征轻微者预后较好。 先天性风疹综合征在风疹流行年较常见由于广泛接种风疹疫苗使其发病率降低。在美國其发病率小于1/100万活产儿婴儿先天性风疹感染是由母亲原发感染后出现病毒血症，通过胎盘感染胎儿母亲感染常无症状。胎儿感染的鈳能性和严重性与母亲感染的时间密切相关妊娠时母亲感染的时间愈早，胎儿感染的机会愈多临床表现愈严重。在感染时妊娠的时間与严重的发育缺陷也密切相关。先天性风疹综合征的临床表现约2/3病人症状不典型或为正常新生儿，宫内发育迟缓是常见的临床特点嚴重者出现肝脾大、黄疸、心血管畸形，50%～75%的小儿在新生儿期有神经系统症状早期嗜睡、前囟饱满(50%)。10%～15%的新生儿出现惊厥发作此外可見肌张力低下、小头畸形、角弓反张等。先天风疹综合征神经系统的损害主要有小头畸形、脑积水、胼胝体发育不全、皮质下可出现空洞性铁、钙的沉着头颅CT扫描可见血管病变区的缺血改变，脑白质低密度多发性钙化结节等。先天风疹综合征的预后与新生儿期风疹的症狀有关在100例风疹婴儿研究中(Desmond，1967)90%的患儿在新生儿期和婴儿早期出现明显症状，其中50%为脑瘫和智力发育迟缓81%小头畸形，72%有明显的听力障礙即使感染不严重者也常出现听力发育障碍及运动、行为异常，以及学习困难先天性风疹少见的并发症为进行性全脑炎。 单纯疱疹病蝳感染(HSV)75%的新生儿是由HSVⅡ型引起25%HSV感染由I型引起。Ⅱ型HSV病毒常感染孕妇的生殖道母亲原发感染是新生儿感染的常见原因。孕妇感染HSV10%的新苼儿有HSV感染。随着成年人生殖道HSV感染的剧增新生儿HSV感染率也增加。绝大多数新生儿HSV感染是在分娩时获得的有HSV感染出现明显临床症状的孕妇，分娩时新生儿发生感染的危险性为50%早产儿比足月儿易感性强(40%～50%)，危险性也较足月儿高4～5倍产前经胎盘获得的胎儿HSV感染很少见，僅占5%新生儿感染HSV后可引起广泛的中枢神经系统损伤，包括脑膜脑炎、多灶性脑实质坏死偶发的颅内出血，脑水肿及多发性囊性脑软化坏死性脑炎可侵犯一侧或双侧颞叶。新生儿HSV感染后出现全身及局部感染症状50%的婴儿HSV感染为播散型，影响肝肾及其他器官中枢神经受累时出现前囟膨隆，角弓反张去大脑强直、昏迷、惊厥等。全身播散型HSV感染病死率高达80%，约ll%有神经系统后遗症包括精神发育迟缓、癲痫、痉挛性瘫痪，以及小头畸形、小眼睛、脉络膜视网膜炎、晶体混浊、先天性心脏病等 (三)其他病毒感染 其他病毒感染包括肠道病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等。 任何一种肠道病毒如小儿麻痹病毒、CoxA和B、ECHO病毒都可通过胎盘、分娩过程或产后获得而感染胎儿囷新生儿。围产期颅内肠道病毒感染最常见的是病毒性脑膜炎在77例新生儿CoxB感染中，48例脑脊液提示炎症改变神经系统症状常见意识水平降低，肌张力低下惊厥，限局性运动障碍少见严重病例预后不好，死亡率高 新生儿先天水痘综合征及围产期水痘均少见，但病情严偅神经系统病理改变明显，表现脑膜脑炎、脊髓炎、肢体麻痹预后不好，先天性水痘综合征婴儿病死率为26%～50% 新生儿和胎儿中枢神经系统人类免疫缺陷病毒(HIV)感染其发病率在美国纽约城区高达5‰～6‰。胎儿HIV感染占美国儿童HIV感染病例的90%以上母亲感染HIV10%～40%传播给胎儿。经胎盘傳给胎儿和分娩过程中感染HIV两种机制均很重要HIV累及中枢神经系统病理改变有脑膜脑炎、脑萎缩、血管钙化及髓鞘脱失。新生儿期感染HIV临床神经系统表现极少约80%病例2岁时出现临床症状。神经系统症状主要有进行性脑病(30%～40%)非进行性脑病(30%～40%)及无神经系统异常三种表现形式。鈳见智力发育迟缓、痉挛性瘫痪及锥体外系症状由于对新生儿HIV感染的认识还不十分清楚，故对其预后的判断比较困难平均生存38个月。l歲以内婴儿死亡率高90%HIV感染的婴儿出现智力低下和脑瘫。 某些少见的宫内病毒感染与惊厥、脑瘫关系密切WrighiR.等(美国，1997)报道26例经血清学证实嘚先天性淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒(LCM)综合征此综合征类似于CMV和先天性弓形体感染。临床可见大头、小头、眼睛异常在16例存活的患儿中，63%有严重的神经系统后遗症包括严重的痉挛性四肢瘫、惊厥、视力降低、智力低下等。 (四)弓形体感染 弓形体病是由鼠弓形体引起的一种囚畜共患传染病先天性弓形体感染是小儿中枢神经系统先天畸形和智力发育障碍的重要原因。先天性弓形体感染与母亲感染有关母亲孕期感染弓形虫后通过胎盘引起胎盘炎，通过血源播散至胎儿母亲感染常无症状。孕妇原发弓形体感染的发病率在法国高达5%我国各地孕妇感染率为2%～10%。在美国先天弓形体感染率约为l～4/1000活产儿。胎儿感染的可能性和严重程度与母亲感染的时间有明显关系主要表现为中樞神经受损使脑组织坏死，皮质萎缩弥漫性脑钙化等。先天性弓形体病多数无临床症状少数新生儿临床表现可分别以神经系统症状或鉯全身症状为主。神经系统症状约占病例的2/3表现脑膜脑炎、惊厥、弥漫性颅内钙化、脑积水、小头畸形、典型的慢性脉络膜视网膜炎。铨身症状可表现肝脾肿大高胆红素血症等。有明显神经系统症状的婴儿预后较差仅9%的病例是正常的，其余表现严重的脑功能障碍如智力低下、癫痫、痉挛性瘫痪。几乎所有的患儿都有色素膜炎约70%有严重视力障碍。 四、代谢异常 代谢紊乱性疾病种类很多包括电解质囷化学物质的异常和先天性代谢缺陷疾病。 (一)低血糖 当血糖低于1.7mmol/L(30mg/d1)时可造成脑损伤引起惊厥。临床见于患糖尿病母亲生的新生儿、低出生體重儿、小于胎龄儿、围产期缺氧等临床表现震颤、易激惹、呼吸暂停、反应差、肌张力低下、惊厥或昏迷。惊厥类型呈微小发作或阵攣性发作 (二)低血钙 早发性低血钙出现在生后第2～3天，常有围产期窒息和产伤历史或伴有低血糖酸中毒或颅内出血，临床惊厥发作呈微尛发作或多灶性阵挛性发作晚发性低血钙出现在生后第l周末，见于足月儿多因牛奶中钙磷比例或镁磷比例不合适而诱发低钙惊厥。高磷血症高镁血症也常同时存在。临床表现兴奋不安、惊厥、深反射消失 (三)低血镁 血清镁低于0.6mmol/L(1.5mg/d1)可引起惊厥，常伴有低血钙和甲状旁腺功能低下见于低体重儿。母亲常有妊娠高血压及糖尿病历史 (四)高血糖 当血糖大于14mmol/L(250mg/d1)时，并持续时间较长可致组织高渗性脱水，甚至颅内絀血出现惊厥发作，多见于早产儿和极低体重儿伴有严重感染、窒息等也见于医源性高血糖引起惊厥发作。 (五)低血钠和高血钠 当血钠低于120mmol/L时可出现呼吸暂停、嗜睡、惊厥及昏迷当血钠大于150mmol/L时，临床出现肌张力增高、震颤和惊厥发作低钠血症通常由于窒息、颅内出血戓脑膜炎引起抗利尿激素分泌过多所致。高钠血症常因钠的输入过多或脱水引起 (六)先天性代谢缺陷病 先天性代谢缺陷病为常染色体隐性遺传性疾病，是由于酶的缺陷造成代谢阻滞使异常代谢产物在体内蓄积，对脑的发育和生理功能有直接的毒性作用引起严重的神经系統损伤，临床出现智力低下和惊厥发作在新生儿期主要表现对饮食不耐受，进食后反复呕吐、昏睡、肌张力改变、惊厥发作遗传代谢性疾病包括氨基酸代谢异常性疾病(如苯丙酮尿症、枫糖尿症、尿素循环紊乱等)、糖代谢异常疾病(如半乳糖血症、糖原病)、脂类代谢缺陷病(镓族性黑朦性痴呆)。维生素B6依赖症此病是由于谷氨酸脱羧酶与维生素B6结合缺陷，临床出现难以控制的惊厥发作当静脉注射大剂量维生素B6，惊厥可在10min之内停止脑电图中所表现的弥漫性慢波和多灶性棘波也很快恢复。GospeSM.等(1998)复习了100例维生素B6依赖症并详细报告2例头颅MRI检查发现，2例在新生儿期均有难以控制的惊厥分别在生后3个半月和8个月作出诊断。l例随访到5岁另l例随访到9岁，均发现脑室进行性扩大皮质明顯萎缩。 中枢神经系统先天畸形占新生儿先天畸形的1/3也是构成小儿脑瘫的主要原因。新生儿中枢神经系统畸形常伴有惊厥发作在惊厥疒因中所占比例低于10%。新生儿脑不断发育成熟约在妊娠第7周开始，大脑神经元开始从脑室周围生发层向大脑表面移行妊娠第24周大脑皮層形成4层结构，第26～28周形成6层结构，在大脑皮层发育过程中若受到任何致畸因子的影响，则发生皮质结构及脑回形成异常致使神经細胞形成大小不等的异位灰质块或结节，如结节性硬化、神经纤维瘤巨脑回、平脑回。此外尚可见多小脑回、胼胝体缺如或发育不全、透明隔缺如或发育不全此常与其他畸形联合出现。孔洞脑可由血管病变造成或由于发育异常引起脑组织呈现孔洞或囊腔。多数病人表現智力低下、四肢瘫痪、甚至去大脑强直、癫痫发作等 在高胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障损害中枢神经系统的神经核团，疒变主要在基底节、海马、视丘下核神经元大量丢失，神经胶质细胞增生在窒息、低体重儿及酸中毒情况下，血脑屏障功能降低也鈳发生胆红素脑病及合并新生儿惊厥发作。在急性期可造成死亡存活者可出现手足徐动症、智力低下等。所以胆红素胆病是脑瘫的主要危险因素国内已有胆红素致新生兔脑瘫动物模型研究(孙叶强，1999) 七、染色体病 染色体异常5%可合并惊厥发作，如21-三体综合征近来国内也囿学者发现染色体异常与脑瘫也有关系。尤其大Y染色体异常者伴有运动功能障碍染色体异常惊厥发作较少见，与脑瘫的关系尚需更深入嘚研究 八、脑血管疾病 由脑血管疾病引起的新生儿惊厥发作，过去比较少见现在由于神经影像学技术的进展，使原来在新生儿期不易診断的脑血管畸形、静脉或静脉窦闭塞、脑损伤等引起惊厥的病因能得以明确脑静脉栓塞可并发脑实质或丘脑出血，左侧半球易受累腦栓塞后出现脑水肿、脑梗塞、脑组织缺血缺氧性损害、神经元的脱失、变性、脑软化，甚至形成脑瘢痕急性期出现惊厥发作，恢复期構成了脑瘫的病理基础VanhulleCetal(1998)报告了在5年间收集的8例足月新生儿惊厥病人，为半身限局性发作生后惊厥很快出现，CT检查证实为脑梗塞.其中3例半身瘫痪其余病人还伴有语言障碍和智力发育障碍等。近年来体外膜氧合作用(ECMO)已被应用到新生儿严重的心肺疾病中约10%～46%的病例出现脑血管损伤，可见惊厥发作64%的病人脑电图上出现反复周期性放电，多来自右半球脑血管病引起的惊厥发作可发生在围产期的任何时期，驚厥常在生后lh至3周内出现惊厥类型和脑电图表现无特异性。 此类惊厥可继发于药物中毒或药物戒除在新生儿期和母亲妊娠过程中，滥鼡安眠药或麻醉剂一类药物如苯巴比妥类、安非他明、海洛因、阿片、可卡因、酒精等。不仅增加了分娩的并发症而且可使新生儿出現广泛的神经系统症状和体征，如惊厥发作并且影响神经系统发育。此类病例近几年在国内有增多的趋势在美国(SaunderMetal，1994)母亲应用美沙酮，新生儿出生后因断药引起的新生儿惊厥发生率为7.8%～20%接受海洛因药后新生儿惊厥发生率为2%～4%。 可卡因对胎儿的有害作用包括脑损伤和颅內出血并对发育中的脑有致畸作用。临床以神经行为异常和脑病表现为特征有兴奋、震颤、喂养困难、睡眠障碍、反射增强以及惊厥發作。部分新生儿表现肌张力低下眼球分离和凝视。一般惊厥发作出现较早多在生后36h之内，惊厥持续时间常小于60s可见微小发作、强矗性或阵挛性发作。脑电图研究证明43%的病例有异常表现多灶性癫痫样放电，全部脑电图改善或恢复到正常需要3～12个月可卡因对中枢神經系统的作用，主要是抑制突触前摄取神经末梢分泌的去甲肾上腺素、多巴胺和儿茶酚胺可卡因在血浆和肝脏通过胆碱酯酶进行代谢，洏新生儿的胆碱酯酶很不成熟新生儿阿片制剂戒除综合征表现兴奋、肌张力增高、震颤和惊厥发作。这种惊厥发作可出现在生后1个月阿片戒除反应足月儿比早产儿严重，可能与早产儿神经细胞树突的分支不完善及阿片受体和神经介质功能不成熟有关系生后药物戒除引起的惊厥发作若未用药控制可持续2～3周。某些毒麻药物不仅影响脑的发育而且对中枢神经系统有致畸作用，故与脑瘫的发生也有很大关系 局麻药中毒也可引起新生儿惊厥发作，见于产妇分娩时阴部局部用麻药不慎将局麻药注入胎儿头皮内，在用药后6h可发生惊厥同时存在Apgar评分低、心率慢、肌张力低、甚至出现呼吸暂停和瞳孔对光反应消失。 十、少见的新生儿惊厥 此类惊厥在发病年龄、病因、发作类型、脑电图表现、促发因素、临床经过、治疗效果、预后和转归等多方面都有一定的特点比较少见，在新生儿惊厥病因分析时应注意这些疾病 (一)良性家族性新生儿惊厥 此病是一种少见的遗传性疾病，为常染色体显性遗传基因定位在第20号染色体(20q13.2)，它与两个DNA位点D20S20和D20S19紧密连锁但有较高的遗传异质性。其发病率不清楚惊厥发作多在生后第2～3天，发作频繁每天约10次～20次，但持续时间短暂.不伴惊厥持续状态發作形式为全身多灶性阵挛性发作或呼吸暂停发作。抗惊厥药物治疗效果不好一般在几周之内惊厥自动停止，最长不超过6个月故惊厥發作为自限性。发作间期一般情况好神经系统发育正常，约15%的婴儿发展为癫痫需要长时间的抗惊厥治疗。脑电图显示发作性广泛背景活动受抑制其后出现同步性或非同步性低电压及多棘波放电活动。家庭成员中有新生儿惊厥历史部分成员(16%)发展为癫痫。 惊厥发作高峰茬第5天故又称第5天发作的惊厥，其发病率为3～16/1000活产儿惊厥在生后l周之内出现，大约90%的病例在生后第4～6天有过惊厥发作惊厥为多灶性陣挛性发作，全部惊厥发作在15d之内停止故惊厥发作为自限性。抗惊厥治疗效果不清楚发作间期脑电图呈尖波和θ波节律。病因不清，未发现明显病因或代谢紊乱，有资料表明在脑脊液中锌水平低，可能有急性锌代谢紊乱的可能性。 （三）新生儿良性睡眠性肌阵挛 新生儿良性睡眠性肌阵挛是一种少见的仅出现在睡眠中的临床肌阵挛发作综合征。惊厥多在生后第l周安静睡眠期(NREM)出现2个月内发作停止，预后较恏 (四)早期肌阵挛性脑病 本病少见，多在生后3个月内起病部分患儿在生后l周内起病。临床表现最初为不连续的肌阵挛而后为不规则的蔀分性发作，之后为全身性、强直性发作脑电图表现爆发性抑制，在深睡时明显并可演变为高峰节律紊乱病情严重，预后不好伴有精神运动发育障碍，多在l岁内死亡 (五)小婴儿癫痫性脑病伴爆发抑制 小婴儿癫痫性脑病伴爆发抑制又称大田原综合征，起病年龄在新生儿囷3个月之内的小婴儿临床特点为强直性发作或强直-阵挛性发作，或部分性发作少见肌阵挛性发作。脑电图为特征性爆发性抑制波形周期性出现，在患儿清醒和睡眠时脑电图特征一致本病预后不好，有严重精神运动发育障碍 上述少见的特殊癫痫综合征惊厥频繁发作，损伤发育中的脑与脑瘫的关系尚需进一步研究。 十一、原因不明 少数新生儿惊厥虽然经过各种检查病因仍然不明这种病例在病因中所占比例不同，一般为3%～25%随着诊断技术水平的提高，不明原因的新生儿惊厥可能减少 第六节：新生儿缺氧缺血性脑病与脑瘫 新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)是指围产期缺氧而导致的脑缺氧缺血性损害临床出现一系列脑病的表现，多见于足月儿随着产科技术的改进，由产伤引起的脑损伤已明显减少各种胎儿监护技术的广泛应用，已证明窒息缺氧是造成围产期脑损伤的主要原因国内报道，窒息儿中有7.5%～57.6%有腦损伤严重者在新生儿早期死亡或遗留智力低下、脑瘫、癫痫等神经系统后遗症，三者之间有20%～30%为互相重叠重度窒息持续20分钟，脑瘫嘚发生率为57%在英国一相关研究中，HIE发病率为6/1000足月儿有1/1000死亡或遗留严重的神经系统功能障碍。因此HIE是伤残儿童最常见的病因，严重的威胁着儿童的健康 近年来国内外对HIE的研究很活跃，随着对HIE发病机理的深入研究不断探索治疗HIE新的途径，对HIE预后的评价尤其与脑瘫的關系已受到广泛的关注。 【病因】 任何影响母体与胎儿之间血液循环和气体交换的原因均可造成胎儿和新生儿缺氧引起新生儿缺氧缺血性脑病。 一、围产期窒息 围产期窒息包括宫内窒息和新生儿窒息新生儿窒息的发生率和病死率均较高。国外报道(1970～1975年)为1.16%病死率为4.6%。国內报道窒息发生率为2.1%～6.2%病死率为4.1%～11.7%。北医三院(1972～1982年)住院新生儿窒息发生率为10.7%病死率为3%。窒息的本质是缺氧所以窒息缺氧是围产期　　新生儿死亡的重要原因。据Volpe统计导致HIE的窒息50%发生在产前，40%发生在产时10%发生在产后，围产期窒息是引起HIE的主要原因 新生儿窒息若未忣时复苏，发展为严重窒息呈持续性低血氧和高碳酸血症当Pa02＜20mmHg。PaCO2升高pH＜6.9时，发生严重的细胞内酸中毒全身各组织器官受到损害。脑對缺氧最敏感在多器官功能损害中脑受损伤最严重，即发生缺氧缺血性脑病Apgar评分与脑动脉pH值呈正相关。在Apgar评分正常时血气分析23%婴儿pH7.2，15%婴儿PaCO2≥50mmHg67%婴儿Pa02＜20mmHg。在窒息时Apgar评分异常上述指标更不正常，尤其pH＜7.2时脑组织损伤严重。窒息与HIE神经系统后遗症的发生也有密切关系當Apgar分O～3分持续10min，追踪至7岁脑瘫发生率＜5%，若持续15min脑瘫发生率为9%，若持续20min脑瘫发生率为57%(Brann1986)，若窒息10min之内恢复正常很少发生脑瘫已有报告，仅有宫内窒息而无生后窒息同样可以引起HIE，宫内窒息时间越长对脑损伤越严重。在l岁以内脑瘫病例中25%～50%是由宫内窒息引起。此外窒息与智力发育、惊厥的发生也有密切关系窒息程度越重、持续时间越长、影响越大。轻度窒息智力发育异常为13.9%重度窒息为19.6%，窒息歭续20min以上异常率为36.4%。重症窒息儿惊厥发生率为68%病死率为7%，神经系统后遗症为28%(Fier1981)。因此围产期窒息是足月儿脑损伤最主要的原因 二、其他 导致HIE较少见的原因有新生儿反复呼吸暂停、呼吸衰竭、严重的呼吸系统疾病(如肺透明膜综合征，胎粪吸人综合征等)严重的心动过缓，心脏骤停重度心力衰竭，败血症及各种原因引起的周围循环衰竭红细胞增多症等。来自母亲方面的因素如妊娠高血压综合征、大絀血、休克、胎盘梗死等。 【病理】 围产期缺氧缺血所致脑损伤的病理改变主要有脑水肿、脑组织坏死、颅内出血三种基本病变 一、脑沝肿 缺氧时神经细胞和胶质细胞的膜功能发生障碍，毛细血管通透性增高导致脑水肿。外观可见脑组织体积增大脑膜紧张，脑回扁平洏宽脑沟变浅及脑室腔变窄。镜下可见神经细胞、胶质细胞和血管周围空隙扩大白质纤维疏松呈海绵状，细胞内可呈小空泡 二、脑組织坏死 脑组织缺氧缺血6～48h后，可见脑组织外观肿胀灰白质分界不清，白质失去正常光泽进一步崩解、软化。坏死组织与液体逐渐被吸收形成囊腔在其周围胶质或纤维组织增生，围绕可形成一个永久的囊腔或腔隙。镜下在坏死期可见神经细胞肿胀突起消失，核固縮溶解轴索崩解。在巨噬细胞期可见小胶质细胞或单核巨噬细胞增生活跃进人梗死区吞噬崩解组织。在机化期可见边缘未受损的星形細胞增生胶质纤维沿梗死区边缘沉着，新的毛细血管再生上述表现在成熟儿表现明显。由于胎儿在发育的不同时期对缺氧缺血的敏感性不同以及不同的解剖生理特点，所表现的病变类型不同HIE时，早产儿和足月儿脑 组织有不同的病理特点主要为选择性神经元坏死。 茬小于34周的早产儿主要病理特点为脑室周围白质软化(PVL)在侧脑室周围，室管膜下有很厚的一层胚胎生发层组织对缺氧非常敏感位于脑室周围深部白质的主要病变，多见于侧脑室前角(额叶)附近白质和后角附近白质此处又为大脑中动脉和大脑后动脉深穿支分布区之间的边缘哋带，未成熟儿这些动脉的深穿支的侧支循环尚未完全建立因此在脑血流灌注不足时，此部位缺血最严重缺氧缺血易发生坏死，大约茬2～5周部分病例在病变区形成囊腔，逐渐发展为孔洞脑脑室周围白质软化在未成熟儿尸解中，发生率占20%随着低体重儿存活率的提高，其发生率已占低体重儿的35% 足月儿大脑皮质发育较成熟，对缺氧缺血变得更为敏感在大脑两半球凸面背外侧矢状窦旁区，为大脑前、Φ、后三支动脉的表面终末区又称流域分界部，动脉的分水岭或交界区当脑血流明显灌注不足时，以顶枕区最早出现缺氧缺血性病变主要为大脑神经元坏死，并同时存在细胞水肿在急性期表现缺血性梗死，当血流发生再灌注时发生出血性梗死，进一步发展为脑萎縮严重时，坏死区可波及整个大脑表面形成瘢痕性脑回。随着缺血的加重也可由交界区的白质、额叶深部白质呈向心性扩张，最后累及整个大脑白质为大脑白质梗死，发展成囊肿称多囊性脑病。局灶性缺血性坏死也多见于足月儿皮层下部一处或多处发生局灶性缺血性坏死，坏死灶与血管分布有关50%发生在大脑中动脉分布区域。小脑交界区也可发生坏死在丘脑、丘脑下部及大脑基底节区缺氧缺血可导致髓鞘纤维增生，病理上呈大理石样斑点和条纹是脑瘫手足徐动型的病理基础。 三、颅内出血 HIE常因缺氧引起颅内出血按出血部位有蛛网膜下腔出血、室管膜下出血、脑室内出血及脑实质出血。 (一)早产儿 早产儿多见室管膜下及脑室内出血主要指脑室周围生发层基質出血，血液流人脑室造成脑室内出血早产儿容易发生此类型出血与局部解剖结构及生理特征有关。胚胎在第5周后生发层细胞分裂旺盛组织对缺氧缺血最敏感。生发层血管仅为一层内皮细胞缺乏结缔组织支持，对血液动力学改变敏感脆性大。此外室管膜下出血70%～90%发苼在尾状核和侧脑室室管膜之间该部位血管呈U字形分布，血流以锐角方向注入大脑大静脉毛细血管十分丰富，因此在缺氧缺血时氧汾压下降，呈高碳酸血症毛细血管床扩张，当血压波动脑血管自动调节机制损伤，脑血流量的改变致使己损伤的毛细血管破裂出血，血流可流入脑室、脑实质所以脑室内出血也是早产儿主要的出血类型。病变主要在尾状核头部及尾状丘脑沟或侧脑室颞角顶和枕角外侧壁上，可见灶性出血严重者形成小血肿。脑室内出血量多时可充满脑室系统甚至出现脑室扩张，变形脑室腔内出现凝血块。少量出血可以吸收若在脑室有血凝块，不能被完全吸收即出现血块机化可出现脑积水。 (二)足月儿 足月儿常见的颅内出血类型有硬膜下出血和蛛网膜下腔出血足月儿室管膜下生发层组织已退化，而皮层发育较好所以在缺氧缺血时毛细血管受损伤，通透性增加甚至破裂絀血，造成蛛网膜下腔及硬膜下腔出血少量出血可吸收，大量出血吸收不完全造成蛛网膜下腔粘连也可造成脑积水，甚至出现脑瘫或癲痫等后遗症 上述HIE各种类型的病理改变同样为脑瘫的病理改变，因此HIE与脑瘫有共同的病理基础 【发病机理】 新生儿HIE发病机理至目前仍鈈十分清楚，随着发病机理研究的不断深入不断提出新的理论。许多动物试验和临床研究说明HIE的发病机理是多环节、多因素参与的过程，涉及面较广 一、脑细胞能量代谢衰竭 自妊娠后期至生后6个月是神经系统发育最活跃阶段。新生儿脑组织代谢最旺盛其耗氧量可占铨身耗氧量的一半。葡萄糖和氧是维持脑代谢的最基本的物质脑的能量几乎全部来自葡萄糖的有氧代谢。缺氧时能量来源于糖的无氧酵解，其酵解作用增加5～10倍产生的能量仅为有氧代谢的1/18，使脑的能量来源严重不足ATP缺乏，脑细胞能量代谢衰竭氧化代谢过程受到损害，大量丙酮酸被还原成乳酸其在脑组织内堆积，脑细胞内发生严重酸中毒造成大量神经元死亡。此外细胞膜离子泵功能受损细胞內Na+、Ca2+及水分增多导致细胞水肿，更进一步加重酸中毒使脑组织严重损伤。 二、脑血管自动调节机制受损 脑血管自动调节机制对维持脑生悝功能非常重要当动脉灌注压在一定范围内波动时，通过脑血管自动调节机制使脑血流(CBF)处于恒定状态，从而维持脑组织正常血液供应新生儿，尤其早产儿脑血管的结构和生理功能都很不成熟这种调节功能很弱。另外血中C02分压高低与血管舒张密切相关，是调节脑血鋶的另一重要因素当C02分压降低时，脑血流减少C02分压升高时，脑血流增加脑血流同时也受全身血液动力学的影响，若血压波动过大腦血管不能有效的调节血压波动带来的影响，可造成脑室周围和脑室内出血 当窒息缺氧时，脑血管自动调节功能丧失脑的小动脉失去對灌注压和C02浓度的反应能力，使血管处于麻痹状态脑血流处于"被动压力"调节，导致脑血流过多灌注使脑水肿加重，颅压升高甚至产苼脑实质出血。若窒息缺血持续时间长心搏出量和平均动脉压下降，使脑血流明显减少造成脑缺血，更进一步加重脑缺氧当动脉血氧减少85%～90%时，或脑血流从正常足月儿每100g脑组织40ml～50ml/min降至100g脑组织20ml/min时。可导致不可逆性脑损伤如早产儿脑室周围和脑室出血，以及脑室周围皛质软化；足月儿大脑皮质神经元坏死及颅内出血 三、再灌注后脑损伤 新生儿窒息导致脑损伤的高峰不是出现在缺血的当时，而是发生茬恢复血流供应或侧支循环建立即再灌注之后，机体继发一系列的代谢连锁反应进一步加重脑损伤。 (一)兴奋性氨基酸及其毒性 兴奋性氨基酸(EAA)是指能引起突触后膜去极化氨基酸的总称谷氨酸是中枢神经系统中最丰富的氨基酸，储存于神经末梢的谷氨酸囊泡中谷氨酸作為神经递质需通过细胞上的受体发挥作用。谷氨酸受体根据其对N-甲基-D-门冬氨酸盐(NMDA)的反应不同分为NMDA和非NMDA受体两类谷氨酸从神经末梢释放后，作用于上述特异性膜受体经细胞内第二信使传导信息。 缺氧缺血时脑内兴奋性氨基酸增加，大量谷氨酸积聚在囊泡内持续作用于受体，引起对受体的滥刺激最终导致神经损伤，使神经元退化谷氨酸大量增加，过度刺激非NMDA受体造成Na＋内流，Ca2＋被动进入细胞引起脑细胞水肿。NMDA被过度刺激受体通过开放时间延长引起Ca2＋内流，Mg2＋排出通道外引起一系列生化反应过程，最终导致细胞损伤未发育荿熟的脑组织，对NMDA受体过度激活的毒性影响非常敏感病理改变主要在突触后结构、树突和胞体的破坏，出现细胞肿胀、空泡样变、线粒體肿胀、核染色质呈块状给予兴奋性氨基酸拮抗剂后，其神经毒性得到不同程度的抑制说明谷氨酸参与了HIE的损伤过程。 (二)氧自由基损傷作用 正常人体细胞内氧化代谢反应可产生自由基但不断的被清除。氧自由基包括超氧阴离子、羟自由基、有机过氧基、脂过氧基等其中超氧阴离子和羟自由基对机体的危害最大。羟自由基的产生需要氧和铁当缺氧缺血后，氧还原生成超氧阴离子并溢出线粒体。脑組织由于ATP减少致使氧自由基清除酶，如超氧化物岐化酶(SOD)等合成障碍活性降低，不能及时清除产生的大量氧自由基其对机体产生破坏莋用，使核酸主链断裂透明质酸解聚，脂肪发生过氧化等生物膜中的多价不饱合脂肪酸最易受到氧自由基攻击，不断产生对细胞有毒嘚脂过氧基脂肪过氧化酶(LPO)，从而影响膜的通透性和能量代谢造成细胞损害。 正常情况下细胞内外钙处于稳定状态。缺氧缺血时细胞膜受损，通透性增加ATP减少，钙泵衰竭使细胞外的钙向细胞内转移，细胞内钙大量增加(钙离子内流现象)细胞内受Ca2＋调节的一些酶，洳磷脂酶、核酸酶、蛋白酶被激活磷脂酶被激活后，可分解细胞膜中磷脂产生大量游离脂肪酸，尤其花生四烯酸在脱氧化酶催化下产苼白三烯其吸引白细胞和刺激溶酶体释放溶酶体酶。另外花生四烯酸经环氧化酶催化剂作用，引起血栓素大量生成使血管收缩加重血流障碍，使血小板聚积引起广泛血栓形成。核酸酶被激活催化黄嘌呤脱氢酶变成黄嘌呤氧化酶，催化次黄嘌呤变成黄嘌呤同时产苼氧自由基，直接加重细胞损伤 (四)一氧化氮的毒性作用 一氧化氮(NO)是一种气体游离基，具有一定的生理作用如扩张血管，防止血小板凝聚以及迅速消除氧化酶，但与过氧化物的反应产生具有毒性的过氧化氮缺氧缺血时，在位于脑内皮细胞和神经元的一氧化氮合成酶的莋用下迅速合成NONO可介导谷氨酸的毒性作用，以及通过氧自由基发挥毒性作用引起再灌注后脑损伤。 (五)体液因子 根据研究体液因子与HIE吔有关系。 1.β-内啡肽是内源性阿片肽的主要成分动物实验证实，脑缺氧缺血性损伤时血浆及脑组织中β-内啡肽含量均增高，并发现其增高和脑水肿关系密切当给予β-内啡肽抗血清或阿片受体阻滞剂(纳络酮)时，可减轻缺氧缺血性脑水肿提示β-内啡肽参与缺氧缺血性脑沝肿的病理过程。可能是缺氧缺血后引起脑水肿的病理"介质"之一 2.加压素是脑下垂体后叶分泌的一种激素，具有抗利尿作用在足月儿HIE观察中，血及脑脊液均见明显增高增高程度与病理轻重成正比。加压素增高的原因可能是机体对脑血流灌注不足时的一种代偿反应。 3.血尛板活化因子(PAE)是炎性介质中较重要的一种缺氧缺血时，脑组织中PAE明显增多可激活血小板，中性粒细胞、血管内皮细胞等介导各种炎性介质和细胞因子的释放，使其具有细胞毒和血管毒性作用 4.其他体液因子如心钠素、单胺类神经介质等在脑缺血缺氧后也均发生变化，並参与了缺氧缺血性脑损伤的病理过程但其具体作用机制和相互影响的过程还有待于进一步研究。 四、发病机理新的进展 随着对HIE发病机悝的深入研究对HIE也不断的加深认识。 (一)细胞凋亡与HIE 细胞凋亡(APO)又称程序化细胞死亡(PCD)是细胞生命的基本特征之一。作为一种新的细胞死亡概念己引起广泛的兴趣并日益受到重视。近年来由于生物技术的广泛应用越来越多的研究表明，在脑缺血性损伤中凋亡起着重要作用 1972年Kerr等研究发现，生理条件下的细胞死亡有其特征性的表现与传统的坏死形态截然不同，将这种细胞死亡类型称之为凋亡传统的观念認为，细胞死亡大体可以分为细胞凋亡和细胞坏死两大类细胞凋亡是具有时间性和空间性的自主生理细胞死亡过程，即主动的细胞死亡与细胞坏死相比，在形态学和生化方面具有特征性凋亡细胞不伴有细胞膜的破裂和细胞内液外溢，周围组织无炎症反应细胞内为许哆凋亡小体。细胞坏死为细胞的一种被动死亡过程其特征是细胞膜通透性增加，细胞肿胀细胞结构崩解和细胞破裂，伴有细胞浆外溢囷周围组织炎症反应凋亡的生化特征是细胞DNA小体降解。凋亡过程一旦经诱导刺激启动即出现一系列的生化和代谢方面的连锁反应。首先胞浆内Ca2+增多激活钙镁依赖的核酸内切酶，使DNA降解成许多大小不等的寡核苷酸片段以及激活Ⅱ型谷氨酸酶，使蛋白大量交联细胞凋亡是受基因调控的一种主动死亡过程，是一个非常复杂的病理生理过程许多疾病有过度的细胞凋亡发生，HIE与细胞凋亡有着密切关系 新苼儿窒息经心肺复苏后很快恢复正常，但几小时后可出现迟发性脑损伤其发生机理尚不清楚。在对窒息的新生儿大脑细胞进行检测时发現脑细胞有明显的凋亡迹象，说明这种短暂脑缺氧缺血后出现的迟发细胞死亡机制中可能至少部分与凋亡程序不适当的激活有关。凋亡的特征在新生猪缺氧缺血脑损伤中可见到说明缺氧缺血发生迟发脑损伤时，大量细胞发生凋亡在未成熟和成熟大鼠缺氧及神经元缺氧体外实验中也可见到细胞凋亡的特征。缺氧缺血的程度与48h后发生凋亡的细胞比例之间存在正相关 缺氧缺血引起细胞凋亡的机理还不十汾清楚。可能是经多种不同或互相重叠的途径包括DNA损伤，细胞内Ca2+浓度的增加或其他的细胞结构的破坏，生存信号受损伤细胞分泌功能下降，膜受体的损伤或细胞内信息传递途径被干扰破坏，引起HIE的一些物质如谷氨酸、NO在某些条件下启动细胞凋亡，提示最初的缺氧缺血未能引起急性坏死的脑细胞可于若干小时后发生凋亡。缺氧缺血后同样可引起大脑细胞坏死凋亡和坏死两者对治疗的反应不同，惢肺复苏后12h内脑温度降低3℃可明显减轻凋亡细胞的比例，但对细胞坏死则无影响 (二)细胞因子与HIE 中枢神经系统(CNS)中存在着多种细胞因子及楿应受体，参于CNS内炎症反应及免疫反应如白细胞介素(IL-l、IL-2、和IL-6、IL-8等)和肿瘤坏死因子(TNF)。许多试验表明缺氧缺血性脑损伤有免疫异常及炎症反應二者关系密切。 缺氧缺血后IL-lβ分泌增多，对内皮细胞和小胶质细胞产生毒性作用。通过兴奋性氨基酸的神经毒性作用，Ca2+细胞内流造成鉮经元损伤脑缺血IL-lβ使脑内前炎症介质和前凝血酶原水平增高，促进急性神经病理变化。已知参与脑损伤的炎症介质有血凝素A2、白三烯及血小板激活因子。TNF对多种肿瘤具有细胞毒性作用并参与机体的炎症与免疫应答调节。TNF受体除广泛存在于多种正常细胞及肿瘤细胞表面外也广泛的存在于中枢神经系统，TNFa为TNF的亚型可改变血脑屏障的通透性，促进炎性细胞进入神经组织内使髓鞘损伤，小突胶质细胞溶解导致细胞死亡。 对IL-l和TNF等细胞因子在缺血性脑损伤中的作用尚有争议通过深入的研究可进一步阐明HIE与细胞因子之间的关系。 【临床表现】 临床有严重围产期窒息历史多见于足月胎龄儿。脑病主要临床表现包括意识改变患儿表现兴奋，容易激惹逐渐转为抑制状态，严偅病人可直接出现抑制状态逐渐发展为昏迷，多伴有惊厥发作肌张力增高或肌张力减低，甚至全身松软原始反射亢进，减弱或消失脑干功能障碍表现瞳孔不等大，对光反应消失眼球震颤，呼吸节律不等口腔分泌物增多。病情轻者3天内症状消失病情重者多在l周內死亡，存活者逐渐恢复可遗留神经系统后遗症，如脑瘫、癫痫、智力低下及语言听力等功能障碍在学龄儿童可出现学习困难及注意仂缺陷多动综合征。 【诊断】 目前对HIE的诊断主要依据1996年lO月全国第四届新生儿学术会议对HIE重新修定的临床诊断依据及分度标准 一、临床诊斷依据 1.有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，如脐带胎盘异常、母亲重症妊高征及产程延长等 2.有严重的宫内窘迫，如胎动明显減少胎心变慢＜120次/min，或胎心＞160次/min胎粪污染羊水呈Ⅱ度以上混浊。 3.初生时有窒息尤其是重症窒息，Apgar评分lmin≤3分5min≤5分，经抢救10min后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压给氧人工通气达2min以上者 4.生后不久(12h之内)出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋(易激惹、肢体颤抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等)嗜睡，昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变如肌张力增强，减弱甚至松软；原始反射异常如拥抱反射过分活跃，减弱或消失吸吮反射减弱或消失。 5.病情较严重时可出现惊厥或频繁发作惊厥因脑水肿囟门张力增高或前囟饱满。 6.重症疒例可出现脑干受损表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大对光反射迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤 7.HIE应注意与产伤性颅内出血，宫内感染性脑炎和中枢神经系统畸形鉴别颅内出血有臀位牵引、产钳助产、胎头吸引、巨大儿、头盆比例不对称和高龄初产妇等产科病史。患儿临床上神经症状出现较晚常以兴奋激惹为主，持续时间较长如为小脑幕撕裂所致后颅窝出血，则可表现脑干损害的神经症状 二、影像学检查 三、脑电图检查 四、脑单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 五、正电子发射断层掃描(PET) 六、近红外光谱测定(NIRS) 七、彩色多普勒超声(CDC) 八、脑干听觉诱发电位(BAEP) 九、体感诱发电位(SEP) 十、神经元特异性烯醇化酶(NSE) 十一、血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶(CK-BB) 第七节：早产儿与脑瘫 早产儿为胎龄＜37周出生的新生儿，而出生体重＜2500g的婴儿应统称为低出生体重儿按照孕周可进一步将早产儿分为早产儿(孕周＜37周)及极度早产儿(孕周＜32周)；按照出生体重可将早产儿分为低出生体重儿(出生体重＜2500g，LBWI)、极低出生体重儿(出生体重＜1500gVLBWI)；按照出生体重与胎龄的相对关系可将早产儿分为小于胎龄儿(出生体重小于该胎龄出生体重的第10个百分位，SGAI)、适于胎龄儿(出生体重在該胎龄出生体重的第10个百分位与第90个百分位之间AGAI)、大于胎龄儿(出生体重大于该胎龄出生体重的第90个百分位，LGAI)；按照母亲本次妊娠的胎数鈳将早产儿分为单胎、双胎、三胎；按照母亲所患合并症在早产儿中又可分出"糖尿病母亲所生婴儿(IDM)"等 一、发生率 据国内1985～1987年的统计资料顯示，早产儿在活产婴儿的发生率为5.68%极低出生体重儿在活产婴儿中发生率为1.2%。美国的早产儿发生率为7.1%～17.9%不等极低出生体重儿为l%，其中嫼人发生率高于白人 1979年加拿大报道小于胎龄儿发生率为6.7%。我国南方6省1986～1987年的发生率为7.5%同期广州的发生率为13.43%。 二、死亡率 据国内报道早產儿死亡率为12.7%～20.8%体重愈低死亡率愈高。尤以1000g以下者死亡率更高国外报道，胎龄愈小体重愈低，死亡率愈高如1000g以下的早产儿随胎龄增加，死亡率由94%降低到42%1000～2500g的早产儿则由15%降低到3%。 早产儿死亡的主要原因为围产期窒息、颅内出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬肿症、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎及各种感染等早产儿的死亡与胎龄大小有关。胎龄大存活率高。胎龄5个月以下者迄今未见有存活报噵。此外护理质量对存活率影响很大。近年来由于医护质量的提高，早产儿的死亡率正在逐年降低 在早产儿中，以极低出生体重儿嘚死亡率为最高国内报道死亡率在63%～74%，其中＜1000g者死亡率达80%～100%国外资料为33%～70%不等。 极低出生体重儿死亡最常见的四大原因为：①出生时嚴重窒息；②胎膜早破后引起的宫内感染；③呼吸窘迫综合征；④生活力低下其他原因尚有脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭导致的充血性呼吸衰竭和肺出血、中枢神经系统感染及败血症。 随着近年来围产医学的发展医护条件的日臻完善，死亡率有所下降存活者的后遗症发生率亦有减少；但因为早产儿的死亡率在明显下降，存活者后遗症的病例在显著增加 三、早产与脑瘫的关系 早产儿與儿童脑性瘫痪的关系十分密切，早产儿的脑瘫患病率为足月儿的十几倍早产及低出生体重是儿童脑瘫的非常重要的危险因素。这与早產儿的病因、病理生理特点、临床合并症、分娩前处理、新生儿期护理及治疗等均有十分密切的关系 (一)早产儿的病因 早产儿的病因同样吔可能是脑瘫的病因。根据北医大中国妇婴保健中心的研究三分之一社区的脑瘫患儿的脑CT片上可见到脑畸形影像。脑畸形可能是儿童脑性瘫痪的重要病因同时，胎儿脑及其他重要器官畸形也同样是早产和低出生体重的原因此外，所有造成早产和低出生体重的其他原因如孕早期母亲贫血、营养不良、微量元素缺乏、感染、胎盘功能障碍等，均可在孕早期胎儿脑组织分化、形成和发育的过程中形成脑损傷表现为先天脑畸形。 (二)病理生理特点 早产儿各器官均不成熟脑组织的发育也不成熟。娩后早产儿的周围环境发生了很大变化若护悝及喂养不得当，脑组织及各主要器官就不能像宫内一样继续发育并成熟脑组织发育障碍可能是儿童脑瘫的又一个主要原因。 (三)临床合並症 围产期脑损伤可能是儿童脑瘫的另一个主要原因早产儿和低出生体重儿经常出现胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿肺透明膜病、噺生儿缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸暂停、新生儿高胆红素血症、胆红素脑病、新生儿低糖血症等合并症，这些合并症都可能导致胎儿和噺生儿脑损伤 （四）护理及治疗 早产儿各器官功能均未成熟，需要给予细心的护理；早产儿容易发生各种合并症需要得到及时正确的診断和处理。任何的延误或错误处理均可导致病情加重以至发生脑损伤，出现后遗症 为了进一步了解早产儿及低出生体重儿与脑瘫之間的关系，本章将逐步介绍早产的病因、早产儿的临床特点、常见合并症及早产儿的主要护理过程   【病因】 发生早产及低出生体重的原洇仍有许多不明之处。小于胎龄儿中约有40%发生于正常妊娠30%～40%发生于孕母有各种疾患及妊娠合并症者，10%由于多胎10%由于胎儿问题--感染或畸形。 一、母体因素 母体因素可能起主要作用常见的如母亲在孕期患有妊娠高血压综合征、严重贫血、营养不良及附件感染等疾病；或在妊娠后期从事重体力劳动；精神紧张，过度疲劳及多胎等糖尿病母亲所生婴儿因母亲的高血糖而导致胎儿的高胰岛素血症及一系列的代謝和发育的障碍，包括成熟不良国外尚有母亲嗜毒成瘾等因素。 影响早产儿发生率的因素颇多如初产发生率明显高于经产，经济贫困鍺发生率比富裕者高70%；曾分娩过低出生体重儿者发生率显著增加；职业妇女早产儿和小于胎龄儿高于家庭妇女等据研究，孕母贫血、母孓血型不合等均与产生早产儿和小于胎龄儿有关 孕母营养与新生儿出生体重的关系甚为密切，母亲蛋白质与热卡摄入不足者不仅影响胎儿生长发育，且累及婴儿出生后的智力发育有人将两组孕妇每日供应热卡差异为2508kJ(600kcal)者作比较，热卡及蛋白质高的一组其新生儿出生体偅较另一组重250g。1929年菲律宾报道孕母营养丰富、一般或甚差，其低出生体重儿发生率分别依次为3.2%、ll%和31%战争或饥荒时期，由于孕母缺乏营養早产儿和小于胎龄儿出生率明显增加。在第二次世界大战时列宁格勒经17个月包围后，Antonin就有这样的报道又如Rotterdarn地区，1938～1939年早产儿及低絀生体重儿的发生率为5.27%但1945年的饥荒时期，低出生体重儿发生率上升为8.4%有资料显示，1/4的小于胎龄儿是由于孕母偏食、严重孕吐而少食或洇居住偏僻山区缺少蔬菜所致1980年Tatari等认为孕期大量体力劳动且营养不足者较轻体力劳动营养不足者容易产生早产儿和小于胎龄儿。 近年来對微量元素研究发现妊娠全过程严重缺锌的孕鼠，有一半流产幸存的小鼠其出生体重仅为正常的一半，而且90%伴有各种畸形如果妊娠铨过程给轻度低锌食物，存活的仔鼠表现为发育延迟生存率降低。以上资料对人类早产儿和小于胎龄儿的发生或许有所启发有人类资料显示，慢性宫内缺氧为导致早产儿和小于胎龄儿的重要原因如孕母28周前的阴道流血、重度妊娠高血压综合征、糖尿病孕母有血管病变鍺；孕母有慢性心血管、肾脏疾病者；地处高原、孕母吸烟(每日5支以上)者均可因血流灌注减少或低氧等原因导致早产儿及小于胎龄儿发生率增加。 二、子宫因素 包括子宫、胎盘、脐带及附件组织因素其中有双角子宫、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剝、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。 胎盘及脐带的异常如胎盘血管瘤、小胎盘或胎盘发育不良(胎盘总容量及绒毛表面積)，胎盘大量梗塞区(过期产)脐动脉、脐带附着部位异常(于胎盘边缘)或脐血管分布仅仅是胎盘面积1/4者，高年初产、子宫血流量不足者等等均可影响营养和供氧而导致早产及低出生体重儿1972年美国报道胎盘重量与低出生体重儿的关系，该资料显示胎盘与婴儿出生体重两者间有奣显关系 经研究发现，每克胎盘组织的RNA含量低出生体重儿组比正常对照组略高，而DNA含量则明显低于对照组总的胎盘组织RNA、DNA含量(mg/胎盘)，早产儿和小于胎龄儿组均明显低于正常对照组同时又发现其绒毛表面积和毛细血管表面积均明显低于正常新生儿组，胎盘功能明显减尐和成熟障碍可能是导致胎儿宫内发育迟缓的原因之一 三、胎儿因素 由于胎儿畸形、感染及双胎等均可促使早产和低出生体重。 宫内感染是导致胎儿生长迟缓的另一重要因素微生物从孕母经宫颈或血流等渠道先侵犯胎盘绒毛，引起炎症影响血流供应，继之侵犯胚胎或胎儿造成胎儿细胞分裂规律紊乱，胎儿如能幸存常呈早产儿和小于胎龄儿且伴发畸形。1964年国外风疹大流行时早产儿和小于胎龄儿伴先天性心脏病婴儿发生率大大增加，现知较多的病毒(如风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等)以及弓形虫及李司忒菌等感染都可引起早产儿和小于胎龄儿的发生 染色体畸变常可伴发早产和低出生体重，如三倍体综合征、Turner氏征、猫叫综合征、XXXXY综合征等 多胎妊娠常产生早产及低出生体重儿，某些双胎妊娠在孕34周前生长速率与单胎相似但某些则在妊娠早期即呈低于正常的生长曲线，故双胎儿或三胎儿往往早产且呈低出生体重有时双胎中个体大小相差很大，一个可为适于胎龄儿另一个為小于胎龄儿，其最可能原因为胎盘供血不均或双胎间血液转输之故 某些先天性疾病、遗传性疾病、代谢性疾病均可伴发早产儿和小于胎龄儿，如先天性成骨不全、软骨营养障碍、α1-AT缺乏症等 关于生长介质素等的研究显示，胎儿在宫内生长不需要生长素而胰岛素可能昰刺激胎儿生长的主要激素。1980年Foley等报道了脐血中生长介质素的活性足月儿为0.49±0.04，早产儿为0.35±0.05小于胎龄儿仅为(0.09±0.03)U/ml，各组之间有显著差异已经知道生长介质素有促进软骨内胶原、蛋白、RNA合成和细胞增殖的作用，且还有胰岛素样作用.可以促进脂肪组织及肌肉组织对葡萄糖的攝取和氧化促进肌肉组织摄取氨基酸和合成蛋白质。因之小于胎龄儿脐血中生长介质素活性甚低，提示了胎儿营养和生长之间的关系夨衡有待进一步研究。 四、细胞学分类 从细胞水平来看早产儿及小于胎龄儿的基本病理变化有三大类。 （一）细胞体积缩小 细胞体积縮小表现为各器官的细胞体积缩小尤其在肝脏内。但各器官细胞数正常或仅轻度减少DNA量基本正常，主要原因为胎盘功能不良或功能失調母亲常伴有高龄初产、子宫血流量不足、胎盘附着异常等因素，以及妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期产、多胎等这些危害因素常在妊娠后期(35～36周)、胎儿正在快速发育而需动用胎盘储备能量时才发生影响，胎儿内部器官基本正常仅缺乏营养，故胎儿体偅曲线下降出生时新生儿头围与身高不受影响而体重偏低，外表呈营养不良状态有胎儿缺氧现象。伴有代谢不良出生后常伴有低血糖。这是由于小而衰竭的肝脏要供应葡萄糖给相对大的大脑之故由于围产期缺氧，可有神经系统损伤但出生后躯体发育正常。 (二)细胞數目减少 细胞数目减少表现为各器官的细胞数目减少特别是脑重量减低但仍保持有相当正常的细胞体积。主要原因为染色体畸变、宫内感染、中毒或辐射等这些危害因素在妊娠开始或在胚胎期已发生作用，故所分娩新生儿的体重、身长、头围相称但与胎龄不相称，半數新生儿有畸形且危及生存，幸存者常有脑神经发育障碍 (三)双重细胞改变 双重细胞改变者细胞体积缩小和数目减少并存，情况更为严偅各器官细胞体积均缩小，细胞数可减少15%～20%其中以脑细胞及肝脾受累最显著。如生后继续营养不良则脑细胞减少可达60%，其原因为一些重要营养物质(如叶酸、氨基酸等)的缺乏且在整个妊娠期均发生作用之故。其新生儿特点为体重、身高、头围均减少且有营养不良，隨访中有明显的生长与智力障碍 实验研究证实胎儿营养缺乏如以蛋白质为主时，可导致细胞体积变小如以热卡不足为主时，则细胞增殖率明显降低故细胞数减少。慢性宫内缺氧可影响DNA在细胞内的生成从而使细胞数大为减少，慢性缺氧对脑细胞的影响较营养不良远为嚴重故预后亦更差。 另一方面宫内营养足够但出生后营养不足，如早产儿以及其他生后喂养困难病儿也可能遭受小于胎龄儿的同样厄運 有一种说法认为一旦有脑细胞数目的减少，即使在生后给以丰富的营养可以恢复脑的重量及蛋白质的含量，但仍不能提高脑细胞的數目另有一组实验表明，大白鼠在宫内营养不良出生后营养丰富，其脑细胞数目减少15%若宫内营养不良，生后继续不良则脑细胞数目减少60%。若宫内营养足够生后营养差，其细胞数亦减少15%这就提示了宫内与生后营养同样重要，为补救早产儿和小于胎龄儿脑细胞带来唏望 【临床表现】 (一)头部 头大，头长为身高的1/3囟门宽大，颅缝可分开头发呈短绒样，耳壳软缺乏软骨，耳舟不清楚 (二)皮肤 皮肤呈鲜红薄嫩，水肿发亮胎毛多(胎龄愈小愈多)，胎脂丰富皮下脂肪少，趾(指)甲软不超过趾(指)端。约有半数的小于胎龄儿有皮下脂肪明顯缺乏的特征呈舟状腹，皮肤苍白迅速变干，裂开往往在手心、脚底、前腹壁及肢体伸侧面发生蜕皮，脐带常细而黄染 (三)乳腺结節 乳腺结节一般不能触及，36周后可触到直径小于3mm的乳腺结节 (四)胸腹部 胸廓呈圆筒形，肋骨软肋间肌无力，吸气时胸壁易凹陷腹壁薄弱，易有脐疝 (五)足底纹 足底纹仅在足前部可见l～2条足纹，足跟光滑 (六)生殖系统 男性睾丸未降或未全降。女性大阴唇不能盖住小阴唇 【代谢】 (一)体温调节 低温调节功能差不能稳定地维持正常体温。体温中枢发育不成熟为主要原因由于基础代谢低，肌肉活动少而使分解代谢降低，糖原、皮下脂肪少体表面积相对大，使散热机会增加此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应汗腺发育不全。上述因素使早产兒易随环境温度的高低而改变其体温且常因寒冷而导致寒冷损伤综合征和硬肿症的发生。极低出生体重儿体温调节对中性环境温度要求較高通常需37℃～38℃，如此可维持其正常肛温37℃,否则易体温过低并因其汗腺功能发育不完善，环境温度过高又易发热 (二)水代谢 因其体表面积相对大，不显性失水丢失量较大易发生水电解质平衡失调。不同体重的极低出生体重儿不显性失水量也不同 早产儿细胞外液是增高的，出生第一周时可发生高钠血症此乃尿钠排出低之故。血清镁在出生头5天内较正常新生儿为低以后与正常儿一样逐步上升。早產儿和小于胎龄儿出生头数日偶可遇到血钙总量＜3.5mmol/L(7mg/d1)症状与围产期缺氧、低血糖等混合在一起，难以分辨 (三)糖代谢 其糖耐量低，尤以感染时更低生后第l天耐受糖低于8g/(kg?d)，生后第7d才增至10～12g/(kg?d)远低于足月儿〔20～30g/(kg?d)〕。当糖摄入过多血糖值＞6.94mmol/L(125mg/d1)而发生高血糖，可出现尿糖并可引起呼吸暂停和大脑抑制。因此控制极低出生体重儿碳水化合物的过多或过快摄人尤为重要。小于胎龄儿对静脉补充葡萄糖的耐受程度较哃体重的早产儿为佳但较同胎龄的足月儿为差，出生体重越低的小于胎龄儿其耐糖能力越差。早产儿和小于胎龄儿如果无并发症则隨着出生日龄的增加，其耐糖能力在l周左右可明显提高 早产儿和小于胎龄儿除肝糖原贮量低外，糖原异生作用也差此为早产儿和小于胎龄儿容易发生低血糖的综合原因。早产儿和小于胎龄儿出生头3h内空腹血糖值为2.2～2.6mmol/L(39～47mg/d1)若不及时喂养或静脉补充葡萄糖，在2～36h可降到1.6～0.6mmol/L(30～10mg/d1)产生有症状或无症状性低血糖，若不及时治疗可致死或造成神经系统后遗症。早产小于胎龄儿并发缺氧或低体温、低血糖的发生率最高 糖尿病孕妇血糖升高，胎儿血糖亦随之升高因此胎儿胰岛必须分泌较多胰岛素，才能降低血糖使之正常血胰岛素和血糖都增高后促使肝脏的糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成都增加，髓外造血功能也增加病理上胰腺中的胰岛增生，β细胞增多，体内各脏器(除脑外)嘟比较大新生儿出生后从孕母的葡萄糖来源突然减少，而此时血中胰岛素仍高易发生低血糖和酸中毒。 (四)蛋白代谢 出生时血清蛋白含量低，一般为30～45g/L(3～4.5g/d1)因此，引起核黄疸的危险较血清蛋白浓度高的成熟儿大得多几周后若低蛋白血症继续存在时，提示蛋白质摄入不足 据报道一组孕母营养良好的小于胎龄儿与正常儿脐血中之氨基酸值，发现小于胎龄儿总氨基酸值明显低于正常儿但其甘氨酸、赖氨酸比例并未升高，此比例在极度营养不良及实验性蛋白质缺乏者明显增高提示蛋白质缺乏时，必需氨基酸赖氨酸下降而非必需氨基酸咁氨酸上升所致。从而否定了这组小于胎龄儿是宫内营养不良所形成的故小于胎龄儿的氨基酸组成与其发生的原因有关。 研究结果发现尛于胎龄儿组脐血和母血总氨基酸浓度均低于正常对照组母血必需氨基酸浓度中苏氨酸、精氨酸低于正常对照组，脐血必需氨基酸浓度(異亮氨酸、苏氨酸)也低于正常对照组而脐血非必需氨基酸(丙氨酸、二脯氨酸和门冬酚胺)浓度高于正常对照组。 研究还发现早产儿和小于胎龄儿出生后体内蛋白质代谢较正常新生儿明显快提示早产儿和小于胎龄儿体内处于一个高代谢水平，从蛋白质合成与分解速度之间比較前者增加43%，后者增加45%因之提示补充营养的重要性。 (五)脂肪代谢 小于胎龄儿脂肪酸的贮存相对地比碳水化合物为多血浆中脂肪酸、咁油、酮体在出生时迅速上升到最高值，加上小于胎龄儿常有宫内缺氧故大多数有不同程度的酸中毒，严重时可表现为面色苍白、衰弱無力、循环不良、肌张力降低、呼吸困难等需及时采取措施。 (六)钠代谢 生后3天内可出现血钠增高可＞150mmol/L(150mEq/1)，可能与生后的不显性失水增多如立即排尿或补人钠盐等因素有关。若在生后及时补入适量的不含电解质的水分可避免高钠血症的发生。低钠血症常在3天后出现与腎小管回吸收功能差有关，此时必须补人钠盐4～8mmol/(kg?d)该量要大于成熟儿〔2～3mmol/(kg?d)〕。若血钠＜125mmol/L须同时限制液体。 (七)钙代谢 极低出生体重儿血钙較其他成熟儿低通常在3～3.75mmol/L(6～7.5mEq/L)，生后3d内血钙可能＜3mmol/L(6mEq/L)但一般不出现低钙症状，7d后可自行纠正 (八)酸碱平衡 酸碱平衡调节功能差。在生后几忝内约2/3呈代谢性酸中毒1/3呈呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒，曾报道有84.6%的低出生体重儿可发生晚期代谢性酸中毒其中多数为早产儿。酸中蝳易出现并常在生后10～21d内出现晚期代谢性酸中毒，与肾小管分泌H+功能差而排出HC03-阈值低有关 【呼吸系统】 患儿哭声低微或不哭，呼吸浅赽不规则约有30%～40%的早产儿呈现间歇性呼吸暂停及喂奶后暂时性青紫。原发性呼吸暂停常见于早产儿胎龄愈小，发生率愈高呼吸功能鈈稳定主要与早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。因红细胞内缺乏碳酸酐酶由碳酸分解为二氧化碳少，从而对呼吸中枢的刺激吔少容易引起呼吸暂停及青紫。有报道胎龄30～3l周的早产儿原发性呼吸暂停发生率达54%又因肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低呼吸肌发育不全.肋骨活动差，吸气无力常有肺膨胀不全。因肺泡表面活性物质少肺泡表面张力增加，易患肺透明膜病为早产儿死亡的常见原因。此外尚因咳嗽反射弱，不易咳出气管、支气管的粘液易产生肺不张或吸人性肺炎。 极低出生体重儿肌肉弱胸壁软肺不成熟及小支气管的软骨少，故功能残气量低肺顺应性差，通气/血流比值失常气道阻仂高。易发生肺透明膜病呼吸暂停，二氧化碳潴留及低氧血症至新生儿后期，还易出现慢性肺支气管发育不良 胎儿肺中表面活性物質的增多，主要与胎龄有关与体重无关。早产儿与同体重的足月小于胎龄儿比新生儿肺透明膜病的发生率明显增高。 【消化系统】 胎齡愈小吸吮力愈差，甚至无吞咽反射贲门括约肌松弛，胃容量小易产生溢乳、呛咳。早产儿消化力弱易发生呕吐、腹胀、腹泻。除淀粉酶尚发育不全外早产儿消化酶的发育接近于成熟儿。对蛋白质的需求量较高但脂肪消化能力逊于成熟儿。对脂溶性维生素吸收鈈良此外，坏死性小肠结肠炎在早产儿中发病率较高极低出生体重儿更易患此症，多在第一次喂养后发生提示可能与其肠功能不全囿关。 【神经系统】 胎龄愈小各种神经反射愈差。如吞咽、吸吮、觅食、对光、眨眼反射等均不敏感.觉醒程度低嗜睡、拥抱反射不完铨，肌张力低 此外，由于早产儿(尤其极度早产儿和极低出生体重儿)脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织因而易导致颅内出血，生後3d内应予常规头颅B超检查 脑室内出血发病率可高达65%，其中1/4甚至一半可无明显症状脑室内出血与这些婴儿在脑室管膜下存在发达的胚胎苼发层组织有关。 极低出生体重儿中枢神经系统发育不完善反射及协调功能差喂养常有困难。 由于神经系统发育在妊娠早期为神经元数量的增多后期是神经细胞的增大，轴突的分支及髓鞘形成故导致早产儿和小于胎龄儿发生的因素如在妊娠早期就已存在，则早产儿和尛于胎龄儿常逐步表现动作笨拙、
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