腰椎间盘突出的诊断与治疗
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&腰椎间盘突出症的诊断与治疗
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　　正常人青春期后，人体各种组织即出现退行性改变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。
　　髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便失禁。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
　　按临床手术所见，从纤维环及后纵韧带损害的程度可分为3型
　　1.膨出型：
　　纤维环内层破裂，但表层完整，因髓核压力，凸起物光滑呈半球型，经牵引、推拿，休息后，可变平缩小。绝大多数非手术治疗有效的病例属于此型。
　　2.突出型：
　　纤维环己破裂，突出的髓核及纤维环仅有纵韧带扩张部或纤维膜覆盖，术中可见突出物高低不平。
　　3.脱出型：
　　突出的椎间盘髓核组织游离到椎管中，此类患者症状比较重，手术指征强。突出的髓核实质上是胶原粘多糖、蛋白和碳水化合物三者之复合体，于脱出之早期尚保持原有的弹性与坚韧性。但随着其含水量不断降低而逐渐缩小，并在椎管内形成扁平状致压物。因此，脱出的髓核在早期仍有还纳或部分还纳的可能性，但如果与其周围组织有粘连形成，则为无法还纳而固定于椎管内成为持续的致压物。
　　随着时间的推移，突出物可因纤维母细胞的侵入而逐渐纤维化，或因钙盐的沉积而致骨化，与椎体边缘部的骨赘融为一起，形成较大的骨赘。　
　　二、临床表现及诊断
　　（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
　　1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
　　2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
　　3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
　　（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
　　（三）脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
　　（四）腰部压痛伴放射痛　椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
　　（六）神经系统检查　腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
　　如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
　　（七）影像检查　需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
　　大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，、趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。
　　 三、鉴别诊断
　　（一）腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
　　（二）腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
　　（三）腰椎结核　早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
　　（四）椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
　　（五）脊膜瘤及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
　四、治疗
　　（一）保守治疗
　　卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。
　　（二）硬膜外腔注药治疗
　　硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症是一种重要的非手术治疗方法，已有近一个世纪的历史。1925年Viner将１％普鲁卡因20ml加入50-100ml林格氏液经骶管注入硬膜外腔治疗坐骨神经痛。1953年Lievre将氢化考的松注入硬膜外腔治疗腰痛，开始了硬膜外腔注射糖皮质激素的治疗。
　　Coomes对比了各20名卧床与硬膜外腔注射局麻将药治疗腰骶神经根病的患者。结果发现硬膜外腔注射局部麻药组有12名患者神经体征改善（直腿抬高、脊柱活动范围、肌力、反射）而卧床组只有5名患者。硬膜外腔注射局部麻药组平均恢复时间为11天，显著短于卧床组31天。进一步研究表明糖皮质激素加局麻药比单纯注射局麻药效果更好。硬膜外注射糖皮质激素大部分患者（96％）在6天内临床症状得到改善，硬膜外腔注射局麻药在第11天显效，而卧床则需要1～4周才能减轻症状。硬膜外腔注射糖皮质激素治疗神经根痛，大多数报道有60％的患者出现好的结果。
　　在过去十年里，出现了一种非手术治疗腰椎间盘突出症的趋势。研究发现腰椎间盘突出的碎片未经手术可自发吸收，有腰椎间盘突出而无临床症状。在没有椎间盘突出也可产生椎间盘源性下背痛和神经根痛。这些发现表明炎症反应是产生这些表现的一个根本原因。这就为硬膜外腔注射药物提供了理论依据，并使这种治疗方法得到了广泛的应用。
　　硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症有单次给药，硬膜外腔置管连续给药，以及应用ＰＣＡ等方法。给药路径包括经骶管和经后正中穿刺硬膜外腔注药。经后正中硬膜外腔穿刺操作不慎糖皮质激素误入蛛网膜下腔可引起蛛网膜炎，甚至引起永久性的麻痹。一般穿破硬脊膜的发生率为0.27～0.6%，因而发生全脊麻的发生率为0.2%。这些并发症限制了这种穿刺方法的广泛使用。
　　到目前为止关于硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症少有很好的对照研究。关于什么是合适的硬膜外腔糖皮质激素注射还没有一致的意见。可利用的文献没能说明关于最有效的给药途径、糖皮质激素的种类和用量，局麻药的浓度和量、注射次数、注射时间、结果的评价都没有统一的标准。
　　硬膜外腔一次注射强的松龙25mg，血皮质醇在用药后2天较对照组明显升高，但用药后第4和第6天很快恢复正常。因此每周一次，每次注射25mg强的松龙可避免糖皮质激素引起的并发症，同时能有效地消除炎症。作者使用脉络宁（中药制剂）替代强的松龙治疗腰椎间盘突出症也取得了满意疗效，为糖尿病、结核等不适宜应用糖皮质激素的患者提供了一种较合理的药物。硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症可有效地消除腰椎间盘突出引起的炎症反应，减轻临床症状。但需要很好设计的对照研究使这种治疗方法标准化。
　（三）经皮穿刺腰椎间盘切除术
　　1975年Hijikata首先采用了经皮穿刺腰椎间盘摘除术，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径，因其具有很多优点和实用价值，近二十年来得到了迅速发展，据Onik复习文献报告的3865例统计，优良率达到70～80。其方法为:经皮穿刺从后外侧入路绕开椎管、硬膜囊及神经根，进入椎间盘，在纤维环上钻孔开窗，作髓核部分摘除以降低椎间盘的内压，使突出的椎间盘压力减少，从而缓解对脊髓和神经根的压迫刺激，达到治疗之目的.目前经皮椎间盘切除术已有很大改进，自动切吸技术能以180-300次/分的速度和辅以80-lOO
kPa的负压进行吸割术，约需时15-60分钟，出血量在10m1以下，操作简便省力。
　　经皮穿刺腰椎间盘切除术是近几十年起来的一种新技术，与传统的手术方式相比具有创伤小、恢复快，不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性，其成功率为70～94％,并发症低，操作简单等优点，疗效较为满意。一般认为经皮穿刺腰椎间盘切除术是通过在纤维钻孔及切除一定量的髓核后，显著降低了间盘内压，显著缓解了对神经根的损害，减少突出椎间盘内容物后消除了炎性化学物质的释放而达到治疗目的。
　　（四）经皮激光椎间盘减压术
　　在经皮椎间盘切除术的基础上，经皮激光椎间盘减压术随之发展起来，1987年最先由Choy报道采用Nd:YAG激光治疗取得成功，随后，有关的报告渐见增多，除Nd:YAG外，尚有采用HO:YAC、KPT/532、及CO，激光等。1994年我国齐强首先报告10例采用Nd:YAG激光作PLDD。1995年李贯涛报告4例，1997年孟庆水等采用HO:YAG激光治疗26例。国内外治疗结果优良率都达到70以上。经皮激光治疗腰椎间盘突出症为介于手术和保守治疗之间的一种有限手术，其基本原理与经皮腰椎间盘切吸术相同，是为减轻突出椎间盘的内压，从而解除对神经根的压迫。主要是采用激光辐射汽化烧灼髓核组织，W不引起周围组织热损伤。许多临床治疗研究证实优良率达到70%以上，并发症发生率低于1%。与经皮椎间盘切除术一样，为了减轻突出椎间盘的内压，采用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，能有效地降低椎间盘内的压力，White指出椎间盘内容积的少量变化,可以导致较大的内压改变。
　　1984年Gropper首先以狗作激光切除椎间盘实验取得成功，其后，Choy等及Black等先后用Nd，YAG激光用猪实验，都能迅速切除髓核而无并发症或副作用。激光辐射汽化是否引起周围组织的热损伤并发症，一直倍受关心。研究结果表明，动物至预定处死期之前，无一例出现肢体运动障碍及括约肌功能异常等并发症，一组15具尸解脊柱作实验Nd:YAG激光自J不同的辐射能量，结果受汽化的容积虽然逐渐增大，而空腔周围组织的温度上升不超过3C。1995年Buchelt等研究采用HO:YAG激光，输出功率从10-32W，发现功率达到2OW以上时，碗核融化率不复提高，总能量达500J时，温度达到最高值，如能量继续提高时，温度却不复升高。
　　治疗方法:
在局部麻醉下行后外侧入路穿刺，穿刺针在透视下进入椎间盘中间后，沿穿刺针置入套管，套管迸入椎间盘约0.5～lcm，再置入激光传递光纤，但不宜超出管端lcm，调正激光输出功率，激光发射由脚踏开关控制。
　　经皮激光椎间盘减压术的优点为，(1)安全、有效，(2)损伤小，(3)仅靠局部麻醉，(4)可在门诊进行，(5)不影响脊柱稳定性，(6)无术后疤痕或粘连形成，(7)缩短康复时间，(8)可重复施行，(9)不妨碍日后的外科手术。PLDD与经皮椎间盘切吸术、髓核溶解术等同属于有限化手术这一类，有其严格的适应证，如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，可以获得优良的疗效，故在腰椎间盘突出锭的众多疗法中，占有重要地位。有限化手术是外科治疗的一个方向。近年来，采用PLDD治疗颈椎间盘突出症。和多节段椎间盘膨出所致椎管狭窄症等，都取得了良好疗效，显示出PLDD具有良好的发展前景。
　其并发症有椎间盘炎，发生率为1％，可经非手术治疗而治愈。神经根损伤，主要为挫伤，多于1～2月后逐渐恢复。腰大肌血肿很少发生，可在1～3个月后自愈。
　　经皮激光椎间盘减压术的病例选择十分重要，要求做到诊断精确相适应证严格，方能取得优良结果。PLDD最显著优点为:安全、有效、局麻、损伤小、不影响脊柱稳定性、可在门诊进行等，具有良好发展前景。在我国由于技术和条件的限制，此治疗方法远未普及，还有待进一步研究和发展。
　　（五）、胶原酶溶解疗法
　　几种方法比较而言，骶裂孔前间隙法的适应证要更宽一些。比如多节段突出，游离等，L4、5单节段侧方型突出用椎间孔前间隙法或侧隐窝前间隙法也较实用。总之用什么方法要根掘操作者的刀惯和熟练程度。不管用什么方法，一定要到位，使药物与突出物点对点的接触并在其周围充分集聚，才能达到满意效果。总之，要根掘作者对上述各方法的熟悉及熟练程度来选择使用哪种方法，无论用什么方法均要规范操作，胶原酶介入治疗终究不同于一般神经阻滞，只要认真、细致的对侍每一个坏节，并发症即可避免。
　　（六）手术治疗
　　手术适应证为：
　　1.非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。
　　2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
　　3.中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。
　　4.合并明显的腰椎管狭窄症者。
　　术前准备包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。
　　手术在局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，轻缓地牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。操作必须细致，术中注意止血，防止神经损伤，术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染，闭合伤口前，放置橡皮管引流。
　　手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。
　　(七)生物治疗　
　　鉴于IL-l在间盘退变中作用，人们己着手进行了有关IL-l对间盘退变生物疗法的尝试。IL-l受体拮抗物(IL-1ra)是单核细胞释放的一种蛋白质。实验表明，它对胶原引起的小鼠关节炎具有保护作用。其作用的高度特异性和无副作用，使其有可能成为治疗间盘退行性病变的一种药物。用牛外周神经确磷脂注射大鼠，诱生实验性过敏性神经根炎(EAR)，经IL-1lra治疗，可明显减轻实验动物运动性损害、改善神经生理功能。一项旨在方便、有效、经济IL-lra作用的转基因试验已经开展。培养分离的椎体终板软骨细胞，用反转录病毒载体，将半乳糖背酶基因和人类IL-1受体措抗物cDNA，转运至分离的软骨细胞，染色法观察半乳糖背酶活性，ELASA法定量分析IL-lral结果显示，有1-3的培养细胞呈兰染色。转基因后的细胞，可产生24ng/l0。细胞/48h。表明将IL-lra外源性治疗基因，引入椎体终板治疗间盘退行性变的方法是可行的，为间盘退行性病变的治疗开辟了一条新路。及其他生化介质的参与增加了对IL-l在椎间盘退行性变中作用意义理解。进一步深入研究细胞因子、炎性介质，尤其是开展病因的相关性研究，有助于明晰目前还仍很模糊的退变早期的病理生理机制，深化对间盘退行性变的整体认识，找出防止和逆转间盘退变的策略，达到早期药物和生物治疗的目的。
　　综上所述，腰椎间盘突出形成的机械压迫和化学物质释放引起的炎症反应是导致临床腰痛和神经根病的原因。硬膜外腔注射糖皮质激素局麻药液可有效地消除腰椎间盘突出引起的炎症反应，有效地治疗腰椎间盘突出症。但还需要进一步研究阐明腰椎间盘突出症的发病机理，发展硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症的标准化方法。在我国尚未普及经皮穿刺腰椎间盘切除和髓核化学溶解治疗腰椎间盘突出症，硬膜外腔注射治疗仍是非手术治疗腰椎间盘突出症的一种重要的方法。
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胸腰椎陈旧骨折手术原因探讨
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