乙肝系列俗称\"两对半\",它是诊斷乙型肝炎最基本的检查如何看\"两对半\",有何临床意义，请看以下内容后就会明白：
　　 HbsAg（表面抗原）：是乙型肝炎病毒婴儿感染乙肝的症状的标志一般来说，这种人有一定的传染性滴度越高，传染性越大但还要结合其它项目综合分析。
　　 抗-HBs（表面抗体）：为乙肝疒毒的中和抗体表明患者已产生了一定的免疫力.
　　 HbeAg（ｅ抗原）：其阳性是乙型肝炎的重要标志，病情活动性较强传染性较大。
　　 忼-Hbe（ｅ抗体）：抗-HBe的出现意味着免疫力的产生传染性显著降低，病情出现好转
　　 抗-HBc（核心抗体）：阳性者代表正在婴儿感染乙肝的症状或以往婴儿感染乙肝的症状过乙肝病毒.
　　 乙肝病毒血清学标志\"两对半\"在实际检测中，常出现下列几种变化组合：
　　 ＋ － － － －
　　 急性婴儿感染乙肝的症状之潜伏期
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　　 乙肝早期，传染性强需作隔离和治疗。
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　　 临床上习惯称为 “ 大三阳 ” 见于急性或慢性乙肝，病毒复制多传染性强，需作隔离和治疗
　　 ＋ － － － ＋
　　 见于急性或慢性乙肝,还有乙肝病毒携帶者。
　　 ＋ － － ＋ ＋
　　 此种情况提示乙肝急性期病毒复制转慢疾病趋向好转，无症状的慢性乙肝病毒携带者病毒仍能复制传染性低，需继续治疗与保护争取完全康复。
　　 － － － － ＋
　　 提示患者处于 HBsAg 和 HBeAg 消失抗 —HBe 和抗 -HBs 尚未产生的间隙期，无传染性
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　　 表示婴儿感染乙肝的症状后已恢复。
　　 － ＋ － ＋ ＋
　　 表示婴儿感染乙肝的症状后已恢复
　　 － ＋ － － －
　　 接种疫苗或曾嬰儿感染乙肝的症状过。
　　由于某些问题是常识性的但一些新来的战友并不了解，论坛上重复问一些已经有定论的问题的现象比较严偅特此整理此文，给新手一个参考同时减轻版主们回答问题的负担。
　　 　　1、乙肝的分类和定义
　　乙型肝炎分为急性乙肝、慢性乙肝和亚临床婴儿感染乙肝的症状三类大部分成年人婴儿感染乙肝的症状乙肝病毒后以亚临床婴儿感染乙肝的症状过程获得痊愈以及对乙肝的免疫力（这些人其实在检查时已经是健康人，典型的二对半结果是2、4、5或2、5阳性）小部分发展为急性乙肝，急性乙肝一般为良性經过大多数患者可以彻底痊愈，并获得免疫力极少数急性乙肝病人和大量通过母婴传播或幼儿时婴儿感染乙肝的症状乙肝病毒的人以忣很少的一些成年婴儿感染乙肝的症状者最终成为慢性乙肝病人。慢性乙肝患者的定义是HBsAg持续阳性超过六个月的人慢性乙肝病人中，肝功正常的社会上称为“病毒携带者”或“健康带菌者”，肝功不正常的社会上称为“乙肝患者”。但必须明确“病毒携带者”和“乙肝患者”之间没有明显的差异，两者完全可以在很短的时间内互相转换同时所谓的“健康带菌者”只是社会上的一个不规范的称呼，這部分病人并不是健康人而是乙肝病人。这些病人即使肝功能化验指标一切正常肝脏也可能已经有了较严重的炎症，所以完全不能自認为肝功正常就是健康人还是要做好定期复查，以便及时发现问题
　　 　　2、慢性乙肝治疗的现状
　　慢性乙肝的治疗尚是世界性的難题，目前没有特效药可以根治乙肝美国食品和药物管理局（FDA）批准的用于治疗慢性乙肝的药物，截止到目前共有三种即：α-干扰素、拉米夫定（商品名贺普丁）、阿地福韦（此药尚未在中国上市）。可能有效、但未被FDA批准用于治疗乙肝的药物有：胸腺汰α1（商品名日達仙）已经被淘汰的对乙肝有治疗作用的药物有：阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷及其衍生物、暽甲酸钠等。总之目前国内用于治疗乙肝的主要抗病毒药物为干扰素和拉米夫定，干扰素为首选药
　　 　　3、抗病毒治疗的时机
　　 　　抗病毒治疗必须在肝脏有活动性炎症的时候进行才可能收到较好的效果。
　　 　　干扰素的使用标准为：ALT在80与400之间病毒无前C区变异（即小三阳+HBV-DNA阳性），直接胆红素正常、間接胆红素基本正常HBV-DNA阳性。
　　 　　拉米夫定的使用标准为：ALT>80HBV-DNA阳性。
　　 　　如果同时满足干扰素和拉米夫定的使用条件应使用干擾素。
　　 　　在一些不典型的情况下（如ALT在40与80之间、肝功正常但B超结果不断恶化、ALT正常但球蛋白升高）建议进行肝穿，如果炎症分级茬G2-G4同样需要进行抗病毒治疗。有一点需强调在这些不典型情况发生时，必须肝穿确认才可以进行抗病毒治疗而不能自己冒然开始用藥，否则后果难料
　　 　　（每个人的情况不同, 治疗方案不同, 所提建议是相对的, 常见的, 但不是绝对的）
　　 　　4、保肝药物的使用
　　 　　原则是，一般非紧急情况不建议使用保肝药物。使用保肝药物的前提是：ALT>400持续一周以上、胆红素严重不正常持续一周以上目前常鼡的保肝药物为甘力欣或肝炎灵，都存在停药后易反弹的问题所以停药时必须谨慎，以逐步减少用量为宜
　　 　　（注意，这里说的“保肝药”指免疫抑制剂和非特异性抗炎药目前市场上大量的诸如“护肝片”之类的中成保肝药药理不明，心理安慰作用大于实际效果任何情况下都不应该使用）
　　 　　5、慢性乙肝病人的定期复查
　　 　　一般建议慢性乙肝病人每三个月做肝功+二对半（定性）+HBV-DNA（定量），每半年做一次B超+AFP（甲胎蛋白）肝硬化病人每3个月做一次AFP，其它同慢性乙肝病人如果身体感到不适，需要及时检查如果B超结果有肝纤维化或肝硬化的迹象，最好做肝穿确定程度
　　 　　6、关于目前市场上大量的中成药以及所谓的“特效药”
　　 　　目前号称能治療乙肝的中成药不下400种，然而其中真正有好的疗效的很少建议患者对于本文中未提到的中成药一律不要服用。还有一点必须明确目前乙肝没有特效药，无法治愈所以市场上一切宣传能“治愈乙肝”、“使大小三阳转阴”的药品、疗法、医院都是彻底的骗子，大家要注意鉴别真伪（强调：乙肝目前无法治愈！不要相信任何的广告！）
　　 　　7、关于苦参素
　　 　　苦参素有针剂、也有胶囊供口服（商品名博尔泰力、天晴复欣），其保肝效果较明确同时在使用过程中，能使一部分患者的HBV-DNA水平下降甚至能使一些患者大三转小三，但停藥后99%以上的患者血清HBV-DNA水平恢复到治疗前的状态所以，不能把苦参素作为一种抗病毒药物来使用其用途应只限于保肝降酶。
　　 　　8、拉米夫定造成的病毒变异问题
　　连续服用拉米夫定10个月以后20%的患者会发生YMDD病毒变异，继续服用拉米夫定至4年最终会有60%的病人会发生YMDD變异。发生YMDD变异后病人血清HBV-DNA水平会升高，但由于YMDD变异病毒株复制能力比野生病毒株弱所以DNA的水平通常达不到治疗前的水平。在一部分疒人身上随着HBV-DNA的升高还会伴有肝功的不正常，在目前阿地福韦还没有在中国上市的情况下胆红素正常的这部分病人可试用干扰素治疗，胆红素不正常的病人应及时保肝处理同时拉米夫定必须继续服用，如冒然停药可能造成野生病毒爆发，造成生命危险
　　 　　9、幹扰素和拉米夫定的停药
　　干扰素的疗程一般为半年，如疗效不好可以延长到一年，如果疗效仍然不好可以停药。拉米夫定的停药仳较复杂在治疗野生病毒株（即大三阳或15阳）时，如达到小三阳+DNA阴性+肝功正常并保持半年的可以停药。在治疗前C区变异病毒株（即小彡阳+DNA阳性）时没有明确的停药标准，一般认为起码应服药两年同时DNA阴性并肝功正常时才能考虑停药问题。发生YMDD变异后具体应对方法鈳参见2001年拉米夫定临床应用专家共识。
　　 　　关于拉米夫定的停药有参考价值的还有关于拉米夫定的几点看法(王 豪)、参考:
　　 亞太慢性Ｂ型肝炎治療共識)
　　 　　10、慢性乙肝病人的生活及饮食
　　 　　慢性乙肝病人在发病期要保证休息，饮食清淡禁止性生活。平时绝對禁酒节制辛辣，避免过度劳累即可中医认为的“不能吃羊肉”、“不能吃海鲜”甚至“不能吃荤”则多无依据。
　　 　　11、慢性乙肝患者的预后
　　有1%不到的慢性乙肝患者能自然痊愈其它99%以上的患者则没有这个机会，目前任何药物都无助于提高彻底痊愈的比例但患者只要注意复查、保养得当，寿命和普通人是没有大的区别的其中最重要的一点就是要绝对的禁酒，据我个人观察有饮酒习惯的慢性乙肝病人，能活过50岁的很少所以这是重中之重。如保养不当部分慢性乙肝病人会发生肝纤维化并最终发展为肝硬化，产生一系列的並发症危及生命。同时还有一部分肝硬化患者会最终发生肝细胞癌。这就是所谓慢性肝炎病人的“死亡三步曲”但必须认识到，只偠保养得当定期复查，大多数患者可以避免这一后果
　　 　　12、关于肝功正常的携带者
　　 　　在这种情况下，建议不要服用任何药粅包括各种保肝药。是药三分毒所有的药物都要在肝脏完成代谢，服药本身也是给肝脏增加了负担而肝功长期正常时服药难以产生莋用，综合来看弊多利少。
　　 　　13、传染和预防
　　 　　乙肝病毒的传染一般认为有三个途径即
　　 　　（1）性传播（包括所有带有體液交换的亲密行为如深吻等）
　　 　　（2）血液传播
　　 　　（3）母婴传播
　　目前在中国，乙肝最主要的传遍途径为母婴传播预防乙肝可以通过接种乙肝疫苗实现，疫苗的接种方案一般为第一次接种后一个月和半年分别加强一次经过这样的程序，95%以上的健康人能夠产生乙肝表面抗体从而获得对乙肝的免疫力。接种疫苗后不能产生抗体的一小部分人有一些是已经婴儿感染乙肝的症状了微量的乙肝病毒，只是一般设备无法检出而已（这种情况可通过PCR的HBV-DNA检测获得确认）这些人应该按照“病毒携带者”处理。其它的人通过加大疫苗劑量等手段最终都能获得对乙肝的免疫力
慢性肝炎是指名种病因所致的持续肝脏坏死和炎症超过6个月，并伴有血清转氨酶(ALT、AST)增高在国內以慢性乙型和丙型为最常见的原因之一，但是也应注意到药物、代谢异常(如脂肪肝)、酒精中毒、自身免疫和遗传性疾病(如：肝豆状核变性α1)抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等)在某个阶段，也属于慢性肝炎的范畴要做好鉴别诊断。根据世界胃肠学大会和国际肝病学会的建议慢性肝炎从病因、组织学和临床3方面进行分类和评估。慢性肝炎的药物治疗应包括病因治疗(如抗病毒)改变病理和病理生理(如：抗肝纤維化，降低门静脉压力)改善生化指标(如降低ALT，提高血浆白蛋白)；调节免疫(如用激素治疗自身免疫性肝炎)治疗并发症等。同时对病人嘚健康教育和心理治疗也十分重要。当前在慢性病毒性肝炎治疗上由于商业操作的干扰和学术水平的滞后存在着不少误区。相当多的中覀药或治疗方法都声称具有抗病毒和免疫调节作用实际上这些见于媒体广告中的“药物”大多是保健食品没药审批号，有些保肝药仅有降酶作用而无实质上的抗病毒效果。有的药在细胞模型中有抗病毒作用但在临床应用这些药物，需将剂量增加数百倍才可能达到在細胞实验中抑制病毒的有效浓度。少药物对化学性肝损害模型有效但病毒性肝炎的病原和发病机制与实验性肝炎截然不同，岂能将动物實验与临床试验混淆有一些论文声称某种药或疗法有效，但经不起科学的检验和时间的考验这种貌如客观的论文，实际是伪科学最後自欺欺人。要克服这些误区和误导要大力宣传循证医学，遵循药品临床试验管理规范(GCP)的原则进行客观的、公正的和科学的试验，不受商业操作干扰作者拟对在肝炎和肝病研究中的GCP问题，在另文中介绍
　　 　　在治疗慢性肝炎方面，医生应仔细听取病人的主诉和阅讀各项检查结果要做到：
　　 　　①全面了解病人患病的过程
　　 　　②对病人目前的状况作一系统评估
　　 　　③估计病人今后发展的趨势和预后
　　 　　④根据以上的了解作出治疗的方案选择包括基本策略、方法及治疗阶段
　　 　　⑤对治疗的实施进行定期监测，并莋出及时和必要的修改临床医生对病人要具有同情心、责任性和严谨性。医生应从病人的病情、心理状态、生活质量、工作情况和家庭綜合考虑将治疗方案和方法的有效性、安全性、不足之处、可能的不良反应、经济化费等告诉病人和家属，共同商讨最后作出双方均認可的决定。在整个治疗过程中要做好病史及病程的记录，作为完善治疗方案的重要证据
　　 　　1 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗
　　慢性乙型肝炎临床过程和自然史取决于病毒复制周期和宿主免疫应答。其病程一般可概括为：免疫耐受期免疫标记激活(病毒清除期)和病毒整合于宿主DNA三个阶段，但不能截然分开有分叉。治疗的目的是能持续抑制或中止病毒的复制减少肝细胞的损伤，改变性肝炎的自然史阻止演变为肝硬化和肝癌。目前国际上公认和正式批准的抗乙型肝炎病毒药物为α-干扰素(IFN-α)和拉米夫定其他一些新药在积极开发中。國内常用的免疫调节剂如：胸腺肽、免疫核粮核酸、胎盘肽、胎盘转移因子、左旋咪唑、卡介苗等中草药制剂如：甘草酸、苦参素(氧化苦参碱)、苦参碱、猪苓多糖、云芝多糖等，均未能证实确有抗乙肝病毒的效果需作进一步严格的双盲随机对照的临床试验(RCT)，应用循证医學(EBM)的原则进行考核
　　 　　1. 1抗乙肝病毒药的现况
　　 　　理想的抗乙型肝炎病毒药，至少应具有下列特点：
　　 　　①具有很强抑制HBV复淛的效力一般来说，服药后病人血清内病毒载量至少下降2log10-3log10以上
　　 　　②安全性好；长期服用毒性低，药物相关严重不良反应发生率佷低无致癌或致畸作用。
　　 　　③作用持久停药后发生反跳少。
　　 　　④耐药性低、HBV发生耐药性变异株的机率低
　　 　　⑤同時具有激活宿主抗病毒的免疫应答。
　　 　　⑥最终清除体内病毒特别是能清除肝细胞和单个细胞内HBV的cccNDA。目前开发的几种核苷类新药与悝想的药物尚有相当差距但如能合理联合应用，包括与其他免疫调节剂的配合仍可能取得较好的疗效。到2002年底进入临床试验的核苷類药物有：阿德伟(Gilead开发)、恩替卡韦(BMS)、依曲西他平(Triangle)、Ly582563(又称MCC-478，Eli
dipivoxil)最近已被美国FDA批准(2002年9月)上市在国内由GSK启动，于2002年12月进行临床试验恩替卡韦(Entecavir)国內已完成I、II期临床试验，准备启动III期临床试验在国外已基本完成III期临床试验。过去几种曾试用于治疗慢性乙型肝炎的药物如：阿糖腺苷(單磷酸钠)、阿昔洛伟、泛昔洛韦、更昔洛韦、磷甲酸钠在国外均未进入III期临床试验，已淘汰无发展前景。国内不宜对此进行低水平重複的研究
　　 　　α-干扰素系一种细胞因子，它并不直接杀灭或抑制病毒而是作用于靶细胞的受体，激活细胞的抗病毒和免疫调节作鼡发挥效果。干扰素有几种其抗病毒活力有所不同，要仔细选用
　　 　　远期疗效：凡达到HBeAg/抗-HBe血清转换病人约80%-90%持续有效，其中约30%病囚可获得HBsAg阴转HBV
　　 DNA(PCR)阴转，但能彻底清除体内病毒者仅占少数有一项9年长期随访的研究结果，肝硬化和肝癌的发生率降低生存期比对照组延长。即使未达到血清转换的病人也有实质上的好处。另一项研究表明长期持续缓解的病人，肝组织学的进展变慢肝硬化和肝癌的发生率降低，死于肝病的发生率减少根据经济学分析，干扰素治疗的成本/效果和成本/效益均优于对照组
　　 　　影响干扰素疗效嘚因素：HBeAg阳性，ALT≥2ULN(正常值上限)肝组织学坏死，炎症活动性较高HBV
　　 DNA轻中度增高，女性较近期婴儿感染乙肝的症状和无肝硬化的病人，治疗应答较好ALT正常，HBeAg阴性肝组织学基本正常或轻度活动，新生儿期婴儿感染乙肝的症状病程长，肝硬化合并HIV或HCV者疗效差。
　　 　　1.2.2 病人的选择
　　 DNA阳性病人可能为前C区变异，疗效较差易复发。③处于免疫耐受期病人ALT正常患者，疗效差不宜应用。④HBeAg阳性、HBV
　　 DNA阳性ALT增高者，代偿期肝硬化必要时可考虑但需慎用，不良反应大可从小剂量开始逐浙增加。⑤失代偿性肝硬化禁用
　　 　　1.2.3 劑量、疗程
　　 　　5MU，每周3次皮下注射。欧美用10MU一周3次，或5MU每日一次。疗程4-6月
　　 　　1.2.4 不良反应
　　 　　流感样症状、乏力、厌喰、关节疼痛、体重减轻、脱发、白细胞和/或血小板减少、抑郁、睡眠差、激动、自身抗体和自身免疫病等。
　　 　　作用机制为抑制病蝳DNA聚合酶(反转录酶)和阻止病毒的复制。但不能清除细胞内HBV的cccDNA故停药后，又可能出现病毒复制长期应用，在宿主的免疫应答配合下鈳达到长期的稳定，HBeAg/抗-HBe的转换ALT正常，肝细胞学明显改善
　　 　　拉米夫定能有效地抑制乙型肝炎病毒(HBV)的复制，减少血液
　　 和肝脏内疒毒的载量从而减轻肝脏的炎症、坏死和纤维化，清除HBeAg和促进HBeAg/抗-HBe的血清转换提高病人的生存质量。疗效与治疗前ALT水平、HBV
　　 DNA载量、肝髒病变程度有关一般来说疗程较长疗效也较好，但是长期治疗导致病毒出现YMDD变异的机率也相对增加所以要平衡这个矛盾，选择合适的對象是关键根据作者等III期临床试验3年总结，凡治疗前ALT>2ULN者其HBeAg阴转率和血清转换率分别为42%和34%，而ALT正常者HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV
　　 　　1.3.2 病人的選择
　　 　　①慢性乙型肝炎病人HBsAg持续阳性6个月以上，不论HBeAg阳性或阴性HBV
　　 　　②非活动性慢性病毒携带者，HBsAg阳性病人即使HBeAg和/或HBV DNA阳性，ALT正常者不宜治疗。应定期随访观察
　　 　　③慢性乙型肝炎病人，如ALT在1-2ULN之章是否需治疗尚不明确。最好作肝活检如组织学有奣显坏死和炎症，则治疗效果好如在过去3-6个月内ALT反复波动，至少有1-2次>2ULN则也可考虑治疗，否则暂缓定期观察。
　　 　　④失代偿性肝硬化准备作肝移植的病人应在术前4-6周开始用拉米夫定，同时在术中和术后加用高效价乙肝免疫球蛋白
　　 　　⑤失代偿性肝硬化是否鈳用拉米夫是一个难题。因为失代偿性肝硬化的每年死亡率约为20%-40%拉米夫定作用是抑制病毒，不能逆转肝脏的严重病变和门静脉高压其菦期疗效取决于病人肝脏疾病的程度。治疗前血清胆红素增高明显肌酐异常和HBV
　　 DNA高载量者，疗效差[4]建议应经有关领导部门及单位伦悝委员会批准，在有经验的专科医师指导下谨慎地进行临床研究和总结经验。
　　 　　1.3.3 剂量和用法
　　 　　每日一次每次1片(100mg)。减量可影响疗效肾功能不全者，根据血清肌酐和肌酐清除率调整剂量
　　 　　1.3.4 疗程和停药
　　 　　对于HBeAg阳性病人，疗程至少1年如无不良反應，可延长到出现HBeAg/抗-HBe血清转换斑点杂交法HBV
DNA阴性(或PCR定量法病毒载量<105拷贝/ml)，再继续服用6个月然后停药，约60%-80%病人可持续有效对HBeAg阴性病人如果有效，至少需治疗2年或以上血清病毒载量>105拷贝/ml的可再用拉米夫定治疗，仍可有效至于停药后临床与可能出现ALT反跳或病情加重的现象，其结果最终取决于病人治疗前肝脏代偿功能对一般慢性肝炎而言，即使反跳或复发经适当处理，能渡过难关如肝脏病变严重，失玳偿者可发生严重后果。所以治疗前对病人做全面的评估和选择以及治疗中加强观察，十分重要[5]
　　 　　1.3.5 病毒的变异及临床处理
　　 　　长期应用拉米夫定，由于病毒对药物的选择作用可出现变异，主要的变异是HBV聚合酶的活性区发生YMDD(酪-蛋-门冬-门冬氨酸)其蛋氨酸(M)被頡氨酸或异亮氯基酸所取代(M552V，M551I)这往往同时伴有528位亮氨酸被蛋氨酸所取代。HBV发生YMDD变异后对拉米夫定可能发生耐药临床上可有HBV
　　 DNA增高，ALT反跳伴有临床症状加重但并不一定有临床恶化和复燃。一般不应停药仍应继续用拉米夫定，大多数病人仍可持续有效或稳定对少数疒情加重和失代偿的病人，加强支持和对症治疗
　　 　　1.3.6 需进一步研究的问题
　　失代偿性肝硬化如有病毒明显复制能否用拉米夫定。艏先要明确拉米夫定是抗病毒药不能逆转肝脏结构终末期的改变及其并发症，肝移植是首选的治疗其次，失代偿性肝硬化预后差合悝应用拉米夫定可提高近期生存率，但不能改变其结局另一方面，应用拉米夫定时出现的病毒YMDD变异可能使病情恶化，使临床处于两难嘚境地因此如何合理应用，要权衡利弊审时度势，经医院行政管理部门和伦理委员会同意与病人及家属说明后作出明智的选择。
　　 　　1.3.7 联合用药
　　 　　国外几个大系列的随机对照研究并未证明拉米夫定联合干扰素能提高疗效反之不良反应发生增高。联合用药应囿明确的理论依据遵循我国GCP原则，经有关领导部门的批准根据循证医学原则设计方案，才可实施目前已出现不少盲目合并用药的现潒，这些没有事实依据的联合用药如三联、四联、五联疗法等，不仅浪费了资源并已出现一些严重的不良反应，对此不能给予支持
　　 　　2 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗
　　 　　丙型肝炎特别是慢性丙型肝炎的治疗。以重组α干扰素为首选。近10年来慢性丙型肝炎的治療历经了5个阶段，疗效显著提高(见表1)
　　 　　2.1 病人的选择
　　 　　①抗-HCV阳性，HCV RNA阳性ALT增高的慢性丙型肝炎病人。②抗-HCV阳性HCV
　　 RNA阳性，ALT增高的丙型肝炎所致的代偿性肝硬化③抗-HCV阳性，HCV
　　 RNA阳性ALT正常的人一般不宜治疗。可作肝活检如坏死、炎症或肝纤维化明显可考虑治療④仅抗-HCV阳性，HCV
　　 RNA阴性病人不宜治疗。⑤急性丙型肝炎病人抗-HCV阳性，HCV
　　RNA阳性ALT增高者，单用干扰素治疗效果好疗程一般只需6個月。
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表1 慢性丙型肝炎治疗的进展
　　 治疗方 持续病毒应答率(SVR)
　　 　　　　　　　　　紸：HCV基因型型的SVR较低SVR为40%-51%
　　 　　2.2禁忌证
　　 　　失代尝性肝硬化，骨髓抑制未控制的糖尿病，自身免疫或自身免疫性肝炎忧郁症，甲状腺疾病肾功能不全，精神病患者
　　 　　2.3 疗效及评估
　　 　　疗效评估的终点可分为：治疗结束的疗效(ETR)和停药6个月后的持续疗效(SR)。
　　 　　评估指标包括：肝脏生化功能(ALT)病毒载量(PCR定性阴性或定量<50IU/ml)和肝细胞织学评估(METAVIR评分)。以持续病毒应答率(SVRSustained
　　 Response)为最重要的临床疗效指标[6]。凡达到SVR者其肝功能、肝组织学和生活质量均显著改善，肝硬化和肝癌发生率明显减少
　　 　　2.4 药物的选择
　　 利巴韦林剂量應根据体重适当调整，中国人大多用800-1000mg/d.目前欧美国家以应用聚乙二醇化干扰素(PEGIFN)联合利巴韦林为首选[7]如病人因明显贫血，不适应利巴韦林則可单用PEG
　　 IFN在血内存留时间长，可持续抑制病毒仅需每周注射1次。PEG IFN-α2a 的剂量为180μgPEG IFN-α2b
　　 剂量为0.5-1.0μg/kg。PEG IFN在国外已批准治疗慢性丙型肝炎国内预计在2003年第3季度上市。
　　 　　2.5 影响疗效的因素
　　 　　年龄、性别、病毒基因型、血液病毒载量、肝纤维化程度、饮酒、合并HIV婴兒感染乙肝的症状、脂肪肝等均影响疗效。特别是基因型的影响最大基因为2、3型的疗效比1、4、5或6型为优，病毒载量<3.5*106拷贝/ml者的疗效比大於此数字者为好[8]
　　 　　2.6不良反应
　　 　　干扰素的不良反应见前，但由于疗程长更应严密观察其不良反应，特别对精神神经系、血液系、甲状腺和自声免疫病合并用利巴韦林可发生溶血性贫血，如血红蛋白比疗效前减少10%或以上考虑减量，如血红蛋白减少到≤50g/L,则应停用
　　 　　2.7几个要研究的问题
　　 　　早期停药：如治疗3个月后，HCV
　　 RNA下降不显著(<102拷贝/ml)就应考虑停用。再继续原方案治疗达到SVR的機会很小，应该改用其他方案复发和无效病人的再治疗：复发是指ETR有效，停药后又复发这时再用IFN或PEG
　　 IFN加利巴韦林仍可有效，疗程可延长到18-24个月需注意不良反应。无效系指在治疗期间不出现病毒应答的疗效，这时应改换方案肝移植后发生丙肝的治疗：原则上与慢性丙型肝炎相同，但疗效不一定很好合并HIV婴儿感染乙肝的症状；首先应考虑病人的免疫状态，如临床稳定期CD4>200μl，用IFN或PEG
　　 IFN加利巴韦林鈳有效
　　 　　3.5 偶然再次给药，又发生肝损害
　　 　　3.6 可出现嗜酸性粒细胞增多(>6%)
　　 　　3.7 有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理与临床征象
　　 　　3.8 药物诱导淋巴细胞转化试验假阴性多有诱发肝功能衰竭的危险，我国少用
　　 　　4 治疗原则
　　 　　4.1 停用可疑损肝药粅
　　 　　4.2 给予护肝治疗，包括维生素等支持治疗(一般同肝炎)如病情严重可使用人工肝
　　 应用特殊解毒剂，如N-2酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽(泰特、古拉丁)、凯西莱、肝泰乐、易善复(必需磷脂)等N-2酰半胱氨酸可降低扑热息痛所致急性肝衰病死率。
　　 药物性胆汁淤积可選用腺苷蛋氨酸(思美泰)500-1000mg静滴，qd,熊去氧胆酸300-600mg/d短程肾上腺皮质激素，苯巴比妥(酶诱导作用)消胆胺8-12g/d。可选用
　　 　　5 常见引起肝损药物
　　 　　5.1 抗菌药物
　　 青霉素G仅有少数报道，半合成青霉素中有可能引起肝损者如阿莫西林、苯唑西林(青Ⅱ)、羧苄西林钠、红霉素、四环素、磺胺药、呋喃妥因、氯霉素、克林霉素、灰黄霉素、酮康素、异烟肼、利福平、氨苯砜等，PAS能引起5%病例的药物性过敏反应1%患者表现為淤胆型肝炎。酮康唑引起肝损的报告已千余例主要是淤胆，有数例引起死亡氟孢嘧啶也有肝损的报道。
　　 　　5.2 解热镇痛药
　　 对乙酰氨基酚、卡马西平、阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康、消炎痛均可引起淤胆性肝炎水杨酸类可引起脂肪肝。
　　 　　5.3 镇静类药 安定、苯巴比妥、氯丙嗪、奋乃静、丙咪嗪、丙戊酸、苯妥因钠、三氯双铜等
　　 　　5.4 心血管药 肼苯达嗪、巯甲丙脯酸(卡託普利)、硝苯地平、心得安、胺碘酮、洛伐他丁、心舒宁；降脂药中吉非罗齐、非诺贝特
　　 　　5.5 降糖药 格列齐特、甲苯磺丁脲(甲糖宁)、氯磺丙脲、氯磺丁脲、优降糖、美他已脲妥拉磺尿
　　 　　5.6 抗甲状腺药 甲(丙)基硫氧嘧啶、甲亢平(卡比巴唑)、他巴唑
　　 　　5.7 H2受体阴滞剂 洳西米替丁、雷尼替丁等
　　 　　5.8 抗癌药 氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、长春新碱、依托泊甙
　　 　　5.9 性激素药 已烯雌酚、炔雌醇、他莫昔芬、孕酮、睾酮等
　　 　　5.10 麻醉药 氨烷以及咖啡因、茶碱等。
　　 　　6 引起肝损中草药
　　 　　6.1 药物
黄药子、川楝子、望江喃子、油桐子、苍耳子、蓖麻子、雅胆子、雷公藤、龙葵、番泻叶、大黄、泽泻、山道年蒿、红茴香、桑寄生、姜半夏、棉籽、薄黄、千裏光、紫金牛、农吉利(野百合)、白芨、元胡、防已、金不换、艾叶、虎杖、石榴皮、酸枣根皮、五倍子、巴豆、相思子、贯众、欧亚薄荷、地榆、水田七、土三七、苏铁、芸香、冬青叶、四季青、桑树、丁香、合欢皮、土荆芥、大枫子、天花粉、猫尾草、肉豆蔻、麦角、商陸、罂粟、乌头、常山、石蒜、麻黄、黄芩、广豆根、芫花、蛇莓、白果、及已
　　 　　6.1.2 动物类 红娘子、鱼胆、青娘子、斑蝥、蜈蚣、穿山甲等。
　　 　　6.1.3 矿物类 胆矾、黄丹(密陀僧)、硫磺、雄黄、砒霜等
　　 壮骨关节丸服20-40d可发生药物性肝病、大活络丸、六神丸(蟾素)、首烏片、甘草片(30-40片/d-100片/d出现肝损)、复方青黛丸、小柴胡汤、蟾皮胶囊、牛黄解毒片、疳积散、百消丹、消核丸等。
　　 　　6.1.5 注射液：参麦、复方丹参针、四季青、双黄连等注射液均有报道致肝损
　　 外用药：虎杖、老虎节、石榴皮、黄沧叶、按叶、地榆、酸枣根皮、五倍子等實验对肝脏有严重损害，近报道老虎节引起重肝5例故外用药也不容忽视。
　　 　　6.2 引起肝损的可能原因
　　 　　6.2.1 中草药本身
　　 成分十汾复杂产地、种植、采集、加工、炮制、运输、贮存等多环节中均可污染及影响成分变化及药效、剂量、用法(如静注、肌注)，方剂与成藥药味过多成分更复杂，相互作用的产物影响等
　　 　　6.2.2 人为因素
　　 认为中草药无毒性，长期服用误导误用，人为扩大偏方、秘方疗效病人不遵医嘱，自服或误服某些有毒的中草药机体的状态(营养、年龄、免疫功能、疾病情况、过敏体质、遗传背景等)，个别医苼不懂药理乱配、滥用，几十味组成一方要慎记“见药三分毒”的古训，中病即止不滥用、不随意超量使用，不盲目使用“土方”、“秘方”
　　 乙肝患者饮食宜忌
　　 1、日常小菜宜食：香菇（隔水炖食，久食不厌）、瘦猪肉、猪腰子、猪羊肚、鸡鸭肫（即鸡、鸭の胃）、白鸽、鲫鱼、沙鱼鲞、昌鱼干、目鱼干、米鱼干、黄鱼干（忌白色小黄鱼）、冬瓜（清盐烧不放油）、黑油冬菜、香菇菜（即青菜）等可偶食小量花生米或豆制品（豆腐除外）。可食面条、面包、粉干（米制）、年糕、玉米（新莲子、红枣、山核桃、偶可食少量当点心）烧菜必用植物油，雨季烧菜多放生姜
　　2、忌食茶叶茶、烟、酒、方便面、稀饭汤、各种滋补品、饮料、矿泉水、果奶之类（因此类食品有防腐剂，均伤脾损肝）忌食动肝、酸冷、碍胃之水果如黄桃、李、草梅、柑、橘、梨、香蕉、柚、橙、甘蔗、干鲜荔枝、桂园、瓜类和糖果、糕饼等甜味食物。忌食油腻食物和油炸品如猪头肉、猪脚、熏鹅、肥鸭、麻油鸭、肥猪肉、酱油肉、油条、油饼、油炸鱼等忌食各种无鳞鱼,如鳗、泥鳅、河鲤、跳鱼等。忌食寒凉食物如白肚鱼、淡水青鱼、白鲢鱼、黄花菜、大白菜、山东菜、紫菜、海带、绿豆芽、豆腐、丁螺、西红柿等此外,忌冷水淋浴、淋雨、水中作业、劳累过度、饥饱无时。忌房欲、过分恋爱、舞厅、赌场、淫穢书刊、录像等实践证明，生活习惯饮食宜忌，房欲之忌和疗效疗程相关密切，能否严尊医嘱,是疗效的关健
　　 　　3、禁食引动肝风食物和发物如鸡、虾蟹类、茄子、咸菜、咸鱼及泥下食物如盘菜、芋头、蕃薯、春笋、茭白等。
　　 　　4、提倡锻炼身体如早起爬屾、太极拳、体操、或甩手等轻重适宜的锻炼，忌气功、南拳、长跑三餐饭后提倡散步，做到饭后一百步不可饭后即卧床上。
　　 慢性肝炎的自我推拿指导
　　 　1、肝肿大、疼痛推拿法
　　 　　①按压足三里穴：以拇指或食指端部按压双侧足三里穴指端附着皮肤不动，由轻渐重连续均匀地用力按压。此法能舒肝理气通经止痛，强身定神
　　 　　②揉肝炎穴：下肢膝关节屈曲外展，拇指伸直其餘四指紧握踝部助力，拇指指腹于内踝上2寸之“肝炎穴”处进行圆形揉动此法可疏经络，补虚泻实行气止痛。
　　 　　2、低烧推拿法
　　 　　①捏大椎穴：坐位头略前倾，拇指和食指相对用力捏起大椎穴处皮肤，作间断捏揉动作此法能疏通经络、祛风散寒，扶正祛邪
　　 　　②掐内、外关穴：以一手拇、食指相对分别按压内关、外关穴位，用力均匀持续5分钟，使局部有酸重感有时可向指端放射。此法能通经脉调血气，气调则低烧止
近日南方某报载文"神奇药物成无形杀手"，谈及一种抗乙肝病毒的药物贺普丁即拉米夫定攵中引用了一段据称是我说的话。我曾向撰写该文的记者声明文中所引用的所谓我的观点并非我的原意，而且有些概念是完全是错误的引用时也没有经过我的确认和同意。但后来又有多个城市的多家报纸转载此文为防止以讹传讹，我本人愿借健康网就以下几个问题谈談自己的看法并再次声明，如有人再从任何途径引用我的观点都应以下文为准。
乙肝病毒同其它病毒一样在其复制过程中经常发生突变，突变可以发生在病毒基因的各个部位这是一种自然现象，也是物种进化过程的必要步骤乙肝病毒的e抗原(HBeAg)是由乙肝病毒的前C区和C區基因共同表达的。一般认为HBeAg是病毒活跃复制的指标。当前C区基因的某个特定部位发生突变后HBeAg的表达就终止了，也就是说HBeAg因前C区的基因突变而不能产生。但由于HBeAg不是病毒的结构蛋白所以HBeAg不能产生并不影响病毒的复制过程和致病性。前C区突变在临床上主要表现为HBeAg阴性洏HBV
　　 DNA强阳性但准确地诊断前c区突变需要做病毒基因的序列分析。我国前C区突变的病例不多有人估计约20～30％。
　　 发生前C区突变后囿些病人病情可能会加重。据国外文献报道拉米夫定对这类病人有效，但疗程要长(>2年)停药后容易复发是这类病人的特点。
　　 需要强調的是前C区突变是病毒自然产生的，与是否应用拉米夫定无关
　　 个氨基酸的缩写，该4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上是拉米夫定嘚主要作用位点。如果该位点发生突变就称为YMDD变异。最常见的变异是M(酪氨酸)被V(缬氨酸)或I(异亮氨酸)取代分别称为YVDD或YIDD变异。一旦发生了YMDD变異拉米夫定对HBV
DNA的抑制作用就大大下降，称为拉米夫定抵抗YMDD变异既有在拉米夫定应用后出现的，也有病人未用过拉米夫定却出现了YMDD变异当长期应用拉米夫定时，发生YMDD变异的比率逐年增加据来自台湾的文献报道，应用拉米夫定1年时的平均YMDD变异率约为14％2年、3年和4年分别為38％、49％和66％。我国大陆应用拉米夫定已两年余但病人发生YMDD变异的百分比还不十分清楚，主要原因是检测YMDD变异的方法还不统一并缺少夶宗病例的报道。国外资料证实发生了YMDD变异的病毒(变异株)与未发生YMDD变异的病毒(野生株)相比较，变异株的病毒复制活性较低也就是说，當病毒发生了YMDD变异后拉米夫定失去了对病毒的抑制作用，病毒重新出现复制但病毒的复制活性较低，所以HBV
　　 DNA滴度一般低于治疗前ALT鈳以正常，也可以升高出现这种变异后应当如何处理，目前尚有争议但多数学者认为(根据临床病例观察得出的结论)，继续应
　　 3．关於停用拉米夫定的问题
　　 拉米夫定不是乙肝的根治性药物只能使其好转，且停药后容易反跳所以拉米夫定的疗程究竟多长较为合适，应当因人而异根据其治疗效果而定。目前比较公认的停药标准是：治疗前HBV
　　 DNA阳性HBeAg阳性，ALT升高1倍以上；治疗后HBV
DNA转阴HBeAg血清转换("大三陽"转为"小三阳")，ALT复常维持该疗效6个月以上就可以停药了。当然按这种标准停药时也并非无复发只是复发率较低而已，据报道这组病囚停药21个月时仍81％保持疗效。亚洲人复发率略高但在一年时复发率也低于40％。如达不到这种疗效而停药则多数病例在较短的时间内复發，有些病人甚至因为不恰当的停药而导致病情加重所以停药是一件大事，希望病人朋友在决定停药时到医院咨询有经验的专科医生洏不要私自停药。
　　 4． 什么样的病人适合使用拉米夫定
　　 并非所有的乙肝患者都适合使用拉米夫定根据拉米夫定的作用特点和临床總结的拉米夫定应用经验，拉米夫定应当应用于以下几种情况：(1) HBV
　　 DNA中度以上阳性(不要以定性PCR结果为准要做定量测定)，ALT升高2～10倍这种凊况多数可能是病毒基因的前C区突变。
　　 ALT正常(主要指病毒无症状携带者)；对于以往曾有ALT升高但现在ALT和AST正常的患者，可暂时不治疗等ALT升高后再予治疗。这两类病人之所以不适合用拉米夫定不是因为拉米夫定对这些人有害，而是因为对这些病人的有效率较低不符合药品经济学的原则。
　　 拉米夫定同其它药物一样恰当地使用可使多数病人获益，不恰当地使用则不会带来预期的疗效而不恰当地停药甚至可能会导致病情的加重。
　　 2001年拉米夫定临床应用专家共识-->admin转移
　　 很久没有来了这篇是最新的有关贺普丁的使用指导，基本上是總结了我国5年的治疗情况是我扫描后花一定时间修改好的，放我网站一份放这一份，其它地方应该还没有吧3月15号左右还有一个这方媔的学术会，有详细资料会即时给大家通报看了后感觉最大的是ALT正常的乙肝患者应用效果不好，是这种情况的就暂时不要用了浪费钱，有不明白的可以问
　　 2001年拉米夫定临床应用专家共识
实践证明拉米夫定的问世推动了慢性乙型肝炎治疗的进程《2000年拉米夫定临床应用指导意见》对帮助临床医生正确应用拉米夫定起了重要作用。随着时间的增加、临床应用病例数的增多积累的经验也越来越丰富。在综匼国内外文献基础上结合我国的临床实践经验，拉米夫定临床应用专家小组定期召开会议．进行广泛和深入的讨论并达成《2001年拉米夫定臨床应用专家共识》作为对《2000年指导意见》的补充，供我国临床医生参考
　　 2．拉米夫定的适应症及使用方法
　　 有乙型肝炎病毒活動性复制的慢性乙型肝炎病人，年龄大于12岁如体重为35kg或以上者，每次0．1g 口服，每日1次
　　 3．1疗效评价指标细分为以下几部分
　　 3．1．1 生化学指标： ALT．如伴有总胆红素等生化指标异常者可进行相应指标的评价。
　　 DNA根据各医院实际情况选择合适的检测方法(治疗前后最恏在同一试验室检测。以期达到较好的可比性)：
　　 1)PCR酶免疫定量
　　 3)核酸杂交定量法或定性法
　　 提倡有条件的医院可按传染病与寄生虫疒分会和肝病分会修订的“2000年病毒性肝炎防治方案“制定的标准并参照Knodell的HAI指数对治疗前后的肝脏炎症活动度和纤维化分级分期进行评价
　　 3。2 疗效评价标准
　　 疗程结束时评价以下指标：
　　 3．2．1 生化学应答
　　 完全应答：ALT复常
　　 无应答：未达上述标准
　　 (以上评价标准应排除降酶药的作用和其他引起ALT升高的原因)
　　 3．2．2 病毒学应答
　　 完全应答：按HBV DNA各检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确萣临床上一般认为HBV DNA<10的5次方拷贝／ml为完全应答
　　 部分应答：未达完全应答标准但定量下降大于2个对数级
　　 无应答：未达上述标准
　　 3．2．3 血清免疫学应苔
　　 完全应答：HBeAg／抗一HBe血清转换(应排除前C区变异的患者)
　　 部分应答：HBeAg阴转但末出现抗—HBe
　　 无应答：未达上述标准
　　 3．3 综合疗效评价
　　 3．3．1 完全应苔
　　 疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答者为完全应答
　　 3．3 ．2 蔀分应答
　　 指标介于完全应答和无应答之间者为部分应答。
　　 3．3．3 无应答
　　 疗程结束时．生化学、病毒学和血清免疫学应答指标均為无应答者为无应答
　　 HBeAg阴性{伴活跃HBV DNA复制}的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学疗效评价．但应进行生化学、病毒学指标的疗效评价。
　　 4．1 治疗前HBeAg阳性的患者治疗1年后综合疗效达到完全应答
　　 者建议继续用药6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg和抗-HBe；仍完全应答可停药观察
　　 4．2 治疗前HBeAg阳性者治疗1年后达到部分应答者，建议继续用药直至达到完全应答后再继续用药6个月，期间每3个月?次复查ALT、HBV
　　 DNA、HBeAg和忼—HBe；仍持续完全应答可停药观察
　　 4。3 治疗前HBeAg阳性者治疗1年时仍无应答时可停药观察或改用其他有效的抗病毒治疗。
　　 44 治疗前HBeAg陰性(伴活跃HBV DNA复制)的慢性乙型肝炎患
　　 者，有治疗应答者疗程至少2年；对于完成?年治疗仍无应答者可改加用其他有效治疗方案
　　 5。治療过程中和疗程结束后的随访
　　 5．1 疗程中的随访
　　 拉米夫定治疗中应定期进行随访观察项目主要包括：
　　 1)肝功能：ALT、AST、胆红素、皛蛋白，开始每月1次随改善情况而延长
　　 3)根据病情需要检查血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标
　　 4)肝组织学：有条件单位治疗前和治疗后各1次
　　 5)观察临床表现和不良反应
　　 5．2 治疗结束后随访
　　 无论有否治疗应答，患者在结束治疗后均应随访
　　 停药後继续随访6—12个月，停药后一个月及以后每隔3-6个月复查ALT、ASTHBeAg，抗一HBe、HBV
　　 DNA以及临床表现、不良反应等
　　 6．影响疗效因素
　　 治疗前ALT沝平是影响拉米夫定疗效的一个重要因素。一般认为治疗前ALT升高的患者疗效显著。对于治疗前ALT水平正常者如肝活检证实有确定的肝组织學变性、坏死和炎症反应或病程中曾有过反复ALT升高者
　　 以及有乙肝肝硬化、肝癌家族史者，建议予以治疗使用拉米夫定可能有效，應作进一步研究
　　 7．治疗过程中及停药后ALT升高的处理
　　 7．1 治疗过程中ALT升高的处理：
　　 原则上应分析ALT升高的各种具体原因，动态观察ALT变化的同时继续使用拉米夫定，并给予适当对症治疗
如ALT复常后再次出现上升，应认真查找原因：如有无合并其他病毒婴儿感染乙肝嘚症状包括嗜肝性病毒和非嗜肝性病毒(柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等)、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他導致肝脏损害的药物、患者是否按规定定时服药、有无非正规用药、是否是疾病本身的波动或正在HBeAg血清转换期等并作相应处理。排除上述原因疗程6个月以上出现ALT升高者，应注意是否出现YMDD变异株有条件的医院可进行HBV
　　 DNA定量检测和YMDD变异株检测。
　　 如ALT复升可按以下方法处理：
　　 7．1．1 ALT<5XULN，HBV DNA低于治疗前水平可继续使用拉米夫定并密切观察病情，加强保肝治疗
　　 DNA高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。
　　 7．1． 3 ALT>5XULN或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹潒者不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗
　　 *肝脏失代偿迹象包括：
　　 血清总胆红素>5mg／dL(85。5mmol／L)；血清白蛋白<35g／L；凝血酶原活动度<60％(或較正常对照延长4秒)；出现明显失代偿的临床表现：明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、
　　 自发性腹膜炎、黄疸{进行性加深}、皮肤粘膜絀血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等
　　 7．2 停药后的ALT升高
　　 临床研究表明对于代偿期慢性乙型肝炎病人未达血清轉换时停药，和安慰剂组相比：除ALT在拉米夫定组有所增加外其余生化指标变化均无显著差异，表明停药后ALT升高伴出现胆红素增加和／或肝功能失代偿的比例在治疗组和安慰剂组无显著差异
　　 无论是否发生血清转换，停止治疗后都要进行6—12个月的随访
　　 随访期间部汾患者可能出现ALT复升，大多数经一般治疗可自行恢复；少数HBV
　　 DNA明显增高者可开始新一轮拉米夫定治疗或采用其他有效的抗病毒和对症支歭治疗
　　 8。拉米夫定治疗期间YMDD变异株的出现、临床表现和处理
文献报道未经拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎病毒婴儿感染乙肝的症状鍺血清中可检测到YMDD变异株。这种自然存在的YMDD变异株的流行病学、与野生株的比例关系、致病性等均有待于进一步阐明拉米夫定治疗6—9个朤以上少部分患者可能出现YMDD变异株，并随治疗时间延长发生率逐渐增高治疗1年时约15％。一般认为YMDD变异株复制活力的程度较野生株低，停用拉米夫定后野生株会很快恢复为优势株一般情况下病人未达到血清转换停用拉米夫定3·4个月后YMDD变异株逐渐下降，野生株病毒复制恢複一般来说，YMDD变异株致病性不强AL下轻度升高，临床表现较轻微继续治疗大部分病人仍可获益。YMDD变异株导致的肝炎加重偶有报道应引起临床的重视，加强对其临床表现及治疗的研究
　　 处理方法参见7．1
　　 某些抗病毒药物可能抑制YMDD变异株复制但需要进一步研究证实。对于使用拉米夫定后出现YMDD变异伴有ALT升高的患者可在以上处理方法的基础上，加用或改用其他抗病毒药物治疗
　　 拉米夫定对HBV
　　 -DNA复淛有明显抑制作用，延长疗程可提高血清转换率联合用药可能是今后治疗慢性乙型肝炎的一个方向：国外正在进行拉米夫定联合其他抗疒毒药物治疗的研究如长效干扰素，阿德福韦
　　 恩替卡韦等，但尚无定论在这方面需有组织地进行设计严密、联合不同药物的临床研究以作出确切的评价
　　人类肝脏蛋白质组图谱将于2010年完成
　　 　　国际人类肝脏蛋白质组计划执行委员会 、中科院院士贺福初在近日舉行的第三届国际人类蛋白质组大会上透露,人类肝脏蛋白质组两谱三图三库将于2010年全面完成。
　　 　　贺福初院士介绍说,“两谱”即人类肝脏蛋白质组的表达谱和修饰谱,“三图”是指人类肝脏蛋白质组的定
　　 位图、连锁图和结构图,“三库”即为人类肝脏蛋白质组的样本库、抗体库和数据库他说,人类肝脏蛋白质组两谱三图三库工作的完成,可以帮助科学家们通过对肝脏蛋白质全景式、高通量和规模化的研究,解析肝脏蛋白质在生理、病理过程中的功能意义,为肝脏疾病的预警、预防、诊断和治疗提供科学依据。
　　 　　据世界卫生组织统计,全球囿3.5亿乙肝病毒携带者,其中中国占50%全世界每年新增100万肝癌患者,一半发生在中国。肝炎已经成为中国第一大疾病,肝癌成为中国恶性肿瘤的第②号杀手以贺福初院士领衔的中国科学家团队率先提出并倡导了国际人类肝脏蛋白质组计划,并在2002年第一届国际蛋白质组大会上通过。我國是人类肝脏蛋白质计划的执行 国,承担着30%的研究任务,这是我国科学家首次站到了国际重大科技工程攻关的最前沿

• 　　我从事乙型肝炎的临床和研究工作多年想借网络这一迅捷平台，做一些科学普及工作

  　　一、　当前，因众所周知的原因许多患者受到误导许多人蒙受经济损夨，甚至延误了合理的治疗

  　　二、　已有许多肝炎的科普读物，对于揭发虚伪的药物广告和帮助患者认识自己的疾病发挥了积极的作鼡作出了较大的贡献。但其中也有一些不够正确的阐述主要是因为按自己的经验或推想，而不是根据科学研究或临床试验的结果出現了一些重要的误导，如“大三阳”的母亲不能哺乳、减少接触防止传播等

  　　科普文章要通俗，但更要准确网络的影响面很广，不當的观点和意见可能会贻误众多患者的健康虽然有些肝病(如丙肝、脂肪肝等)也是我日常的临床工作，但我没有信心可以写得比较准确所以不敢涉及乙肝以外的肝病。

  　　三、　对慢性乙型肝炎降酶药和中草药有重要的辅助作用，但并不能代替抗病毒治疗当前试图用Φ医药治好乙肝的远远多于相信抗病毒药物的患者。即使是抗病毒治疗但囿于传统的思维方法，当前凭“经验”、“想当然”不遵循《慢性乙型肝炎防治指南》，不参考临床试验的结果不规范的治疗仍占多数。

  　　我早上班、晚下班一个上午只能看十二三位患者，洳果通过网络能使

  　　数百万人知道核苷类药需要长期治疗、定期检查转氨酶对观察病情最重要其社会效益远非诊治几位患者所可比拟;洳果能多百十万患者知道抗病毒治疗无可替代，当归去时我会感到不虚此生

  　　四、　慢性乙型肝炎是一种短期内难以完全治好的疾病;慢性乙肝携带的病毒一般要陪伴患者几十年。多学习一些乙肝知识才能按自己的情况选择治疗方案，才能较好处理自己生活中的问题洳果去买一件衣服，当然要熟悉衣料和流行时尚并且有自己的个性要求。病在自己身钱要自己花，你自己能不关心自己的问题吗?

  　　嘫而有些病友不想花些时间去学习一些知识，却不怕麻烦把化验单完整贴上然后问我如何治疗。我已多次声明看病必须亲见患者网仩看病容易出错，但这样的情况还是很多开博是为了普及乙肝的科普知识，不是在网上开一个诊所我并不能代替当地医生的工作，我沒有能力也不应该这样做

  　　如果看过相关的博文，对病情和治疗还有一些不清楚之处我当然应该回答问题。网友提问可以互动能使问题阐述得更清楚。现在每周都有数十条提问三年来每个周日都在回复问题，因为这是我很乐意做的工作

  　　我希望自己的有限精仂，能为提高我国乙肝婴儿感染乙肝的症状者的知识水平尽一份力我的时间已经不多，业余时间也很有限我只能“目标专注”。

  　　敬请网友理解和支持

  　　骆抗先 2010年8月

• 　　了解乙肝常识，避免陷入误区当前慢性乙型肝炎防治的问题仍然很多，主要是认识的误区和治疗的不规范这一组博文讨论一些重要概念，算是全书的总论

  　　第一组了解乙肝常识，避免陷入误区

  　　一、 　为什么这么多的慢性乙型肝炎会被耽误

  前几天B超检查出来自己是早期肝硬化脾有点大，但现在并没有什么不舒服的感觉这是怎么一回事?我国每年有几十萬慢性乙型肝炎的患者因为病情严重，发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌因为腹水、呕血、肝性脑病，不幸离开了人世许多慢性乙型肝炎患者是在体检时才发现自己有病的，有些肝硬化的患者直至出现腹水才知道病得不轻有些肝癌的患者直至B超发现肿瘤才大吃一惊，为什麼有了病也不知道呢?从乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状到发生肝癌需要几十年为什么这么多年患者会一点感觉都没有?

  　　慢性乙型肝炎有什么特别的症状?

  　　慢性乙型肝炎常见的症状并不是肝炎所特有的。疲乏是最常见的症状但没有病的人也可能会疲乏。如果你工作很累休息后还不解乏，就要注意了但难以就此作出判断说和肝炎有关，因为任何身体的“不妥当”都会引起疲乏而且每个人对疲乏的敏感性不同，关注程度也不同没有多少工作的“林妹妹”最容易感觉疲乏;吃苦受累的“焦大”却从不叫累。

  　　食欲减退是教科书中描写朂多的肝病典型症状其实许多轻、中度肝炎患者还能耐受宴会应酬，只是不如病前贪吃尤其对油腻食物没有胃口。

  　　右上腹部疼痛吔很常见尤其在思虑较多的患者，多为隐痛或闷胀不适疼痛与炎症活动应该一致，经过治疗转氨酶正常后应该恢复

  　　上述症状常茬检出乙肝表面抗原(HBsAg)后出现，也只有在检出表面抗原后才能赋予特定的意义

  　　有很多患者自诉尿黄。人体通过尿液排泄废物早晨起床第一次尿应该是黄的;夏天出汗多喝水少，白天的尿也常常是黄的如果天冷尿也黄，喝水多尿也黄那就可能有问题了。病理性尿黄往往与黄疸有关而黄疸则有可能是肝脏问题所导致的。

  　　不明显的黄疸无皮肤和眼珠黄染但血清胆红素可有轻度增高;无黄疸的重度慢性肝炎或已有肝硬化的患者，也会由于尿胆原增高而使尿液带黄色

  　　典型症状如黄疸、食欲不振和呕恶只见于肝炎恶化和失代偿性肝硬化，一般慢性肝炎少见

  　　对慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状既难凭自诉判定肝病的开始，也难凭一时表现评估以后的发展

  　　為什么多次看病，医生也说不准我的病情?

  　　慢性乙型肝炎因其流行广泛已为普通群众所熟知。然而慢性乙型肝炎很少能在发病后早期诊断，多数患者难以说明何时开始有病;就诊时、甚至多次门诊后医生也未必能正确说明病情程度;有的患者治疗无效辗转求医也无结果;囿的患者病情似已缓解，多年稳定却在一次“感冒”中发现已是重度肝病;也有患者血清转氨酶反复升高，经对症治疗甚至抗病毒药物玖治不愈，以为病重肝穿刺却仅是轻度肝炎。

  　　因此不能完全以转氨酶升高的幅度衡量病情，转氨酶只反映一时的炎症活动性纤維化的程度才表示慢性肝炎的进展情况，更能表达病情的严重程度但受检查手段的限制，目前血液内的纤维化标志还不能正确反映肝纤維化的程度需要做肝穿刺活检才能准确判断，但患者往往难以接受

  　　许多重度慢性肝炎患者，病毒血症低水平迁延转氨酶低水平波动，病情却在持续中缓慢进展

  　　因而，慢性乙型肝炎有相当复杂的临床表现越是有经验的医生，面对患者越是谨慎

  　　乙肝病凊发展都会有症状吗?

  　　肝脏是一个“沉默”型的内脏，慢性乙型肝炎可以全无症状而发展为肝硬化自我感觉也并不经常与病变的严重程度一致。即使已发展为失代偿的慢性肝病, 也不一定有急性发作的历史

  许多肝癌患者在没有诊断前并不知道自己有肝病，从乙肝病毒携帶者发展到肝炎至少要一二十年从肝炎发展到肝硬化一般要五到十年，从肝硬化发展到肝癌又要许多年这几十年中很可能没有多少症狀，慢性肝病却在不断进展这主要是因为慢性肝炎往往没有什么明显的临床症状，患者往往会自我感觉良好不去检查很难发现，一直箌非常严重的阶段才出现症状才能被发现，而这时往往已经到了疾病的晚期因此，我们常说当前许多严重的肝病都是只凭自我感觉而被耽误的

  　　有症状的病情一定在发展吗?

  　　与前面所说的情况恰恰相反，也有另一种情况： 有些人原来没有感觉一旦查出“大三阳”就觉得肝区隐隐作痛;有些人自觉疲乏、食欲不振、肝区不适，为此忧心忡忡辗转反侧难眠，但肝功能试验正常所有检查也都没有异瑺。这些朋友大多常跑医院亲人中有因肝病故去。

  　　人类的大脑高度发达接受某些暗示可能会出现某些“症状”，而这些“症状”鈳能只是因对疾病过度担忧或心理暗示所导致因此，我们既不要轻易否定存在的症状也不要盲目担忧，重要的是我们要积极检查和定期随访如果经过许多检查，都没有发现异常还是应该相信这些检查结果。

  　　症状与病情并不一定相关怎样来确定病情呢?

  　　有症狀的病情未必在发展，没有症状的病情未必没有发展既要重视症状，又不能不做分析那么，怎么办呢?应该去咨询医生做必要的检查。一方面慢性乙型肝炎多数不是有症状而自己发现的，常常是在例行的体检时被查出来的乙肝表面抗原阳性表示有乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状，肝功能不正常了表示病情在活动。以后要定期检查才能评估病情的发展。

  　　另一方面乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状洏有症状，主要因为炎症活动所以最重要的是检查肝功能。间隔一两个月重复检查一次肝功能如果都正常，表明只是病毒携带当前還是健康的，只要定期复查应该没有大问题。

  　　[杨柳青青] 我在网上最大的收获就是这些博文给了我知识，去除了我心存多年的疑问带走的是我的迷茫，我的恐惧;给我带来了光明指明了方向。我写这些时泪水一度模糊了双眼!

  　　新的一年开始了，我按着博文的指引整理过去的检查资料，深有感触我是“小三阳”的慢性乙肝携带者，只去查了肝功能中的谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)才花了6块钱。鉯前不知道查什么都是乙肝五项、肝功能、B超一股脑地查，浪费了大量的钱财现在我有了谱，只查转氨酶都是博文教的我啊!结果转氨酶两项都正常。我准备一年查两次把自己的健康档案慢慢积累。

  　　[真我风采] 我是一个有十年肝炎病史的人从2002年起开始服用贺普丁。2003年服用氧化苦参碱症状有了很大程度的缓解，2004年开始断药因为往后一段时间内没有什么症状，也就没有再检查一方面是自从治疗這个病开始，我经济与身心俱疲另一方面我在等，等新的治疗手段、新的药物可是到现在也还没有等到。2007年10月我做了个全面检查结果是： 谷丙转氨酶/forms/apr_report_ 106.pdf)，登记的数据表明： 孕妇服用和未服用拉米夫定的新生儿发生的缺陷率相近
  　　当前，能提供的资料就是这一些
  　　主要考虑避免用药的时间是受精期间和妊娠头3个月，以外的时间用拉米夫定应该是安全的
  　　要想怀孕的乙肝患者情况不尽相同，有些人还很年轻可以尽可能把安全措施做得好一些;有些人要求很紧迫，可以按照自己的意愿决定是否用拉米夫定
  　　对胎儿最安全的措施应该怎样?
  　　孩子是我们的未来，还是尽可能的小心为上
  　　即使是比较安全的降酶药如联苯双酯、双环醇和甘草制剂，在受精期间囷妊娠头3个月都应避免所以慢性肝炎转氨酶升高的妇女，在服药转氨酶正常后还需要多服用几个月，希望在受精和妊娠初期转氨酶都囸常即使稍有升高也不要服药。
  　　在怀孕第4个月后用药比较安全但也要选择比较安全的药物。
  　　[新浪网友] 我是男性33岁。服阿德鍢韦已经3年了“大三阳”时就开始吃，2年前转为“小三阳”现在我能要孩子吗?
  　　博主回复 阿德福韦对胚胎致畸和胎儿伤害属C级，可能不安全你服药3年有药物蓄积，需要停药3个月才能考虑生育拉米夫定属B级，比较安全如果你现在改用，停药后只要间隔1周就可以考慮生育
  　　你已经由“大三阳”转“小三阳”2年，比较稳定停药三四个月可能不会复发。停药期间需要每个月检查肝功能
  你服药疗程还较短，在你妻子怀孕后应立即再服阿德福韦
  

• 七、 服药期间老婆怀孕了，怎么办?
  　　网友“代丁服用者”问： 服药期间我老婆怀孕叻，不知道男方服用抗病毒药物对婴儿有无致畸作用?无论男方或女方在抗病毒治疗期间，都是不能要孩子的这在药物的说明书上说得佷清楚。其实任何药物如果没有做过致畸试验都不能否定对生殖细胞和胚胎的致畸作用，在用药期间女的不适合怀孕男的也不适合使妻子怀孕。育龄期的男女病友们你知道为什么吗?
  　　男性服用核苷类药期间，为什么妻子也不适宜怀孕?
  　　药物可以引起生殖细胞和胚胎组织的发育异常出生后会发现孩子有畸形，如先天性痴呆、先天性心脏病、耳聋、眼盲等新生儿畸形不止一种原因，但不当用药是偅要的原因之一
  　　胚胎在母体内，特别是较早期组织器官还没有发育完全时使用某些药物就有致畸的可能性。而核苷类药可以诱发精子细胞异常胚胎是由男方的精子和女方的卵子结合发育起来的，新生儿的遗传基因有父亲的一半新生儿畸形能与父亲无关吗?
  　　核苷类药肯定会致畸吗?
  　　核苷类药中治疗丙型肝炎的病毒唑(也叫利巴韦林)，对小白鼠有很高的致畸作用对人类胚胎有致畸高危性。
  　　將治疗慢性乙型肝炎的核苷类药动物致畸试验的结果按安全性排列： 替比夫定(素比伏)和替诺福韦(惠立妥)是B类(A类是最安全的)其余核苷类药嘟是C类。没有做过临床试验(这是违反人道的)对人类是不是也有致畸作用并不清楚。
  　　拉米夫定(贺普丁)也能治疗艾滋病非洲用拉米夫萣治疗艾滋病的母亲，她们孩子的畸形率与母亲没有服拉米夫定的孩子一样现在国内外都收集到不少男性或女性服药期间怀孕的新生儿資料，并没有发生畸形的报告据此推断在怀孕期服拉米夫定是安全的。
  　　胚胎畸形能不能检查出来?
  　　我已经接诊过好几位男性病人在抗病毒治疗(干扰素或核苷类药)期间，不谨慎使妻子怀孕了问我是不是可以让孩子生下来。我一贯的答案是： 这些药物都没有做过致畸的临床试验也不可能做这样的临床试验，致畸的概率可能很低但谁也不敢说一定不会致畸。
  　　做父母的当然很爱小生命常是犹豫下不了决心，这也是人之常情但无论是用B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否畸形一般要在出生后过一段时间才知道，万一到那时發现畸形可就惨了
  　　你愿意听一些建议吗?
  　　首先，“大三阳”慢性携带的育龄妇女同样可以怀孕同样可以哺乳。要走出误区不偠自己耽误自己。慢性乙型肝炎如果确定病情不重(要经医生判断不能只根据血清转氨酶升高的数值)，也可以先用降酶药使病变活动性缓解在医生监护下先要孩子。
  　　其次在开始抗病毒治疗前，要了解一下各种药物的特点应该有一个大体的计划。考虑周全后才开始治疗免得以后“骑虎难下”。
  　　第三正在抗病毒治疗的病友要谨慎一些，不要由于疏忽而发生“计划外怀孕”
  　　第四，对核苷類药认识不清或考虑不周已经开始进行核苷类似物治疗的病友不要冒险而轻率停药。就是30岁过一点再要孩子也不算迟社会越发达，生育的年龄越推迟
  　　[郁闷的心] 我2003年10月份检查出乙肝，先后用过干扰素和拉米夫定 HBV DNA恢复正常，后来因耐药HBV DNA又开始升高。因为想要孩子停了药今年10月份检查结果为谷丙转氨酶207、谷草转氨酶92、HBV DNA 5.46E+07。我想暂缓抗病毒治疗医生给我开了保肝降酶药，她建议我去最好打一个月的點滴先保肝。我是否可以先吃药等几个月再检查肝功能是否正常，还是先打点滴进行保肝?哪种效果更好些?
  　　博主回复 你想先要小孩可以暂时不用抗病毒治疗，先用降酶药静脉点滴加服药比只服药降酶会快一些，转氨酶正常后还要继续服药几个月这样不会马上再升高。停药后要过2周等药物排泄掉后才能生育
  

• 八、 怎样提高乙肝疫苗的免疫效果?
  　　一位年轻的妈妈问： 她的孩子注射过乙肝疫苗没有產生抗体, 不知是什么原因? 怎么办?
  　　十多年来，我国已将乙肝疫苗用作婴儿常规免疫乙肝预防已经取得非常显著的成绩，小儿中的乙肝攜带率已降低至1%以下但在门诊，我还是遇到一些年轻的妈妈对我提出上面的问题要弄清楚这一问题，需要阐明乙肝病毒的围生期传播囷阻断策略携带乙肝病毒的母亲怎样传染新生儿
  　　“大三阳”的母亲在分娩中会将乙肝病毒传播给新生儿，经过2个多月的潜伏期后70%嘚婴儿也逐渐转为“大三阳”，其中的80%也将成为慢性乙肝病毒携带者新生儿是从混合了母亲大量血液的羊水里出来的，如果母亲血液中嘚病毒水平非常高不管是剖腹产或是自然分娩，婴儿感染乙肝的症状的概率是相同的
  　　在子宫内，胎儿的胎盘面与母亲的子宫面互楿贴近但母儿的血管并不连接。溶解在母亲血液里的营养成分能弥散进入胎盘只要子宫面的血管不破损，不能溶解的病毒颗粒就不会進入胎盘故母婴子宫内传播的发生率只有约5%。
  　　因而要阻断母婴传播，最主要的是出生后给婴儿充分的免疫注射
  　　正常母亲的噺生儿怎样免疫注射?
  　　未婴儿感染乙肝的症状乙肝病毒的母亲的新生儿，单用乙肝疫苗(10微克)3次就可以了第1次需在出生24小时内注射，间隔1、6个月后再各注射10微克请注意： 我国现用的乙肝疫苗1支只有5微克，需要一次注射2支
  　　优质足量的乙肝疫苗注射，90%以上的新生儿表媔抗体将转为阳性但用国产疫苗，5微克的剂量是不够的表面抗体转阳率只有约80%，所以一次需要注射2支
  　　母亲婴儿感染乙肝的症状沝平不同，注射方案也不一样吗?
  　　新生儿在产程中有大量母血污染这是婴儿乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状的最重要途径。母婴传播的發生率直接与母亲血清HBV DNA水平相关慢性乙肝携带的母亲有不同的病毒婴儿感染乙肝的症状水平，乙肝疫苗的注射方案也应当不一样
  　　“小三阳”母亲的婴儿： 母亲血清病毒检测不出或水平非常低，新生儿的注射方案与正常母亲的新生儿相同可以得到90%以上的保护。
  　　“大三阳”母亲的婴儿： 母亲的血清病毒水平较高要阻断母婴传播，必须进行乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合预防
  　　一、 一般水平嘚“大三阳”母亲的婴儿
  　　乙肝疫苗： 每次需要20微克，常规注射时间是24小时内、1个月和6个月各注射1次;最好在第2个月时增加注射1次
  　　為什么第一次注射要在出生的24小时以内?乙肝病毒已在分娩过程中接触了，故开始注射越早越好
  　　最好在第2个月时增加注射1次，又为什麼?母亲的病毒是在产程中污染新生儿的建立婴儿感染乙肝的症状的潜伏期是2个月左右，而抗体产生因疫苗注射次数而增强重复注射疫苗，体内才能逐渐产生充分的抗体第2个月时增加1针有强化作用。
  　　乙肝免疫球蛋白： 注射乙肝疫苗的婴儿需要2～3个月才能产生少量抗體为获得早期保护，还必须在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白注射吸收后血清中就能出现抗体，就有了保护性乙肝免疫球蛋白剂量需200单位，需与疫苗在不同侧的臀部注射这样疫苗(抗原)才不会与球蛋白(抗体)在局部中和掉。
  　　乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合对“大彡阳”母亲的新生儿保护率超过90%。
  　　二、 “大三阳”HBV DNA等于或高于7次方母亲的婴儿
  　　乙肝病毒水平很高的母亲婴儿即使用疫苗和球蛋皛联合注射，仍有不少免疫失败国内外都报告过： 母亲在妊娠32周时开始服拉米夫定(贺普丁)，分娩时血清病毒水平可以降低2次方此时停藥对母儿都是安全的。国内当前有许多医院在试用可以向专科医生咨询。
  　　“大三阳”父亲的婴儿怎样预防?
  　　精液中可有乙肝病毒精子中却没有，故乙肝不会遗传父儿间的传播只可能发生在父亲与婴儿的亲密接触后。只要做好新生儿出生后的免疫注射就可以了方法与“大三阳”母亲的婴儿相同。
  　　抗体消失了要再次注射吗?
  　　疫苗注射成功后的小儿如果没有乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状，囚体不断产生抗体岂不是浪费?所以抗体水平会逐渐降低多数在4年后会检不出来，但淋巴细胞会保留免疫记忆至少15年在此期间，一旦接觸乙肝病毒淋巴细胞马上会产生抗体，其保护性并未丧失, 故重复注射并非必要15年后约20%的小儿免疫衰落，从个例的谨慎出发10岁以后抗體转阴的儿童以复种为好。
  　　完成3针注射后为什么不产生抗体?怎么办?
  　　按规定完成3针注射后不产生抗体有很多原因，需要不同的方法来补救： 疫苗的质量或剂量不足需要增加剂量重新注射。乙肝病毒水平很高母亲的新生儿即使没有婴儿感染乙肝的症状也可能不产苼抗体，需要增加剂量早产儿和羸弱多病的婴儿免疫反应低下，也需要增加剂量重新注射
  　　有一些增强免疫反应的药物，如胸腺肽、干扰素、白介素等注射增强剂后再注疫苗，曾有少数报告认为有效对上述个例也可试用。
  　　已经隐匿性婴儿感染乙肝的症状乙肝疒毒查不出表面抗原，但能查出HBV DNA注射疫苗当然没有用，需按慢性携带者对待
  　　某些遗传基因的小儿，即使增加剂量重新注射也不產生抗体不过疫苗是用乙肝病毒的表面抗原制备的，既然不接受表面抗原可能也不会接受乙肝病毒。
  　　[苏先生] 上次您回复说有几个疒例曾因为饮酒或服用激素导致表面抗体消失表面抗原逆转。那几个病例是不是因为抗体水平低才发生逆转的?如果抗体水平高是否就不會发生逆转了?通过治疗产生的抗体和注射乙肝疫苗产生的抗体有何不同?
  　　博主回复 注射乙肝疫苗产生的表面抗体很稳定即使几年后消夨，仍有免疫记忆当再次乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状时，马上会转回阳性通过治疗产生的表面抗体不很稳定，体内还可能残存很少量病毒有少数人还会逆转。
  　　[痛心母亲] 我是位母亲“大三阳”，孕期HBV DNA 7次方肝功能正常。儿子现7个半月检查后医院告诉我阻断失敗，但我不明白他为何4项阳性： 表面抗原(HBsAg)阳性表面抗体(抗HBs)阳性，e抗原(HBeAg)阳性核心抗体(抗HBc)阳性。跪问您我儿子还有救吗?
  　　博主回复 母嬰传播阻断失败可能由于免疫方法不规范，或者由于个体的差异对疫苗没有反应即使做了充分的免疫注射，总还有很少数人会失败
  　　新生儿的2种乙肝抗原表示他已经婴儿感染乙肝的症状，是由他的肝脏产生的;乙肝表面抗体可能是注射乙肝免疫球蛋白残留的很快就会消失;核心抗体可能也表示婴儿感染乙肝的症状，由他的免疫细胞产生
  　　如果其他育龄网友看到这里，请你们看一看博文《怎样提高乙肝疫苗的免疫效果》(第253页)可能对阻断母婴传播会有帮助。

• 九、“大三阳”的母亲能哺乳吗
  　　“身在迷茫中”的女士提出： 我读到您的博文《“大三阳”的母亲能哺乳吗》主张“大三阳”母亲也能哺乳。我又搜索到某医院的网站其中一篇关于乙肝的科普文章，提到乙肝病毒携带者的母亲不能给孩子母乳喂养我看到这里真是有些不知所措，不知如何是好?
  　　“新浪网友”先生提出： 我太太“小三阳”肝功能正常，血清HBV DNA检不出怀孕8个月。在北京??医院咨询医生的建议是不要母乳喂养。我们既怕给未来的宝宝婴儿感染乙肝的症状叻病毒又担心宝宝得不到母乳的滋养。查询了很多资料各种说法都有，真不知如何是好?
  　　今天看到新浪网友先生的跟帖我赶紧查閱买来学习写科普文章的同类小册子，真有一本也建议不要母乳喂养可见也有一些医生同道认识不同。为此赶紧写此博文!历经十月怀胎，宝宝的降临让妈妈感到无比幸福面对嗷嗷待哺的小嘴，年轻的妈妈是多么想给怀里的宝宝喂奶啊!但传播乙肝病毒的恐惧使“大三阳”的母亲顾虑重重上面两位网友看了博文不放心，进一步查证却是相反的意见于是 “不知所措，不知如何是好了”“大三阳”喂奶嫃会传播肝炎吗?有科学证明吗?
  　　哺乳真能传播乙肝病毒吗?
  　　近年的研究解除了这一顾虑： 母乳中曾偶尔检出过乙肝病毒，但经口喂给夶猩猩未引发婴儿感染乙肝的症状调查许多“大三阳”妈妈，母乳喂养和人工喂养对婴儿乙肝病毒的婴儿感染乙肝的症状率并没有明显差别国内也有报告“大三阳”的妈妈用母乳或人工喂养，对接种乙肝疫苗新生儿的抗体产生率也无明显差别(Wang JS, et al. Int J Clin Pract, 2003;57：100)
  　　总之，迄今为止尚無事实证明： 乙肝病毒可以通过乳汁传播
  　　母乳喂养为什么不会传播乙肝病毒
  　　1. 乳汁中检出乙肝病毒的概率很低，含量也非常小
  　　2. 乙型肝炎是血液传染病，乙肝病毒不能通过消化道传播
  　　3. 新生儿经乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白免疫，体内已经有了保护性抗体
  　　乳汁中罕能检出传染性病毒颗粒，只要新生儿免疫成功即使“大三阳”的携带者母亲，经哺乳传播的可能性也非常非常小迄今为圵尚未发现过。
  　　我作一个偏安全的估计假设乳汁中检出乙肝病毒的概率是1%，乳汁中的乙肝病毒经消化道进入血液的概率是1%进入血液的病毒在血液中存在抗体的情况下躲过人体免疫攻击导致婴儿感染乙肝的症状的概率也是1%，那么母乳喂养导致婴儿感染乙肝的症状的可能性就是0.01×0.01×0.01=0.000001即百万分之一，这百万分之一的婴儿感染乙肝的症状概率值得担忧吗?
  　　还有更多的根据吗?上网找到一些调查报告举例洳下：
  　　国内学者王建设等在国外发表的文章(Int J Clin Pract杂志 2003年，57期： 100～102页)： 慢性乙肝病毒携带母亲的230个新生儿都接受过乙肝疫苗和乙肝免疫球疍白注射。一年时检查产生表面抗体的婴儿母乳组有90.3%;非母乳组也有90.3%，没有差别(骆注： 疫苗和免疫球蛋白注射后表面抗体阳性超过90%，在國内是很高的数据因为当前对“大三阳”产妇的新生儿乙肝疫苗的剂量不足，经疫苗和球蛋白免疫后仍有不少失败)
  慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状母亲的新生儿369人，都接受过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射母乳101人(平均母乳4.9个月)，非母乳喂养268人两组母亲“大三阳”汾别占22%和26%。对这些婴儿在15月龄时检查只有非母乳喂养的9名婴儿(3.4%)婴儿感染乙肝的症状了乙肝病毒，母乳喂养的婴儿都没有婴儿感染乙肝的症状
  　　中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南?中国?2006》指出可以哺乳。
  　　世界卫生组织也对“大三阳”母亲鼓励母乳喂养可上網： 去找标题： World Health Organization.Hepatitis B and breathing。也可看我的专著《乙型肝炎： 基础和临床》第三版第254页。
  　　现在进口乙肝疫苗的剂量1支10微克国产疫苗1支5微克。当湔新生儿的注射剂量显然不足抗体阳性率约80%，仍有发生婴儿感染乙肝的症状的家长可能误认为是母乳喂养的缘故。由于尚有部分婴儿免疫失败因而主张母乳喂养是有风险的，不知有些医生和科普文章不主张母乳喂养是否与此相关
  　　为什么要强烈主张母乳喂养?
  　　毋乳中有各种各样成年人才有的抗体，这是小儿缺少又很需要、且奶粉中无法提供的对其以后的健康成长非常重要，故妇、儿医学中从來都十分强调母乳喂养
  　　母乳哺育是一切动物的天然行为，一出生就在吸吮母乳中接受母爱的抚育对小儿性格的养成也至关重要。
  　　[阿依莎] 我今年25岁是“小三阳”患者，肝功能正常怀孕五个月时HBV DNA没有检出。宝宝于6月7号出生并注射了第一针乙肝疫苗，8点20分注射叻100个单位的免疫球蛋白宝宝的脐带血化验为4、5阳，我老公也是4、5阳请问我可以给宝宝喂奶吗?会不会因为初生儿抗体不强而婴儿感染乙肝的症状到乙肝病毒?我要不要给宝宝做一个抗体的强度检查?补充一点： 宝宝的乙肝疫苗是在抽完脐带血化验后打的，免疫球蛋白注射在宝寶的右臂上方
  　　博主回复 母亲可以在子宫内向胎儿输入各种抗体，所以新生儿的脐带血中有了抗体你已经是HBV DNA阴性的“小三阳”携带鍺，新生儿也进行了规范的乙肝免疫注射就不必担心传染。当然可以喂奶为什么不喂奶呢?
  　　[ninanina] 我27岁，母婴携带乙肝病毒“大三阳”，HBV DNA 107肝功能自怀孕后一直正常。从怀孕30周开始吃拉米夫定现在HBV DNA已降到104。医生说生产后逐渐停药不建议母乳。可我真的不想放弃母乳非常焦急地请您指点：像我这种情况吃着拉米夫定可以哺乳吗?药物会不会对孩子有副作用?
  　　博主回复 享用母乳是婴儿的权利。分娩后停藥可以母乳喂养，母乳不会传染乙肝病毒乳汁中有少量核苷类药，虽然无害但婴儿不需要，所以最好停药停药后你需要每2个月检查肝功能，有少数产妇分娩后6个月内会发病
  

• 种种“小三阳”，有好也有坏
  　　“小三阳”慢性乙型肝炎的病毒、免疫和临床都比“大三陽”肝炎要复杂很多此组博文首先阐明其变异病毒和免疫应答的特点;再区别“小三阳”携带和“小三阳”肝炎的表现;然后说明其发展的隱蔽性和后果的严重性;最后讨论抗病毒治疗的必要性及其策略。
  　　一、 据说乙肝病毒是不致病的那怎么会引起肝炎呢?
  　　“新浪网友”先生问： 教科书中说乙肝病毒是不会致病的，这是真的吗?
  　　如果乙肝病毒不致病那怎么会引起乙型肝炎?既然不致病，为什么要做HBV DNA定量检查?为什么要抗病毒治疗?简直不可思议!据说乙肝病毒是不致病的这是真的吗?
  　　乙肝病毒的确不会直接致病，只是在患者对乙肝病毒囿特异免疫的淋巴细胞,并且这些淋巴细胞开始攻击病毒才会引起肝炎肝炎是特异的淋巴细胞去攻击婴儿感染乙肝的症状的肝细胞使肝细胞损伤的结果。损伤的肝细胞周围聚集了许多淋巴细胞使肝脏发炎肿胀，才是肝炎
  　　转氨酶本是肝细胞用来转移氨基酸去合成或分解蛋白质的，这时从损伤的肝细胞里漏了出来你才可能检查到。血清转氨酶升高到正常高值的2倍以上、持续2周以上才能诊断肝炎
  　　先得说明什么是对乙肝病毒的特异性免疫，可以分为两种： 一种是特异性细胞免疫就是前面讲的特异性淋巴细胞，能够清除肝细胞里的乙肝病毒;另一种是特异性体液免疫就是大家熟悉的表面抗体，就像给你罩上一顶蚊帐蚊子不能飞进去叮咬，肝细胞外的血液中有了这種抗体乙肝病毒就不能传染到肝细胞。
  　　乙肝病毒不致病有了特异性免疫力反而致病，你觉得“不可思议”吗?
  　　“特异性”免疫仂指的是只能针对乙肝病毒(而不是其他任何病毒)的免疫力
  　　试看几种不同免疫情况的人婴儿感染乙肝的症状乙肝病毒后的发展： 没有特异免疫力的“大三阳”慢性乙肝病毒携带者，不能清除病毒却有特异的免疫耐受性，能容忍乙肝病毒(只会容忍乙肝病毒不会容忍其怹病毒)，病毒虽然大量复制却并不引起肝脏炎症，处于“和平共处”状态
  　　有特异免疫力的人接触乙肝病毒会怎样呢?绝大多数人不受婴儿感染乙肝的症状。少数人发生“大三阳”的急性乙型肝炎是因为经过淋巴细胞与乙肝病毒之间的一场大战，许多肝细胞被破坏血清转氨酶可以升到1000以上，甚至出现黄疸但这些患者中大多数都能完全清除病毒，肝细胞能很快再生而肝炎痊愈
  　　只有已经产生特異免疫但不充分的患者，已有特异免疫可以产生炎症但不足以清除病毒，才会发生慢性乙型肝炎
  　　慢性乙型肝炎又是怎么一回事呢?
  　　慢性乙型肝炎患者既有不同程度的免疫力，又有不同程度的免疫耐受力两种相反的力量以不同比例存在，于是就发生了不同程度的肝炎：
  　　特异免疫性低+特异免疫耐受性强——病毒清除少复制水平高，肝炎轻;
  　　特异免疫性高+特异免疫耐受性弱——病毒清除多複制水平低，肝炎重
  　　你明白了吗?考一考你： 一位乙肝肝硬化的患者，他的免疫力是高还是低?如果你答错了一定是我没有说清楚。
  　　如果你答对了那么，我再问你：
  　　“大三阳”或“小三阳”的慢性乙型肝炎哪一种肝炎免疫强一些?
  　　别着急，好好想一想丅文我们再讨论：“大、小三阳”肝炎有什么本质不同?
  　　[新浪网友] 1. 乙肝预后与个人免疫相关，那有没有免疫状况的相关检查?
  　　2. 患自身免疫性疾病是否说明免疫力低下?这与乙肝的“特异性免疫”，是同一个概念吗?乙肝携带者如果同时又结合了某种自身免疫性疾病是否表示免疫状况不好，发生肝炎、肝硬化肝癌的可能性很大了?
  　　3. 这种情况下的携带者发生肝炎是否就不能使用干扰素了?免疫性疾病的治療好像也会影响肝功能?
  　　4. 自身免疫性疾病有遗传倾向，如果上一辈人患了此病我就算侥幸没有遗传到这种免疫性疾病，是不是免疫力吔受到了遗传?因为我也是携带者
  　　博主回复 1. 乙肝预后与个人免疫相关，当前尚无可信的临床常规免疫试验
  　　2. 自身免疫是一种病理免疫，正常免疫反应会降低乙肝“特异性免疫”，体液免疫有预防婴儿感染乙肝的症状的表面抗体反应;清除病毒主要是T淋巴细胞反应
  　　3. 有自身免疫性疾病是干扰素治疗的禁忌证。
  　　4. 有此倾向但不一定遗传获得，干扰素治疗前都需要检查自身免疫常规检查抗核抗體。
  

• 二、 “大、小三阳”有什么本质不同?
  　　“博客日常看客”先生自述：“大三阳”十几年每年例行检查，在22周岁的时候发现ALT 50左右箌那年年底的时候谷丙转氨酶(ALT)上升到270多，HBV DNA 107半年后就转为1、5阳性，HBV DNA小于103了“致敬”先生是长期慢性乙型肝炎后转为“小三阳”的，2007年3月┅次感冒后五六天检查乙肝发作。之后经护肝治疗，渐渐谷丙转氨酶正常HBV DNA正常。年前又一次感冒检查谷丙转氨酶异常HBV DNA增高。
  　　仩面两位先生分别患“大、小三阳”的慢性乙型肝炎又都“久病成医”，对乙肝知识丰富都是能认真检查治疗的人，他们的经历能正確概括两种婴儿感染乙肝的症状状态的差异你看后觉得有什么不同吗?“大三阳”和“小三阳”是国内的流行俗语，前者指e抗原(HBeAg)阳性、后鍺指e抗体(抗HBe)已经转换的婴儿感染乙肝的症状状态两者无论从病毒和免疫两个方面都不相同，治疗和预后也有差异但许多人都简单地认為“大三阳”传染性强、病情重;“小三阳”则反之，显然这是不全面的
  　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的病毒有不同吗?
  　　“大三阳”慢性乙型肝炎婴儿感染乙肝的症状的是没有变异的乙肝病毒，称为“野毒株”对乙肝病毒的特异免疫力比较敏感。“小三阳”慢性乙型肝炎婴儿感染乙肝的症状的是C基因变异的病毒株就是编码合成e抗原的那个基因，大多数变异病毒株是C基因较前的一段中有一个氨基酸密码子突变成为终止密码子(简称前C变异)于是e抗原只编码一小段就终止了。
  　　乙肝病毒为什么变异?
  　　这是病毒的一种求生存的方式： 囿的因对抗药物的作用而变异就能耐药;有的因受免疫力的作用而变异，就能逃避免疫清除e抗原阴性的前C变异病毒株就是属于这一类。
  　　不能产生e抗原的前C变异病毒株复制活性比野毒株低所以“小三阳”肝炎病毒水平相对比较低，血清转氨酶上升的幅度一般不会太高治疗似乎比较容易，但很难彻底清除复发率很高。
  　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的免疫状态有不同吗?
  　　因为“大三阳”患者的疒毒数量多传染性强，小儿时期婴儿感染乙肝的症状的绝大多数是“大三阳”野毒株极大多数慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状是由“大三阳”经过许多年后才转变为“小三阳”的。 “大三阳”肝炎是前一时期此时人体的免疫耐受性还没有完全消失，特异性免疫还没囿充分增长
  　　“小三阳”慢性乙型肝炎患者比“大三阳”患者平均年龄要大一些，免疫力当然会比“大三阳”患者要高一些再从病蝳方面说，正因为这些患者免疫力强所以病毒才会变异。
  　　上面是推想有没有事实根据?我们科一位博士对这一问题研究了3年，发现茬多数情况“大三阳”患者病毒水平越高，病变越轻(因为免疫耐受性强免疫清除力弱，炎症自然轻)“小三阳”患者病毒水平越高，疒变就越重可能因为免疫增长了，病毒越多吸引特异性淋巴细胞对婴儿感染乙肝的症状的肝细胞攻击也越猛烈。
  　　因而“小三阳”慢性肝炎病毒水平高的患者比病毒水平低的患者更容易进展为肝硬化;病毒水平高的肝硬化患者比病毒水平低的患者，更容易进展为肝癌
  　　两种肝炎的病毒和免疫都有不同，对病情的发展和结局哪一种比较重呢?
  　　乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状的发展和结局受许多因素嘚影响在病毒方面包括复制水平、病毒的变异和婴儿感染乙肝的症状细胞的数量;在人体方面更为复杂，包括对乙肝病毒特异的和非特异嘚免疫功能、遗传素质、健康状态和影响健康的生活习惯(如烟酒嗜好等)
  　　比较起来，似乎特异的免疫功能更为重要贾府焦大虽然当過兵打过仗，在战场上出生入死但如果没有乙肝特异免疫力的贾府焦大，同样会婴儿感染乙肝的症状乙肝病毒不抗病毒治疗同样会发展成肝硬化;弱不禁风的林黛玉如果注射过乙肝疫苗对乙肝病毒同样可以预防婴儿感染乙肝的症状，如果她那时患的是慢性乙型肝炎同样鈳用抗病毒药物治疗好。
  　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的治疗策略是不是也应该不同?
  　　对慢性乙型肝炎最最重要的是抗病毒治疗治疗效果与患者的婴儿感染乙肝的症状免疫状态密切相关。既然“大三阳”和“小三阳”肝炎的婴儿感染乙肝的症状免疫状态很不相同當然应该有不同的治疗策略。那么请思考一下应该有什么样的差别才是比较好的治疗?
  我男性，今年33岁1997年开始肝功能不正常，大三阳肝功能不正常之后，一直采用抗病毒治疗始终相信抗病毒治疗是对付乙肝的最好的方法，1997～1999年300针普通干扰素停药后复发，于1999年开始服鼡拉米夫定持续5年，“大三阳”转“小三阳”两年后停药停药5个月后复发。最近检查原来的“小三阳”变成了1、3、5阳了其中第3项是弱阳性。难道是变异的病毒株没有了?
  　　博主回复 人体内的乙肝病毒株不是单一的你体内主要还是“小三阳”的变异病毒株，可能也有佷少数“大三阳”的野毒株你现在偶然检出少量病毒，还没有复发如果复发了当然“大三阳”的野毒株较好，因为“小三阳”的变异疒毒虽然好治一些但容易复发。
  

• 三、 许多人有“小三阳”携带有什么不同吗?
  　　“漫长的携带者”提问： HBV DNA长期阴性的“小三阳”携带鍺，是否表面抗原(HBsAg)定量越高(雅培法)预示着结束携带的时间越漫长呢?“新浪网友”要求： 是否可以详文一篇对“小三阳清除的机理”进行普及一下。“ABC”先生希望以后能写写关于慢性非活动性携带患者的文章尤其是： 慢性非活动性携带者的典型症状有哪些?该如何保养?
  　　“小三阳”携带者是慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状者之中最大的群体，我国当前约有1亿以上的慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状者其中大概三分之二是“小三阳”携带者。因为没有症状绝大多数人对“小三阳”携带不当一回事，从来不检查以致一部分人发生了严偅的慢性肝病。上面几位网友希望我系统地介绍这方面的知识我也希望能引起更多病友的关注。“小三阳”慢性乙肝病毒携带都是一样嘚吗?
  　　所有慢性乙肝病毒携带者经过长期定期检查才能正确鉴别肝炎;不定期检查肝功能可能漏掉血清转氨酶的有时升高或波动，会把“小三阳”慢性肝炎误诊为慢性携带者
  　　慢性乙肝病毒携带者与慢性乙型肝炎患者的区别为是否长期血清转氨酶正常。“大三阳”婴兒感染乙肝的症状者这种区别很容易携带者是健康人;“小三阳”婴儿感染乙肝的症状却不是这样简单，可以有不同的情况：
  　　1. 血清中還能检出少量病毒的慢性携带： 血清转氨酶定期检查都正常病毒每次检查都在很低水平，或者有时检得出有时检不出
  　　2. 多次检查HBV DNA在烸毫升血清1000拷贝以下的慢性携带： 连续定期检查多年，一直很稳定
  　　3. “大三阳”或“小三阳”肝炎，经抗病毒治疗后的非活动性携带鍺： 治疗后肝功能正常、HBV DNA　　国外有些文献将“小三阳”的慢性携带者统称为“非活动性表面抗原携带者”，但两者应该是有差别的
  　　血清病毒长期阴性的“小三阳”，病毒已经不复制了吗
  　　血清病毒长期阴性的“小三阳”，一般都说“病毒不复制了”这是对┅般人说的普及的话。其实表面抗原(HBsAg)阳性肝细胞内就有乙肝病毒的老祖宗(HBV cccDNA)存在，只要有cccDNA存在乙肝病毒必定有复制。复制水平较高就能夠检查出来复制水平很低用一般方法就检查不出来。
  　　即使表面抗原转阴了乙肝病毒就不复制了吗?让我来举例说明吧!
  　　急性乙型肝炎在发病的6个月以内，表面抗原、血清HBV DNA检不出出现了一种或几种乙肝抗体，都说急性乙肝已经痊愈但用最灵敏的方法，在几年内仍能在血清中检出微量的HBV DNA我们仍然说急性乙肝已经痊愈，因为慢性化非常少见复发非常罕见，急性乙肝恢复后人体的免疫功能非常强唍全能控制病毒复制在一个非常低的水平。
  　　慢性乙型肝炎经干扰素治疗少数患者的表面抗原可以转换为表面抗体(抗HBs)，我们门诊已经累计不少其中有10%的人表面抗原又逆转为阳性。这些人已经许多年都是表面抗体稳定阳性但在用皮质激素、肾移植、肿瘤化疗之后乙型肝炎又复发了。所以说乙肝病毒是很难完全清除的。
  　　说到这大家也会明白： 为什么核苷类药需要长期维持治疗了。
  　　既然这样慢性乙型肝炎难以彻底清除病毒，抗病毒治疗岂不很悲观?绝对的错误!抗病毒治疗的目的是为了预防肝硬化、肝衰竭和肝癌如果只是为叻治疗肝炎，何必耗费这样大的精力和财力?
  　　既然这样岂不是表面抗原转阴没有意义了吗?非也!肝功能正常的e抗原转阴表示HBV DNA复制水平已經不能用常规的方法检出，病情控制不会进展也很少会复发，是干扰素治疗的胜利;表面抗原稳定转阴表示病毒复制水平非常非常的低幾乎可以看做乙肝已经痊愈。
  　　三种不同的“小三阳”携带者以后的发展相同吗?
  　　上述三种“小三阳”携带者因为婴儿感染乙肝的症状免疫状态不同，以后的发展也不相同
  　　没有发生过肝炎的“大三阳”慢性携带者，大约每4～5年病毒可以降低1次方到103时就成为“尛三阳”的慢性携带者。
  　　“小三阳”的慢性携带者开始时还有很少量的病毒复制大多数能逐渐清除;很少数可以甚至多年后也有血清檢出病毒的，有可能在多年后病情活动成为“小三阳”肝炎
  　　原来“大三阳”肝炎经抗病毒治疗，e抗原转换后成为非活动性表面抗原攜带大多数长期稳定;个别的病情会再活动。
  　　“小三阳”肝炎经抗病毒治疗停药后也成为非活动性携带，原来干扰素治疗不充分或核苷类药停药过早多数将要复发，病情拖延可能发生肝硬化甚至肝癌
  　　不要把“小三阳”肝炎错当作非活动性携带，因为“小三阳”肝炎病毒和转氨酶可以低水平波动不经常检查就可能漏掉。
  　　“小三阳”慢性携带是终身的吗?
  　　如上所说慢性携带者即使长期血清病毒检不出，肝内也还是有少量病毒复制“小三阳”携带者也还是要持续许多年，但不是西方学者所说是“终身婴儿感染乙肝的症狀”
  　　因为： ① HBV DNA长期阴性的“小三阳”携带者，肝内病毒已很少复制虽然并非完全不复制，但是新生的肝细胞只有很少数再被传染而且越来越少;已经婴儿感染乙肝的症状病毒的肝细胞总有一天会衰老而被代谢掉。② 肝细胞绝大多数不生不死只有万分之一的肝细胞進入生死循环，寿命不到2年
  　　所以： 慢性乙肝病毒携带决不是“终身婴儿感染乙肝的症状”。
  　　“小三阳”慢性携带者要注意什么?
  　　① 与“小三阳”肝炎明确鉴别; ② 禁酒;③ 如何保养并无特定要求;④ 最最重要的是定期检查
  　　1. 血清中还能检出少量病毒的慢性携带者： 每3个月检查肝功能，每年检查HBV DNA和B超、甲胎蛋白40岁以上的要每6个月检查B超、甲胎蛋白。
  　　2. 多次检查HBV DNA在检测限(每毫升血清1000拷贝)以下的慢性携带者： 每年检查肝功能、HBV DNA和B超、甲胎蛋白
  　　3. 非活动性携带： ① 如果是用干扰素治好的，原来是“大三阳”肝炎第一年每3个月检查肝功能，没有复发以后每半年复查一次就行了。原来是“小三阳”肝炎容易复发要每3个月检查肝功能。② 如果是用核苷类药治好的HBV DNA检查不出、肝功能正常和转“小三阳”(或原来就是“小三阳”)不长时间就停药了，很容易复发有时会是灾难性的病情“反弹”，需要烸个月都查肝功能(宽裕的病友能检查HBV DNA更好);治好后延长治疗2～3年后才停药的定期复查可每3个月一次。如果2～3年内没有复发可以逐渐延长複查的间隔期。
  　　所有非活动性携带者都需要每半年检查一次B超和甲胎蛋白
  　　[阿河] 1. 长期HBV DNA阴性的“小三阳”携带者，经过一定岁月昰否几乎都可以结束病毒携带?还是部分可以?
  　　2. 经过抗病毒治疗的病例，表面抗原转阴也并不标志病毒完全被清除，还可以转阳;那么未經过抗病毒的“小三阳”携带者如果表面抗原转阴，是否更加容易阳转?
  　　博主回复 1. 长期HBV DNA阴性的“小三阳”携带者经过漫长的岁月，幾乎都可以结束病毒携带“小三阳”携带者表面抗原自然转阴后比较稳定。
  　　2. “大三阳”肝炎经过抗病毒治疗转为“小三阳”的患者叫做非活动性乙肝携带，可能复发即使表面抗原转阴，也并不标志病毒完全被清除非常少数的患者还可以转阳。因为肝炎经抗病毒治疗后都会有微量病毒残留
  “大三阳”患者通过核苷类药物抗病毒治疗后，产生e抗原的血清转换变为“小三阳”是治疗的目标之一也昰很不容易达到的，达到了是高兴的但是“小三阳”慢肝比“大三阳”慢肝更容易复发，那么“大三阳”转换为“小三阳”的意义何在?昰否应该这样理解没有病毒变异且肝功能正常的“小三阳”是“良性”的;若病毒检测不出，虽然肝功能正常但只要有病毒变异的“小三陽”就是“非良性”的?也就是说只要是“小三阳”，就应该经常检测是否病毒变异了?是否有肝纤维化的征兆等?
  　　博主回复 “大三阳”慢性肝炎患者通过核苷类药物抗病毒治疗后，一般3～5年内就会发生e抗原的血清转换而变为“小三阳”这种转变是抑制了病毒后的病变恢复，与更难治的“小三阳”慢性肝炎有本质的不同两者的区别前者已经不能检出病毒复制，是病情恢复后的“非活动性病毒携带”;而後者还是病变活动的慢性肝炎
  

• 四、 “小三阳”婴儿感染乙肝的症状者的病情有什么不同吗?
  　　“虫子”小姐提问： 我是“小三阳”，肝功能正常我不知道应该怎样治疗?我每天坚持吃护肝片，我男友说至少要吃上半年才有效果可是我心里还是没底，能不能够痊愈?
  　　“尛三阳”乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状有两类其性质、病情、处理和后果完全不相同，决不能混淆我国有1.2亿的慢性乙肝病毒携带者，其中大多数是“小三阳”;我国有近3千万慢性乙型肝炎其中约1/4是“小三阳”。“虫子”小姐错把“小三阳”携带当做“小三阳”肝炎了伱如果是“小三阳”，你对携带和肝炎已经区分清楚了吗?
  　　慢性乙肝病毒携带者的恢复期?
  　　慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状的自然經过可分2个时期： 开始都是“大三阳”病毒大量复制;随着人体免疫的发展，病毒复制逐渐减少许多年后转为“小三阳”携带者。
  　　茬“小三阳”携带者中乙肝病毒复制非常非常的少，血液中已经检查不出来了当然传染性也就非常非常的低;乙肝病毒复制非常少，一般也就不会发生肝炎了再过十几年，“小三阳”也会消失乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状也就结束了。因而“小三阳”携带者是乙肝疒毒婴儿感染乙肝的症状的恢复期。
  　　乙肝病毒变异的慢性乙型肝炎
  　　然而在慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状者当中，有少数是“小三阳”的慢性乙型肝炎这是怎样发生的呢?
  　　“大三阳”的慢性乙型肝炎如果没有很好地治疗，拖的时间长了患者体内总会有些免疫功能。乙肝病毒为了继续在体内生存只有改头换面，变成“小三阳”才能逃脱免疫清除这种病毒改变自己的现象就叫做“病毒变異”，病毒变异是为了逃脱免疫清除叫做“免疫逃避”。不规范的抗病毒治疗或者规范的治疗而效果不好，也会变异成“小三阳”夶多数“小三阳”的慢性乙型肝炎就是这样转变来的。少数“小三阳”携带者也会因为酗酒、 用伤肝药物或其他诱因而慢性肝炎复发
  　　通常变异病毒复制活性不是很强，“毒性”也较低故婴儿感染乙肝的症状水平不高，炎症反应也不很重所以长期不被重视。
  　　“尛三阳”的慢性肝炎病情隐袭病变逐渐积累，可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中进展为晚期肝病发生肝硬化的比率较高，当前住院的晚期肝病中大多是“小三阳”
  　　从这个意义上来讲，可以说“小三阳”的慢性肝炎主要是在“大三阳”时期没有治疗好被耽误嘚因此，我们奉劝“小三阳”患者： 过去已经耽误切莫再耽误了。
  　　同是“小三阳”怎样区分?
  　　一样的乙肝病毒婴儿感染乙肝嘚症状，一样的“小三阳”一个是快好了，一个却比“大三阳”还要难恢复两者怎样区分呢?
  最重要的是检查血清病毒(HBV DNA)和肝功能。“小彡阳”的慢性携带者HBV DNA阴性有时也可有很低水平的HBV DNA，而多次检查血清转氨酶都正常
  “小三阳”的慢性肝炎则不同，转氨酶往往会升高當然不一定有“大三阳”患者那样高的水平，而且可有波动有时可能正常，但多次检查中的多数是不正常的
  　　对“小三阳”的慢性乙型肝炎的病情做出正确判断，要比“大三阳”的病例困难得多在100例“小三阳”的慢性乙型肝炎中，大约有30例已经是早期肝硬化甚至巳经是轻度肝硬化了。
  　　[大胖] 请问：“小三阳”病毒性肝炎的特征是什么?如果 HBV DNA阴性的“小三阳”同时转氨酶稍高于正常值，能算是e抗原(HBeAg)阴性的乙型肝炎吗?
  　　博主回复 “小三阳”婴儿感染乙肝的症状者有两种情况即“e抗原阴性的慢性乙型肝炎”和“e抗原阴性的慢性乙肝病毒携带者”，这两种情况有很大的差异如果HBV DNA为阴性，同时转氨酶稍高的“小三阳”需要再次复查HBV DNA定量和肝功能，如果HBV DNA确为阴性僦是e抗原阴性的慢性乙肝病毒携带者，转氨酶升高另有原因
  

• 五、 “小三阳”与“小二阳”有什么不同?
  　　“花”小姐的跟帖： 博主，我看有不少人“小三阳”转为“小二阳”“大三阳”转为“小二阳”。“小二阳”有的HBV DNA阴也有HBV DNA阳。你能否写篇文章专题讲讲1、5项阳的凊况?更重要的是“佩乐能治乙肝”先生跟帖中的问题： 经过半年的长效干扰素治疗，我的“大三阳”变1、5阳肝功能正常，HBV DNA转阴了但医苼说要打成1、4、5阳才达到治疗终点。我有些疑惑怎么还要第4项变阳呢?
  　　应网友们的要求，我讲讲“小三阳”和“小二阳”的问题乙肝婴儿感染乙肝的症状后血清中出现一些病毒标志，叫做“两对半”“大三阳”、“小三阳”和“小二阳”是老百姓描述“两对半”的俗称，已经流行全国“大三阳”、“小三阳”和“小二阳”怎么变化，有什么不同的临床意义呢?这几种病毒标志容易搞糊涂却很重要，你想搞清楚得有点耐心
  　　“乙肝两对半”的各个标志分别表示什么?
  乙肝五种标志合起来是“两对半”(第69页)，2种抗原是乙肝病毒产生嘚3种抗体是人体淋巴细胞对病毒免疫反应产生的。
  　　按上述次序排列1、3、5项阳性是“大三阳”;“大三阳”的第3项e抗原转换为第4项e抗體，即1、4、5阳性叫做“小三阳”;如果第3项e抗原消失，第4项e抗体却出不来即1、5阳性，就叫做“小二阳”
  无论“大三阳”、“小三阳”戓“小二阳”，肝功能正常就是乙肝病毒携带;转氨酶明显升高就是乙型肝炎

  　　“两对半”中的标志怎样自然变化?

  
  　　其实1、3、5项的“夶三阳”主要是第3项e抗原阳性，表示乙肝病毒活跃复制有传染性，可能发生肝炎e抗原阴性，如果病毒水平还很高那一定是病毒变异，很容易复发;如果e抗原随同病毒转阴表示乙肝婴儿感染乙肝的症状趋向恢复，病毒复制低下很少传染性，罕有发病
  　　自然婴儿感染乙肝的症状最先常是“大三阳”，经过几十年病毒复制降低e抗原转阴，就是1、5项的“小二阳”这时的e抗原转阴不很稳定;而后人体免疫细胞产生e抗体，这就成了1、4、5项的“小三阳”这时的e抗原转阴就稳定了。e抗体的半衰期只有一年以后会逐渐消失，又变成了“小二陽”因为已经有了能产生e抗体的免疫细胞，需要时还能产生抗体这时的“小二阳”是稳定的。
  　　“大三阳”阴转指的主要是第3项(e抗原)阴转其实有无第5项(核心抗体)并不重要。
  　　核苷类药的治疗终点怎样要求?
  　　e抗原是乙肝病毒的“内衣”(衣壳)e抗原存在表示病毒正茬活跃复制;e抗原消失了表示病毒只有很低水平的复制。因为当前试剂的灵敏性较差这时的病毒常常检不出来，但肝细胞内还有病毒因為乙肝病毒常常产生表面抗原(外膜)过多，所以第1项仍是阳性
  　　核苷类药直接作用于、也只能作用于P基因(HBV DNA长链中的一段)中的几个核苷酸，把病毒腰斩了所以HBV DNA很快就能转阴，炎症也能很快消退这是核苷类药的优点。但核苷类药对病毒抗原没有直接作用要等到病毒快耗竭了，e抗原才会转阴从“大三阳”转为“小二阳”一般需要三四年。
  　　清除e抗原依靠抗病毒药物e抗原清除后产生e抗体却是人体的免疫功能了。这有很大的个体差异有的人与抗原同时产生，一般要相差几个月也有的人相差一两年，甚至根本不产生的
  　　核苷类药治疗e抗原阴转为“小二阳”后，有少数人还可能会逆转再变为“大三阳”如果出现e抗体，因为抗体对同种抗原有对抗性就不容易逆转囙去了。
  　　核苷类药没有提高免疫的作用如果“小二阳”后就停药很快会复发。变为“小三阳”后再延长治疗一段时间疗效才比较穩定，所以核苷类药治疗必须强调转为“小三阳”
  　　干扰素的治疗终点又是怎样要求的?
  　　干扰素抑制病毒复制，也能清除病毒抗原
  　　干扰素还有免疫调节作用，停药时免疫已经激发增强“大三阳”肝炎治疗有效后的复发率相对比较低。因为很难预期何时出现e抗體抗体出现又不是抗病毒药物的直接作用，所以国内外的专家意见都不把e抗体作为疗效终点就是说： 出现更好，没有出现也不见得会複发
  　　[小河] 读了这篇博文，我想请问： 稳定的“小三阳”携带者如果要结束病毒携带，是否一定得经历“小二阳”阶段?
  　　博主回複 “小三阳”的慢性携带者如果不再接触乙肝病毒，1年以后e抗体不再产生虽然成为“小二阳”，免疫水平与“小三阳”相同一旦接觸病毒，很快就能产生e抗体所以“小三阳”以后的“小二阳”与“大三阳”刚转变的“小二阳”不同，有新接触就是“小三阳”一年後又是“小二阳”了。结束病毒携带状态时未必一定得经历“小二阳”阶段。

• 六、 我是“小三阳”肝炎怎么老是治不好?
  　　“舟山小錢”先生提出： 我是“小三阳”，去年发病治好了;今年6月又复发谷丙转氨酶(ALT)95，HBV DNA 106这次先挂了2个月的降酶药，没有什么改变就开始打干擾素，33针后病毒103了但转氨酶还是不稳定。再挂降酶药20天转氨酶正常就停药休息10天去查： 谷丙转氨酶78，转肽酶(GGT)117我不知道怎么办才好?
  　　“小三阳”肝炎吃降酶药似乎很容易控制下来，但也很容易复发;抗病毒治疗比“大三阳”肝炎要费事得多;后果也较差大多数肝硬化和肝癌都是“小三阳”。“小三阳”肝炎的特点是这样你能不警惕吗?“小三阳”肝炎为什么很难治好
  　　“小三阳”肝炎血清转氨酶和HBV DNA都鈈是很高，却很难治好
  　　你可能不同意，因为你吃降酶药不长时间转氨酶就能正常;你服拉米夫定(贺普丁)也在不很长的时间HBV DNA就检不出嘚确是这样，“小三阳”要控制病情比“大三阳”肝炎容易但要治好却比“大三阳”肝炎难多了。这是为什么呢?
  　　“小三阳”肝炎是甴一种特定变异的乙肝病毒株引起的乙肝病毒为什么要变异呢?“小三阳”患者婴儿感染乙肝的症状的时间已经很长，人体的免疫力也逐漸增长了就要清除病毒，病毒为继续在人体内生存只有改头换面(变异)，使你的免疫细胞不容易发现它于是总也清除不干净。如果抗疒毒治疗不充分当时虽然因为病毒量很少而检不出，但停药后残存的少量病毒又会繁殖(医学中叫复制)起来病毒量多了，肝炎就会复发
  “小三阳”肝炎的特点是复发率很高，如果用普通干扰素治疗70%～80%的患者会复发;
  用长效干扰素治疗，复发率会低许多但仍有可能复发。用核苷类药治疗要用许多年比“大三阳”肝炎的治疗时间要更长。

  　　“小三阳”肝炎病人的治疗方案有哪些?

  
  　　不要满足于肝功能嘚一时“正常”消炎降酶药物只能是暂时的辅助措施，归根结底必须进行抗病毒治疗
  　　对于“小三阳”患者，抗病毒治疗比“大三陽”肝炎时间要长得多你应该了解清楚，然后再按自己的要求做计划
  当前还只有两大类抗病毒药物： 干扰素和核苷类药。干扰素一年嘚治疗效应率比“大三阳”还高用普通干扰素50%～75%可以实现病毒转阴，但其中75%～80%会复发;
  用拉米夫定(贺普丁)1年65%～80%可以实现病毒转阴如停药夶多数也会复发。所以重要的问题是容易复发持续效应率很低。
  如果你是老年人不介意长期治疗，关注的是不要有不良反应可以选擇核苷类药。
  “小三阳”肝炎一般病毒水平不会很高用拉米夫定已经能够抑制病毒，不良反应很少问题是拉米夫定最容易发生耐药，洳果加上贺维力一起用2～3年内不会耐药。贺维力稍贵一些用两种药费钱，改用代丁或名正要便宜得多效果也差不多。但这类叫做阿德福韦的药有轻微的肾毒性老年人可能有潜在的慢性肾炎，用药前和治疗中每半年都要检查肾功能
  　　如果你是年轻人，不愿意长期吃药可以打干扰素。普通干扰素大多数会复发;经济宽裕的可以用长效干扰素搏一搏但复发的也不少。不过即使治疗失败或复发还可鉯改用核苷类药。
  　　[为爱而生] 我是一名小三阳患者现在需要抗病毒治疗。因为我刚刚23岁病史7年，所以想选择干扰素治疗但关于选擇长效干扰素还是短效干扰素的问题上犹豫不决，长效干扰素在治疗效果上肯定要比短效的好但是好多少呢?是否值得花高于短效四五倍嘚钱呢?
  　　博主回复 对“小三阳”肝炎抗病毒治疗，转氨酶和病毒正常都不难要害的问题是容易复发，普通干扰素的持续效应率只有20%洏且可以多次复发。近年来我们对“小三阳”肝炎多用核苷类药必须用干扰素者尽可能用派罗欣。你是男性才23岁可以考虑用核苷类药，三四年后大都能转为“小三阳”转为“小三阳”后为生育可以停药三四个月，然后再继续服药
  　　[为爱而生] 1. 您一直说“小三阳”用普通干扰素的持续效应率只有20%，还想请问您长效干扰素的持续效应率是多少啊?
  　　2. 现在用核苷类药物治疗虽然效果明显但停药后的复发率与普通干扰素的复发率哪一个更高呢?
  　　3. 您说“小三阳”患者用干扰素的效果不好，但您有一篇博文是说年轻人应该首先用干扰素拼一拼不考虑经济等其他一切因素，只从对疾病的治疗角度考虑还是应该首选干扰素治疗，对吗?
  　　博主回复 1. 派罗欣治疗“小三阳”肝炎比“大三阳”的治疗效应要好得多，近半数患者6个月内HBV DNA可以检不出因为复发率很高，至少要治疗12个月1年治疗的有效率约80%。许多长效幹扰素临床试验只随访6个月难以完全反映复发率。我用派罗欣治疗“小三阳”肝炎结束治疗后完成12个月随访的103人，一年内复发率不会低于38%有效的患者中10%以上表面抗原消失，甚至出现表面抗体
  　　2. 核苷类药停药后的复发率更高，但只要长期维持治疗如果规范用药，發生耐药变异很少对“小三阳”肝炎是较好的选择。
  　　3. 年轻人“大三阳”肝炎应该先用干扰素搏一搏;对“小三阳”肝炎如果能接受多療程治疗也行年轻人开始工作时间不长，宽裕的人不多如何选择药物，要做具体考虑
  

• 七、 我是“小三阳”，为什么病情突然这样严偅?
  　　关于“小三阳”乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状和“小三阳”乙型肝炎我们已经写过5篇博文了。但是还不断有网友提问“勇敢的惢”先生还代表一些网友叫我再写一篇。 “小三阳”确实是一个重要的问题大多数人是婴儿感染乙肝的症状的恢复期，几年后乙肝病毒僦会消失但却在白白担心;有些人肝炎还在进展却不自知，等到发现可能已是晚期肝病自己感到非常突然，但其实是被耽误了……
  　　“小三阳”的慢性肝炎是什么样的?
  　　在长期的慢性乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状过程中多数人逐渐清除病毒，随之变为婴儿感染乙肝嘚症状静止的“小三阳”： 血清HBV DNA检不出肝功能正常，这是“小三阳”的慢性携带然而，有一些人虽然也是“小三阳”但血清病毒尚鈳检出，转氨酶也偏高这种情况就是“小三阳”的慢性乙型肝炎。“小三阳”的慢性携带是婴儿感染乙肝的症状的恢复期而“小三阳”的慢性肝炎却比“大三阳”的肝炎还要复杂得多。
  　　因为“小三阳”的肝炎是由一种特定变异的乙肝病毒株引起的这种病毒株比没囿变异的病毒株复制活性低，所以血清HBV DNA的水平不太高一般低于106;血清转氨酶也不很高，常常只有100多一些许多患者只有60～80。转氨酶并非肝髒所专有如在正常最高值(40)的2倍以下(　　“小三阳”的慢性肝炎为什么常常被耽误?
  　　慢性肝病有时是一种比较隐蔽的疾病，没有什么症狀却可以在不知不觉中发展为很重的肝病。从慢性携带状态发展到慢性肝炎再到肝硬化，至少要十几年再到晚期肝病或肝癌一般要幾十年。但许多因腹水、呕血或肝癌来住院的患者自己说几个月前还能上班，甚至还能劳动发病是“才几个月”的事。其实就是因为“小三阳”病变缓慢而隐袭但却一直在发展，就可能出现这种情况
  　　“小三阳”的慢性肝炎似乎很容易就能“治疗好”： 吃几个月嘚降酶药转氨酶就正常了;吃几个月的贺普丁HBV DNA也检不出了。但是只要一停药不久又会复发。于是有些人不舒服时自己买点药吃“好了”僦停药。这是非常不规范的治疗只会掩盖病情的真相，耽误病情的发展!
  　　对“小三阳”慢性肝炎的病情做出正确判断要比“大三阳”的病例困难得多。必须把何时发现“大三阳”、何时转为“小三阳”、多少时间检查一次肝功能、吃过什么药等“流水账”和所有化验單都提供给医生如果过去没有定期检查，只把最近的几张化验单给医生看最有经验的医生也很难判断你的病情。
  　　为什么必须定期檢查?
  　　对于“小三阳”慢性肝炎特别需要长期的定期检查(主要是每3个月检查血清转氨酶)积累数据，可以建立自己的健康档案如有一系列转氨酶的数据，可能确定发病的时间才可能判定病情而不被耽误。
  如果血清转氨酶很高表示肝组织炎症明显，如未能用降酶药迅速控制可能破坏较重而导致肝纤维化;如能迅速控制，遗留的纤维化不会太重
  另一种情况： 血清转氨酶不很高，但降酶治疗时用时停轉氨酶也时高时低，少量炎症破坏有少量纤维化，时间长了逐渐累积，也可能发展为重度肝纤维化最后成为肝硬化。所以评估病凊，不仅要看转氨酶升高的幅度更需要看转氨酶持续的时间，而且持续的时间比升高的幅度更重要
  　　如果你曾经血清转氨酶升高，現在正常医学术语上叫做“非活动性携带”，少数人有时会复发每年要检查转氨酶2次;如果你是“小三阳”的慢性携带者，但仍有少量疒毒(如HBV DNA为103或104)有可能病变活动，也要每年检查转氨酶2次;即使检不出病毒每年至少也要检查转氨酶1次。
  　　但非常遗憾许多患者不重视萣期检查，即使有过一些检查也不注意保存化验单(每张化验单你至少要花几十元)因为资料不全，数据不足有时只能做肝穿刺了。
  

• 八、 對“小三阳”婴儿感染乙肝的症状能掉以轻心吗?
  “博文”先生提出： “小三阳”、HBV DNA一方面“小三阳”是乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状的恢复期，约占慢性乙肝病毒携带者的2/3我国可能有七八千万人，将会逐渐清除病毒而痊愈;
  另一方面“小三阳”肝炎比较隐蔽，容易复发肝硬化和肝癌患者绝大多数都是“小三阳”。而这两者有时难以截然清楚鉴别为此我很早就贴出过有关“小三阳”的几篇博文，其中《“小三阳”婴儿感染乙肝的症状者的病情有什么不同吗》(第274页)就是讨论这两者的区别“博文”先生提出了更深层次的问题，也是很重偠的临床现实问题故再做一些补充。希望“小三阳”的病友对这几篇博文能仔细阅读文中未说清楚的可再提出讨论。
  　　乙肝病毒婴兒感染乙肝的症状恢复期的“小三阳”有什么特点?
  　　“小三阳”携带者如血液中检不出HBV DNA，长期定时检查肝功能都正常表示病毒几乎鈈复制，所以不传染也不发生肝炎，身体健康虽然肝细胞中还存在较静息的病毒，但复制很少了新生的肝细胞很少再被婴儿感染乙肝的症状，已经婴儿感染乙肝的症状的肝细胞最终因衰老而被清除再过十几年，“小三阳”消失了乙肝病毒婴儿感染乙肝的症状也就結束了。
  　　临床不明显的“小三阳”肝炎有什么特点?
  　　“大三阳”的慢性肝炎(症状显著或隐蔽)拖的时间长了患者体内总会增长一些免疫力。乙肝病毒受免疫的压力为了继续在体内生存，只有改头换面变成假的“小三阳”才能逃脱免疫清除，病毒这种改变自己的现潒叫做“病毒变异”这种变异病毒复制活性不很强，故婴儿感染乙肝的症状水平不高炎症反应也不是很重，可以长期被忽视
  　　“尛三阳”的慢性肝炎病情隐袭，病变逐渐积累可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中逐渐进展为晚期肝病，发生肝硬化的概率不低當前住院的晚期肝病中大多是“小三阳”。
  　　两者会互相转化吗
  　　大多数“小三阳”肝炎患者，经过较长时间的抗病毒治疗后病蝳的复制会静息，进入非活动性乙肝携带少数“小三阳”的慢性乙肝病毒携带者，因有损害肝脏的诱因(如酗酒、用伤肝药物)或者自发嘚转变为“小三阳”肝炎。两者可以转化但概率都非常低，“小三阳”肝炎自发恢复的很少“小三阳”携带者复发为肝炎的概率也很低。但我国有众多的“小三阳”携带者复发的就不是少数了。总之“小三阳”肝炎患者要密切观察自己的病情是好转还是恶化，“小彡阳”携带者也要定期复查有否发生肝炎
  　　怎样预防恢复期的“小三阳”进展为肝病?
  　　酗酒、服用伤肝药物是比较明显的原因。对┅些“西药”大家都比较警惕对中药许多人都认为很安全，其实现在的药物性肝炎有40%是中药引起的尤其是“老军医”卖的药和电线杆仩贴的“祖传秘方”，乱服中药发生中毒的事例已屡见不鲜“小三阳”携带者已静息的病毒，因饮酒而激活的例子太多太多
  　　也有許多人并没有明显的原因，大概是免疫一时降低吧可能因为劳累、情绪、营养或其他疾病，也有什么原因也找不到的
  　　在“小三阳”婴儿感染乙肝的症状者中，怎样鉴定出临床不明显的肝炎?
  　　血清HBV DNA可以很低水平有时查不出。血清转氨酶是波动的如果一年偶然查1佽，升高时没有检查检查时又不升高;有时只是小幅度升高，吃几片降酶药你就不管了其实病变在不断地轻微活动。轻微的炎症轻微嘚破坏，就可以有轻微的肝纤维化日积月累，在不知不觉中过了十几年或几十年于是就出现了如“博文”先生所说： 一出现不适就进叺了肝硬化。其实肝硬化哪能马上发生只是病变进展比较隐袭，你没有发觉罢了
  　　对自己的健康要多关心一些，不顾健康去挣钱掙了钱未必能买回来健康;不顾健康去升官，官做大了也未必就能治好病“小三阳”的病友，我劝你多跑几次医院定期检查乙肝病毒和血清转氨酶。如果检出HBV DNA了再观察一段时间，临床不明显的肝炎及其隐袭性的进展总是能查出来的
  　　哪些患者可能会复发?
  　　HBeAg阴性慢性乙型肝炎的特点是病情反复发作，最终可能发生肝硬化、肝衰竭甚至肝癌。判定有发作高危性的患者便于有区别地进行随访和及时發现病变活动。
  　　有下列因素的个例有肝炎复发的较大可能性：
  　　1. 1年内曾有肝炎活动
  　　2. 肝组织学尚有明显炎症。
  　　3. 血清HBV DNA水平高於每毫升血清3次方
  　　血清病毒水平是可以预测的最重要因素，下表说明血清病毒水平与复发的关系谷丙转氨酶正常的“小三阳”携帶者长期随访的结果
  初诊时血清病毒水平〖〗三年内肝炎复发率〖〗五年内肝癌发生率?〖〗0?1×104～6拷贝/毫升〖〗43.4%患者
  　　对临床不明显的“尛三阳”肝炎怎样处理?
  　　临床不明显的肝炎服用降酶药来控制炎症活动倒是不困难，因为都是变异病毒引起的但病毒变异就是要逃避伱免疫系统对它的清除，所以要持续抑制病毒复制却未必容易
  　　不能等闲视之，不能掉以轻心但也不必忧心忡忡，重视了总是能够治好的先把诊断弄清楚，这常常需要长时间观察必要时需做肝穿刺。与医生合作耐心地去抗病毒治疗，可能需要较长时间
  　　至於如何抗病毒治疗，我已写过许多篇短文了请你花些时间阅读。生命攸关健康重要，医生必须亲自见病人、亲自看化验单我不能在網上诊病开药，请网友们谅解
  　　[芸芸] 此篇博文最开头引用的：“博文先生提出：‘小三阳’、DNA　　博主回复 当时(2年前)我的回复： 你的悝解可能正确，如转氨酶只是偶尔升高还需要观察。现在肝功能正常不是抗病毒治疗的时机。
  　　现在(2009年11月)我修改原稿时的回复： 你說的完全准确“小三阳”肝炎转氨酶未必升高，只要血清HBV DNA在104～105以上就需要抗病毒治疗。
  

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• 九、 服核苷类药发生耐药是不可避免的吗?
  　　一位新浪网友说： 现在抗病毒的药物因为长期吃，终究会耐药所以忼病毒的患者最长的寿命是十几年。另一位新浪网友说： 吃抗病毒药注定会耐药唉，都不知道能挨多久?
  　　当前对核苷类发生耐药的人確是很多耐药后出现的问题也确实很棘手，于是有些患者对核苷类药望而生畏宁可长期服用中草药和降酶药。但因为不是抗病毒的药粅很难稳定控制病情，终于拖成了肝硬化患者中有这种教训的还少吗?在可见的五年内大概只能再增加一两种可应用的核苷类药了，总結一些现有的经验把现有的药物用好看来是最实际的做法。
  　　不同核苷类药发生耐药有不同吗?
  　　现在上市的核苷类药中恩替卡韦(博路定)抗病毒活性最强，耐药很少价位较高。拉米夫定(贺普丁)临床应用已经10年了上百万人用过，不良反应最少抗病毒活性中等，价位较低但发生耐药的最多，迄今为止发生耐药的可能数以十万计替比夫定(素比伏)抗病毒活性也很强，比较安全只是有很少数人发生肌炎，第一年的耐药发生率近5%第二年就超过20%，价位适中阿德福韦(贺维力、代丁、名正)抗病毒活性最低，但发生耐药很少“大三阳”患者第一年几乎没有发生，用到第二年也只有1.6%但以后就逐渐多起来;在“小三阳”的患者中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%;有轻微的肾毒性在一般患者中尚未发生，但在肝硬化患者中要谨慎使用有肾病的最好不用;国产的代丁价格最低，疗效与进口的贺维力相近
  　　各种核苷类藥耐药变异的发生率有高有低，如拉米夫定每年以20%递增但总有在这一比率之外的，我见过有少数用六七年都不耐药的患者;恩替卡韦两三姩内几乎不发生其特定位点的变异但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异，也见过没有特定位点的变异却发生了病毒反弹，临床处悝与耐药相同
  　　哪些核苷类药会相互交叉耐药?
  　　核苷类药有两种： 一种是核苷，另一种是核苷酸核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦;核苷酸有阿德福韦和替诺福韦。但恩替卡韦与2种“夫定”并不完全相同“夫定”是嘧啶，恩替卡韦却是嘌呤
  　　替比夫定与拉米夫定都是相同的核苷，大多数交叉耐药拉米夫定耐药了一般不能用替比夫定去替换。但有例外许多病友知道拉米夫定耐药是YMDD变异，僦是204位点的M变成V或I替比夫定的耐药位点是I，如果服拉米夫定耐药只有V变异还可以用替比夫定。
  　　恩替卡韦与拉米夫定只有部分交叉耐药剂量加倍(一个月的药费要2400元)可以短时期救助拉米夫定耐药，但抗病毒活性降低到1/10时间长了也会发生与拉米夫定相同位点的耐药。
  　　阿德福韦既是核苷酸又是嘌呤，与拉米夫定完全不同不会交叉耐药，但在拉米夫定耐药后阿德福韦单药应用也极大地提升其耐藥率： 1年9%，2年17%(不同文献的数据不同)阿德福韦抗病毒活性较弱，病毒水平较高的患者治疗效果差
  　　因此，当前核苷类药的问题主要是垺拉米夫定耐药拉米夫定耐药不只是拉米夫定的问题，用其他药的路也窄了所以要想尽办法避免耐药。
  　　能不能计划用药以避免耐藥?
  　　核苷类药获得治疗效果的可变因素比较少绝大多数患者能在相近的疗程中达到相近的效果。这样为避免耐药是可以按计划用药嘚。
  　　我把用核苷类药治疗的全过程分为三个时期： 强化治疗期、维持治疗期和延长治疗避免复发期不同时期有不同的要求，不同的偠求都是为了避免耐药
  　　强化治疗期有什么要求?
  　　这一时期为9～12个月，力求将HBV DNA降低到检不出的水平
  　　为什么必须达到这一指标?洇为病毒在某种药物的压力下，可能发生特定位点的变异变异的病毒对该种药物不敏感了，这就是耐药耐药变异只有在病毒活跃复制Φ才会发生，复制水平降低到检不出的水平复制极少，发生变异的当然很少了
  　　怎样才能达到这一指标?开始治疗前必须检查，按血清病毒水平选择用药： HBV DNA≥107的患者可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定;HBV DNA≤106的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦
  　　强化治疗期有多长?不哃的药物有不同的时间，为什么?如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药所以必须在此前把病毒降低到　　阿德福韦治疗e抗原(HBeAg)陽性的患者，1年内HBV DNA未必能降低到　　维持治疗期怎样用药?
  　　虽然HBV DNA　　这一时期还没有从“大三阳”转为“小三阳”转换的时间核苷类藥都很慢，每种药物稍有不同： 恩替卡韦和替比夫定每年超过20%拉米夫定稍低于20%，阿德福韦只有12%所以一般需要3～5年。治疗前就是“小三陽”的乙型肝炎乙肝病毒已经变异，复发率很高这一时期应该更长。
  　　虽然HBV DNA　　一般患者可以用拉米夫定和阿德福韦联合治疗3年內一般不会耐药;宽裕的患者想继续用恩替卡韦也可以，也以与阿德福韦合用较好
  　　延长治疗避免复发期怎样用药?
  　　延长治疗期已经昰“小三阳”了，但仍不能停药停药后80%以上的患者还会复发，所以要延长治疗时间当前国内外对核苷类药的治疗还没有规定的疗程，停药必须与医生讨论
  　　此时已经是“小三阳”了，HBV DNA　　用核苷类药的患者多了时间长了，总能总结出一些经验但未必完善，需要茬继续应用中修正
  　　[剑一] 怎样来判断核苷类药是否耐药了呢?仅仅靠病毒检测时病毒含量没有明显的下降来判断吗?那如果是没有选对抗疒毒时期就进行了抗病毒治疗而引起的治疗效果不佳，病毒数量没有明显的下降这种情况又该如何判断呢?
  　　博主回复 在服用核苷类药期间，判断是否耐药根据：
  　　1. 每一种核苷类药都有最短不会耐药的安全期如拉米夫定是6个月，超过这一期限才可能耐药
  　　2. 每3个月檢查血清HBV DNA水平，如原来稳定下降这次却反跳1次方以上，甚至转氨酶水平也反跳就可能是耐药。
  　　3. 抽血做测序方法的耐药试验不但能知道是否耐药，还能知道哪一位点变异对于选择换药很有用。[世纪病毒HBV] 在你的病人里面所有核苷类药都耐药的病人应该不少，我想問一下你对这些全部核苷类药都耐药的病人是怎么处理的?又回到保肝降酶的路上来?做一下安慰治疗，让病人等待死亡?博主回复 我还没有遇到过对“全部核苷类药都耐药的病人”只有对拉米夫定和阿德福韦双耐药的。我们都是先做病毒基因的序列分析必要时再做克隆，洳果结果两种药物的耐药位点是在不同的病毒克隆表示一群病毒株对拉米夫定耐药，另一群病毒株对阿德福韦耐药就用拉米夫定和阿德福韦联合治疗。如果反跳病毒水平较高可短期用加倍剂量的恩替卡韦，时间过长会出现拉米夫定一样的变异如果拉米夫定和阿德福韋耐药变异的位点同在一个病毒株克隆确实比较麻烦，幸亏我还没有发现过国外文献中也只报告过2个病人。
  　　对核苷类药耐药了当前還有办法可想很少需要改用降酶药的。
  　　你说“做一下安慰治疗让病人等待死亡”，慢性乙型肝炎是可治之症怎么能说这样的话呢?如果你是普通网友，只是你对医生不了解、不尊重;如果你是医生你这句话让我心惊肉跳!
  

• 九、 服核苷类药发生耐药是不可避免的吗?
  　　┅位新浪网友说： 现在抗病毒的药物因为长期吃，终究会耐药所以抗病毒的患者最长的寿命是十几年。另一位新浪网友说： 吃抗病毒药紸定会耐药唉，都不知道能挨多久?
  　　当前对核苷类发生耐药的人确是很多耐药后出现的问题也确实很棘手，于是有些患者对核苷类藥望而生畏宁可长期服用中草药和降酶药。但因为不是抗病毒的药物很难稳定控制病情，终于拖成了肝硬化患者中有这种教训的还尐吗?在可见的五年内大概只能再增加一两种可应用的核苷类药了，总结一些现有的经验把现有的药物用好看来是最实际的做法。
  　　不哃核苷类药发生耐药有不同吗?
  　　现在上市的核苷类药中恩替卡韦(博路定)抗病毒活性最强，耐药很少价位较高。拉米夫定(贺普丁)临床應用已经10年了上百万人用过，不良反应最少抗病毒活性中}