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高龄对冲性额叶挫裂伤伴迟发性脑内血肿的微创治疗
近年来颅脑挫裂伤的发病率越来越高，这同车祸及各种形式的坠落和跌倒的发生率增加密不可分［1］。其中对冲性额叶挫裂伤伴颅内血肿的致残和致死率高，是神经外科的一大难题。在颅脑损伤的患者中，高龄患者又是一类特殊的群体，因其病情的特殊性，对其治疗方法也应深入研究。微创外科治疗对高龄对冲性额叶挫裂伤伴颅内血肿的疗效越来越受重视［2］。笔者选取本院经过微创外科、常规手术和保守治疗该病的患者27例，探讨微创治疗方法的疗效，现将结果报告如下。
作者单位：
沈阳军区总医院 110840
年，卷(期)：
机标分类号：
在线出版日期：
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万方数据电子出版社额叶血肿，大家讨论手术与否 - 神经外科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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额叶血肿，大家讨论手术与否
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病人，女，38岁
主诉：伤车祸半小时
患者半小时前因车祸人院，昏迷，几分钟，伴左耳血脑脊液耳漏，伴恶心，呕吐，呕吐为血性胃内容物右
辅助检查：头部ct见下。
查体：123/85mmhg,神志模糊，GCS13分，双侧瞳孔等大等园，光反射灵敏，呼唤睁眼，四肢定位动作
诊断：右侧额叶血肿，左侧脑脊液耳漏，颅内积气
诊治经过：我们采取保守治疗，现在已经24小时，大家讨论看看手术与否
& & & & & & & & & & & & & & & &
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感谢你提供病例讨论！
个人感觉可以继续观察
经过24小时GCS血肿量没有增加，个人认为可以观察。
可以保守治疗，及时复查CT
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本帖最后由 kdwk2006 于
17:32 编辑
　　颅脑损伤患者是否手术治疗我个人认为可以从这几方面判断：1.受伤后意识状态的变化；2.患者头颅CT血肿量；3.脑室受压程度；4.中线移位情况；5.有无颅骨凹陷骨折手术指征；6.是否开放伤……等。
　　楼主所提供的影像学资料我个人认为欠完整，我的习惯是将影像学片子整张拍摄上传，以便于大家从整体观察颅内情况，然后再进行局部细节拍摄，对推断血肿量、血肿对周围组织的影响等更有利。
　　从目前患者的情况看，血肿量不大，意识状态较入院时无明显变化，故还可以继续保守治疗。但对于额叶损伤的病人一定要提高警惕，因为此类患者血肿量增加、水肿程度加重等极易形成中心疝。
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同意斑竹建议，
额叶挫伤水肿后易形成脑疝。
听说过一个双侧额叶挫伤的病人，开始恢复的挺好，
过了两周了，突然出现脑疝，可惜啊。
保守的话，
加强脱水药物应用，密切观察吧。
新郑李永刚
& & 积极点可考虑手术,但如果保守治疗意识变化随时复查ct。
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前患者的情况看，血肿量不大，意识状态较入院时无明显变化，故还可以继续保守治疗。但对于额叶损伤的病人一定要提高警惕，动态复查颅脑CT，加强脱水，脱水剂用的时间长一些，防止迟发性脑水肿的发生，
同意五楼版主意见,传上所有的影像资料,说是有脑脊液耳漏,可能有颅底骨折,可能还会有颅底处的脑组织损伤,应密切观察!
根据&&急性颅脑外伤&&手术指南&&脑实质性损伤手术指征，保守治疗。
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患者颅底骨折存在脑积液漏，从片子上看，额叶血肿位置靠底面，
要考虑对脑干的挤压，应防止脑疝的形成，防止颅内感染的发生，另一个就是防止额叶癫痫及继发性脑梗塞的发生。
额极病变时，患者精神症状明显，
额叶底面病变时可出现饮食过量、胃肠蠕动过度、高热、汗出和皮肤血管扩张等表现。
不知道患者是否有此表现？
朴家医 该用户已被删除
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这个我的看法就是尽早手术，保守可能能保住，但是看他得脑室都已经很窄了，说明颅内压高。而且前额挫裂伤非常容易进展。我在临床上有的病人双额挫裂伤都10天了结果出现颅内血肿，介绍病情手术的术后很被动，结果术后癫痫很长时间，还是早期手术，简单，并发症少（相对医疗安全也高很多）。
两侧血肿这么多毫无疑问手术，一侧完全可以保守，但要测定颅内压，脱水也要有技巧！
1.神志模糊，GCS13分，双侧瞳孔等大等园，光反射灵敏，呼唤睁眼，四肢定位动作
2.两张CT片比较，血肿无变化，但灶周水肿已加重，右侧脑室受压，中线结构左移，较前片进展；
3.从改善预后，以及病人生存质量考虑，应尽早手术。
可以钻孔引流，液化血肿，————减轻继发肿胀，恢复较快。我们主任做的一个78岁老太，效果挺好，出乎意料。
个人意见，仅供参考
建议手术治疗，脑子太肿了，有中心疝可能
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可以保守观察，随诊复查CT
我觉得可以保守治疗，密切观察病情变化！楼主的诊断有问题，血性脑脊液漏和颅内积气一般不作为诊断，可以诊断为颅底骨折
24小时后复查CT观察血肿量没有有增加，如血肿量没有增加，中线为一位，个人认为可以观察。
但需住院患者颅底骨折存在脑积液漏，从CT上看，额叶血肿位置靠底面，
要考虑对脑干的挤压，应防止脑疝的形成，防止颅内感染的发生，防止额叶癫痫及继发性脑梗塞的发生。
您的发言非常精彩，请再接再厉！
这是一个很好的帖子，让我又多了点经验，希望大家多发点，经验和心得的，共同学习，共同进步。谢谢分享！！！
我个人认为应该手术
个人认为还可以保守治疗。如果病人一旦意识加深，赶紧手术否则一会呼吸就停了。额叶脑挫裂伤属于特殊部位损伤。水肿时间较长还有20天的。这例病人如果不手术，脱水药要延长，注意脱水药使用技巧；（早期不要单纯使用甘露醇，因为血脑屏障破坏甘露醇直接渗到挫伤灶里，形成高渗的环境会加重水肿。个人体验配合白蛋白速尿一起使用效果较好。10天后病人对甘露醇已经不敏感了，这时应换成甘油果糖，白蛋白，速尿}。有时脱水药能用到20多天。
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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可以保守。
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此消息发自
继续保守治疗。
同意版主建议，就本病例本人认为继续观察保守治疗，脱水药要延长
& & 可继续保守观察，出血量变化不大
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个人认为应该保守治疗。
我就保守过1个双侧额叶出血共40ML左右的病人，预后良好，无明显功能丧失
Powered by急性脑内血肿/急性脑内血肿
&急性脑内血肿是指脑实质内的血肿可发生在脑组织的任何部位，好发于额叶及颞叶前端，占总数的80%其次是顶叶和枕叶约占10%左右，其余则分别位于脑深部、脑基底节脑干及小脑内等处。位于额、颞前份和底部的浅层脑内血肿往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发临床表现急促。深部血肿，多于脑白质内系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血较少、血肿较小时临床表现亦较缓。血肿较大时，位于脑基底节丘脑或脑室壁附近的血肿，可向脑室溃破造成脑室内出血病情往往重笃，预后不良。 疾病名称：急性及亚急性脑内血肿 英文名称：Chronic&subdural&hematoma 药物疗法：骨窗开颅术；骨瓣开颅术；穿刺引流
基本概述/急性脑内血肿
外伤性脑内血肿绝大多数均属急性，少数为亚急性，特别是位于额、颞前份和底部的浅层脑内血肿，往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，临床表现急促。深部血肿，多于脑白质内，系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血较少、血肿较小时，临床表现亦较缓。血肿较大时，位于脑基底节、丘脑或脑室壁附近的血肿，可向脑室溃破造成脑室内出血，病情往往重笃，预后不良。
诊断方法/急性脑内血肿
急性及亚急性脑内血肿与脑挫裂伤硬脑膜下血肿相似，病人于颅脑损伤后，随即出现进行性颅内压增高及脑受压征象时，即应进行CT扫描或脑血管造影检查，以明确诊断。紧急情况下亦可根据致伤机理的分析或采用脑超声波定侧，尽早在颞部或可疑的部位钻孔探查，并行额叶及颞叶穿刺，以免遗漏脑内血肿。由于这类血肿多属复合性血肿，且常为多发性，故而根据受伤机理分析判断血肿的部位及影像学的检查，十分重要，否则，于术中容易遗漏血肿，应予注意。急性期90%以上的脑内血肿均可在CT平扫上显示高密度团块，周围有低密度水肿带，但2～4周时血肿变为等密度，易于漏诊，至4周以上时呈低密度，又复可见。此外，迟发性脑内血肿是迟发性血肿较多见者，应提高警惕，必要时应作CT复查。
治疗措施/急性脑内血肿
对急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同，均属脑挫裂伤复合血肿，两者还时常相伴发。手术方法多采用骨窗或骨瓣开颅术，于清除硬脑膜下血肿及挫碎糜烂脑组织后，应随即探查额、颞叶脑内血肿，予以清除。如遇有清除血肿后颅内压缓解不明显，或仍有其他可疑之处，如脑表面挫伤、脑回膨隆变宽，扪之有波动时，应行穿刺。对疑有脑室穿破者，尚应行脑室穿刺引流，必要时须采用术中脑超声波探测，以排除脑深部血肿。病情发展较急的病人预后较差，死亡率高达50%左右。对单纯性脑内血肿，发展较缓的亚急性病人，则应视颅内压增高的情况而定，如为进行性加重，有形成脑疝之趋势者，仍以手术治疗为宜。至于手术方法是采用开颅或是钻孔冲洗引流，则应根据血肿的液态部分多寡而定，如果固态成分为多时，仍以手术切开彻底排出血肿为妥。有少部分脑内血肿虽属急性，但脑挫裂不重，血肿较小，不足30ml，临床症状轻，神志清楚，病情稳定，或颅内压测定不超过3.33kPa（25mmHg）者，亦可采用非手术治疗。对少数慢性脑内血肿，已有囊变者，颅内压正常，则无需特殊处理，除非有难治性癫痫外，一般不考虑手术治疗。
病理改变/急性脑内血肿
外伤性脑内血肿好发于额叶及颞叶，约占全数的80%，常为对冲性脑挫裂伤所致，其次是顶叶及枕叶，约占10%，系因直接打击的冲击伤或凹陷性骨折所引起，其余则为脑深部、脑干及小脑等处的脑内血肿，为数较少。血肿形成的初期仅为一血凝块，浅部者周围常与挫碎的脑组织相混杂，深部者周围亦有受压坏死、水肿的组织环绕。约4～5天之后血肿开始液化，变为棕褐色陈旧血液，周围有胶质细胞增生，此时，手术切除血肿可见周界清楚，几不出血，较为容易。嗣后，至2～3周时，血肿表面有包膜形成，内贮黄色液体，并逐渐成为囊性病变，相邻脑组织可见含铁血黄素沉着，局部脑回变平、加宽、变软，有波动感，但临床上已无颅内压增高表现。
临床表现/急性脑内血肿
脑内血肿的临床表现，依血肿的部位而定，位于额、颞前端及底部的血肿与对冲性脑挫裂伤、硬脑膜下血肿相似，除颅内压增高外，多无明显定位症状或体征。若血肿累及重要功能区，则可出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。因对冲性脑挫裂伤所致脑内血肿病人，伤后意识障碍多较持久，且有进行性加重，多无中间意识好转期，病情转变较快，容易引起脑疝。因冲击伤或凹陷骨折所引起的局部血肿，病情发展较缓者，除表现局部脑功能损害症状外，常有头疼、呕吐、眼底水肿等颅内压增高的征象，尤其是老年人因血管脆性增加，较易发生脑内血肿。
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