直肠癌低位保肛手术后期恢复的几点感受
我治疗前的情况是：直肠癌，肿瘤距离肛门口6CM。我2015年1月做的手术，保肛。整个治疗方案是放疗、手术、化疗，化疗结束时间是2015年6月。治疗结束至今已有一年。
现在的症状是：一是大便次数多，每天十次左右，好的时候五六次，多的时候十多次。二是肛门疼痛。最近两次复查做了肠镜之后尤其症状尤其明显，大便次数十多次，持续一个多月，大便次数多的时候肛门疼痛非常厉害，有的时候影响到晚上睡眠。大便次数降到十次以下疼痛不明显，降到七八次以下基本没有疼痛了。
还有就是明显的疲劳感，比放化疗期间还要明显。
医生的诊断是：肠炎和溃疡，可能跟放疗有关。
我自己的理解是：一是新老因素共同作用导致肠炎严重。我在2014年十月查出来癌症的时候就有肠炎，但不算严重。当时集中治疗癌症，没有太关注肠炎的治疗，拖了。癌症治疗的放疗、手术、化疗以及高密度的肠镜检查，导致肠炎加重。二是低位直肠切除本身容易术后溃疡。由于吻合口距离肛门口很近，容易受大便刺激，并且吻合口附近蠕动压力较大，非常容易出现溃疡。两个因素综合，大便次数多，久溃不愈，出现疼痛。
一是肠炎治疗，充分剂量服用的有效的肠炎治疗药，这是治根的办法。
二是随时根据情况服用止泻药，控制大便次数。
三是保护吻合口的愈合。包括尽量保持大便时间间隔，避免吻合口压力太大。
四是调整运动的方式，以短距离慢步为主，每次不要走太长，多次走。避免激烈运动，停止乒乓球、网球、篮球这些运动，避免吻合口受伤或撕扯。
五是争取“新直肠”的生长。原来的直肠切除了以后，大便的储存“仓库”没了，也导致大便次数增加，并且吻合口附近通道狭窄，压力大，容易溃疡、疼痛，因此要尽量促使“新直肠”生长出来，发挥作用。
饮食方面，综合相关的信息，生冷食物、水果、高脂食品（包括牛奶）、坚果不要吃，多吃点精细粮、精廋肉、高蛋白低脂肪食物，蔬菜要煮透。
&&&&&&&&总结起来，就是药物调节加修养调节。具体的治疗，肯定还是要听医生的。
和以前的病友联系，不做保肛手术的病友老方术后恢复得比较快，他不用太多顾忌肛门的承受力问题，看来，不同的治疗方法各有利弊啊。和我同一批做保肛手术的病友老薛，他没有得肠炎，现在已经开始吃素吃粗粮了，每天大便三到五次，情况很好。
这些看法不知道对不对，欢迎有经验的朋友给我建议指导，给我帮助。感谢！
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对低位直肠癌保肛手术几点认知
| 作者：杜明国 | 发表时间： 16:36:54
对低位直肠癌保肛手术几点认知
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有增加的趋势。中低位直肠癌约占直肠癌的大多数，高位直肠癌的治疗效果与结肠癌相近。中低位直肠癌由于解剖位置及部分腹膜覆盖或无覆盖的解剖、及淋巴引流特点，外科手术的难度高，局部复发率也较高。
低位直肠癌是直肠癌中最好发、最难治、疗效最差的一类，外科医生为彻底切除肿瘤，清扫可能转移淋巴结的同时，经常的、不可避免的造成肛门括约肌功能、性功能和排尿功能障碍。
低位直肠癌Miles手术(不保肛的腹会阴联合切除)用于临床以来，一直以其可靠的根治性而成为中低位直肠癌治疗的标准术式。但近年来随着人们对直肠癌的生物、病理、解剖学上的深入研究、术前新辅助放化疗的实施，吻合器、腹腔镜在临床的广泛应用。从基础理论到临床均证实了中、低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，其疗效可观。使低位直肠癌保肛或超低位保肛手术为人们所认可。
直肠(12-15cm)位置的划分目前仅为大概标准，常用有两种分类：(1)以腹膜反折(相当直肠中瓣)为界分为上、下段直肠;(2)将直肠分为三等份，分别为上、中和下段直肠。对于中高位直肠癌，保肛手术易于完成;而对于低位直肠癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根据肿瘤的分类、分期以及患者的胖瘦、性别、年龄、身高、盆腔的宽窄、原有肠道功能、肛门括约肌功能、及全身等因素而定。
二、 低位直肠癌保肛手术的基础：
(1)直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流(所以一旦手术中发现肿瘤周围淋巴结弥漫性肿大，应加侧方的闭孔清扫，日本常规清扫。)，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流(所以低位直肠癌、直肠肛管癌应特别注意双侧腹股沟淋巴结的检查)。
(2)直肠位于弧形骶凹上，充分游离后多可有约3cm的延伸，尤其后侧更为明显。
(3)大宗的临床病理所见，大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有不到2%的超过此范围。也就是说肿瘤远端切除2.0cm肠管足也。大量临床资料表明，低位直肠癌保肛手术与传统的挖肛手术(Miles手术)相比，二者在局部复发率和生存率方面无明显差异，而前者可以明显提高患者术后的生活质量。
三、全直肠系膜切除(TME)技术的应用
直肠系膜在解剖学上并不存在，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。中下段直肠癌浸润及区域淋巴结转移通常局限于此范围内。
有资料显示，在无淋巴结转移的直肠癌中，直肠系膜内常常隐藏着癌细胞巢，但在直肠系膜内向肿瘤远端的播散一般不超过4.0cm，这说明直肠癌局部病变均在系膜范围内。因而TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌及其局部浸润病灶。TME适用于拟切除的直肠中下段T1-T3肿瘤。
TME的手术原则为：
(1)直视下在骶前疏松间隙中钝、锐分离，降低了骶前大出血的机率。
(2)保持盆筋膜脏层的完整无损，保护了盆腔植物神经丛。就保护了患者的排尿和性功能，
3)肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm(中下段要求全切除)，肿瘤远端肠管的切除至少为2cm，近端大于15cm。只有这样才能达到全直肠系膜切除。
四、 排便反射的部位和肛门括约肌(老年人的高级、低级排便中枢功能及反射弧由于多种因素而呈进行性减退，故不在讨论之列)。
对支配排便反射神经分布的研究进展，使低位直肠癌可以全部切除直肠而仍然可以保留其排便功能，从而为低位保肛手术提供了理论依据。
(1)传统的观点认为，正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能(位于直肠下段5cm)，二者缺一不可，否则即使保留了肛门也失去了意义。
(2)但是近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。包括环状混合痔的环切手术也应该刻意的保护齿状线及其以上2cm区域。
(3)更有资料表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。
五、新辅助放化疗
新辅助放疗和化疗(手术前的辅助放疗和化疗)作为直肠癌综合治疗的一部分已受到广泛的重视和认可。直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。其理论依据：
A. 低位直肠无浆膜，肿瘤一旦侵犯肌层易向直肠周围浸润;
肿瘤术后残留病变可因手术刺激而加速增殖，新辅助治疗可使上述的局部浸润及病变增殖得到抑制，使肿瘤细胞活力降低，在手术中不易播散，从而减少术后发生残留的概率。
手术前，肿瘤细胞的血供好，对放、化疗的敏感性高，手术前的辅助放疗和化疗可杀灭较多的肿瘤细胞或转移。而术后由于病灶部位血供的改变以及周围组织的瘢痕形成，使术后放化疗在残留病灶处可能达不到有效的敏感度和充分的血药浓度。
新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击，在肿瘤的综合治疗中可起到事半功倍的作用。手术前放疗可增加切除率及根治率，与术后疗效比较可减少放射性肠炎等并发症的发生。
新辅助治疗的目的在于缩小肿瘤、降低临床分期、提高保肛手术成功率，降低局部复发率和提高远期存活率。以下情况不适宜采用新辅助治疗：(1)距肛缘10cm以上的高位直肠癌;(2)不伴有淋巴转移、深部浸润的T1期肿瘤;(3)已证实有远处脏器转移或广泛腹膜转移者。
直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高。从诊断明确开始新辅助治疗至实施手术约需要三个月的时间，对于那些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受益，反而有延误病情之虞。目前所实施的新辅助治疗带有一定的盲目性，还没有切实可行的方法来判断哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。
另外，对于早期直肠癌患者，新辅助治疗是否存在过度治疗的问题，目前还没有定论。现在的临床试验多数以临床T3、T4期的患者为对象，筛选和疗效判断手段以临床方法为主如患者的临床症状、直肠指检、腔内B超、直肠MRI等，一些生物学指标还没有正式用于临床。
对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，是否仍需实施手术治疗，目前还存在争议。新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能表示第II、III站淋巴结没有转移，因此手术清除区域淋巴结仍属必要，而且只有在完成局部病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才能对疾病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判。
六、 吻合器应用和腹腔镜的应用技术
直肠位于狭小的盆腔内，解剖结构复杂，空间有限，手术操作比较困难。吻合器的出现和临床使用，尤其是吻合器、弧形切割闭合器使得低位直肠癌的手术操作方便易行，从而极大地提供了保肛率。
应用吻合器具有以下优点：(1)缩短手术时间，加快手术速度，减少了刺激;(2)提高保肛率，改善患者术后的生活质量;(3)减少手工缝合时可能造成的盆腔污染;(4)解决了肠管口径不一致所造成的吻合困难。(5)减少了吻合口漏。
随着腹腔镜技术的发展，通过腹腔镜可以游离肿瘤，清晰而完整切除直肠系膜和清扫区域淋巴结。从而完成低位直肠癌的切除(几乎所有的结直肠肿瘤均可在腹腔镜或腹腔镜辅助下根治)。
腹腔镜TME作为微创新技术具有以下优势：(1)出血少、创伤小、恢复快;(2)盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确;(3)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;(4)腹腔镜下超声止血刀可达狭窄的小骨盆各部，能以锐器解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。
七、 低位直肠癌保肛手术方式
1、以下几种情况则不宜采用保肛手术：(1)肿瘤距离齿状线1/2;(2)肿瘤已经形成环行固定者;(3)盆腔狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管达到根治性要求者;(4)原肛门控便功能较差者。(5)高龄、严重便秘者。
2、低位直肠癌保肛手术的基本原则：(1)保证肿瘤的根治性。保肛手术后不增加局部复发率，长期生存率无变化;(2)术后肛门排便和控便功能良好。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，否则即使保留了肛门也失去了提高生活质量的目的。
3、经腹直肠(高位和低位)前切除术(Dixon手术)：这是适宜保肛手术病例的首选术式，该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术，广泛应用于距离肛缘5
cm以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。根据直肠肿瘤的部位可分为高位和低位前切除;根据吻合口的位置，又可以分为低位和超低位吻合。低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面(吻合线在齿状线上2cm内)。
4、经腹直肠(高位和低位)前切除、贮袋吻合术：对于低位和超低位前切除，术后约30%～60%的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、大便失禁等不适，称之为“前切除综合症”，这些症状与“新直肠容量”功能有关。
为了改善直肠超低位吻合后的排便功能，通过采用结肠贮袋成形术能够增加重建结肠的容量，明显改变早期肛门直肠排便功能。以J型结肠贮袋临床应用较多，关于贮袋的长度尚存争议，但一般以5-6cm较为合适，术后短期内(多数为1年)具有较好的贮便和控便功能，而且贮袋本身的并发症也较少。
5、经腹直肠癌切除、经肛门吻合术：Parks手术：于肛提肌上约0.5cm处将直肠环形切断，在齿状线上1cm横行切开黏膜并环形切除，将近端结肠经肛管拉至肛缘，使结肠断端与肛管黏膜对合，然后进行吻合。吻合口水平在肛缘上约0.5cm。该手术经腹经肛门直肠癌切除后，结肠全层与残留直肠黏膜及黏膜下层端端吻合是经肛门完成的，故不受盆腔狭窄等因素的影响。另一方面，该手术在直视下进行，安全可靠，不需做预防性结肠造口，术后肛门自主排便功能恢复较快，2～4d后排便功能达到优良，亦无吻合口狭窄。
6、经腹直肠癌切除、经肛门拖出术：Bacon手术
：剥去肛管黏膜将上端结肠自肛门拉出，使结肠浆膜面与肛管粗糙面紧贴，结肠中央置橡皮管绑住残端，2周后粘着愈合，剪去肛外多余结肠。此法优点是切除较彻底，能保持较高的根治性，但因肛管上部及肛提肌均被切除，术后排便功能多不佳，其实相当于会阴部的结肠造口，还不如在腹部的人工造口好护理，现阶段多数学者不用此法。有学者对Bacon术式做了改良，在齿状线远侧1～2
mm处作一环形切口，经肛管皮肤和黏膜下肌层的近端边缘，深达内括约肌，向上剥离直到肛提肌平面以上，然后，由内向外环形切断肛提肌以上的直肠，再将其拉出，术后10～14
d切除拉出的肠管。本术式比Bacon有明显改进，保留了肛提肌及其下方组织，避免了肛门神经损伤，术后肛门功能较满意。
7、经腹直肠癌、内括约肌切除，经肛门吻合(intersphincteric resection,
ISR老年人不敢常规应用)：ISR的技术是基于对解剖的深刻认识，内括约肌末端低于齿状线1~2cm，切除内括约肌或上1/3~1/2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长1.5~1.9cm，活体标本延长2.2cm，因此对距肛缘
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中低位直肠癌行保肛手术值得关注的几个问题
我国直肠癌的发病特点是低位直肠癌较多，大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠。目前，外科医生对直肠癌保肛手术的理解和认识都有一定差距。尽管国内外已发布相关临床指南和诊疗规范，但对中低位直肠癌行保肛手术尚存在一些值得思考的问题。
1.正确认识中低位直肠癌的概念
通常经典解剖学的直肠定义是距肛门15 cm以内的区域为直肠。按照这样的分类，直肠分为上段直肠（距肛缘11~15 cm），直肠中段是6~10 cm，直肠下段癌为0~5 cm。中下段直肠癌是指从肛缘至10 cm的直肠发生的肿瘤。强调中低位直肠的概念对治疗有重要的临床意义。因为无论国际和国内的临床指南都已明确指出，中低位直肠癌的治疗需要进行临床评估，对局部进展期直肠癌需要接受术前的放化疗。
2.规范的术前分期和必要的新辅助治疔
对于直肠癌的治疗，规范的术前分期和必要的新辅助治疗可降低中低位直肠癌保肛手术难度及局部复发率。我们在临床工作中发现，从根源上分析，许多治疗不规范的病例是没有做术前分期。特别是行中低位直肠癌的保肛手术，规范的术前分期至关重要。目前，从国际的文献上看，术前分期主要采用美国癌症联合会（AJCC）的TNM 分期。国际上推荐应用盆腔的MRI和经直肠的超声检査作为分期依据。对于局部进展期的直肠癌，特别是中低位直肠癌，cT3（c意为临床分期）、cT4，或有淋巴结转移的病人，应该接受术前新辅助放化疗。
放疗剂量通常选择45.0~50.4 Gy，25次。化疗可选口服卡培他滨或持续静滴5-FU。术前新辅助放化疗的优势已经得到证实，可以降低局部复发率，增加保肛的机会。规范的中低位直肠癌的术前分期和辅助治疗是我国直肠癌外科手术面临的亟待规范解决的重要问题。科学规范的术前分期、适当应用术前新辅助治疗可以使局部复发率显著降低，使病人从新辅助治疗中获益。
3.合理选择保肛手术
对于中低位直肠癌的外科手术，保肛手术一直以来是提高病人生活质量的重要治疗手段。许多病人也非常希望能够保留肛门。但是，对于保肛手术，尽管有多种多样的手术技术报道，包括结肠肛管吻合等超低位吻合的方法，但关键是保肛术后肛门括约肌功能的保留。对于有些病人尽管采用了低位特别是超低位的吻合，术后病人生活质量却不高，控便功能不好，是临床非常常见的情况。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，根据自己掌握的操作技术和病人的自身特点，合理地选择保肛手术。一个不成功的的保肛手术给病人术后生活带来的困难是难以估量的。一味地追求保留肛门，仅仅保留了肛门的外形却没有保留完整的括约肌功能，对病人来说是灾难性的，应该引起外科医生的高度重视。
4.术中注意要点
4.1 远切缘问题
中低位直肠癌手术的关键是根治达到R0切除。手术过程中，特别是肥胖的男性病人，由于骨盆相对狭窄，远切缘的显露和安全的切缘十分重要。通常我们可以接受的远切缘是2 cm。最近一项包含7000例病人的Meta分析结果表明，远切缘＞1 cm和≤1 cm相比，局部复发率差别仅1%，且差异无统计学意义（P＞0.05）。近期文献表明，对于直肠癌低位保肛手术，远切缘的重要性及其观念发生了改变。传统2 cm安全切缘是否还有真正的临床意义，需要更多前瞻性临床试验去证实。
4.2 环周切缘（CRM）的重要性
在低位保肛手术中，除远切缘以外，CRM显得至关重要。对于CRM术前评估可能阳性的病人，推荐采用术前的新辅助治疗。而手术后的病理评估CRM阳性的病人，建议行术后辅助化疗。如果没有术前的新辅助治疗，CRM阳性的病人应该接受术后的辅助放化疗。因此，外科医生的观念要发生转变，从足够的远切缘到关注CRM。
5.前切除综合征（ARS）的防治
ARS是低位直肠癌保肛手术的重要并发症，是指在低位保肛手术后出现的便频、便急以及控便困难而导致的一些列症状，常发生于低位直肠癌保肛术后，系直肠储袋功能和排便反射功能丧失所致。低位直肠癌行保肛手术后ARS的发生率较高，特别是结肠肛管吻合的病人，其发生率高达30%。
发生ARS的病人，往往生活质量不高，出现频繁排便，使病人苦不堪言。对于中低位直肠癌行保肛手术的病人，特别是低位吻合或超低位吻合的病人，术前有效的医患沟通非常重要。首先要充分交代超低位吻合可能发生的并发症，包括ARS等，取得病人的充分理解。此外，对于ARS的预防，目前尚无统一的诊疗规范。对超低位的结肛吻合，行结肠储袋（CJP）可延缓或减轻ARS的症状。结肠储袋的长度不超过5 cm，在手术后的前1~2年，结肠储袋可以较好地发挥控便功能。保肛手术的并发症防治目前没有统一的质控标准。对症治疗是主要对策。通常采用的是通过饮食调节粪便，一些药物的使用也只是权宜之计。
6.局部切除问题
我们在临床工作中经常遇到一些病人业已在当地医院接受了直肠癌局部切除手术，这些手术最大的共同点是：（1）术前未做规范的分期，看到肿瘤不大或病人保肛愿望强烈就为病人实施了局部切除术。（2）切除的病理标本大都未行规范的标记送检，使得病理科医生无法判断病人实施的切缘是否干净。按照美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和原卫生部2011年版中国结直肠癌诊疗规范的要求，直肠癌的局部切除需满足以下几点：（1）T1期肿瘤；（2）分化程度较好；（3）MRI提示没有肿大淋巴结；（4）距肛门＜8 cm； （5）肿瘤直径＜肠周总长的1/3；（6）切缘＞3 mm；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）肿瘤直径＜3 cm。由此看来，直肠癌的局部切除是有严格适应证的。另外，常见的问题是术前评价T1期肿瘤，但手术后pT2，或切缘阳性如何处理？许多医生采用了扩大切除的方法，实际上指南已明确指出，此类病人不宜行扩大切除，因为此类病人（特别是pT2的病人）发生远处或区域淋巴结转移的概率远远高于T1期肿瘤。正确选择是行根治性直肠癌手术。
对于中低位直肠癌，如何选择合理的手术方式，应该考虑到病人的最大获益，首先是达到根治目的，然后考虑保留肛门括约肌的功能。从术前分期做起，规范术前的治疗，合理选择手术，会给中低位直肠癌病人带来益处。
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