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腹腔镜胆道术后拔T型引流管时间的探讨
作者：付裕，陈德兴，万
东，魏成宽&&&&作者单位：吉林省前卫医院，吉林
目的：探讨腹腔镜胆道术后拔T型引流管时间的选择，以减少拔管后胆汁瘘的发生率。方法：自1997年7月～2006年11月，我院腹腔镜胆总管留置T型引流管术后拔管或行胆道镜检查出现胆汁瘘8例，根据术后拔管时间及是否行胆道镜检查进行分组，统计拔管后胆汁瘘的发生率。结果：术后造影证实不需行胆道镜检查者于术后2周拔管胆汁瘘发生率2.9%，术后3周拔管无胆汁瘘发生0%；术后需行胆道镜检查者6周行胆道镜检查胆汁瘘发生率1.8%，术后7周行胆道镜检查胆汁瘘发生率0%。结论：腹腔镜胆总管切开取石术后T型引流管拔管时间：T型引流管造影无残留结石至少术后3周拔除T型引流管；T型引流管造影有残留结石，术后至少7周行胆道镜检查可降低胆汁瘘的发病率。
【关键词】& 腹腔镜；T型引流管；胆道镜；胆汁瘘
我院自1997年7月～2006年11月，共收治683例腹腔镜术后胆总管留置T型引流管病例，其中拔除T型引流管(简称T管)或行胆道镜检查中发生胆汁瘘11例，现报告如下：
&&& 1& 临床资料&
&&& 1.1& 一般资料：本组患者共683例，男379例，女304例，年龄21～101岁，均在我院行腹腔镜胆总管切开取石置T型管引流术，术后为拔除T管再次入院，造影后拔除T管或行胆道镜检查共发生胆汁瘘8例，其中术后行T管胆道造影证实无残余结石、胆汁排泄通畅、且连续24h闭管无不良反应，复查肝功能正常，未行胆道镜检查者306例，在术后2周（14～20d，平均16d）拔管者136例，出现胆汁瘘4例（2.9%），在术后3～4周（21～28d，平均24d）拔管T管者170例，无胆汁瘘发生；术后行胆道镜检查377例，其中术后6周（42～48d，平均44d）行胆道镜检查276例，出现胆汁瘘5例（1.8%），术后7周（&49d，平均53d）行胆道镜检查101例，无胆汁瘘发生。
&&& 1.2& 治疗方法及结果：8例胆汁瘘其中4例经原窦道成功植入引流胶管或导尿管引流，患者腹痛缓解，于术后3～5d后无胆汁引流、复查B超腹腔内无积液后拔除引流管；4例腹膜炎较重者行腹腔镜手术治疗，其中2例行腹腔引流术，术后3～6d无引流后拔管，另2例（1例考虑有胆总管残余结石，1例术中见T管窦道在胆总管切口处断裂）再次行胆总管置T管引流术，术后10～14d带T管出院，延期到术后2个月行胆道镜检查、取石拔T管。
&&& 2& 讨论&
&&& 2.1& 腹腔镜胆总管置T管术后拔除T管发生胆汁瘘相关因素：我院开展腹腔镜胆总管切开取石置T管引流术初期，拔除T管时间参照常规剖腹手术的拔T管时间，即术后T管胆道造影证实无残余结石、胆汁排泄通畅、闭管试验阴性者术后2周拔除T管，或疑有或明确有胆道结石者在术后6周行胆道镜检查［1］，其胆汁瘘发生率较高，考虑与以下因素有关：①腹腔镜手术创伤轻，腹腔内粘连形成轻且慢；②患者高龄（本组中3例在65岁以上）、患有低白蛋白血症（本组2例）、糖尿病（本组1例）等合成代谢差；③T管材料的影响，如硅胶管组织刺激轻，不易形成组织粘连；④药物影响，如糖皮激素、免疫抑制剂等抑制蛋白质合成。
&&& 2.2& 腹腔镜胆总管置T管术后拔除T管的时间选择：我院在开展腹腔镜胆总管切开取石置T管引流术初期（2005年3月之前），术后T管胆道造影证实无残余结石、胆汁排泄通畅、闭管试验阴性者术后2周拔除T管，或疑有或明确有胆道残余结石者在术后6周行胆道镜检查，其胆汁瘘发生率较高。而在此期间部分患者因故（非医疗原因）延长拔管时间达术后3周以上（&21d），或术后7周以上（&49d）行胆道镜检查者无胆汁瘘，以及在2005年3月以后此类病例在术后T管胆道造影证实无残余结石、胆汁排泄通畅、闭管试验阴性者均在术后3周以上拔除T管，需行胆道镜者均在在术后7周以上行胆道镜检查，患者高龄、有低蛋白、糖尿病等疾病者拔管时间或行胆道镜检查时间在此基础上延后1～2周，无胆汁瘘发生。综上，腹腔镜胆总管切开取石术后T管拔管时间，T管造影无残留结石者，至少术后3周拔除T管；T管造影疑有或明确有残余结石，术后至少7周行胆道镜检查；患者高龄、有低蛋白、糖尿病等疾病者拔管时间或行胆道镜检查时间在此基础上延后1-2周，可有效降低胆汁瘘的发生率。
&&& 2.3& 降低拔T管或胆道镜检查胆汁瘘发生率的其他措施：①腹腔镜手术中适当扩张T管腹壁出口。②T管短壁中央做V形缺口，并做半管，减少拔管时的张力。③拔除T管时应均匀用力牵引T管缓慢拔出，切忌用暴用快速拔出，并同时用手按压T管出口周围皮肤，防止窦道出口过度牵拉。④极少数患者可出现T管拔管困难。处理办法:拔T管至拔不动,将拔出T管近皮肤处与皮肤缝合,固定4～5d后T管造影证实T管不在胆总管内或窦道近胆总管端已闭死,表明T管已自动脱落,可拔除T管［2］。
&&& 2.4& 拔T管后胆汁瘘的治疗：拔T管后胆汁瘘为较严重的并发症，可引起严重的腹膜炎甚至发生休克，治疗上部分病例腹膜炎较局限，考虑窦道破口较小，可经原窦道外口置入胶管或导尿管引流，待窦道闭合后拔除；部分病例因窦道形成不全或破口较大甚至完全断裂，需腹腔镜手术治疗，遵循&吸引、引流、修复&处理顺序的原则［3］，出现胆汁瘘应充分引流，防止胆汁潴留于腹腔，同时加强抗感染和全身支持治疗,随着胆总管与肠道逐渐粘连愈合后,胆汁瘘可望停止，以腹腔引流术为首选，在窦道破口、右结肠旁沟、右下腹分别放引流管以充分引流，术后无引流液后逐个拔除引流管；如窦道在胆总管切口处断裂或考虑胆道内仍有残余结石行胆总管置T管，并同时加强抗感染、抗休克和全身支持治疗，并延期到术后2个月行胆道镜检查拔T管。
【参考文献】
李益农,陆星华.消化内镜学［M］.北京:科学出版社,.
健，陈德兴，刁守志，等.腹腔镜胆总管切开取石术T管处理的探讨［J］.中国微创外科杂志，):100.
景,沈正荣.“T”管引流术6例胆瘘发生原因与临床诊疗［J］.右江医学,):398.
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单项选择题下列各种引流管，不正确的处理是
A．要注意观察各种引流管是否通畅B．仔细记录引流液的色泽和容量，C．留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除D．胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去E．腹腔烟卷引流一般在术后24-72小时拔除
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各种引流管的拔出指征
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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】（2-02
&&&&&&& 胆总管结石是常见病、多发病，胆总管探查术后行T型管引流管使胆汁经引流管进入肠道或引流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管压力过高而使胆汁外溢，同时可促进炎症消退，有利于愈合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。护理不当会引起严重的并发症，因此，做好T型管的护理具有重要的意义。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 2010年1月～2012年12月，我院共收治23例胆总管结石术后应用T型引流管患者，男15例，女8例，年龄35～69岁。正常拔管21例，带管出院2例。
&&&&&&& 2 护理
&&&&&&& 2.1心理护理& 耐心为患者讲解有关疾病的知识，手术经过及术中配合，使其了解放置T型引流管重要性及注意事项。减少患者心理紧张，解除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。
&&&&&&& 2.2 T型管引流的护理
&&&&&&& 2.2.1妥善固定& 防止滑脱& 这是避免引起胆汁性腹膜炎的一个重要环节。患者回病房后，立即将接无菌引流袋的T型管用别针固定床旁，胶布再次固定引流管，防止引流管扭曲、折叠、受压、脱落等。清醒患者要反复告诫翻身或下床活动时要保护好T型引流管。对麻醉未清醒的患者适当约束肢体，防止患者躁动时将管拉出。
&&&&&&& 2.2.2保持引流管无菌、通畅& 每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，接头处严格消毒，小心牵拉，防止滑脱，预防逆行感染。平卧时引流袋应低于腋中线，站立时或活动时引流袋不能高于胆总管平面。指导患者床上活动时注意引流管的位置，检查衔接处有无松脱，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。如有胆汁引流不畅，疑有阻塞时，应用无菌盐水缓缓冲洗，匆加压冲洗，防止胆汁逆流造成逆行感染。
&&&&&&& 2.2.3观察与记录& 观察记录胆汁引流液的颜色、性质、量，有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温、腹痛、大小便颜色及黄疸消退情况。一般术后24h内T型管引流量约300～500ml，呈黄色或黄绿色，清亮。
&&&&&&& 2.2.4 T型管周围皮肤护理& 每日清洁消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。
&&&&&&& 2.2.5拔管& T型管置管一般术后2～3周，在患者黄疸消退，无腹痛，无发热，饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色是透明黄色或黄褐色，无结石，无沉淀及絮状物。T型管造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下可考虑拔管。拔管前应先夹闭T管2～3d，若患者无腹痛、发热、黄疸，即可拔除T型管。拔管后，注意观察患者食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎。
&&&&&&& 3& 出院指导与健康教育
&&&&&&& 3.1嘱患者注意休息，进低脂肪饮食，选择新鲜水果、蔬菜、精肉、豆制品，忌食肥肉、油煎食品、酒及刺激性食物。注意保持心情舒畅，适当加强户外活动，提高机体抵抗力。
&&&&&&& 3.2带T型管出院的病人告知出院的注意事项，教会如何保护好T管和正常与异常胆汁的鉴别。妥善固定引流管，按时更换引流袋，注意观察引流液的颜色、量和性质，发挥异常及时就诊。讲明复查时间，遇到发热、腹痛、畏寒或T管脱出时需及时回院就诊。
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