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论“看病难、看病贵”的现象、成因与对策
【论文关键词】看病难看病责全民医保 【论文摘要】分析了“看病难、看病贵”的现象和成因，提出必须逐步建立全民医疗保健制度、微观上进行综合治理，必须确保公立医疗机构的公益性、政府责任必须到位和必须建立梯度医疗体系的对策建议。 “看病难、看病贵”已成为社会
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　　　　【论文关键词】看病难&&看病责&&全民医保& 　　【论文摘要】分析了“看病难、看病贵”的现象和成因，提出必须逐步建立全民医疗保健制度、微观上进行综合治理，必须确保公立医疗机构的公益性、政府责任必须到位和必须建立梯度医疗体系的对策建议。& 　　“看病难、看病贵”已成为社会各方关注的热点问题，笔者也就此谈些看法。& 　　1“看病难、看病贵”的现象& 　　“看病难、看病贵”的现象正如字面上所表达的那样应该分为“看病难”与“看病贵”两个问题来看待。要分析这两个问题必须搞清主体与对象，即谁在喊看病贵和难、难和贵主要体现在什么方面。“看病难”在城市主要体现在优质医疗资源缺少，医术水平高且可以信任的医生难找。但是反过来讲，不管什么病谁都想看高级医生、住高级医院那是不可能的，也是无法满足的。在农村则主要表现在一般医疗资源缺乏，医务人员人数偏少、总体医疗业务水平偏低。因此对病人应进行合理分流。根据各级医疗机构的功能定位，小病到基层，大病才上大医院。& 　　当然大力提高社区和农村基层医疗服务机构的诊疗水平，赢得常见病、多发病、诊断明确慢性病等病人的信任非常重要。所以不能笼统讲看病难，而是要作具体分析。“看病贵”指医疗费用个人负担超过了居民的实际经济承受能力，其中社会保障与医疗保险覆盖的广度和强度起着很关键的作用。我国医疗保险的覆盖面很窄，44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。绝大多数患者靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担。世界卫生组织发表的&2000年世界卫生报告一卫生系统：改善绩效》得出的结论是，在被评估的191个国家和地区中，中国的公平性位居188位，倒数第四。& 　　2成因& 　　“看病难、看病贵”问题是新旧体制更换等原因长期积累造成的，为此政府已经出台了一系列政策，如18次连续药品降价，涉及品种规格多达万余种，2007年对医药卫生系统的商业贿赂问题也重拳出击。尽管如此，问题的解决不能期待一蹴而就，解决“看病难、看病贵”问题必须要有长期努力的思想，不可能毕其功于一役。& 　　2．1委托代理关系没有理顺& 　　患者去医院看病不象去一般商品市场上消费，医疗领域中存在严重的信息不对称现象，患者对自己病情往往知道很少，更不要谈诊断和治疗方案的选择。患者到医院看病是把自己的选择权全部委托给了医生，寄希望于医生完全代理自己的利益采取相应的诊断和治疗方案。问题是这种委托代理关系在我国现实的医疗环境中很不畅通，医生出于自身保护或自身利益出发，还有外部压力(医保、卫生行政部门控制费用等要求)，往往使这种本应百分之百对病人忠诚的委托代理关系异化。开大处方、乱用药、多用药等现象十分普遍；医疗乱收费仍然屡禁不止；一些医疗机构擅自提高收费标准，自定项目、分解项目收费现象比较突出。就医时医生和病人的共同敌人应该是疾病，而现实生活中医患之间的互信可以说到了历史的最低点，甚至矛盾与冲突也屡见不鲜。& 　　2．2诊疗行为不规范，第三方作用没有到位& 　　众所周知，在医疗领域中除了医生、患者外，绝大部分场合存在第三方，即医疗保险者。医疗保险者除了提供疾病风险经济分摊的重要功能外，还有一个非常重要的责任是代表患者监督提供方医生的诊疗行为是否合理，在保障自身利益的同时保障病人合法利益。但大多数商业医疗保险公司往往只注重自身利益，主要检查“过度医疗”问题。但作为以社会医疗保险为主的我国，医疗保险部门除了保护自身利益的同时必须关注病人的利益是否受损，代表患者的根本利益监督检查医生的医疗服务行为。& 　　2．3政府投入总量不足和方式不适当& 　　政府投入总量明显不足，在我国目前的卫生总费用中，大约52％靠居民自费，30％靠社会支付，政府投入只占18％左右。而政府卫生投入方式主要是根据医务人员、床位或固定资产投资的方式进行，比如买了设备或增加床位后，总要使用这些设备或增加住院病人的收治，往往容易刺激而造成提供过度医疗。& 　　2．4实现人人享有卫生保健的改革目标不够明确& 　　政府进行医疗改革的最终目标是实现人人享有卫生保健，而不是只让一部分人病有所医。卫生改革应该始终坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。微观效率最高的医疗系统，如果仅仅为少数人服务，那么社会的整体宏观效率很低，是没有意义的。必须强化政府职能和政府责任。政府应向全民提供“基本医疗服务包”，打破城乡与体制界限，平等地提供基本的医疗卫生产品和服务。& 　　2．5药品与医用材料价格虚高& 　　有关药品、医用材料价格虚高的报道已经很多，几乎人人皆知。很多药品包括一些政府定价药品从出厂到零售，中间差价为一倍甚至几倍。医疗材料价格管理基本上处于放任自流状态。“以药补医”问题始终没有解决，药品销售成为医院利润的主要来源。药品生产领域无序竞争，流通领域环节多，交易成本高，药品虚高定价。& 　　2．6医疗资源总体不足、分布不合理& 　　中国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，其中还有不少资源水平不高，“僧多粥少”导致公众不能享受到优质的医疗卫生服务。城市占有80％的医疗资源而农村只有20％，因此，农民“看病难、看病贵”的现象尤为突出。& 　　2．7服务质量、态度差，就医流程不合理& 　　医院作为一个特殊的服务部门，面对患病的脆弱群体，该群体面临经济和精神双重的负担，如果遇到不满意的服务质量和服务态度，其反应肯定比一般服务群体要来得强烈。加上目前医疗服务人员普遍超负荷工作，待遇也不高，难免出现询问病史时间过短和回答病人问题不耐心等现象。另外，就医流程设计不合理，排队时间过长，挂号、就诊、交费、检验(检查)和取药等往往都需花费较长等待时间。如果有些大医院布局不合理，标识不清晰，需要在不同建筑或楼层之间来回奔波，病人肯定产生强烈不满。&
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群众“看病贵、看病难”的原因与对策研究
中国网 | 时间：
 | 文章来源： 中国网
       -----熊茂友在《中国公共服务体制：中央与地方关系国际研讨会》上的 演讲稿 　
    内容摘要：解决民众看病贵、看病难应该是世界各国医改的出发点和落脚点。医改难是世界性难题，自然也是中国的难题，看病贵、看病难是中国群众多年来反映最为强烈的难点和热点问题。导致这一问题产生的原因，除了政府投入不足外，还有两个重要原因：一是医疗和医保资源的大量浪费和流失；二是医疗卫生资源分布不合理，导致医疗资源利用效率不高。而导致这两个重要原因的更深层原因，则是医院“点菜”别人（政府、单位和患者）“埋单”的医疗、医保运作机制，以及全国城乡医疗机构和城市大小医疗机构基本上都不是“一家人”的医疗体制。而要解决这两问题的关键措施就是要对中国现行的“三医”（即医疗、医保、医药）体制及其运作机制作必要的调整。而导致群众看病贵、看病难的最根本原因则又是中国目前政事不分、管办不分的政府公共服务体制，而解决群众看病贵、看病难的最根本措施自然是转变政变政府职能，实行政事分开、管办分开(即改变政府部门既当裁判员又当运动员的现状)。
    各位领导，各位先生、女士：大家好!
    医疗卫生和医疗保险是公共服务中的一个极为重要方面，而中国的看病贵、看病难一直是群众反映最为强烈的热点和难点问题，这与中国目前不合理的医疗卫生和医疗保险服务体制有着密切关系。
    有人说，群众看病贵、看病难就是因为政府投入不足，只要政府加大了投入，问题就迎刃而解。而本人认为，要从根本上解决群众看病贵、看病难，政府的投入固然十分重要，但千万不可忽视另一个问题，那就是如何最大限度的遏制资源的浪费和流失，盘活现有大量闲置的资源，提高现有资源的利用效率。不管中国医改今后采用的是英国模式、德国模式、“混血”模式，还是本国的创新模式，开源和节流依然是两个永恒话题。那么如何节流？这就必须从现有的医疗卫生和医疗保险体制和机制方面找出看病贵、看病难的真正原因，然后再提出相应的对策。今天是国际研讨会，本人借此机会谈些个人观点，以便能得到更多国内外专家的帮助和指导。
    一、关于看病贵
    众所周知，在我国有近一半的人有病不就医，有三分之一的人该住院而不住院。导致这一现象的原因，除了患者自身的经济条件以外，那就是因为看病的医疗费用太贵。那么是什么导致患者看病贵呢？这有直接原因，更有深层原因。
    看病贵的直接原因：一是滥开药。医院给患者开可开可不开，甚至完全没有必要开的药。一个感冒开上百元钱的药是常有的事；二是滥检查。医院给患者作可作可不作，甚至完全没有必要作的检查。一个高档检查几十元、几百元，一次检查甚至上千元；三是乱收费。重复收费、巧立名目收费；四是药价虚高。药的成本只有几元钱，可到患者手里要几十元，甚至上百元；原本是老药，换个新名称和新包装价格几倍甚至十几的长；四是医保基金流失。用自己或家人的医保卡一天跑十多家医院开药，几天开药十多万元，然后用低价卖给药贩子获利；还有像《焦点访谈》报道的《男院长“住”进女病房》等医院集体套取医保基金的现象。类似现象还有许多没有被发现、没有被媒体报道的。这些现象大大加重了医疗和医保成本：曾据有关部门认可的数据显示，因滥开药、滥检查占患者总医疗费用的20－30%；有的平价药房曾打出药价下降45%旗号而且说还有10%的利润。据业内人土估算，如果再加上医院的乱收费和医保基金流失，造成医疗资源浪费和流失的比例可以高达50%以上。高额的医疗和医保成本，不仅让群众看不起病、参不起保，还因吃不必要的药、作不必要的检查而对患者身体造成不必要的伤害。
    那么什么原因导致医院的滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和医保基金流失（即看病贵的深层原因）呢？这就是一直被人们所忽略，因而迄今为止从未改变的医疗和医保运作机制：医院自己“点菜”让别人(即患者、政府、用人单位)“埋单”的机制。
    众所周知，“三医”(即医保、医疗、医药)改革的关键在医院，因为医院既是医保基金的守门人，又是药品市场的垄断者，更是医疗制度改革的直接参与者。如果这种运作机制不改变，其所产生的后果是严重的：
    一是它使药品在市场中失去其应有的价值规律。因是别人“埋单”，医院和医生看重的并不一定是药品的质优价廉，而可能是药品回扣的多少，这就必然导致真正的好药不一定好卖；相同品种和质量的药，常常价格低的市场占有率更低，而价格高的因回扣空间大，市场占有率反而更高，所以那些高价“换脸药”才能有很好的销售市场。
    二是它让医疗机构之间竞争失去应有的公平性。因是别人“埋单”，那些勇于并善于滥开药、滥检查的医院和医生收入则更高，医院发展会更快；而那些老老实实对症下药、注重疗效的医院和医生的收入反而更少，医院的发展速度远不如前者。
    三是它让一些医院对医疗保险（包括社会医保和商业健康保险）的违规行为视而不见，甚至跟患者合谋共同套取医保基金。 因是别人“埋单”，医院会对有人冒名顶替、挂床住院、甚至频繁从医院大量开药向外（药贩子和药店）出售这些并不难发现的问题，不仅不予制止，甚至提供方便。甚至出现像《焦点访谈》报道：《男院长“住”进女病房》等医院集体造假套取医保基金现象。
    更为严重的是，它让广大群众，尤其是困难人群看不起病，吃不起药。也正是由于是别人“埋单”，因利益驱动，通常医院会设法鼓励医生多“点菜”，点贵“菜”(但不一定是好“菜”)。
    正是由于医院自己“点菜”别人“埋单”的机制，导致整个医药市场的经济规律失灵（任何行业如果是自己“点菜”别人“埋单”，市场经济规律也会失灵），因而让大家误以为看病贵就是“市场化”的结果，进而要求回到“大锅饭”的计划经济体制。
    也正是由于医院自己“点菜”别人“埋单”的机制，加之某些主、客观原因，不能不导致在医生、医院、药商、药厂中出现不少乱“点菜“、乱“买菜”、乱“卖菜”、乱“做菜”现象，因而也就导致人们对他们口诛笔伐。其实对于他们中的绝大多数人来说是无辜的，因为他们只不过是按照别人设定的“游戏规则”行事而已，所以责任并不在“游戏规则”的参与者，而在这种“游戏规则”的设计者。
    也正是由于这种不合理机制，加之医药行业的复杂性，导致行政干预、党纪政纪处分、甚至法律制裁对医药行业中的许多违规、违纪、甚至违法现象都难以见效。
    根据上述分析，医院“点菜”别人“埋单”才是看病贵一直无法解决的深层次原因。那么，如何转变这种不合理的机制呢？具体措施有四条：
    一是将所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给具备一定条件的首诊定点医院，费用超支不补，结余归医院 (在具体操作上有四定：定首诊定点医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模)。其目的是变医院“点菜”别人“埋单”为医院“点菜”医院自己“埋单”，促使医院不该点的“菜”自觉不去乱点，从而最有效控制资源的浪费和流失。
    二是允许参保人如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意，有定期(一般每年一次)重新选择其它医院定点的自由，任何单位和个人不得干涉。其目的是促使医院该点的“菜”还必须得点，从而确保参保患者的医疗服务质量。
    三是参保患者就诊，由定点医院、患者本人、政府或医保经办机构三方共同支付费用。由医院出大头、患者出小头、政府或医保经办机构支付特殊费用(特殊费用为因自然灾害等导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的费用)。其目的是让患者在看得起病的同时也要有费用意识；让医院在有费用意识的同时又不至于因无法抗拒的外部原因将医院压垮。
    以上三条措施归纳起来为“四定一自由三付费”健康保险模式，简称为“四一三”健康保险模式。
    四是实行“四字”(即大、小、多、少)配套措施。一大：把医院做强的同时做大(即建立医院集团)；二小：缩小参保患者自负费用比例、缩小自费药品目录范围；五多：鼓励多种不同人群参保、多种不同缴费标准和保障水平、多种筹资方式、有更多非公立医疗机构参与竞争、在有效控制医保费用浪费的同时争取政府对医疗机构更多的支持和帮助；一少：鼓励医疗机构做好预防保健工作让参保人少生病。其目的是让“四一三”模式机制更加到位。
    以上四条缺一不可。上述四条形成了“四一三”健康保险模式(以下简称“四一三”模式)的完整体系(有些人误认为“四一三”模式只是一种费用结算方式，其实这是对“四一三”模式的片面理解。“四一三”模式不仅是一种并列于“两江”模式和现在国家板块模式的医保管理模式，而且还建立了比这两种模式更完整的理论体系，这一观点已被众多熟悉“四一三”模式的专家和同行所认可)。该模式已于2003年通过了国家科技部成果评审鉴定(科技部成果评审证书号：国科软字[号)。
    如果采取了上述措施，那么“三医”改革中，长期以来无法解决的难题将会得到极大的缓解，有的甚至完全迎刃而解：
    第一，她会让药品在市场中的价值规律恢复正常，让群众用上质优价廉的放心药。如果是医院自己“点菜”自己“埋单”，医院看重就不可能再是药品回扣，而是药品的质优价廉。如果医院看重的不再是药品回扣，而是药品的质优价廉，那么药品生产和流通企业要想占领市场，就不可能再靠回扣攻关，而是药品的质量和价格。那么制药企业就会将现在大量用于营销攻关的人力和财力转移到产品质量提高和真正新产品的研发上来。
    第二，她会让医疗机构之间展开公平、公正的竞争，让群众享受到真正质优价廉的医疗服务。如果是医院自己“点菜”自己“埋单”，同时允许参保人定期自由选择医院定点，那医院就不可能再靠滥开药、滥检查来创收，医院要想在竞争中立于不败之地，只能靠质优价廉的医疗服务来争取更多的人到自己医院定点，那么提高医院管理水平和医疗技术水平只能是医院的唯一选择。由于医院有效地控制了浪费，提高了工作效率，就可以大幅度降低医疗成本，即使在有些地方政府财政无力投入的情况下，也能较大幅度降低当地群众的参保和看病负担。
    在医院自己“点菜”自己“埋单”的情况下，医院就不存在通过滥开药创收，医和药也就没有必要分开了。那么长期争论不休的是否医药分开问题就可划上圆满句号。
    第三，她会充分调动医院自觉配合政府做好疾病预防和保健工作的积极性。在医院自己“点菜”别人“埋单”的情况下，医院则希望有更多的病人资源，因而对做好疾病预防保健工作缺少积极性；而如果是医院自己“点菜”自己“埋单”，那么医院则希望参保人身体健康少生病，少花医院的钱，这样医院即使没有政府的号召，也会自觉做好参保人的疾病预防和保健工作，让参保人少生病，不仅能少花医院的钱，从客观上也能少花国家、单位和患者的钱。这样，长期以来社区卫生服务工作中两个一直处理不好的难题：社会效益与经济效益、防病与治疗，由相互矛盾变为高度统一。
    第四，她会促使医院严格控制医疗保险违规行为，自觉做好医保基金的“守门人”。如果是医院自己“埋单”，要发现和控制冒名顶替、挂床住院、从医院频繁大量开药向药贩出售等医疗保险违规行为，对定点医院而言应该是一件轻而易举的事情，与由政府医保部门监管相比，不仅省力得多，而且效果也要好得多。
    当然，要解决群众看病贵难题，还有一条重要措施，那就是要加大政府对医疗保险的投入，帮助和吸引更多（甚至所有）群众，尤其是困难人群参加医疗保险，并提高医疗保险待遇，从而大幅度减轻患者看病负担、降低疾病（尤其是大病）风险。只有通过节流（即通过转变医院机制，最大限度控制医疗和医保资源的浪费和流失）与开源（即加大政府和社会资助力度）双管齐下，解决群众看病贵难题就会为期不远了。
    二、关于看病难
    看病难在农村主要表现在看病要跑远路，在城市，尤其是大城市的名牌大医院看病要排长队。导致群众看病难的直接原因是：虽然我国的医疗资源总体过剩（有资料显示，我国平均床位利用率仅为68％，我国医生实际人均负担的门、急诊人数只有经合组织成员国的43%），但我国医疗资源和病人资源一直分布极不合理：一是纵向( 即在城乡之间)分布不合理。在农村有占全国近70%人口，却只有占全国20%的医疗资源，因而导致不少农村，尤其是贫困地区缺医少药，让许多患者得不到及时救治；而在城市只有30%的人口却占有80%的医疗资源，因而导致城市的医疗资源严重过剩和大量浪费。二是横向( 即在城市大小医院之间)分布不合理。大医院，尤其是名牌大医院人满为患（其中有80%的患者是无需在大医院治疗的常见病和多发病），医疗资源供不应求，因而“扛着铺盖排队挂号”、“一人生病累垮全家”、“住几个星期旅社等不到一个专家号”现象媒体时有报道；而小医院(包括部分中等规模医院和许多原企业职工医院、社区卫生服务机构，下同)门可罗雀，医疗资源大量闲置，致使“小病在社区，大病进医院”的美好设想一直无法成为现实。
    那么为什么不能让过剩的城市医疗资源向农村转移，将大量本不需要送城市大医院的病人留在农村治疗，从而在解决农村居民看病难的同时也减轻城市大医院的就医压力？又为什么不能让城市大医院过多的病人分流到其它小医院，在减轻大医院看病压力的同时也让小医院闲置的医疗资源得到充分利用？其实国家及其有关部门一直在做这方面的努力，但结果不如人意。其原因有二：一是缺少内在动力和压力。就医院而言，城乡医院之间，城市大小医院之间都把对方看作与自己争夺病人资源的竞争对手，城市医院和大医院都觉得自己没有义务，也不愿意对农村医院和城市小医院提供帮助(通过行政干预让医疗卫生“三下乡”，其范围和力度都十分有限，而且操作成本很高)。就医生而言，很少有医疗技术人才愿意到工作和生活条件较差的农村医院和城市小医院工作。这样，患者一般情况下自然也不愿到这些医疗技术不能让人放心的农村医院和城市小医院看病。二是缺少畅通的渠道。由于城乡医院之间和城市大小医院之间基本上各自都是完全独立的业务和人事关系，彼此之间也无法根据实际情况需要对资源(包括医疗资源和病人资源)及时进行灵活调整和转移。而缺少内在动力和压力，并缺少畅通渠道的原因又是因为城乡医院和大小医院之间从体制上都不是“一家人”。这种机制和体制上的原因就是群众看病难一直无法解决的深层次原因。设想，如果在一个城市，首先在大城市组建若干家（包括公立和民营）像电信、银行和保险业一样，其分支机构和服务网点遍布城乡和社区的紧密型医院集团（并非是伪医院集团）。因集团内的城乡医院和城市大小医院都是“一家人”，为了“全家人”的共同利益，必然会自觉采取以下措施：
    1、为了抢占广阔的农村医疗市场（随着农村医保面的逐渐扩大，农村的医疗市场潜力将会越来越大），医院集团会主动将城市闲置的医疗资源(如医务人员和医疗设施)分流到农村，在乡镇甚至自然村设立医疗网点。如果当地条件艰苦，可让业务骨干轮流工作2－3年，如表现好还可随时调回城市医院并予以重用。这样，一来可以让医疗技术人才到农村医院工作不仅没有后顾之忧，而且还能充分调动他们的工作积极性，让城市闲置的医疗资源得到充分利用；二来可以逐步改善农村缺医少药状况，让农村患者看病更加方便。
    2、医院集团会经常组织大医院对城市小医院和农村医院进行业务培训，并提供实习场所和机会，以提高农村医院和城市小医院的业务水平，从而让更多的患者愿意留在当地乡村医疗机构和社区医疗机构就诊，以减轻城市大医院的就诊压力。
    3、医院集团会定期和不定期从城市大医院派名医到城市小医院轮流座诊，从而提高小医院的知名度和可信度，吸引更多的患者到小医院就诊，以减轻大医院的看病压力。
    4、如果城市大医院病人过多，力量和设施不足，医院集团就可以随时调用自己城市小医院的人力和物力，这样，不仅可以解大医院的燃眉之急，而且又能让小医院闲置的医疗资源得到充分利用。
    5、大医院会把患者手术后及时转至集团内患者所在的社区医疗机构进行康复，原主持医师仍经常关注患者的康复情况，并继续指导所在社区医务人员做好患者的康复工作，这样不仅能缓解大医院的病床紧张的压力，而且能让患者对医疗服务质量放心，让家属护理更加方便。
    通过上述五条措施，就能让城乡医院之间、城市大小医院之间的医疗资源和病人资源分布更加趋向合理，即使政府无力投入资金，农村缺医少药和城市大医院排长队等看病难问题也会得到较大缓解，多年来所希望的“小病在社区，大病进医院”的就医格局才会逐步形成（上述措施和效果在大庆油田总医院集团已得到充分体现，全国普遍存在，而且一直无法解决的双向转诊难题，在该医院集团早已不复存在）。当然，如果不是在医院集团内，要想采取上述措施，那是十分困难甚至是完全不可能的事情。
    其实，为了把医院做大做强，国家早就要求建立和发展医院集团，可是结果：要么医院集团建立不起来，即使建立的也只是一些有名无实的医院集团。那么如何才能组建更多真正的医院集团呢？关键还是要让医院自己有内在(而不是政府外在)的动力和压力。如果在一个城市采用“四一三”模式，而“四一三”模式规定只允许每位参保人定期(一般是每年一次)自由选择一家普通医院或一家医院集团定点，由于医院集团内有多家专科医院和众多的社区医疗卫生服务网点，而普通医院没有，参保人会觉得在医院集团定点比在普通医院定点看病要方便得多，那么参保人自然更愿意选择医院集团定点。在医保广覆盖，尤其是在将来医保全覆盖的情况下，医保资源无疑在极大程度上决定着医疗机构的生死存亡，医院为了生存和发展，一些大医院必然会利用自己的优势，采用兼并或购买的方式，吸纳多家专科医院和众多的中小医院(包括企业职工医院和社区医疗机构)，组建紧密型的医院集团，以增强自己的竞争实力。中小医院为了走出困境，同样也愿意向大医院靠拢。这些完全是医疗机构的自觉行动，当地政府只需顺水推舟，帮助做些组建医院集团的指导和协调工作。当然政府还有一项重要责任，就是防止医疗垄断，在一个城市必须要有两家以上的医院集团，以便开展公平、公正的竞争。同时，必须鼓励有条件的民办医疗机构和民间资本参与竞争。
    三、关于切入点
    虽然“四一三”模式具有“让谁‘点菜’谁埋单缓解看病贵”和“让更多的医疗机构成为‘一家人’缓解看病难”的良好机制，然而，改革和创新就是利益格局的重新调整，实践经验告诉我们，如果“四一三”模式进行全面推广，必然会对现行体制产生较大冲击，工作难度会更大，所以“四一三”模式开始只能在部分地区和部分人群推行，然后逐步在全国推开。本人认为应将“四一三”模式的切入点首先放在省会城市和相当规模的地级城市中的贫困人群。其理由：一是省会城市医疗条件较好，可供选择的医院较多，竞争效果必然会更好；二是我们的医疗保险不仅要锦上添花，更应雪中送炭，贫困人群是一个面临着更大疾病风险，急需医保而又参不起保的弱势群体，首先应该得到政府和社会的关心和帮助。
    由于开始服务对象主要是贫困人群，并运用了“四一三”模式的低费高效运行机制，并要求把医院做大做强，所以本人把这种医院称之为四一三平民医院集团。该医院集团的操作方法是：
    1、首先在省会城市和相当规模的地级城市，选择3家左右医疗条件较好，但业务并不十分饱满的综合性医院作为“四一三”平民医院，如果报名的医院较多，还可通过竞标的方式来选定。
    2、用保障水平不变，而参保缴费负担比当地至少低40%(“四一三”模式的实际运行结果可让医保成本下降50－70%)的优惠条件来吸引那些一直想参保而又无力按当地现有标准缴费参保的贫困单位和个人到四一三平民医院定点。
    3、贫困人群的医保费用由四个方面解决：通过“四一三”模式机制节流省一块（40%左右），各级政府资助一块（40%左右），由单位（或基层组织）交一点（10%左右），个人自己出一点（10%左右）。如当地政府财力较好，政府应多资助一点，个人少出一点。如果是特困人群政府还可特殊照顾。
    4、由医保经办机构将贫困人群的医保费用连同医保责任根据参保人本人的意愿按人头包干给各家“四一三”平民医院，费用超支不补，结余归医院。允许参保人定期（一般每年一次）选择“四一三”平民医院定点。参保患者看病时按一定比例个人付费，个人付费比例一般不能超过20%，医疗费用总额越高，个人自费比例越低。特困人群同样给以照顾。
    5、根据不同的经济条件，可建立不同层次的医疗保险方式：如全保（即保住院又保门诊）、半保（保住院和大额慢性病门诊）、单病种保险（即若干发病率较高的高费用病种）。随着经济条件的改善医保水平逐步提高，并逐步缩小不同人群的差别。
    6、随着参保人数的不断增加，当“四一三”平民医院的现有规模无力承受时，应通过兼并其它医疗机构（包括一些业务不饱满的综合性医院、专科医院、企业职工医院和社区医疗机构），组建“四一三”平民医院集团。这种医院集团可以将分支机构和服务网点逐步延伸到县城和乡村。为达到把医院尽快（争取在3－5年内）做大做强的目的，一般情况下，不轻易增加“四一三”平民医院家数，而以扩大其规模为主。在发展医院集团过程中应积极吸收民间资本和民营医院。
    7、政府可将预防保健等有关公共卫生费用连同医疗保险费用打包包干按人头给医院集团，由医院集团所在的社区医疗机构承担原社区卫生服务机构的职责，让医院集团成为当地社区的“守门人”（而在国外的“守门人”只是一个全科医生）。
    8、每家“四一三”平民医院或医院集团的参保定点人数必须有一定规模，如达不到规定的人数规模，医院无抵抗风险能力，则暂停当年的定点医院资格，如果连续三年医疗质量不能让参保人满意，定点人数达不到规定规模，则应淘汰出局，重新挑选其它符合条件的医院为“四一三”平民医院。“四一三”平民医院或医院集团，在每个城市必须始终保持有两家以上，以防止垄断。
    9、四一三平民医院集团服务人群开始是主要是贫困人群，逐步扩大到所在平民百姓，最终覆盖所有城乡居民（除极少数有特殊服务需要的高端人群外）。
    10、四一三平民医院集团可以由政府经办机构操作；也可以采用协会或联盟的方式吸收商业保险机构参与，由民间组织操作。通过商业操作的成本和利润可通过按参保人头数提取管理费用的方式获得。
    四、如何接轨
    如果推广“四一三”模式，那么如何与国家现行制度接轨？本人认为应做到七个改变、两个不变。
    需要改变的是：
    1、改变政府的投资力度。国家投资医疗卫生的总费用至少应达到发展中国家水平，也就是政府承担的费用应从现有的39.4％至少要提升到57.2％。
    2、改变政府对解决群众看病贵、看病难的投资方式。为早日解决群众看病贵、看病难，国家及其相关部门都采取了相应措施，并要求各级地方政府加大资金投入，如建立济困医院、实行医疗救助、发展社区卫生服务和加强农村医疗机构建设等。这种多头分散投资的方式，花钱多，而效果未必好。应将更多的资金集中用于帮助城乡居民参加医疗保险上，而医疗机构则通过质优价廉的医疗服务来获得医保资源的方式求发展。如果政府将资金直接投入办医院，必将导致中国医疗资源过剩和闲置的进一步加剧。
    3、改变医疗保险覆盖范围。医疗保险的覆盖面应由现在的城镇从业人员逐步扩大到所有城乡居民（包括未成年人）。
    4、改变医疗保障水平。由现在参保患者看病平均个人支付医疗费用（包括目录外费用）占总医疗费用的40%左右下降至20%以下，而且医疗费用总额越大，个人支付比例越小。总之，要让参保患者真正看得起病。对特困人群政府还要给予特殊照顾。
    5、改变医疗保险管理方式。变医院“点菜”别人埋单为让医院“点菜”自己埋单，从而大幅度降低医疗和医保成本。实践证明采用“四一三”模式至少可将成本下降50%，那么，如果政府能增加2000亿元投资就相当增加了4000亿元投次，可大大提高参保人的保障水平。改变管理方式首先从四一三平民医院和医院集团实行，并随着四一三平民医院集团规模的扩大而扩大其应用范围。
    6、改变医疗资源和病人资源的调整方式。为改变中国医疗资源分布不合理状况，变通过政府组织医疗卫生“三下乡”和政府发文要求“双方转诊”为通过建立更多的四一三平民医院集团，让医院集团中的城乡医疗机构和城市大小医疗机构之间自觉进行医疗资源和病人资源合理调整。那么，政府必须为医院集团的建立和发展提供更多、更好的配套政策给予支持。
    7、改变医疗卫生和医疗保险管理体制。医疗卫生和医疗保险都要建立管办分离和政事分离的管理体制，以铲除滋生部门利益保护主义和私心杂念的土壤，从体制上保障政府部门全心全意执政为民。同时要创造条件，逐步建立城乡一体、精干高效、有序竞争（允许社会和商业保险之间的合理竞争）的医疗保险管理新体制。
    不能改变的是：
    1、参保患者看病费用的分担机制不变：参保患者看病时，无论是小病还是大病，是门诊还是住院，患者个都要承担一定的费用比例，但个人交费不能超出绝大多数平民百姓的承受能力 ，对极少数特困等特殊人群政府应给予费用减免照顾。如果实行个人免费就医，就会让患者的个人费用意识大幅度下降，甚至完全丧失(当年免费公费医疗，许多人仅为要一个漂亮的药品包装，而不惜将药品倒掉)。尤其是看病如果实行全民免费（不论是大病，还是小病同），就会大幅度提高医疗和医保成本（九江国务院医改试点期间，3%的免费人数用掉了30%的医保基金；全国免费离休人员却是非免费退休人员费用的几倍甚至是十几倍，这并非是两者身体差异大，而只是两者费用意识不同而已），中国没有能力像那些高福利国家实行财政兜底，如果一旦政府和企业不堪重负，必将导致医改新方案再次失败，让“人人享受 卫生保健”变成中国政府开给群众的一张“空头支票”。
    2、通过建立医疗保障制度来帮助群众化解疾病风险的工作思路不变。因为让群众因病致贫、因病返贫，甚至因病导致家破人亡的是大病，而不是小病，而能帮助群众化解大病风险的是医疗保险。虽然建立济困医院、实行医疗救助和发展社区卫生服务非常重要，但均无法化解大病风险。所以国家应继续保持不断扩大医疗保险（包括农村合作医疗）覆盖范围，提高医疗保险水平的工作思路，把资金和工作重点放在帮助群众建立疾病，尤其是重大疾病的医疗保险上。
    五、目前障碍
    “四一三”模式能大幅度降低医疗和医保成本，从而让更多的群众参得起保、看得起病已是不争的事实，“四一三”模式理论已得到众多专家和业内人士的普遍认可。可是为什么一直得不到广泛应用呢？其主要原因：
    一是体制障碍。“四一三”模式能在较大程度上帮助缓解群众看病贵、看病难，然而这一效果的实现主要是通过充分发挥机制的作用，而不是靠政府部门的行政手段。所以，一旦“四一三”模式被广泛应用，必将弱化政府相关部门的政行职能。在目前政事不分和管办不分的政府行政管理体制下，当群众利益与部门利益发生冲突时，政府部门自然会首先考虑自己的部门利益。因而，尽快落实六中全会《决定》中转变政府职能，实行政事分开、管办分开，改变政府部门(尤其是医改这样涉及十数亿群众生命安全和身体健康的部门)既当裁判员又当运动员的现状已是当务之急。
    二是信息障碍。有人建议，党政主要领导(如省委书记、省长，市委书记、市长)没有部门利益影响，而且一旦能引起他们重视，还能帮助排除体制障碍，所以关键是要引起他们对“四一三”模式应用的重视。可是因他们主管的是全面工作，没有时间看介绍“四一三”模式这样的专业文章，更没有时间听介绍“四一三”模式的专门汇报。所以难就难在他们根本无法获得准确、全面、详细介绍“四一三”模式的信息。
    
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