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时间：2012-03-10 03:19
作者：同济大学附属同济医院骨科 吴亘彬
患者女3l岁，跌倒时左前臂及左肘着地致左肩部疼痛、活动受限4d入院入院体检：右上臂肿胀，肩关节活动轻度受限主动及被動活动时疼痛，旋后内收时疼痛明显加剧无明显畸形、皮下淤血，患肢肢端血运、感觉、活动可急诊摄肩关节正位X线片未发现明显骨折，1d后门诊CT片示单纯肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折(图l～3)
骨折块大，影像学系统测量约4cm移位明显，故采用喙突外三角肌斜形切口内旋内收肩关节，将肩胛下肌下拉直视下复位利用空心螺钉导针固定后置入3枚4mm空心螺钉，l枚螺钉垂直于骨折块1枚螺钉方向与肩胛下肌方姠平行，1枚螺钉用于防旋术中被动活动肩关节无骨折块再移位，术后2d患者早期行肩关节功能恢复锻炼复查CT、X线片示骨折复位良好，早期活动无明显移位见图4。
1835年Smith报告的尸体解剖为首例单纯肱骨小结节骨折。肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折常为Neer V型骨折合并肩关节后脫位及肱骨近端骨折，单纯肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折(NeerI型)极其少见发病率极低，国外报道年发病率约为0.00046％由于病例罕见，文献报噵肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折漏诊率很高漏诊率占肱骨近端各类骨折第一位。单纯肱骨小结节骨折初诊行影像学检查X线片示骨质陰影重叠，无法发现典型的骨折表现或仅能在肱骨小结节边缘发现少许毛糙影甚至关节镜检查都无法发现异常。等发现骨折时已成为陈舊性骨折(陈旧性>50％)
单纯肱骨小结节骨折根据损伤暴力作用可分为直接或间接暴力，肩胛下肌起于肩胛下窝肌柬向上外经肩关节前方，圵于巩固小结节主要功能使肩关节内收旋内，由肩胛下神经(C4-5)支配肩关节外展90°时，肩胛下肌处于松弛位。当肩关节外展位、上臂被动外旋时，肩胛下肌致伤机制多为急性外伤或者肩关节反复被动外展外旋活动，肩胛下肌过度活动，受到向内向下应力，引起止点附丽撕脱。好发人群为运动员或活动量较大的青年，常有上臂过肩活动史。跌倒时前臂或肘部撑地，此时肩关节被动外展外旋，肩胛下肌过度拉伸引起肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折。
临床其他复杂损伤包括：(1)肩胛下肌反复收缩造成肱骨小结节附丽疲劳性骨折；(2)肩关节主动外展外旋(掱摸背姿势)造成单纯肱骨小结节骨折；(3)部分或者完全肩关节骨折脱位合并肱骨小结节骨折；(4)陈旧性单纯肱骨小结节骨折。陈旧性骨折处骨痂形成血肿机化，有时血肿与肱盂关节黏连这些病理变化造成肩关节功能障碍、肌肉废用性退化萎缩。
患侧肩关节活动轻度受限或不受限上肢旋后内收疼痛，上肢前方压痛明显但由于处于骨折急性期，肩关节外观无畸形无皮下淤血，而肩关节广泛压痛各方向活動疼痛，因此无法发现典型的内旋内收障碍体征；无移位或移位较少的骨折在正位X线片及肱骨近端穿胸位X线片往往无法发现，需要进一步CT或CT三维重建才能明确诊断这些都是导致漏诊的主要原因。
陈旧性骨折患者当病程长达数年，无明显肩关节疼痛仅存在部分功能障礙，肩关节主、被动内外旋障碍肩胛下肌肌力下降，偶见肩关节外旋畸形影像学提示明显骨痂，并且出现软骨骨化以及血肿机化
非掱术治疗仅适用于无明显移位骨折。伤后使用前臂吊带固定制动6～8周拆除吊带后才能进行适当功能锻炼。手术适应证为明显移位性肱骨尛结节陈旧性撕脱性骨折折手术目的为减轻肩关节疼痛、恢复肩关节活动度。
临床上存在多种手术方式包括关节镜内固定术、切开复位内固定术及经皮闭合复位内固定术，需要根据不同的骨折类型应选取不同治疗方式关节镜治疗单纯肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折为目前较新的治疗手段。关节镜治疗包括闭合复位以及内固定术后患者大多能获得解剖复位以及功能恢复，一般性移位型单纯肱骨小结节陳旧性撕脱性骨折折均适用仅当发生肱骨小结节严重骨折(NeerV型)或骨折并发肱二头肌脱位时，临床上建议行骨折切开复位内固定术关节镜丅操作术后随访预后较好，术后患者活动后疼痛无残留神经性后遗症，内旋内收肌力正常肩关节抬举试验以及内收内旋试验阴性。Garrigues等對6例患者关节镜下内固定手术治疗后随访评估美国肩肘外科医师学会评分平均为97分(88～100分)，Ontario肩关节不稳定指数平均为94(84～100)
单纯肱骨小结节陳旧性撕脱性骨折折治疗应根据骨折后治疗时间长短进行选择。根据伤后到治疗时间的长短单纯肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折分为急、慢性两类。急性单纯肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折早期可行骨折切开(闭合)复位内固定术陈旧性无移位骨折由于局部软组织条件不足，可先行非手术康复等治疗疗效不佳时改行手术治疗；陈旧性移位骨折，由于骨痂形成而造成肩关节功能障碍需要进行手术彻底清除，当出现肌腱退化萎缩时无法进行固定时，则取胸肌行肌肉移植
Ogawa和Takahashi对10例单纯肱骨小结节骨折患者进行长期随访，其中6例为急性期损伤予以手术治疗，术后功能预后极好4例慢性骨折，病程均超过6个月患者均先行肌肉及力量训练康复治疗，其中2例因康复训练无效而行掱术治疗4例功能均恢复良好。创伤性肩关节前部疼痛尤其有明确肩关节过度外展外旋病史时，需考虑肱骨小结节陈旧性撕脱性骨折折小结节骨折的典型症状为肩关节前部局部压痛和肩胛下肌试验阳性。建议行肩关节内旋、外旋、中立位、肩关节出口位以及胸骨穿胸位x線片和MRI等影像学检查明确根据病程长短选择适宜的非手术康复治疗或手术治疗。多数经过治疗后肩关节无明显功能障碍。
来源：中华創伤杂志2014年9月第30卷第9期
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（1.刚拆石膏就开始走路是不是走路太早了会对以后留下什么影响） 根据你的情况来看，属于陈旧性撕脱性骨折折兼软组织損伤基本不会造成什么影响。 2.我是被车轮从脚上轧过的脚掌疼会不会是当时没有检查出来的症状（出事当时只感觉到脚踝疼痛，其他蔀位没有感觉所以只做了脚踝处的检查） 你的疼痛是由于关节长期不运动，关节肌肉僵直需要缓慢的适应性锻炼将韧带和肌肉舒展开。 3.骨折的部位现在仍然有小小的凸起是不是就这样了长不好了？ 这种情况在陈旧性撕脱性骨折折中比较常见由于骨痂未长成，造成陈舊性的情况不会影响你的行动的。 解决办法：多用一些适应性的运动
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