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第16章病理练习题
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第16章病理练习题
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经营许可证编号:京ICP备号-3263例儿童淋巴结结核临床分析--《重庆医科大学》2014年硕士论文
263例儿童淋巴结结核临床分析
【摘要】：背景
结核病（Tuberculosis，TB）是严重的、广泛传播的疾病之一，仍是一个重要的公共卫生问题，尤其是在发展中国家，其真正的发病率及患病率从未统计过。近年来随着艾滋病患病的增长，结核病亦有增长的趋势，其与艾滋病已经形成了一个致命的伙伴关系。淋巴结结核（Lymph node tuberculosis，LNT）是最常见的肺外结核，Fader T等人[1]的研究显示在≤15岁儿童中肺外结核最常累及的部位是淋巴结，占52.9%。印度一项对儿童淋巴结结核的调查中显示儿童淋巴结结核的患病率为4.43/1000[2]。
总结儿童淋巴结结核的临床特点和诊疗经验，提高诊疗水平。
对象与方法
1对象：收集重庆医科大学附属儿童医院2002年1月至2012年12月所有出院诊断为淋巴结结核的病例，共263例。
2方法：对263例病例的相关临床指标（包括一般情况、临床表现、淋巴结主要受累情况、检查及治疗等)和预后通过电话、信件随访，并进行回顾性分析。
3统计分析：应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
1本组淋巴结结核患儿男156例，女107例，男﹕女=1.46﹕1。婴儿（0～1岁）87例，幼儿（1～3岁）55例，学龄前儿童（3～6岁）31例，学龄期儿童（6岁）90例。城镇58例（22.05%），农村205例（77.95%）。平均发病年龄（4.20±4.44）岁，入院前平均病程（86.00±115.58）天。
2单纯左腋下淋巴结结核68例，合并其它脏器受累的淋巴结结核77例，单纯淋巴结结核中除外左腋下淋巴结结核的其它部位淋巴结结核118例。
3有明确卡介苗接种史228/263例（86.69%），有结核接触史38/263例（14.45%），有可疑接触史4/263例（1.52%）。52/263例行PPD皮试，40/52例（76.92%）阳性。
例（85.93%）以淋巴结肿大为主诉就诊，临床表现有发热(83/263例，31.56%)、咳嗽(38/263例，14.45%)、盗汗(35/263例，13.31%)、纳差(30/263例，11.41%)、体重减轻(28/263例，10.65%)、乏力(9/263例，3.42%)，1～3岁年龄组中合并其它脏器受累的淋巴结结核临床表现发生率高。
5淋巴结主要累及左侧腋下(93/404例，23.02%)及双侧颈部(均为87/404例，21.53%)；122/238例(51.26%)累及单个淋巴结。
640/62例（64.52%）ESR25mm/h；30/93例（32.2%）CRP8mg/L；95/261例（36.4%）WBC10×109/L，46/261例（17.62%）以淋巴细胞为主（60%）；26/261例（9.96%）血红蛋白90g/L；33/247例（13.36%）谷丙转氨酶50U/L；49/247例（19.8%）谷草转氨酶55U/L。
717/146例（11.64%）血清结核抗体阳性。
8144例行淋巴结彩超检查，均可提示病变；43/194例（22.16%）胸片检查提示异常，92/110例（83.64%）胸部CT检查提示异常。
962/119例（52.1%）活检标本抗酸染色阳性，15/22例（68.2%）脓液抗酸染色阳性，12/15例（80%）包块穿刺液抗酸染色阳性。
10淋巴结切除病理检查可见干酪样坏死（129/156例，82.69%）、郎罕氏巨细胞（131/156例，83.97%）、类上皮细胞（71/156例，45.51%）及结核结节（106/156例，67.95%）。
11本组资料中随访发现反常升级反应（Paradoxical upgradingreactions，PURs）的发生率为22.5%（18/80例）。
12手术切除+全身抗结核治疗复发率1.25%（1/80例）。
儿童淋巴结结核诊断需对临床表现、体征、实验室检查、影像学检查、病理学检查等综合分析，尤其注重病理学检查。治疗上尚无统一共识，推荐采用淋巴结切除术+全身短程抗结核治疗,合并其它部位结核感染如肺结核、结核性脑膜炎时，则按肺结核、结核性脑膜炎等的治疗方案进行治疗。治疗过程中可能发生PURs。
【关键词】：
【学位授予单位】：重庆医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2014【分类号】：R529.9【目录】：
英汉缩略语名词对照5-6摘要6-9ABSTRACT9-14前言141 对象与方法14-152 结果15-273 讨论27-34全文总结34-35参考文献35-38文献综述38-51 参考文献45-51致谢51-52攻读学位期间发表文章情况52-53
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我小孩10周岁,淋巴结肿大,需要再做活检吗?
状态：就诊前
您好！我也建议再次进行淋巴结活检，此外您孩子有无查过EB病毒的DNA或抗体滴度情况？
状态：就诊前
黎大夫，您好！在此，我代表全家向您诚挚地道一声：谢谢！谢谢您在百忙之中抽空为我全家解忧！谢谢！祝愿您：好人一生平安！
不客气，请有需要随时
状态：就诊前
黎大夫，您好！请允许我这么晚又来打扰您了。谢谢！
黎大夫，前天我把孩子带到福州协和医院，在左侧腋窝处取出一淋巴做活检。今天出来的病理结果是：淋巴结核。在这，我想请问一下黎大夫，现在该怎样给孩子治疗？
谢谢！！！
那需要全身抗结核治疗了
状态：就诊前
黎大夫 ，您好！请允许我打扰您一会。谢谢！患儿：男，2000年出生，自出生后脑勺可摸见两三个淋巴结，之后每年的淋巴都在逐渐增多，遍布全身（颈部、锁骨、腋下、腹股沟）。从2004年到现在，感觉颈部、锁骨、腹股沟的淋巴结没什么变化，都还是那么大。在2008年9月发现两侧腋下淋巴结明显增大。 以 下 是 每 一 次活检 的 检 查 报 告：（一）日（右腋窝淋巴结）穿刺涂片示：多量增生淋巴结细胞，部分细胞增生活跃。(市三级甲等医院) （二）日取左腋窝一淋巴作活检，结果如下：病理切片代码：0906601 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 三张，经复习考淋巴结慢性炎伴淋巴组织呈明显增生，免疫组化结果：CD20、CD3、均分布在相应正常区域，CD21阳性、CD23阳性、BC1-2阴性、BC1-6阳性、CD10阴性、CD30阴性。(省三级甲等医院) （三）日再取左腋窝一淋巴作活检，病理诊断如下： 左腋窝淋巴结见散在干酪样坏死灶，周围见上皮样细胞，但未见郎罕氏巨细胞，结合临床提供病史，结核可能性大。(省三级甲等医院) 可PPD结果是阴性的。（四）又把这些切片送北京肿瘤医院李向红教授处，病理诊断如下: (左腋窝)淋巴结结构部分存在，部分淋巴滤泡可见血管长入，部分滤泡生发中心萎缩，滤泡间区扩大，见较多T细胞和浆细胞湿润伴小血管增生，部分淋巴窦扩张，内见深染的淋巴液，滤泡见还可见少数散在分布的肉芽肿伴中心凝固性坏死，免疫组化结果显示：CD20（B细胞+），PAX－5（B细胞+），CD3（T细胞+），CD15（－），CD30（少数活化的免疫的母细胞+），EBV（－），Ki－67（+＜25％），分子原位杂交：EBER（－），特殊染色结果显示：抗酸染色（两才染色均因局部病变脱片不成功），符合淋巴结反应性增生，结合病史考虑为儿童Castleman病，混合型，合并淋巴结肉芽肿（需进一步除外特异性病原体感染）。
黎大夫，根据以上的病理诊断，恳求您告诉我，我们该怎样给孩子治疗为好？急盼您的回复...在此,本人万分感激！！！
您好！儿童的Castleman病并不常见，PPD皮试阴性基本可以排除结核感染；病理应注意与淋巴瘤的鉴别，此外应注意鉴别与EB病毒感染相关的淋巴组织增殖症，此外，似乎您的孩子没有进行骨髓方面的检测？对于您孩子这样多发性的病灶，如真诊断为castleman病，治疗应首先考虑化疗，可试用COP或CHOP等方案，也可以先试用激素治疗。
状态：就诊前
非常感谢您详细的回答！更钦佩您高尚的医德。根据以下的病理诊断，我们该怎样给孩子治疗为好？急盼您的回复...
再把这些切片送北大医学部病理系高子芬教授，结果如下：淋巴结淋巴窦可见，淋巴滤泡缩小，套区清楚，未见洋葱皮样排列，淋巴窦内多量细胞淤滞，淋巴结内可见坏死性肉芽肿病变，中央可见干酪样坏死，周围有上皮样细胞，未见Langerhans细胞。淋巴组织增生明显，有明确的浆细胞分化，淋巴细胞体积大小混杂，核分裂像明显，有凋亡。原单位免疫组化：福建协和医院：CDla(-)、CD3（+）、Bcl-2(+)、CD21（lDC+）、Ki-67(+30% )、S-100（+）、CD20(+)；北京肿瘤医院：Pax-5(+)、CD15(-)、EBv(-)、CD20(+)、CD30（个别+）、Ki-67+(30%)、EBER（-）、CD3（+）、抗酸X2（NS）。
诊断：（左腋窝）淋巴结淋巴组织增生
注：本例形态上像良性增生，有较多的浆细胞分化。建议加染细胞标志物。并请临床检查EBV、HHV8及免疫球蛋白。需除外Castleman病。
（六）、免疫球蛋白检查结果：IgA正常、IgG正常、IgM偏低（结果0.51，参考值0.63-2.77）、IgE偏高（结果1630.00，参考值5.0-165.30）。PPD检查阴性。
孩子近段时间午后经常低热（37.1-37.4），到晚上10点左右又恢复正常，其他没什么异常，精神状态也很好。EB病毒DNA测定参考值应该小于1000IU/ml,可结果是14900，高出正常值的将近15倍。T细胞亚群结果还要等后天才出来，我们省权威的血液儿科医生说从来没听说什么castleman病我该怎么办？
根据您的进一步检查结果，我还是认为应该先考虑与EB病毒感染相关的淋巴组织增殖症，可以在抗EBV基础上，试用激素，必要时可用环孢素或化疗
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疾病名称：宝宝22天，肚脐眼鼓得有3公分，易吐奶&&
希望得到的帮助：给些建议
病情描述：宝宝肚脐眼鼓出肚皮2-3公分
哭闹时硬硬的
出院时就有些鼓
这几天还容易吐奶
疾病名称：胎儿四维腹腔内有混合性包块&&
希望得到的帮助：了解包块的性质以及解决方法
病情描述：女,33岁。本人无明显不适，胎儿胎动正常！12-28日四维彩超检测胎儿腹腔内出现包块！
疾病名称：小肠造瘘&&
希望得到的帮助：想问一下医生，还需要用手堵宝宝的造瘘口吗?是不是肠梗阻，需不需要去医院？
病情描述：你好，吕医生，我是27床张*8之子，我们出院后一直用手堵宝宝造瘘口，他每天从肛门排便4-6次，但是吃饱的时候感觉肚子挺涨的，不用手堵和没吃的时候感觉肚子还好，不知道是不是肠梗阻呢？你好，医...
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(1)关于干酪样坏死的叙述
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全身淋巴结肿大到底是什么病？
状态：就诊前
活检就是这样，经常不一致，需要请大家会诊讨论，配合免疫组化就更加可靠的；建议把结果转给当地三甲医院从事血液肿瘤的专家综合病人的情况分析，或者抗结核治疗观察，或者再行活检检查，有助于分析判断，建议配合中医药健脾涤痰治疗。
状态：就诊前
谢谢您！李教授
祝好人一生平安！！！
状态：就诊前
李教授，您好！请允许我打扰您一会。谢谢！患儿：男，2000年出生，自出生后脑勺可摸见两三个淋巴结，之后每年的淋巴都在逐渐增多，遍布全身（颈部、锁骨、腋下、腹股沟）。从2004年到现在，感觉颈部、锁骨、腹股沟的淋巴结没什么变化，都还是那么大。在2008年9月发现两侧腋下淋巴结明显增大。 以 下 是 每 一 次活检 的 检 查 报 告：（一）日（右腋窝淋巴结）穿刺涂片示：多量增生淋巴结细胞，部分细胞增生活跃。(市三级甲等医院) （二）日取左腋窝一淋巴作活检，结果如下：病理切片代码：0906601 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 三张，经复习考淋巴结慢性炎伴淋巴组织呈明显增生，免疫组化结果：CD20、CD3、均分布在相应正常区域，CD21阳性、CD23阳性、BC1-2阴性、BC1-6阳性、CD10阴性、CD30阴性。(省三级甲等医院) （三）日再取左腋窝一淋巴作活检，病理诊断如下： 左腋窝淋巴结见散在干酪样坏死灶，周围见上皮样细胞，但未见郎罕氏巨细胞，结合临床提供病史，结核可能性大。(省三级甲等医院) 又把这些切片送北京肿瘤医院李向红教授处，病理诊断如下: (左腋窝)淋巴结结构部分存在，部分淋巴滤泡可见血管长入，部分滤泡生发中心萎缩，滤泡间区扩大，见较多T细胞和浆细胞湿润伴小血管增生，部分淋巴窦扩张，内见深染的淋巴液，滤泡见还可见少数散在分布的肉芽肿伴中心凝固性坏死，免疫组化结果显示：CD20（B细胞+），PAX－5（B细胞+），CD3（T细胞+），CD15（－），CD30（少数活化的免疫的母细胞+），EBV（－），Ki－67（+＜25％），分子原位杂交：EBER（－），特殊染色结果显示：抗酸染色（两才染色均因局部病变脱片不成功），符合淋巴结反应性增生，结合病史考虑为儿童Castleman病，混合型，合并淋巴结肉芽肿（需进一步除外特异性病原体感染）。 曾经治疗情况和效果： 想得到怎样的帮助： 李教授，根据以上的病理诊断，恳求您告诉我，我们该怎样给孩子治疗为好？急盼您的回复...在此,本人万分感激！！！
如果临床没有进展，可以动态观察，必要时予以激素干预，建议服用中药治疗为宜！对于慢性反应性淋巴系统疾病，不宜治疗激进。
状态：就诊前
李教授，我再把这些切片送北大医学部病理系高子芬教授，结果如下：淋巴结淋巴窦可见，淋巴滤泡缩小，套区清楚，未见洋葱皮样排列，淋巴窦内多量细胞淤滞，淋巴结内可见坏死性肉芽肿病变，中央可见干酪样坏死，周围有上皮样细胞，未见Langerhans细胞。淋巴组织增生明显，有明确的浆细胞分化，淋巴细胞体积大小混杂，核分裂像明显，有凋亡。原单位免疫组化：福建协和医院：CDla(-)、CD3（+）、Bcl-2(+)、CD21（lDC+）、Ki-67(+30% )、S-100（+）、CD20(+)；北京肿瘤医院：Pax-5(+)、 CD15(-)、 EBv(-)、CD20(+) 、CD30（个别+）、Ki-67+(30%)、EBER（-）、CD3（+）、抗酸X2（NS）。
诊断：（左腋窝）淋巴结淋巴组织增生
注：本例形态上像良性增生，有较多的浆细胞分化。建议加染细胞标志物。并请临床检查EBV、HHV8及免疫球蛋白。需除外Castleman病。
（六）、免疫球蛋白检查结果：IgA正常、IgG正常、IgM偏低（结果0.51，参考值0.63-2.77）、IgE偏高（结果1630.00，参考值5.0-165.30）。PPD检查阴性。
孩子近段时间午后经常低热（37.1-37.4），到晚上10点左右又恢复正常，其他没什么异常，精神状态也很好。
您能帮帮我，告诉我孩子该怎么治疗吗？太谢谢了！
既然不能确定淋巴瘤，也不能肯定Castleman病，建议动态观察，定期复查，中医治疗即可。预祝康复！
状态：就诊前
李教授，EB病毒DNA测定参考值应该小于1000IU/ml,可结果是14900，高出正常值的将近15倍。T细胞亚群结果还要等后天才出来，我们省权威的血液儿科医生说从来没听说什么castleman病，我该怎么办？如果看中医，到哪看呢？急盼您的回复...在此,本人万分感激！！！
建议他们查阅文献，予以当面诊治为宜！建议托你们在广州的熟人，携带诊疗资料并讲述病情，门诊予以处方，希望获得佳效，预祝早日康复！
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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李达大夫通知通知:周末愉快！今天上午十点至下午三点李达医生随时解疑答惑，如有需要，不妨提出，祈福祝愿诸位病友早日康复！
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李达大夫通知通知:诸位病友，晚上好！李达医生明天上午二沙岛分院出诊，如有就诊需要，欢迎来诊，尽力帮助辨治调理！
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李达大夫通知通知:时值年终岁末，许多病友出于感激之情，常常带来一些礼物甚至红包，李达医生在此深表谢意并再次婉言谢绝！如您获得李达医生辨治帮助而满意良好疗效与服务，温馨建议登陆‘’好大夫在线‘’平台，讲述您的看病经历，分享您的看病经验，以便给大家鼓励与信心！此乃传递正能量之善举！不胜感激！
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李达大夫通知通知:诸位病友，值此政府推动多点执业之际，获经医院报批，将逢周六上午（1月16日）莅临广州固生堂岭南医馆东湖店（广州大沙头附近东湖公园对面）出诊，以便解决找我就诊血液病患挂号难之问题，尤其适合全日制工作、学习病患。
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李达大夫通知通知:诸位病友，过去的2015年记录了你我携手诊疗与辨治疾病的过程！康复与缓解病患，值得庆贺！稳定与进步病患，值得欣慰！衷心期望抽出些许时间登陆好大夫在线平台（手机操作，非常方便），给予讲述（简单即可）并投票（专门病患投票界面），与大家分享并传递正能量！不少病患，依然处于疾病纠结与缠绵状态，需要你的援手文字讲述而树立战胜疾病信心！医生需要你的援手投票坚定攻克疾病信念！期望2016年是充满希望，带来惊喜的一年，祈福祝愿幸福安康！ 李达医生非常感谢大家！
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李达大夫通知通知:诸位病友，近期全国大部呈现罕见冰雪天气，极大影响出行，且春节日益临近，不少病患咨询邮寄药物事宜，对此拟定公益帮扶开药邮寄！如果您或家人是我的病患（已经就诊，且又报到），不便前来应诊开药以备过年，可以好大夫在线联系于我：1.病情稳定者，直接告知需要多少中药与成药；2.相对稳定，些许不适，予以描述症状并传来舌头等图片，予以辨析稍加调整以便备药；3.病情不太稳定，建议好大夫在线预约咨询电话（网站优惠）亲自交流沟通，予以针对性指导，再行决定方案备药；在此基础上，告知我院就诊卡号、详细地址、邮政编码、联系电话等，予以开药办理邮递；本着个人信息私密，可以设置加密，只有医患自己可以浏览。
李达医生预祝大家新春快乐！幸福安康！
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李达大夫通知通知:诸位病友，节日快乐！
接到医院通知，初七继续放假一天，故此原定周日初七上午临时增加的二沙岛分院门诊取消，由此给您带来不便，深表歉意！如果病情需要，务必就近及时就医，如有需要，随时联系。
再次祈福祝愿幸福安康！
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疾病名称：贫血&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,贫血是否很严重，严重后果是什么？
病情描述：五月份在老家因为哭闹不止在医院验血说是贫血，从五月中旬开始吃了一个月的友旋糖酐铁口服液和维生素C泡腾片，七月28日复查，血红蛋白从93降到84，大夫说再喝两周不升的话要住院做进一步检查
疾病名称：再生障碍性贫血&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：竺主任您感觉是不是我们家小孩的ATG还有效果，就是网址太低，孩子查血我们这边是指血。
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希望得到的帮助：强力松还继续服用么？停药血小板降下来，怎么办
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疾病名称：血小板减少&&
希望得到的帮助：帮我看下骨穿的报告单，以免病情延误
病情描述：身体状况还好，吃的睡的，很调皮，有点咳嗽
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中医、中西医结合治疗各种常见多发性血液病：1、血小板疾病：血小板减少性紫癜，血小板增多症等；2、贫血类...
李达，男，主任医师，医学硕士，硕士导师，广东省中医院暨广州中医药大学第二临床医学院血液科主任（2004—...
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