自身免疫性肝硬化_百度百科
自身免疫性肝硬化
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自身免疫性肝硬化主要是自身免疫性肝病造成，其中自身免疫性肝炎(AIH)最多。人体的自身免疫力从中医上来讲就是指人体的正气，当人体正气不足时，对湿热毒邪的抵抗能力将会变弱，也无法通过正常的代谢将毒邪从人体中排除，如果不能加强人体正气，这种自身免疫性的肝病极易发展为自身免疫性肝硬化。
自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性，组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。该病在世界范围内均有发生，在欧美国家发病率相对较高，在我国其确切发病率和患病率尚不清楚，但国内文献报道的病例数呈明显上升趋势。
根据血清自身抗体可将AIH分为3型，Ⅰ型AIH最为常见，相关抗体为ANA和（或）SMA；Ⅱ型AIH的特征为抗-LKM1阳性；Ⅲ型AIH的特征为血清抗-SLA/LP阳性。也有学者认为，Ⅲ型应归为Ⅰ型。各型的病因及对糖皮质激素的疗效并无明显差异，因此分型对临床指导意义不大。
自身免疫性肝炎的发病机制尚不清楚，目前认为遗传是自身地区免疫性肝炎的国内主要因素，遗传易感性可影响机体自身抗原的发现免疫反应性及其联系临床表现。人类白细胞抗原和DR。是自身免疫科研性肝炎独立的危险因子。此外，工作病毒感染、药物和环境可作为促发因素，促使自身教授免疫性肝炎发病。病人由于免疫调控功能缺陷，导致机体对自身肝细胞抗原产生反应，表现为以细胞介导的细胞毒性作用和肝细胞表面特异性抗原与自身抗体结合而产生的免疫反应，并以后者为主。
中医认为自身免疫性肝硬化属中医“胁痛”、“黄疸”、“痹症”、“阴阳毒”、“虚劳”范畴，其主要病因病机为素体禀赋不足;后天失养或长期情志抑郁，复感湿热疫毒或医药误伤而致热毒内蕴，侵袭血脉，血瘀阻滞，经脉流通不畅，热毒耗伤阴以致阴虚血亏，而血脉瘀阻又可致阳气不通。并由此导致肝、脾功能失调，转化为自身免疫性肝硬化，出现各种危候。
自身免疫性肝硬化在临床上常表现为乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒和体重下降不明显等症状。病情发展至肝硬化后，可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血。自身免疫性肝炎病人还常伴有肝外系统免疫性疾病，最常见为甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。实验室检查以γ球蛋白升高最为显著，以igg为主，一般为正常值的2倍以上。肝功能检测血清胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶均可升高，血清白蛋白、胆固醇酯降低，反映了自身免疫性肝炎以肝细胞损害为主的特征。
中医在临床研究中发现，这部分病人主要表现乏力、纳差、腹胀、两胁不适、尿色深黄，兼有低热、口干咽燥、头晕目涩、失眠多梦、腰膝酸软、大便干燥，女性患者可有月经不调。查体可见面色晦暗、脾脏增大，舌质暗红或有瘀斑。中医辨证多属气阴两虚、瘀血阻滞、湿热内蕴。
1.原发性胆汁性肝硬化与AIH在临床症状和实验室检查方面有相似之处，但多见于中年女性，以乏力、黄疸、皮肤瘙痒为主要表现，肝功能检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显增高，血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以IgM增高为突出。血清抗线粒体抗体M2为疾病特异性抗体，病理上出现胆管上皮损伤炎症、胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断。
2.原发性硬化性胆管炎是以肝内、外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点，多见于中青年男性，常伴溃疡性结肠炎，84%的患者ANCA阳性，但不具特异性。胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变，诊断需除外肿瘤、结石、手术、外伤等继发原因，病变仅累及肝内小胆管时诊断需靠组织学检查，典型改变为纤维性胆管炎。
3.急、慢性病毒性肝炎也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体,但抗体滴度较低并且持续时间短暂,检测血清病毒抗原、抗体对鉴别很有帮助。
4.酒精性脂肪性肝炎有饮酒史，多以血清IgA水平升高为主，虽可出现ANA和SMA阳性,但一般滴度较低，且很少出现抗LKM1和PANCA阳性。
5.药物性肝损害多有服用特殊药物史，停药后肝脏异常可完全消失，一般不会发展为慢性肝炎，病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、肉芽肿型肝炎、肝细胞脂肪变等能提示药物性肝损害。但须注意有些药物可诱发自身免疫反应，临床表现及实验室检查与AIH极为相似，鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等。
中医辨证治疗
自身免疫性肝炎的治疗原则主要是抑制异常的自身免疫反应，治疗指征主要根据炎症活动程度，而非肝功能受损程度。如若病人出现症状明显，病情进展快或γ球蛋白≥正常值的2倍，以及谷草转氨酶≥正常值5倍、谷丙转氨酶≥正常值10倍等情况时，可考虑使用皮质类固醇治疗。经使用免疫抑制剂治疗后，65%的病人可获得临床、生化和组织学缓解。有肝硬化和无肝硬化病人10年生存率分别为89%和90%，因此，有必要严格规范用药。
中医在治疗自身免疫性肝硬化时有自己的特点。济南中医肝病医院的专家们发扬中国传统医学，挖掘祖国医学宝库，结合千年中医治疗肝病之精华，经过30余年对脂肪性肝硬化多层次、全方位、多学科的潜心研究，临床实践和药理实验，对脂肪性肝硬化的发病机理，全貌有了崭新的认识，总结出一套完整的“七十六变扶正还原疗法”。
专家组在七十六辨扶正还原疗法的基础上，根据国内外最先进的用药方法，结合中药的药理特点，独创了微化中药肝胆热熨疗法。通过我们医院专门订制的中药渗透仪，将定位于肝胆枢位置的中药药包通过热熨的方式，走经络和血液，直接作用于肝脏。中药渗透仪的作用在于使中药的有效成分在最短的时间内深及脏腑，直达病灶，以在最短的时间内取得最佳的治疗效果。
微化中药肝胆热熨疗法适用于临床以来，得到了医疗界同行的广泛认可，也以疗效取得了患者的支持和赞誉。该疗法之所以见效快，除了与微化渗透技术本身的先进性之外，最根本的原因在于支撑该疗法的基础比较牢固，而这个基础就是七十六辨扶正还原疗法。
中医辨证治疗自身免疫性肝硬化疗效居国内领先水平，治疗各型肝炎、肝脾肿大、肝纤维化、肝硬化、肝癌，疗效确切而稳定。一般早期自身免疫性肝硬化2—3个月可以彻底治愈!被誉为中医治疗肝硬化的一个里程碑，是广大肝硬化患者康复的福音。
1食物宜软和易消化，不能坚硬;也不宜太热。因为肝硬化腹水患者往往存在门脉高压与食管静脉曲张，坚硬、过热的食物容易引起曲张的食管静脉破裂而发生上消化道出血。
2、低盐少渣，钾盐替代普通食盐。食盐主要为氯化钠，体内钠的增加会导致水的重吸收增加，促进腹水与四肢水肿形成。因此，腹水患者均需要限制钠盐，变淡口味。15%的腹水患者仅仅通过限盐，即可以发生自发性利尿，促使腹水消退。而有的患者腹水治疗好转后，因为不能控制重口味，自己悄悄吃些酱菜、火锅、卤菜等含盐较多的食物，而重又诱发腹水。当然，所谓的限盐，并不是一点盐都不吃，每天可吃5克左右的食盐(包括含盐的食物与药物)。过于严格的限制，一方面使患者难以忍受而自暴自弃;另一方面，易导致低钠血症，诱发脑水肿，出现恶心呕吐、头痛嗜睡、甚至抽搐昏迷等。替代办法：用钾盐替代普通食盐。
3少吃多餐，注重质量，总量渐增。
血清白蛋白低下是腹水发生的重要原因，由于营养不良包括吸收障碍，白蛋白等合成减少，会使腹水难以消退或加重。有研究表明蛋白质营养不良是肝硬化病人死亡的独立危险因素，营养支持治疗对于改善慢性肝病患者预后非常必要。可以服用一些蛋白粉、氨基酸等，而对于多数食欲正常的患者，可以少食多餐，并提倡加餐。只要没有肝性脑病，大便正常，就应该鼓励进食富含蛋白质的牛奶、鸡蛋、鱼类、肉类等。
4、促进利尿。向医生学会使用适量利尿剂，结合食药选择有不少食物有促进小便排泄而减轻腹水的作用，可以适当用在膳食中。例如：萝卜、赤小豆、西瓜、茶叶、鲫鱼、玉米(须)、马兰、生姜、豆腐等豆制品，等等。
5学会评估食物是否合适：吃了饱胀不行，吃了便秘或腹泻都不行，吃了肚子变大即测腹围增加，或体重短时间增加不行，吃了24小时出入液量缺口大不行。临床综述：自身免疫性肝病研究进展
作者：近水楼
来自英国弗里曼医院肝病中心的Jessica等通过综合自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases；AILD）近年的临床相关研究进展，撰写了此综述，发表于2014年9月的J Hepatol杂志上。AILD都是罕见病（患病率小于50/100000），但其可导致高发病率和高死亡率。随着AILD的研究方式的逐渐成熟以及大规模病例队列研究的出现，将科学研究转化成新的临床治疗方式和护理方式变成可能，但仍有一些重要领域不能满足日益发展的临床需要。这些领域包括诊断和预后的评估，首选治疗方法，症状控制，试验的设计和实施，结构化护理的实施。要点概述1、原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis；PBC）：缺乏预测高风险疾病的生物标志物，熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid；UDCA）治疗无应答的预测性标志物，以及无应答患者的次级治疗方案或治疗无反应风险高的患者的替代性一线药物。2、重叠综合症：需要更多的了解皮质激素的治疗地位，特别是布地奈德。3、原发硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis；PSC）：广泛认可的主要治疗药物仍未出现；缺乏衡量疾病早期，高危患者和致癌风险增加的生物标志物。4、自身免疫性肝炎（ Autoimmune Hepatitis；AIH）：需要制定鉴别高风险患者的分层标准。5、IgG4相关疾病：缺乏精确的诊断标志和经过循证的维持疗法。6、AILD的症状治疗：需要对常出现的系统症状如瘙痒和乏力进行治疗。一、诊断和预后方面的挑战1、原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC诊断领域的主要挑战是在无肝生化异常的时出现抗线粒体抗体（AMA）阳性的意义。对于29例行肝活检患者组成的群体研究发现大多数（83%）肝功能正常的AMA阳性患者可出现轻微的PBC的组织学特征，且在远期随访中发现其中大多数发展成为典型的PBC生化异常（83%）或者症状异常（76%）。然而，其中没有一例发展为肝硬化或死于PBC的并发症。最近许多研究显示正常人群中有0.1-1%为AMA阳性，且大型队列研究发现多达50%的AMA阳性受试者可出现生化异常。对自然史的长期研究可用于人群基线的评估，有助于PBC相关的疾病发展过程和疾病标志物的发现，也能够促进对高患病风险亚组以及可通过改变自然史的预防措施的鉴别。2、重叠综合症另一个挑战是自身免疫性肝炎（AIH）相关的重叠综合征及其诊断相关问题。AIH的经典特征：转氨酶升高，IgG升高，自身抗体阳性，以及活检显示汇管区大量浆细胞浸润和界面性肝炎。然而，组织学发现并不能特异性的诊断AIH。国际AIH工作组（IAIHG）强调当出现明确的胆管病理学改变或出现肉芽肿时不能下AIH的诊断。Czaja等发现经典的AIH患者中24%活检显示有胆管相关的改变，包括破坏性胆管炎，胆管缺失和非破坏性胆管炎，但进一步调查研究发现这些患者并不具备PBC的特征。相反地，另一个研究发现PBC的经典表现——旺炽性胆管损害并不总出现，且肉芽肿型胆管炎只见于32%的PBC患者中。在PSC中，经典的组织学表现是汇管区炎症，胆管淋巴细胞浸润和胆管增生。然而，PSC有时可出现界面性肝炎，同时有研究发现33%的PSC病例的组织学特征和AIH相似。IAIHG不认为重叠综合征是一种特定的诊断实体，应该根据占优势的疾病对患者进行分类。在诊断有争议的疾病中，应该完善临床资料的收集。PBC预后主要的挑战是UDCA（PBC唯一被批准用于治疗的药物）无应答风险预测的临床手段或标志物的发展。PBC现有的UDCA应答评估模式基于至少一年的UDCA充足剂量疗法，但这对UDCA无应答高风险患者而言是花费过量的时间在失败的治疗方式上。早期应答和无应答标准的制定，将使医生和患者迅速了解具体患者治疗成功的可能性，也使得医生可根据是否需要新治疗方法而对患者进行迅速分类。需要前瞻性研究来评估PBC高风险患者群体的早期和临时生化标志物的效用，及预测最终反应相关评价的效用，这将利于对UCDA应答的患者和需要二线疗法患者进行早期分层。大规模队列研究通过长期随访包括高风险患者在内的人群进行基线评估，这促进了对UDCA无应答患者的关键生物进程以及主要生物标志物效用的评估。在PBC患者的布地奈德治疗试验中发现一些在疾病开始出现的组织学特征，诸如炎症的分级，可能对于布地奈德与UDCA联合用药的反应有预测性作用，为治疗反应随后的组织学生物标志物的潜在价值提供了一个方向，但需进一步研究。3、原发硬化性胆管炎（PSC）考虑到PSC现在缺乏有效的工具或标志物，和危险分层相关的问题比PBC更显著。为了能够尽早进行疾病干预，使用免疫方法长期追踪PSC十分必要，但追踪到PSC进展为肿瘤或肿瘤转移的出现需要很多年甚至数十年。现在PSC的标准化临床实践基于CA19-9的测量，传统的放射评估和或胆管涂刷细胞学的评估。FUT3和FUT2基因决定了患者的路易斯表型（路易斯抗原是外分泌上皮分泌物的一种组分，可出现在红细胞膜上）。在白种人中，7-10%的个体缺乏功能性的FUT3，故不能够合成CA19-9，潜在地导致了假阴性结果。缺乏功能性FUT2的人群可以呈现出非分泌型表型，在血清和尿液中可出现更高水平的CA19-9，潜在地导致了假阳性结果。CA19-9可以在良性胰腺疾病（包括胆汁淤积性疾病）中升高，上述因素使得CA19-9在临床实践中不适合作为恶性肿瘤的筛选工具。尿液标志物有可能成为胆管癌筛选的非侵入性工具，Metzger等应用了一个尿多肽标志模型准确地鉴别了胆管肿瘤，PSC以及良性胆疾病。在诸多技术中，分子病理学方法以及胆汁的脂类组学评估最有可能成为新的筛选方法。然而，上述方法在用于常规的临床检验之前，需要前瞻性的评估和诊断效能的校验。4、自身免疫性肝炎（AIH）在AIH的诊断和疾病的定义方面仍存在许多问题。AIH的IAIHG诊断标准在科学研究方面应用广泛，但对临床常规路径的实施而言很困难，同时它可能低估发生了变异患者的病情。组织学是诊断AIH的关键，但通过形态学上的改变不易鉴别AIH和病毒或药物诱导的肝损伤。对于小部分可能最终需要肝移植的AIH患者而言，更明晰的早期分层十分重要。研究表明，不良结局更易出现在年轻患者（特别是2型疾病）以及生化应答不完全的患者中。5、IgG4相关疾病2001年首次提出IgG4相关疾病，其特征为密集的淋巴浆细胞浸润，席纹状纤维化和闭塞性静脉炎。该疾病常出现血清IgG4水平上升，但活检诊断的IgG4相关疾病患者中将近40%血清IgG4正常。IgG4相关疾病可以影响胆道系统并导致硬化性胆管炎。IgG4相关疾病的诊断是个挑战，需要特征性组织病理学表现和IgG4阳性浆细胞数量增多两方面方可确定其诊断。PSC和IgG4相关疾病的鉴别也是个挑战，现有研究表明基于血清IgG4与IgG1比值的方法可能对鉴别诊断有用。最近有研究表明抗原介导的免疫反应在IgG4相关胆管炎的发病机制中很重要，同时可能对IgG4相关疾病精确诊断标志物的发展很重要。二、治疗方面的挑战大部分AIH，PBC和IgG4相关疾病患者的主要治疗方式有效，但PSC至今为止仍缺乏有效的治疗方式。AILD患者需要更好的更少副反应的主要治疗方式，当使用二线药物治疗时最好能够对患者进行早期分层。1、原发性胆汁性肝硬化（PBC）关于PBC的治疗，现在广泛接受的治疗方式为使用UDCA 13-15mg/kg/day为主要治疗的有效治疗方式。在对少数对UDCA无应答的患者治疗时，必须要先明白UCDA的治疗机制以及UDCA治疗无应答的生物学和临床意义。由于UDCA对所有PBC患者都是明确的主要治疗方式，故UDCA治疗失败可以确定该患者为PBC表型的一种亚类。因此，PBC治疗领域的挑战是针对少数UDCA低应答或无应答患者以及可通过基线特征预测的可能无应答患者的替代治疗或者二线治疗方式的发展。现在正评估许多可能作为PBC的二线治疗方案的药物，这些药物主要分为：靶向胆汁淤积和胆汁酸生物学的药物，靶向上游自身免疫过程的药物。基于FXR的拮抗药奥贝胆酸（Obeticholic acid ；OCA）现在已经完成了2期和3期评估。尽管正式的试验证据有限，但越来越多非正式试验证据支持贝特类药物的有效性，故它在某些国家（如日本）已经广泛应用。在调节免疫反应方面，许多数据支持布地奈德的有效性。有小型研究提示使用布地奈德作为对于UDCA低反应患者的附加治疗可在生化方面有轻微的改善，但同时会出现显著的骨质疏松症。关于布地奈德和UDCA联合治疗与使用UDCA单药治疗的疗效对比的研究显示，联合治疗方法有助于改善肝脏组织学，同时改善患者的高度炎症状态。越来越多研究表明布地奈德起作用的机制不仅因为其免疫调节效应，还因为其在恢复“重碳酸氢盐屏障”（其破坏可能促进胆汁淤积性的胆管损伤）中发挥重要作用。但布地奈德不能用于肝硬化患者或肝周分流患者，因为这些患者首过代谢受损不足以保护其不受副反应影响。在其他自身免疫病的治疗方案中，改善病情的抗风湿药物（DMARDS）的早期使用迅速发展。但迄今为止DMARDS 在PBC的使用仍证明无效，可能是因为其目标人群是UDCA治疗失败的胆汁淤积患者（疾病的晚期）。2、原发硬化性胆管炎（PSC）PSC现在仍无有效的主要治疗方式。在PSC治疗指南中不推荐UDCA的使用，可能是因为主要的临床试验数据是阴性的。此外，有研究表明UDCA对于PSC的主要的生物进程和血清生化学有显著影响。一些临床医生认为在充分代偿患者谨慎地使用UDCA可起作用，但是我们不能忽视使用高剂量UDCA治疗试验虽然显示出生化学改善，但最终可对患者产生害处。上述矛盾的事实可能为在PSC中有效的使用UDCA打开新的大门，即是否能找出在PBC的常用剂量之上但低于可能产生毒性的剂量之间的最佳剂量。PSC治疗领域中更有潜力的药物可能是胆汁酸相关药物的二线疗法的应用。PSC和IBD的亲密联系可能意味着生物治疗有价值。在PSC的肝外疾病方面，支架和扩张疗法的相对效用仍不确定，对胆管显著狭窄的治疗需要以证据为基础。3、IgG4相关疾病对于IgG4-RD，很多和治疗相关的信息来自自身免疫性胰腺炎（AIP），现有的方法常常根据AIH中的使用方法改写，其选择可能不能达到最佳。很多IgG4相关疾病患者对于皮质激素治疗反应迅速，但是治疗的剂量与时间不清楚。4、自身免疫性肝炎（AIH）关于AIH的主要治疗方式，其挑战为针对具体情况的使用方法，而有效的二线疗法主要用于无反应或者耐受或者不能依从糖皮质激素免疫抑制治疗的患者。对于AIH中皮质激素治疗试验数据和远期随访队列结局的差异，其原因可能是患者的依从性差，故无激素疗法也很重要。因为体重的增加以及外貌的副反应，年轻患者常很难忍受泼尼松龙治疗。解决这个问题需要在确保患者能有最好的远期结局前提下，兼顾敏感性和现实性。部分解决方法通过改变护理方式，但是无皮质激素或皮质激素最小化及养生法也可用于合适的患者中。布地奈德因为其系统效应较低，曾被认为是AIH的替代治疗法。布地奈德和泼尼松龙在使用巯唑嘌呤的肝硬化前期患者中的疗效对比发现，使用布地奈德的患者有47%的中达到了主要终点，而使用泼尼松龙的患者仅有18.4%达到主要终点，同时发现在布地奈德治疗组有72%患者未出现皮质激素副反应。使用布地奈德的益处和可适性需要进一步确定，以及其对于作为AIH主要治疗是否真实有效仍需进一步研究。5、重叠综合症AILD的重叠综合征患者的治疗的关键问题是糖皮质激素的使用以及随后的节制激素疗法的使用与否。基于UDCA无应答的PBC分层评估的出现及用于胆汁淤积疾病阶段新兴的二线疗法的出现，使得皮质激素最佳时间点的选择成为可能。AILD治疗方案的发展、评价和最优实施需要疾病病理生理学作为基础。我们需要弄清更多基于在体研究的机制，因为使用基于在体研究的最佳方法可能比用不精确的模型研究更有说服力。三、预防策略的发展现在AILD关于疾病预防的领域的挑战是肝移植后疾病复发的预防，研究表明PBC患者肝移植后5年内有将近30%的患者出现复发。回顾性数据显示复发和他克莫司的初始免疫抑制相关，但是没有临床实验数据表明该相关性。现在没有系统的方法来减少PBC的复发，主要的方法为调整主要免疫抑制药物治疗法或者使用预防性用药（诸如UDCA用于PBC的初始治疗）。由于远期的随访提示复发疾病的发展不都是之前认为的良性疾病事件，故在这个领域需要进一步研究。PSC在移植后所产生的问题主要为两方面：PSC复发可导致的移植物的丢失；某些PSC患者需要高水平的免疫抑制药物来控制高度的炎症过程可能导致显著的复发率。现在依然没有预防复发系统的方法，也没有该方面正进行的及计划的临床试验。这种情况下，PSC的移植过程中会有很多基本的问题（如胆管吻合术的性质）亟待解决。PBC中的疾病预防可能的方向为高危险个体（诸如PBC患者的一级亲属以及AMA阳但表现不显著的患者）的鉴别。PBC患者一级亲属的AMA阳性患病率是13.1%，故我们可能有机会在疾病发生之前改变其的进程。PBC未来的预防策略可能主要体现在两方面：避免接触流行病学和毒物学研究中鉴定的环境触发物；回避可能和PBC相关的可调节的危险因素。吸烟是PBC发病的危险因素，Corpechot等发现吸烟强度每增加一包年和可能增加5%的概率发展为纤维化。基于上述研究，作者认为PBC患者及有风险发展为PBC的人群（一级亲属，肝生化正常的AMA阳性个体以及正要肝移植的PBC患者）应该避免吸烟及减少PBC相关的风险。在对1032个PBC患者的病例对照研究发现，尿道感染（UTI）史也可能为PBC的风险因素。最近的meta分析显示对于PBC和吸烟及PBC和具有UTI病史患者的合并OR分别为1.67和2.02。四、症状控制经典的PBC、PSC和IgG4相关疾病的胆汁淤积性症状是瘙痒，严重的症状可以对生活质量产生巨大的影响。在PSC和IgG4相关疾病患者中，胆管梗阻的缓解是一线治疗方法。大部分患者使用传统的胆汁螯合剂药物治疗，但可能存在耐受性和缺乏有效性的相关问题。现在有基于临床证据的二线治疗，如利福平和口服的鸦片拮抗剂，但是在某些患者会出现显著的副反应。最近的研究猜想，瘙痒的原因可能是潜在的致痒原聚集在胆汁淤积患者的循环中可激活神经元，提示LPA和ATX（血清酶，可使溶血卵磷脂转化为LPA）可能在瘙痒症中发挥关键作用，并可能作为未来治疗的潜在靶点。研究数据提示瘙痒症有效治疗的力度比预期的低，作者认为这可能是治疗模式复杂性的反映。“治疗和忘记”疗法可能对于患者的控制提供真正的益处。药物很难治疗某些患者的瘙痒症，故在这些患者中需要新的疗法（肝移植是一个大花费的及有限的替代疗法）。有非正式报告及病例数据支持使用物理方法治疗瘙痒症，包括分子吸附再循环系统（Molecular Adsorbent Recirculating System；MARS）及鼻胆管引流。多中心的联合数据表明MARS可使瘙痒显著缓解(治疗后通过视觉模拟评分法（VAS）评分减少了72%)，且治疗后一个月后益处仍然维持。但迄今为止，这些方法很昂贵且证据有限。PBC中其他影响生活质量的症状是伴随认知改变的疲乏症状，该症状可能是某些人群中导致生活质量损害的主要因素。让研究者感兴趣的是，一个未发表的数据显示在疲乏症状的发生方面有南北半球差异，提示疲乏的发生可能有地理学的差异。尽管利妥昔单抗对于治疗PBC乏力的临床试验正在进行，但现在仍无可用于这个领域的确定治疗方案。相对于PBC，PSC出现的疲乏不显著且均不伴随认知改变，这可能是因为疾病之间的真正差异或者是PSC缺乏对和PBC相同程度瘙痒的研究。AIH和IgG4相关疾病中疲乏症状可能比现在认识到的更加显著，研究表明疲乏可能和炎症活动性或肝病晚期的出现直接相关。五、试验设计和实施实验设计的相关问题（主要是应答可行的标志物方面）阻止了AILD治疗的进展。考虑到年长患者PBC显示出良性性质及其对UDCA显著的有效性，针对PBC患者的新治疗方法的广泛基础试验不可行也不适合。PBC新的病情改善疗法的试验可能选择鉴定为高风险的患者作为研究对象，现有试验的经典方法是通过一年的UDCA治疗后依然失败风险的鉴定，但在鉴定风险的一年有可能浪费治疗机会。另一种可选择的方法为在基线状态下鉴定增加的风险分层参数，主要包括人口因素（年青患者的临床表现和男性患者的临床表现），组织学参数（疾病活动性的严重程度的再评估），生化参数和血清学因素（PBC特异的抗核抗体以及抗着丝粒抗体和UDCA无应答及更差的预后的风险增加有关）。评估方法的标准化很重要。由于缺乏确定的疾病应答标志物，正在进行的二线治疗药物试验使用用了复合生化风险评分。即使是在缓慢进展疾病的高风险患者中，采用安慰剂对照试验的实际问题仍是主要临床终点的确定。可以重新考虑使用组织学标志物作为PBC、PSC和AIH的终点，特别是反映纤维化的新型标志物。瞬时弹性成像（TE）可通过测量肝脏硬度作为肝脏纤维化的替代标志物，它在其他慢性肝疾病的诊断过程的效用已经得到确认。Floreani等发现在PBC中TE比其他非侵入的标志物更好。然而，这个研究的纤维化非侵入测试的对照组不包括增强的血清学肝纤维化检测（ELF）（其对于PBC纤维化有显著地诊断效用）。有研究表明TE在诊断进展期纤维化和肝硬化方面优于其他的生化标志物，且在预测肝移植或者死亡的风险中可能起到一定作用。在试验设计和实施方面，PSC和PBC面临的问题的相似。然而，PSC面临其他挑战：针对早期疾病检测更佳的诊断手段。PSC除了需要经典的生化和组织学评估体系，还需要反应性生物标志物评估体系。在PSC中，TE也是一个可选的纤维化标志物。研究表明肝脏硬度测量增加的速率和患者的结局相关。但对TE的有效性需要进一步研究，但肯定的是TE将在未来PSC和PBC试验设计中起到一定作用。由于AIH传统治疗在人群中有较高的有效率，故为新药和标准治疗的对比做实验设计很困难。和PBC一样，AIH把高风险无应答患者作为目标的分层方法可能是最有用的方法，将死亡或者肝移植作为结局指标不可行。六、结构化护理的实施上述四种自身免疫性肝病的护理结构化实施在过去20年进展很小，将会限制未来最佳护理措施的有效实施。结构化护理实施的挑战是AILD和其他稀有疾病共有的，但现在更显著（因为不像稀有疾病，AILD的治疗花费较小，医院和政府可能并不关注AILD）。我们相信，当结构化护理实施后，将促进AILD的最优化护理和新疗法的最佳利用。自身免疫性肝病发病率均不高，但都面临着在实践中使用结构化模型来促进治疗有效实施的挑战。肝脏疾病治疗实践的优化并不仅限于肝病，使得AILD变成诊治实践管理中的重要的试验田。表一、自身免疫性肝病未满足临床需求的方面汇总改善病情新科技新药物新终点1.蛋白质组学2.代谢组学3.基因组学和宏基因组学4.微生物组学5.T细胞受体测序6.改良的疾病模型7.新抗原的发现1.UDCA类似物2.治疗无应答更好的选择（，）3.抗肿瘤药物（）4.皮质激素节制疗法（，）5.预防性用药和早期病情改善药物6.老药物更佳的证据（贝特类药物1.早期应答标准（）2.预测癌症风险（）3.预测疾病无应答（，）4.肝硬化的非侵入性预测（，）5.预测肝移植术后复发（所有疾病）症状和护理实施瘙痒疲乏护理实施1.改良的抗瘙痒药物（如，抗自毒素）（，）2.瘙痒全基因组关联研究（）3.独立的发病机制4.经验性治疗的证据基础（如，鼻胆管引流）1.鉴定生物学因素2.解释症状变异3.症状的衡量4.新药（如中使用的利妥昔单抗）5.已出现治疗方式的强有力证据1.标准化的治疗和诊断标准（所有，特别是相关疾病）2.减少糖皮质激素副反应（，）3.长期的，患者为主的，共有的主要护理方式和分层随访方式（所有，特别是）
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