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围绝经期用克龄蒙来补充激素会不会增加乳腺癌的发生呢
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引起潮热。目前正确的补充激素，雌激素水平降低、多汗、烦躁等一系列自主神经紊乱的症状，即围绝经期综合症，激素替代疗法（HRT）是最有效的治疗方法，一般不会增加乳腺癌的风险。围绝经期女性由于卵巢功能衰退
会乳腺癌的发生
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把握围绝经期时机适时实施激素补充
作者：郁琦&单位：&来源：北京协和医院妇产科
　　据估计，到2025年全球60岁以上女性将达6.5亿，随人口老龄化加剧，老年女性健康日益受到关注。绝经是重要的生理过程，激素水平的变化使女性健康和生活质量受到严重影响。　　　激素补充治疗是绝经领域最值得关注的热点之一。近些年，激素补充相关研究不断出现，国际绝经学会（IMS）、北美绝经学会（NAMS）等重要组织亦相继对激素补充的应用建议作出修订和更新。　　　围绝经期:症状繁多应予重视　　　1994年,世界卫生组织（WHO）提出了围绝经期的新定义，即自绝经前开始出现与绝经相关的内分泌学、生物学及临床特征时起至末次月经后1年的这段时期。据报告，全球范围内，女性绝经年龄基本一致，在发达国家平均约为51岁，在多数发展中国家为50岁。典型的围绝经期一般始于40岁之后。　　　女性在围绝经期卵母细胞耗竭加速，最终导致排卵终止，激素水平发生显著变化，尤其是雌激素水平。围绝经期为女性生殖系统衰老的重要阶段，可出现近期和远期健康危害,近期危害以植物神经和血管舒缩功能紊乱症状为主,如潮热、多汗、情绪低落、烦躁、泌尿生殖系统萎缩、月经紊乱、反复发生泌尿系感染、性欲减退等；远期危害主要为骨质疏松、血脂代谢异常、老年痴呆等,统称为绝经综合征。　　　由于女性在围绝经期的临床症状多样,此阶段其身心健康尤其应受到关注。2000年，《绝经》（Menopause）杂志发表了NAMS关于围绝经期的临床挑战的共识意见，指出女性在围绝经期的特征改变受正常老化过程影响，多个激素系统表现出年龄相关改变，并且其他疾病（如肥胖症、糖尿病、高血压等）也常在生命中期或围绝经期前即开始发生。该共识意见强调，围绝经期是加强或开始良好卫生保健方案的理想时机，这些方案将在女性老年期发挥作用；应当规律地向围绝经期女性提供医疗保健，并与之讨论补充方案的选择以应对围绝经期的各种异常症状。　　　激素补充作用广泛　　　激素补充治疗对围绝经期多种相关症状的作用值得关注。我国《绝经过渡期和绝经后期激素治疗临床应用指南（2006）》提到，激素补充包括单用雌激素、雌孕激素序贯治疗[如戊酸雌二醇+醋酸环丙孕酮复方制剂（克龄蒙）]和雌孕激素连续治疗等。国内外指南一致指出，激素补充是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施。　　　心血管疾病　　　多项研究认为，激素补充有心血管保护作用，在较年轻时和更接近停经时间开始激素补充治疗者冠心病风险降低；绝经超过10年后开始激素补充者冠心病风险不降低，超过20年后开始者风险升高。亦有研究支持上述结论：接近绝经期开始接受激素补充的女性冠心病风险显著降低[单用雌激素组和雌孕激素联合治疗组相对危险度（RR）分别为0.66和0.72]，证实激素补充治疗的开始时间可能影响冠心病风险。　　　2007年，IMS发布《关于绝经后激素补充的最新建议》：始于围绝经期(通常称“时间窗”)并长期持续的激素补充有心血管保护作用，对心血管疾病危险因素（如血脂谱和代谢综合征）可能有积极作用；对＜60岁、近期绝经且无心血管疾病的女性,激素补充不引起早期损害,可降低心血管疾病发生率和死亡率。2009年IMS关于衰老、绝经、心血管疾病与激素补充的共识声明指出，对50～59岁健康女性，激素补充不增加冠心病风险，甚至可能降低冠心病风险（A级证据）。　　　痴呆症　　　对65～79岁女性的研究显示，接受激素补充者痴呆症发生率升高。但多项研究证实，激素补充可改善65岁以下女性语言记忆和延迟记忆能力。由此可推测，激素补充的阿尔茨海默病（AD）保护作用有年龄依赖性，可能有激素补充降低AD风险的时间窗，渐有更多研究支持该推测。2007年《关于绝经后激素补充的最新建议》中提到，围绝经期或较年轻绝经后女性接受激素补充可降低AD风险。　　　代谢综合征和糖尿病　　　一项纳入107项随机对照试验的荟萃分析报告，绝经后女性接受激素补充可降低代谢综合征的发生风险，激素补充降低无糖尿病女性腹部肥胖（-6.8％）、胰岛素抵抗（-12.9％）和新发糖尿病（RR＝0.7）风险，使糖尿病女性空腹血糖（-11.5％）和胰岛素抵抗（-35.8％）降低；激素补充降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白胆固醇比值（-15.7％）和平均血压（-1.7％）等。多项研究提示激素补充可减少新发2型糖尿病。妇女健康倡议（WHI）研究显示，接受雌孕激素联合治疗的女性中，需治疗糖尿病发生率较安慰剂组降低21％，接受单独雌激素补充者糖尿病发生率降低12％。　　　骨质疏松症　　　女性自围绝经期起骨吸收迅速增加，成骨作用和骨密度显著降低，50岁后髋部、脊椎和四肢关节发生骨折的风险近40％，尤其是脊椎和髋部骨折常导致残疾。　　　WHI研究对1岁绝经后女性的随机对照试验发现，与安慰剂组相比，每日接受正常剂量雌孕激素联合治疗者骨折发生率降低[11.1％对8.6％，风险比（HR）=0.76]，脊椎和髋骨骨密度显著升高（分别升高4.5％和3.7％）。有研究者对绝经早期女性随机予激素补充、维生素D或安慰剂，激素补充组包括单用戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮序贯治疗及与维生素D合用。随访5年发现，激素补充组非椎骨骨折风险显著低于安慰剂组（P=0.042）。已有多项研究证实，骨密度与激素补充开始时间相关，及早开始（即“时间窗”）激素补充更利于维持骨密度和降低骨质疏松风险。　　　我国《绝经过渡期和绝经后期激素治疗临床应用指南（2006）》推荐，激素补充治疗是预防绝经后骨质疏松症的合理选择。2008年IMS“绝经相关问题”全球高峰论坛概要中总结：激素补充对预防所有骨质疏松症相关性骨折有效，甚至包括有低骨折风险的患者（A级证据）；低于正常剂量的制剂亦可对骨指标（如骨密度）有积极作用（A级证据）。2010年，NAMS发布关于绝经后女性骨质疏松管理的立场声明，认为当中重度绝经后症状被控制或停止后，权衡收益与相对于其他方法的风险，可考虑继续补充激素以保护骨骼；雌激素或雌孕激素联合治疗可作为绝经后早期的治疗选择。　　　癌症　　　2007年IMS在《关于绝经后激素补充的最新建议》中指出，乳腺癌与激素补充关系不大(＜0.1％/年，属罕见级别)。单用雌激素者乳腺癌风险可能更小。WHI和“护士健康研究”表明，长期单用雌激素（7年和15年）不增加乳腺癌风险，WHI中既往未接受激素补充者接受雌孕激素补充5年后乳腺癌风险未增加。　　　大型研究WHI和百万妇女研究（MWS）证实，激素补充不增加子宫内膜癌风险。WHI研究中接受雌孕激素联合治疗者子宫内膜癌发生率降低（HR=0.83）。MWS研究发现，接受连续联合治疗者较未接受激素补充者子宫内膜癌风险降低（RR=0.71，P=0.005）。我国《性激素补充疗法应用指南（2003）》中指出，有完整子宫女性应用雌激素时须加用孕激素以保护子宫内膜，已切除子宫者不必加用孕激素。　　　分析WHI数据发现，接受雌孕激素联合治疗平均5.6年者，卵巢癌风险无显著升高。2010年NAMS关于绝经后女性雌孕激素应用的立场声明指出，即使卵巢癌与激素补充有相关性，也会在5年后降为罕见或极罕见。　　　激素补充：把握围绝经期“时间窗”　　　2007年IMS在《关于绝经后激素补充的最新建议》中首次提出并明确强调了早期激素补充的重要性。围绝经期女性与年纪较大者接受激素补充的风险和获益不同，早期治疗效益风险比较高，即在“时间窗”开始接受治疗的女性获益相对更大而风险较低，例如早期激素补充对血栓形成有显著抑制作用（左图）。中华医学会妇产科学分会绝经学组在《绝经过渡期和绝经后期激素治疗应用指南（2006）》中明确指出，激素补充治疗的开始时机为卵巢功能开始减退并出现相关症状后。　　　把握“时间窗”、及时补充激素，对围绝经期女性意义重大，也是国际上推行的重要原则。循证医学证据表明，围绝经期开始并长期坚持激素补充有积极的心血管保护作用；把握时间窗、及时予激素补充治疗可有效预防骨质疏松并降低骨折风险；降低老年女性痴呆症发生率、预防代谢性疾病等均与激素补充开始时间密切相关。　　　综上所述，把握时间窗、及时补充激素不仅可快速缓解各种更年期症状，同时可有效预防心血管疾病、骨质疏松症和老年痴呆症，甚至降低死亡率。因此，对于围绝经期女性,及早把握激素补充的“时间窗”是提高其生活质量的重要健康措施。
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围绝经期女性的保健和治疗
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女人的一生各年龄段都是美丽的，进入40岁之后也更应该有着成熟之美，然而，流年似水，光阴似箭，落花飘零的时节已悄悄来到。原本乌黑发亮的秀发开始夹杂有白丝，光洁剔透的肌肤也渐渐失去紧致与弹性……雌激素分泌的减少直接导致围绝经期妇女进入多事之秋。本文章将对女性围绝经期（更年期）进行系统的剖析，解答女性更年期方面的各种问题，解析女性更年期的特点、发病原因、临床症状、治疗方法及常用药物，引导围绝经期女性更好的享受人生。一、定义围绝经期综合征是指妇女绝经前后一段时间由于卵巢功能衰退，雌激素降低，而出现性激素波动或减少所导致的一系列躯体及精神心理症状。二、女性绝经年龄的变化及影响因素目前中国妇女的的平均寿命已达75岁，而绝经年龄通常在45～55岁之间。在临床上，把妇女在40岁之前绝经称为“早发绝经”或“卵巢功能早衰”，把妇女在55岁以后绝经叫做“晚发绝经”。如果因为某种疾病切除了卵巢，或因放射物或化学性药物的作用而使卵巢丧失了功能，并因此导致绝经的则被称为“人工绝经”。决定妇女绝经年龄最重要的因素是其体内卵母细胞的数量。随着妇女年龄的增长其卵巢功能会逐渐衰退，并停止排卵，致使卵母细胞逐渐减少而导致绝经。绝经的年龄与下列因素可能有关：1.遗传及家族因素：母亲及姐妹绝经较早者，则本人绝经也早；反之，则较晚。2.营养状况：相关的研究发现，长期营养不良、身材矮小、体重较轻的妇女一般绝经都比较早。而营养状态好，身材较高，体重相对较重的妇女则绝经较晚。3.患病因素：一般来说，患有全身慢性消耗性疾病、代谢疾病、内分泌疾病等，可导致妇女提早绝经。此外，患恶性肿瘤后经过放化疗的妇女也可引起卵巢早衰而导致绝经。而患有、子宫颈癌、乳腺癌等疾病的妇女，可出现绝经年龄推迟的现象。4.婚育状况：一般来说，已婚妇女较未婚妇女绝经迟；妊娠次数越少的妇女绝经越早；哺乳期较长的妇女绝经较晚。这是因为妊娠期和哺乳期都可以暂时抑制排卵，从而相对地延长了妇女一生的排卵时间，使绝经期延迟。5.吸烟和饮酒：吸烟是妇女绝经年龄提前的一个重要因素, 这是由于尼古丁影响卵巢血液供应，使卵巢功能早衰而造成的。而酒精可直接损伤性腺，导致卵巢萎缩。6.月经周期、经量：月经周期短，经期持续天数少，经量少，无痛经的妇女一般绝经较早；，持续天数多，经量多，有痛经者一般绝经较晚。7.精神因素：经研究表明，夫妻关系融洽、性生活和谐的女性，其绝经年龄较夫妻关系不和、纵欲或缺乏性生活的女性相对晚些。尤其是精神压力大、操劳过度、长期抑郁、焦虑的妇女，更易提早绝经。8.手术或癌症治疗等“人工绝经”：手术切除两个卵巢将导致更年期提前。放化疗均可以导致围绝经期的提前，被诱导(手术或癌症治疗) 引起围绝经期的女性倾向于有更加严重的更年期症状，因为她们的雌激素是突然间明显的减少，不像自然进入更年期的女性，她们的雌激素水平在几年的时间内是逐渐减少的。三、围绝经期主要症状1.&：是绝经过渡期的常见症状，表现为月经周期不规则，持续时间长，经量增加甚至大出血，也可表现为淋漓出血，无排卵性出血较常见。出现异常子宫出血时要警惕子宫内膜癌的发生，应及时就医，必要时取子宫内膜做活检，排除子宫内膜癌、宫颈癌等。2.&与雌激素下降有关的症状：1）精神神经症状：往往表现为情绪烦躁、易激动、失眠、头痛、注意力不集中、多言多语、大声哭闹等兴奋型表现。或焦虑、内心不安、记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，情绪低落等抑郁型表现，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。2）血管舒缩症状：潮热为围绝经期的标志性症状，与雌激素减少导致血管舒缩功能失调有关。表现为面颈部皮肤潮红，伴有轰热，继之出汗。这种不稳定状态通常持续1年左右，有时长达5年或更长。3）心血管疾病：雌激素下降时，血管舒缩功能失调，导致围绝经期高血压，收缩压升高为主且波动明显。因绝经后雌激素水平降低，血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加，而高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比值降低，使妇女发生心血管意外的风险增加。4）泌尿生殖症状：表现为乳房萎缩、下垂；外阴及阴道萎缩，外阴皮肤瘙痒，阴道干燥，易发生膀胱、直肠膨出及子宫脱垂。膀胱肌肉收缩力下降，引起排尿不畅，残余尿量增多，且尿道粘膜菲薄，易损伤，可反复发作泌尿道感染。尿道缩短，粘膜萎缩变薄括约肌松弛，常发生压力性尿失禁。5）骨质疏松：围绝经期妇女25%患有骨质疏松，雌激素可促进甲状腺分泌骨质吸收抑制物降钙素，对骨骼有保护作用，雌激素不足时骨质吸收增加。此外，绝经后刺激骨质吸收的主要激素甲状旁腺激素功能亢进，导致骨质吸收增加。骨质疏松多发生于椎体骨。四、诊断根据病史和临床表现不难诊断，但需要除外相关症状的器质性疾病、甲状腺疾病及精神疾病等，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。血FSH值及雌激素（E2）值测定：用以了解卵巢功能，绝经过渡期血FSH&10 IU/L,提示卵巢储备功能下降；闭经、FSH&40 IU/L且E2&10～20pg/ml,提示卵巢功能衰竭。五、治疗围绝经期综合征药物治疗的目的是治疗和缓解围绝经期症状，治疗；预防远期疾病，如心脑血管疾病、骨质疏松、骨折、皮肤老化、性器官萎缩及老年性痴呆等。围绝经期精神神经症状可因神经类型不稳定，或精神状态不健全而加剧，应进行心理治疗。1.&&一般治疗：症状较轻患者，可给予耐心解释、安慰，以消除顾虑，鼓励其经常参加体育锻炼。必要时可给予适量的镇静药物以助睡眠，如艾司唑仑睡前服用，谷维素有助于调节自主神经功能。为预防骨质疏松，老年妇女应坚持体格锻炼，补充钙剂和维生素D、E，建立合理的饮食结构，增加足量蛋白质及含钙丰富饮食。2.&&性激素替代治疗（HRT）是指围绝经期女性补充外源性激素，纠正体内雌激素不足引起的病变，有利于调整内分泌平衡，能控制和改善因缺乏雌激素所导致的症状，并预防远期疾病的一种医疗措施。性激素的补充原则是：生理性补充、个体化处理、以最小量达到最好效果。3.&&应用HRT的适应证：绝经相关症状；泌尿生殖道萎缩的问题；低骨量及绝经后骨质疏松症的预防。4.&&开始应用时机：在卵巢功能开始衰退及出现相关症状后即可应用。5.&&应用HRT的禁忌证：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道流血或子宫内膜增生；已知或怀疑有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；与孕激素相关的脑膜瘤。6.&应用HRT的注意事项：1）HRT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施，为减少长疗程增加肝脏负担及对血脂的影响，一般选用天然雌孕激素；2）绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HRT的首要适应证；3）应用HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法；4）HRT不应该应用于心血管疾病的一级二级预防；5）对于有完整子宫的妇女在应用雌激素的同时，应同时应用适量的孕激素，以保护子宫内膜；对于已切除子宫的妇女，则不必加用孕激素；6）应用HRT时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量；7）在出现绝经及相关症状后，即可应用HRT，根据激素异常的情况选择HRT方案；8）应用HRT应至少每年进行1次个体化评估后，决定是否继续或长期应用；有绝经症状的可采用短疗程，对骨质疏松者需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短；9）出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌症时，可于控制并发症的同时应用HRT；7.&&治疗方案：1）单一雌激素的治疗适用于已行子宫切除术的妇女。2）单一孕激素治疗：周期性应用适用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中出现的症状，多于月经后半周期连续使用。3）雌孕激素序贯疗法：模拟自然周期，28日为一个周期，在雌激素连续应用的基础上，于周期第15～28天加用孕激素，服完1个周期后会发生月经样出血，然后进行下一周期的服药。适用于围绝经期及绝经早期，希望有月经来潮的女性。&&&&4）雌孕激素连续联合应用：每日同时服用雌孕激素，连续不间断，不发生撤药性出血，但可能会发生不规则淋漓出血。适用于绝经多年妇女。5）用药途径：分为口服、阴道给药、皮肤贴片等。6）用药疗程：短期应用为了缓解围绝经期症状，待症状消失后即可停药；长期用药防治骨质疏松，预防心血管疾病等，HRT至少5～10年。六、副反应及危险性目前通过雌孕激素的合理配伍以及治疗期间的监测，长期应用HRT已较安全。但是仍然存在一些副反应及危险性。如性激素本身引起的副反应；子宫异常出血需要重视并行诊刮术以排除子宫内膜病变；长期应用单一雌激素可引起子宫内膜增生，增加子宫内膜癌的风险，但如果雌孕激素联合应用，则不增加子宫内膜癌的发病风险；乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议，来自国际绝经协会的随机对照数据显示，初次使用HRT的妇女中在5-7年内不会增加乳腺癌风险。围绝经期女性激素补充治疗已越来越被医生和广大妇女重视，在围绝经期就开始激素（“时间窗”）补充并且长期持续应用，对骨骼和心血管则具有良好的保护作用，同时还有其他益处；激素补充的安全性在很大程度上取决于年龄，小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题；目前相关文献及研究证明HRT在有适应证、而无禁忌证的情况下，科学、合理、规范的应用并定期监测，其有益作用将远远超过其潜在的风险。&
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