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nginx/1.4.1青光眼小梁切除术后早期并发症分析及处理 2007年第4卷第4期 | 39康复网 | 医源世界
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青光眼小梁切除术后早期并发症分析及处理
来源：《中华现代眼耳鼻喉科杂志》 作者：吴国会，王根国
摘要: 【关键词】 青光眼
目前治疗青光眼通常采用经典的滤过性小梁切除术，但术后常出现早期的前房形成迟缓、低眼压、反应性虹膜睫状体炎等。5年来笔者对我院青光眼小梁切除术后早期的并发症进行分析和总结，现报告如下。1 一般资料 2003年7月～2007年3月我科共收治各种类型青光眼112例114眼，男51眼、女63眼，年龄最大79岁......
专题推荐：
【关键词】& 青光眼
&&& 目前治疗青光眼通常采用经典的滤过性小梁切除术，但术后常出现早期的前房形成迟缓、低眼压、反应性虹膜睫状体炎等。5年来笔者对我院青光眼小梁切除术后早期的并发症进行分析和总结，现报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 2003年7月～2007年3月我科共收治各种类型青光眼112例114眼，男51眼、女63眼，年龄最大79岁、最小31岁，平均53.2岁。其中急性闭角型青光眼61例62眼，慢性闭角型青光眼42例43眼，继发性青光眼9例9眼，其中新生血管青光眼1例1眼。所有病例在降眼压的同时给予露奇眼药水及地塞米松眼药水点眼，炎症反应重者静滴地塞米松，控制由于高眼压造成的角膜及前房反应。
&&& 1.2& 选择& 做上穹隆为基底的结膜瓣、小梁切除术，宽基底的周边虹膜切除，结膜瓣及巩膜瓣下植入甲基纤维素，新生血管性青光眼绝对期加睫状前动脉结扎、睫状体分离。
&&& 2& 结果
&&& 2.1& 术前眼压情况& 术前眼压控制在正常范围89例９1眼，占79.82%，未能控制在正常范围23例23眼,占20.18%。
&&& 2.2& 并发症情况& 术后出现各种并发症共计42眼,占36.84%；术前未能控制在正常范围23眼，各种并发症16眼，占69.57%，说明术前控制眼压到正常范围再进行手术的重要性。在所有并发症42眼中，浅前房22眼,占19.30%，占并发症42眼中的52.39%；虹膜睫状体炎9眼,占7.89%，占并发症的21.43%,前房积血4眼,占3.51%，占并发症的9.52%；角膜上皮水肿3眼，占2.63%，占并发症的7.14%；脉络膜脱离1眼,占0.88%，占并发症的2.38%；术后眼压控制不良3眼,占2.63%,占并发症的7.14%。
&&& 2.3& 浅前房的发生情况& 114只术眼中发生浅前房22眼,浅前房发生率为19.30%,12眼在术后1日内出现浅前房,6眼发生在术后2日,3眼发生在术后3日,1眼发生在4日以上。浅前房的分级按照北京同仁医院的分级方法:浅Ⅰ级，全部有极浅的前房,周边前房呈裂隙状,小于1/5角膜厚度。浅Ⅱ级中分a、b两型,浅Ⅱa级,仅虹膜小环以内有极浅前房。浅Ⅱb级，仅瞳孔区内有极浅前房;浅Ⅲ级，虹膜、晶状体全部与角膜相贴,浅房完全消失［1］。本组病例中浅Ⅰ级9眼,浅Ⅱa级7眼,浅Ⅱb级4眼,浅Ⅲ级2眼。
&&& 2.3& 视力& 术后7天视力较术前提高68眼，不变39眼，降低7眼。
&&& 3& 讨论
&&& 3.1& 手术治疗的条件及必要性& 小梁切除术是抗青光眼常用术式，青光眼发病后如能及时就诊，尽早控制眼压，则手术效果一般比较理想，未及时治疗，眼压未能控制，结膜充血，术前未使用皮质类固醇激素及非甾体类药物，术后并发症发生率较高。对于急性发作期的病人，眼压急剧上升，尽管应用多种抗青光眼药物，眼压仍不能控制，这种情况如不采用手术治疗措施，将导致严重的视神经损伤，造成不可逆的视功能下降，甚至完全失明［2］。龚启荣［3］认为当眼压高于40 mm Hg时，不只对视神经压迫，而且对眼组织也引起损伤，如此高眼压水平也可导致急性前部缺血性视神经病变，视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞的倾向。笔者认为足量的降压药物治疗72 h仍不能有效控制眼压，因此应立即手术，以挽救和保护视功能。高眼压持续的时间越长，手术危险性越大，术中、术后并发症越多，手术效果越差。明确术后早期并发症原因、正确处理方法，可以达到预防治疗术后并发症的目的，从而提高手术成功率。
&&& 3.2& 手术并发症
&&& 3.2.1& 浅前房& 浅前房是青光眼滤过性手术后早期最常见的并发症，发生率一般在4.8%～70%，本组资料的发生率为19.23%，与国内外报道的发生率大致相同。滤过过强是常见原因，多由巩膜瓣制作不当、巩膜瘘口过大、瓣膜密闭差及滤过泡过大引起。（1）巩膜瓣太薄，如果巩膜瓣太薄势必收缩明显，再加上巩膜瓣缝合不严密，而致滤过过强。术中巩膜瓣厚度不应低于三分之一巩膜厚度。（2）小梁切除长度与巩膜瓣等长，这样实际造成小梁切口与巩膜瓣两端切口相对应，等于房水直接进入结膜下，易于形成滤过过强，手术中切除小梁的长度过长时浅前房的发生率明显增加。Kolker认为小梁切除术其切除面积（1～1.5）mm&3 mm大小足以引流全部房水［4］。汪淑霞等［5］在手术时切除小梁的长度为巩膜床的1/2，且位于巩膜床中部。笔者认为小梁切口两端至巩膜瓣边缘至少大于0.5 mm。此类浅前房通常保守治疗即获良好效果,对于浅Ⅰ级前房无需特殊处理,浅Ⅱ级和Ⅲ级前房首先采用散瞳剂,散瞳可防止虹膜前后粘连,术后每天应用1%阿托品眼药水点眼，必要时结膜下注射混合散瞳剂，对滤过过强的病例，除散瞳外，可在滤过泡相应部位的眼睑表面，外加梭形小枕,用绷带轻轻加压包扎。并静滴20%甘露醇250 ml，地塞米松10 mg。如前房炎性反应明显,结膜下注射地塞米松2.5 mg,1～2次/d。代替压迫滤过泡的方法有戴用胶原罩软性接触镜及特殊的接触镜如青光眼壳（glaucomaak shell）或巩膜壳（scleral shell）。另外可使用组织粘合剂（如丙烯氰胺组织胶）［6］或自体血滤过泡内注射［7］。一般治疗3～5天前房即可形成。若保守治疗效果不佳,一般情况下,浅Ⅱb级前房经积极综合治疗5～7天,浅Ⅲ级前房1～2天后仍无好转,应采取前房重建术,脉络膜上腔放液+前房注气或抽吸玻璃体水囊+前房注气术。前房空气注入量以角膜与虹膜分离开,周边前房形成为宜。笔者遇到1例顽固性滤过过强，加压包扎无效，前房注入无菌空气时，巩膜瓣近小梁切除处一端漏气，巩膜瓣无退缩，此处巩膜瓣加固缝合1针，术后前房恢复良好，眼压正常。本组病例经治疗前房均形成良好。结膜瓣渗漏，结膜瓣为滤过泡外层保护组织，虽有巩膜瓣减压，但仍有部分房水引流至结膜下。结膜瓣愈合不良，针眼，破裂，结膜切口有筋膜嵌顿及术中结膜瓣固定较差，都会使房水失去滤过屏障保护，造成房水渗漏而致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。联合应用抗代谢药物患者更应高度重视，倘术后发生低眼压浅前房（通常滤过泡扁平），首先应在裂隙灯下仔细检查滤过区结膜有否缺口渗漏存在。用荧光素检查见渗漏部位多有溪流现象。预防处理，勿在滤过区域做结膜下注射，巩膜瓣缝线端应埋藏于组织下，以穹隆为基底结膜瓣应牢固拉紧自前覆盖至角膜缘切口前约0.5～1.0 mm，李绍珍等［8］认为作结膜瓣间断缝合时缝线应穿过1/2厚度的浅层角巩膜组织，牢固拉紧结膜并覆盖1 mm周边角膜，以防止术后结膜瓣退缩，巩膜瓣切口外露和滤过泡前缘渗漏。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有着密切关系。对于小的渗漏局部使用爱丽、表皮生长因子等促进、保护上皮组织的药，并通过加压包扎均能愈合，对于像瀑布样较大的渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣缘外露性渗漏，应积极采取手术探查找到渗漏部位，分层紧密缝合。
&&& 3.2.2& 虹膜睫状体炎& 比较常见占8.77%，尤其见于：（1）闭角型青光眼急性发作期或炎症活动期的葡萄膜炎性青光眼和新生血管性青光眼。（2）高眼压状态下施行手术。（3）术中操作时虹膜，睫状体刺激过多。（4）前房积血。炎症轻者可局部滴托吡卡胺眼药水活跃瞳孔，炎症重者可采用阿托品眼药水，皮质类固醇激素的应用可根据病情轻重，选用局部滴眼，结膜下注射，口服或静脉滴注。
&&& 3.2.3& 前房积血& 占3.51%，前房积血的原因：（1）角膜切口位置偏后误损伤睫状体。（2）周边虹膜切除太靠近根部或过度牵拉引起虹膜根部撕裂。（3）术前虹膜炎症，有明显的充血或新生血管。（4）来自浅层巩膜的出血流入前房。预防及处理，术前要彻底控制活动性虹膜炎，术中必须充分止血。汪军等［9］报道理想的滤过术切口以不超过角膜半透明后界面后0.6 mm为宜。来自睫状体的出血可用湿透肾上腺素液的棉棒在滤过口上轻柔压迫止血。出血明显时，可在前房内注入甲基纤维素等黏弹剂，少量前房积血采用抬高头位和限制活动，多能自行吸收，大量前房积血应做前房冲洗。
&&& 3.2.4& 角膜上皮水肿& 占2.63%，如术后眼压控制良好，导致角膜上皮水肿原因有：术中角膜暴露时间过长，术前表麻药剂使用过多致角膜上皮损伤以及过度的加压包扎。角膜上皮水肿如在术中或术后注意可以避免。
&&& 3.2.5& 脉络膜脱离& 占0.88%，睫状体脉络膜脱离也可致低眼压性浅前房，恶性青光眼引起浅前房常伴有眼压升高。国内外学者认为在一些患者中睫状体脉络膜脱离是恶性青光眼发生过程中的一个阶段或者两者并存［10］，睫状体脉络膜脱离可使前玻璃体和晶体向前移动，睫状体水肿，房角继发性关闭，导致房水逆向运动，诱发恶性青光眼。有时学者将这种睫状体脉络膜脱离而诱发的房水逆向流动称之为睫状体脉络膜脱离综合征［11］。经保守治疗，大多数脉络膜脱离随着时间的延长，眼压逐渐升高均能自行缓解,若脉络膜脱离面积较大浅前房持续并扩大呈浅Ⅱb或Ⅲ度无前房，而需手术引流脉络膜上腔液体并联合前房注气术均获得良好效果，本手术方法可多次重复施行。在手术结束时，从穿刺口向前房注入BSS液加深前房,提高眼压，以防术后眼压过低，同时向前房注入BSS，可以使晶体-虹膜隔固定位，可防止恶性青光眼的发生。
&&& 3.2.6& 眼压控制不良& 占2.63%，术前眼压降到正常范围，术中应用甲基纤维素，术后眼压大都控制良好，眼压控制不良多发生于术前眼压难以控制，炎症反应较重的病例，常见原因：（1）眼外滤过建立不良：巩膜瓣过厚或缝合过紧致巩膜切口封闭过于严密，滤过道为瘢痕组织、凝血块、渗出膜阻塞。预防及处理：在关闭巩膜瓣之前应认真检查有否活动性出血点存在。术中应充分冲洗止血，用甲基纤维素注入小出血点处可压迫渗血的毛细血管起到止血作用，并可将局限性出血与其他组织隔开，使凝血易于准确清除。手术中我们常规将甲基纤维素注入巩膜瓣及结膜瓣下用于阻止分离或破损组织表面粘连，阻止手术造成空间迅速被瘢痕组织占据，增加眼压的降低。这种生物胶是由生物合成无免疫性，生物相容性好，安全性更大。如前房变深、滤过泡平坦和眼压&20 mm Hg，在术后４～１５日内应做眼球按摩，若滤过泡隆起或弥散、眼压下降、前房变浅，说明按摩成功即应停止压迫巩膜。如果眼球筋膜组织较厚，结膜瓣或巩膜瓣下血肿形成，按摩后滤过泡仍局限或不出现滤过泡，术后头2周内应尽早结膜下注射5-FU 5 mg，每日1次，连续注射总量不超过80 mg，注意在距滤泡边缘5～10 mm处进针，不要刺破滤过泡。（2）根部虹膜处理不当：虹膜根切未切透或虹膜恢复较差，发生根部堆积，从而阻塞滤道口。刘遥12］的超声生物显微镜图像检查结果，证实了导致滤过手术失败的一些眼内因素有虹膜阻塞滤过道内口，虹膜囊肿阻塞了周切口，以及虹膜前粘连于小梁组织，滤过道为瘢痕组织所阻塞也是滤过手术失败的常见原因。预防处理：周边虹膜切除应比小梁切除口的范围更宽，对虹膜根部堆积，术中用卡米可林缩瞳多可达到目的。（3）房角功能破坏严重。常规滤过量不能满足房水循环需要，对此类患者手术时小梁切除量要适当加大，巩膜瓣要相对薄而小。（4）不明原因眼压失控：应进行B超检查。
【参考文献】
张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，8，234.
龚启荣.急性闭角型青光眼发作后持续高眼压研究.中华眼科杂志，）：338.
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作者单位：441022 湖北襄樊，襄樊市中心医院万山分院眼科
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作者单位：（广西平果县人民医院眼科，广西
531400）【摘要】&
分析青光眼小梁切除术后浅前房形成的原因。方法
回顾分析162眼小梁切除术的临床资料。结果
162眼中发生浅前房56眼，发生率为34.57%，其中滤过术后引流过畅42眼，占75.00%；巩膜瓣渗漏8眼，占14.28%；脉络膜脱离5眼，占8.93%；恶性青光眼1眼，占1.78%。结论
低眼压性前浅房是青光眼小梁切除术后早期的主要并发症，滤过过强是最常见的原因。青光眼术后浅前房虽不能完全预防，但应找出原因并及时处理。
【关键词】& 青光眼；小梁切除术；浅前房；手术后并发症
　　小梁切除术是目前治疗青光眼最常用的手术方法，青光眼术后浅前房或无前房是常见的并发症，如不及时处理会导致角膜内皮损伤、虹膜周边粘连或后粘连，发生白内障及恶性青光眼等严重后果。笔者对我院青光眼术后浅前房原因进行回顾性分析和探讨如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料& 2001年1月～2006年1月我科住院行青光眼小梁切除术146例162眼，其中男44例，女102例，年龄最小30岁，最大84岁，平均63岁。急性闭角型青光眼113例，慢性闭角型青光眼39例，各种原因继发性青光眼10例，所有患者均在药物基本控制眼压情况下行显微手术，对术前药物控制眼压未降至正常的9例13眼术前静滴甘露醇后手术。
　　1.2& 方法& 87眼行单纯小梁切除术，75眼行小梁加抗瘢痕药丝裂霉素（浓度0.1～0.4mg/ml，时间2～5min），术后每日在裂隙灯下检查滤过泡及前房深度，并测眼压。术后发现浅前房或无前房均需检查眼底，必要时行眼b超检查。
　　1.3& 浅前房的判断标准& 术后浅前房按spaeth分类分为三度。度：中央区前房形成，周边部虹膜与角膜内皮接触；度：全虹膜与角膜内皮相接触，但晶体表面与角膜内皮间仍有一定的间隙；度：前房消失或无前房，虹膜－晶状体前表面与角膜内皮完全相粘。
　　1.4& 处理方法& ①保守治疗：采用加压包扎，复方托品酰胺及1%阿托品眼液散瞳，局部及全身应用皮质类固醇或口服醋氮酰胺或20%甘露醇250ml静脉滴注后，前房重新形成。②手术治疗：结膜瓣渗漏经结膜修补后前房形成；脉络膜球形脱离行巩膜切开脉络膜上腔放出淡黄色积液0.5～1ml，然后前房注入消毒空气，前房形成。　　
　　2& 结果
　　本组162眼中青光眼小梁切除术后浅前房发生56眼，发生率为34.57%，其中滤过术后引流过畅42眼，占75.00%；巩膜瓣渗漏8眼，占14.28%；脉络膜脱离5眼，占8.93%；恶性青光眼1眼，占1.78%。单纯小梁切除术87眼术后41眼发生浅前房，占47.01%，小梁切除术加丝裂霉素75眼术后15眼发生浅前房，占20.00%。
　　3& 讨论
　　3.1& 术后并发症& 浅前房是青光眼术后早期常见的并发症，这种并发症可导致一系列的眼部病理改变，如角膜内皮损伤、虹膜周边前后粘连、并发白内障、恶性青光眼等严重后果。文献报道［1］其发病率为48％～70%，本组为34.57%。对于滤过性手术，多数在5天后形成前房，如10天后前房尚未形成，则视为前房延缓形成，即浅前房；持续性浅前房导致的严重后果又称为浅前房综合征［2］，可进一步损害视功能。因此，对浅前房要及时判断其严重程度和发生原因，采取相应的处理方法，避免造成严重后果。
　　3.2& 滤过作用过强导致的浅前房& 引流过畅是青光眼小梁切除术后浅前房的最常见原因。本组病例162眼中，引流过畅导致的浅前房42眼，占75.00%，引流过畅表现为低眼压、浅前房、大而局限隆起或弥散扁平的滤过泡，可能与巩膜瓣过薄导致损伤、巩膜瓣缝合松散、小梁或巩膜切除过大、术中使用丝裂霉素等因素有关，因此，应在滤过泡部位的上睑皮肤上安置一压迫垫枕，加压包扎，充分散瞳活动瞳孔，以防虹膜粘连；本组病例经2～5天治疗，前房基本恢复，所以在小梁切除中，制作巩膜瓣厚度在1/3～1/2间较佳，薄型巩膜瓣对房水外流阻力小，滤过量大；缝线结扎要松紧适中，小梁切除面积为1mm&2mm大小为宜，对使用丝裂霉素等抗瘢痕药物的患者，巩膜瓣缝合要加固2～3针，可用巩膜瓣调节缝线的方法［3］。broadway等［4］认为，缝合巩膜瓣以后从周边角膜穿刺口向前房注入平衡液或透明质酸钠形成前房时，见到巩膜缘有房水慢慢渗漏，前房仍能保持是理想的房水引流。使用丝裂霉素等抗瘢痕药要掌握适应证、浓度、作用时间和严格个体化。
摘自：　　
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