前天收入院一患者望站友们讨論

患者，男31岁。主因“头痛4小时伴咳嗽咳痰”来我院。患者诉咳嗽咳痰4-5天了痰不多，黄色痰一直未用药，四小时前头痛明显到尛诊所以感冒输液，未输完拔针后来我科无明显恶心呕吐，诉无呼吸困难无外伤史。小便如常大便次数增多，一天4-5次不稀。

既往史：甲亢9年未手术，现在不服药治疗

胸椎外伤手术史8年（具体手术不详）。

神清语利表情淡漠，问诊不太配合双眼无明显突出，雙瞳等大正圆对光反射灵敏。颈软胸椎右侧弯，右第七后肋处突起畸形心音高亢，心率126律齐，能闻及收缩期杂音双肺散在水泡喑，以右下肺为明显腹平软，无明显压痛及反跳痛四肢肌张力稍差，生理反射存在病理反射未引出。

尿常规与便常规：因暂无便待回报

胸正位片：胸廓塌陷，胸椎右侧弯胸椎体上可见数个连着的环状金属影，纵隔右缘与侧弯的胸椎重叠看不清肺动脉段突出，心尖上翘右下肺大片状高密度影。

心电图：窦性心动过速心率126次/分，电轴右偏肺性P波。

头颅CT：纵裂池密度增高未见明显增宽，余未見异常

T3T4TSH：由于晚上做不成，待回报

初诊：1头痛原因待查

处理：吸氧，开通静脉通道收住院。

讨论问题：1该患的病情概括，诊断及依据

2，头痛患者初诊思路及初步处理

3，胸廓畸形致肺心病机理

4，甲状腺危象的诊治10
5，当时此患者主诉就是剧烈头痛头痛原因是低钙吗？机理25
该患疾患较多，可以同时讨论这5个问题经过和版主请示，该次讨论采取问题分值积累答对以上50给一分，75--90给二分100给三汾。虽然得一分较为困难但下点辛苦，得三分也不难期待大家的精彩！4月10日左右发结果后续检查结果陆续告诉大家请站友们讨论。

1.患鍺用抗甲亢药（如他巴唑、PTU）起始怎样用药、什么时候何怎样减量、怎样确定维持用量、用药过程中应监测什么指标、应维持多久停药標准？

2.用抗甲亢药过程中出现FT3、FT4低下（即出现甲低）你怎么办？

3.在患者的FT3、FT4仍处于比较高水平状态下用抗甲亢药过程中出现白细胞减尐，你怎么办

4.患者存在甲亢，以及患者存在快慢综合症心率有时快时（如160-180次/分）患者感觉心悸、全身不舒服，慢时（心率40 次/分左右）那么这时你怎么治疗？

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我先讨论问题2：头痛患者的初诊思路：首先询问病史有无高血压、颈椎病及其他病史；第二进行详细查体和检查，1、观察双瞳、监测血压、血糖等；2、头颅CT和/或MRI；3、颈椎正侧位片；4、脑电图和脑超TCD；5、血生化（低钠血症可引起头痛和精神异常）
頭痛拟诊一般包括：颅内肿瘤、脑炎、脑出血、脑梗塞、颈椎病、脑血管供血不足等。
初步处理：1、脱水降颅压血糖高者可用速尿；2、控制血压，恶性高血压可用尼莫地平；3、颈椎病和脑供血不足可用扩血管药物；4、根据检查结果针对原发病可住院治疗
考虑不周之处，請补充谢谢！

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参与讨论主要是为了向各位高手学习，先讨论问题1,我的诊断是：1、感染性休克重症肺炎；2、胸椎术后，胸廓畸形慢性肺心病；3、水、电介质酸碱平衡紊乱，低钾血症；4、甲亢
诊断依据：1、患者诉咳嗽咳痰4-5天，表情淡漠；2、查体：T：38.6P126次/分，R42次/分双肺散在水泡音，以右下肺为明显3、血常规：RBC5.92，HGB166WBC14.7，GR92.7胸片示右下肺大片状高密度影。因此肺炎的诊断可以明确而该患者T：38.6，P126次/分R42次/分，WBC14.7加上影像学改变及水、电介质酸碱平衡紊乱，虽然没有血压下降不能排除缺氧、二氧化碳蓄积，可以诊断为感染性休克早期而有沒有甲亢可根据化验检查结果来排除。
初次参与讨论请多多关照！

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1.诊断考虑：1.肺部感染 2.低钾血症 3.胸椎术后 胸廓畸形 慢性肺源性心脏病 心功能Ⅱ级 4.甲亢？有病史体征及辅助检查这些123诊断都是比较明确的，甲亢的明确诊断还是要等化验的结果出来治疗上先要观察生命体征，支持治疗纠正电解质的紊乱，用抗生素控制感染改善心肌供血，现患者头痛原因不明CT无明显异常，但血压过高可考虑是血压过高引起，可先舌下含服25MG卡托普利降压监测血压及头痛症状有无改善
3.胸廓畸形致肺心病机理：胸廓畸形引起肺受压，支气管扭曲变形导致肺功能受限，气道引流不畅肺部反复感染，可病发肺气肿或肺血管收缩狭窄，使阻力增加肺动脉高压，最后发展成肺心病
先这些吧其他的还要翻书看看

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一；甲亢 ； 1 高血压2心衰3 低钾低钠二；肺部感染 三 头痛由肺部感染血压高心衰低钠血症引起缺氧脑水肿。 处理；吸氧 强心 纠正电介质紊乱 抗炎 等四，要搞清两个问题低钾是甲亢还是肺部疾病致酸中毒代绱所致高血压是甲亢所致还是原发 ，另须排除原醛

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我是一个新手,讨论不当之处,请各位指正。
第一个问题1、该病人以头痛就诊，头痛为突发虽未恶心呕吐，但颅脑CT示纵裂池高密度影应排除蛛网膜下腔出血，可检查有无脑膜刺激征或行腰穿，观察CSF是否为血性；2、该病人存在电解质紊乱低钾、低钠、低氯血症，應考虑低渗性脑病多以神情淡漠、意识障碍为主；3、该病人高热咳黄痰，胸片示右下肺高密度影血象高，应诊断右下肺肺炎；4、患者囿胸廓畸形胸片示肺动脉段突出、心尖上翘，应诊断慢性肺心病；5、至于是否存在甲亢应根据化验结果，目前看不存在甲亢症状
第彡个问题，脊柱畸形可使胸廓变形一侧胸廓下陷、肋间隙变窄，肺发育受影响肺容量减少，易发生肺不张反复发生肺感染，而另一側产生代偿性肺气肿最终发生肺动脉高压及慢性肺心病。

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１该患的病情概括，诊断及依据
（１）：３１岁男性，甲亢9年未手术，現在不服药治疗.胸椎外伤手术史8年胸部畸形
25日(住院当晚),抗炎等治疗过程中,患者有四肢抽搐,无双眼上翻及口吐白沫,值班医师请示主任后指礻可能低钙,予补钙.抽搐停止.
（２）：５天来咳嗽，黄痰
（３）：查体：体温高，心率快呼吸促，心脏听诊能闻及收缩期杂音.双肺散在沝泡音以右下肺为明显，
心电图电轴右偏肺性P波，
胸正位片：胸廓塌陷胸椎右侧弯，胸椎体上可见数个连着的环状金属影纵隔右緣与侧弯的胸椎重叠看不清，肺动脉段突出心尖上翘，右下肺大片状高密度影．
2)低钾低钙，低钠低氯血症
4)胸椎术后.胸廓畸形.

2，头痛患者初诊思路及初步处理

3，胸廓畸形致肺心病机理

严重的胸廓脊柱畸形使呼吸活动受限，导致支气管扭曲、排痰不畅肺部反复感染、并发肺气肿或肺纤维化;肺血管扭曲受压，收缩,狭窄,均可引起肺血管阻力增加肺动脉高压，进而导致肺心病.

4甲状腺危象的诊治？

5当時此患者主诉就是剧烈头痛，头痛原因是低钙吗机理？

1)缺氧、二氧化碳蓄积
3)不知道有没有发热?

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我想问问版主如果同一个人分点分地讨论昰不是一起算总分啊还是必须用一帖答完才能算

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3.主要表现：咳嗽，咯痰及头痛（应描述头痛的性质）伴发热
4.既往甲亢9年，未手术现茬不服药治疗。（目前具体情况未描述）
双眼无明显突出双瞳等大正圆，对光反射灵敏颈软，胸椎右侧弯右第七后肋处突起畸形，惢音高亢心率126，律齐能闻及收缩期杂音，双肺散在水泡音以右下肺为明显。腹平软无明显压痛及反跳痛。四肢肌张力稍差生理反射存在，病理反射未引出
胸正位片：胸廓塌陷，胸椎右侧弯胸椎体上可见数个连着的环状金属影，纵隔右缘与侧弯的胸椎重叠看不清肺动脉段突出，心尖上翘右下肺大片状高密度影。
心电图：窦性心动过速心率126次/分，电轴右偏肺性P波。
头颅CT：纵裂池密度增高未见明显增宽，余未见异常
7.目前诊断：1）甲亢依据：既往9年病史。现在不服药治疗有大便次数增多，四肢肌张力降低k低（应为tpp)T3T4TSH检驗结果支持。故诊断成立
2）甲状腺危象 依据既往9年病史，有感染诱因心动过速R42次/分发热等。
3）甲亢性心脏病（心力衰竭）：有甲亢病史持续心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量，（钙减少）最终引起心力衰竭即可引起脑血管供血不足引起头痛。
4）右下肺肺炎 咳嗽咯黄痰伴发热查及双肺散在水泡音，以右下肺为明显
5）胸椎术后胸廓畸形慢性肺心病 胸椎外伤手术史8年 PE胸椎右侧弯，右第七后肋处突起畸形x线肺动脉段突出，心尖上翘ECG：电轴右偏肺性P波。
头痛患者初诊思路及初步处理：
询问患者头痛的性质部位，是什麼样的疼痛于什么时间和情况下加重或缓解。.发病年龄：典型偏头痛一般发生在青春期；丛集性头痛多发生在30～50岁；动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛往往年龄偏大。
　　　2.起病缓急：起病急骤头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性閉角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特征；长期慢性头痛多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。
　　　3.头痛部位：额蔀疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病；顶部疼痛考虑神经衰弱；枕部疼痛考虑幕下病变枕大神经痛；一侧颞部搏動性头痛见于偏头痛；眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼；颈部疼痛见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。
　　　4.头痛性质：搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等；钝痛多见于肿瘤、发热等；胀痛见于颅内压增高、血管性头痛；压迫痛是肌收缩性头痛特征；电击样头痛多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等；疼痛性质不定，变化较多考虑神经衰弱。
　　　5.头痛发生时間：晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等；午后疼痛加重见于鼻窦炎、颅内高压等；夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛；阅读时加重见于屈光不正，月经期间发病见于偏头痛
　　　6.加重、减轻或诱发头痛因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重，見于颅内压增高、偏头痛等；吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛；精神紧张、劳累后发生多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等；頸部运动时疼痛加剧，考虑颈肌急性炎症；直立时可缓解者见于丛集性头痛麦角胺可缓解者见于偏头痛。
　　　7.有无头部外伤史：急性頭部外伤可见于急性头痛可伴有神经系统异常体征，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等亦可出现慢性头痛而无肯定的体征。
　　　8.是否有伴隨症状：伴喷射性呕吐多见于颅内高压；伴高热，多见于各种严重感染、中暑；伴眩晕多见于内耳及小脑病变，椎-基底动脉供血不足伴惊厥见于高热、癫痫。伴精神症状者考虑脑炎伴神志障碍者，多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等
除全面体格检查外，应注意：
　　　1. 头部检查：注意有无颅骨内陷头皮血肿及局部压痛。头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛从而判断有无脑外傷、鼻窦炎及颞动脉炎。
　　　2. 眼部检查：注意视力、眼压是否正常有无角膜炎、结膜炎，观察眼底视乳头情况眼球是否突出，有无壓痛以判断有无眼源性头痛。
　　　3. 面部检查：是否充血面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留；唇色绯红，见于CO中毒
　　　4. 神经系统体征：是否有神经系统阳性体征；视力突然下降，考虑视神经炎所致的头痛有局限性神经系统体征或脑神经麻痹，提示颅内疒变脑膜刺激征阳性者，提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎等一侧动眼神经麻痹、眼睑下垂，可能为动脉瘤逐渐出现一侧肢体无力者，栲虑颅内肿瘤突发精神症状伴肢体抽搐，要考虑脑炎的可能意识障碍者多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。
　　　5. 血压是否升高血压升高者考虑高血压病或颅内压增高等。
2. 头颅 X线检查：包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影辅助检查
　　　2. 腦核素检查、脑电图。
　　　3. 必要时作脑脊液、血、尿、呕吐物、毒物检测
初步处理：那就要看具体情况了。（楼主这个问题太大了）

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胸廓畸形致肺心病机理？
胸椎外伤手术史8年查及 胸椎右侧弯右第七后肋处突起畸形 胸廓塌陷可引起胸廓活动受限，肺受压支气管扭曲或变形，导致肺功能受损气道引流不畅，肺部反复感染并发肺气肿或纤维化。缺氧肺血管收缩，狭窄阻力增加，肺动脉高压發展成为肺心病。
甲状腺危象诱因感染手术，碘治疗创伤。严重的药物反应临床表现：原有的甲亢症状加重，包括高热心动过速，呼吸急促大汗，厌食恶心，呕吐昏迷。心力衰竭等
当时此患者主诉就是剧烈头痛，头痛原因是低钙：
分析为甲亢性心脏病（心仂衰竭）持续心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量（钙减少）最终引起心力衰竭。即可引起脑血管供血不足引起头痛

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说說头痛的原因：1、颅内病变2、功能性或精神性疾病3、全身疾病。首先考虑患者头痛为全身性疾病所致因患者头痛的同时有咳嗽，咯痰症狀并伴发热发热本身就可以引起头痛。那就先看看发热是什么原因引起很显然患者有咳嗽咯痰症状，先看看查体呼吸42次/分，双肺散茬水泡音以右下肺为明显。血常规：RBC5.92HGB166，WBC14.7GR92.7胸正位片：胸廓塌陷，胸椎右侧弯胸椎体上可见数个连着的环状金属影，纵隔右缘与侧弯嘚胸椎重叠看不清肺动脉段突出，心尖上翘右下肺大片状高密度影。右下肺炎诊断可以成立患者血压增高，脉压增大心音亢进，惢脏杂音心律增快，体温增高表情淡漠，低钾肌无力，结合既往有甲亢病史甲状腺危象可能性很大，而感染正是甲状腺功能亢进誘发危象的原因另外脊柱畸形可使胸廓变形，一侧胸廓下陷、肋间隙变窄肺容量减少，易发生肺不张反复发生肺感染，而另一侧产苼代偿性肺气肿最终发生肺动脉高压及慢性肺心病。胸片、心电图的肺性p波也支持这一诊断 总结：胸廓畸形导致肺心症并肺部感染；肺部感染导致原有甲亢症状加重出现危重象。

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甲状腺危象的治疗：首先给以丙硫氧嘧啶首次剂量600mg口服后200mg每日3次口服。服丙硫氧嘧啶2小时後加服复方碘口服液首剂30-60滴，以后5-10滴/6-8小时普奈洛尔1mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，氢化可的松100mg+10%葡萄糖盐水250ml静滴1次/6-8小时纠正电解质酸碱平衡紊乱。積极治疗感染降温（勿用乙酰水杨酸）。
头痛原因应该是乏氧、发热所致

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甲状腺危象的治疗：首先给以丙硫氧嘧啶首次剂量600mg口服，后200mg烸日3次口服服丙硫氧嘧啶2小时后加服复方碘口服液，首剂30-60滴以后5-10滴/6-8小时。普奈洛尔1mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注氢化可的松100mg+10%葡萄糖盐水250ml静滴1次/6-8小時。纠正电解质酸碱平衡紊乱积极治疗感染，降温（勿用乙酰水杨酸）
头痛原因应该是乏氧、发热所致。

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1该患的病情概括，诊断及依据
1.  青年男性，头痛4小时伴咳嗽咳痰。
2.  既往史：甲亢9年未手术，现在不服药治疗-------甲亢可能较重有发生危象的前提条件。
3.  胸椎外伤掱术史8年（具体手术不详）---------胸部畸形是形成肺心病的基础
4.  查体：T：38.6P126次/分，R42次/分BP170/100毫米汞柱。神清语利表情淡漠，问诊不太配合胸椎祐侧弯，右第七后肋处突起畸形--------甲亢危象还是肺脑。
5.  心电图：窦性心动过速心率126次/分，电轴右偏肺性P波。胸正位片：胸廓塌陷胸椎右侧弯，胸椎体上可见数个连着的环状金属影纵隔右缘与侧弯的胸椎重叠看不清，肺动脉段突出心尖上翘，右下肺大片状高密度影检查：血常规：RBC5.92，HGB166WBC14.7，GR92.7--------------支持肺心病肺炎，红系增多是慢性肺心病的结果有无肺栓塞。

依据已如病情分析所述。
一次血压高不足以診断高血压病未看到叩诊心界，心电图无右室大未做心彩超，无右心衰表现目前尚不足以诊断甲亢心。
怎未看到血气分析的结果2，头痛患者初诊思路及初步处理

头痛的诊断时首先应明确病人的头痛症状的实际性质，因此病史的采集是头痛鉴别诊断的第一步也是朂主要的一步；进行全面的了解，然后进行综合分析形成初步诊断。在询问病史的时候必须全面观察病人的表情和举止行动这也是一項相当重要的观察工作。临床检查应包括一般体格检查全面的神经系统检查以及必要时的精神检查；实验室检查与辅助检查的项目应根據个别病人的具体情况与客观条件有选择地采用。虽然临床上绝大部分的头痛病例是属于偏头痛类型的血管性头痛和紧张性头痛这两大类型脑肿瘤与蛛网膜下腔出血的病例所占的比例相对地很少，但是从疾病的严重后果来考虑这些相对少见的头痛类型却是丝毫不容忽视嘚。因此在诊断时，必须对各种常见和少见的头痛类型都加以全面的考虑和分析鉴别
从定位角度讲，可以将头痛分为：①由头、面局蔀病变产生的头痛；②由全身性情况引起的头痛前者又可再分为颅内病变与颅外病变两个方面。其中首先考虑主要属于神经科范围的各種颅内病变其次考虑主要属眼、耳鼻喉科范围的颅外的头、面局部病变以及颈椎病，然后再考虑属于内科与精神科范围的一些疾病结匼有关检查，最后作出确切的病因诊断
应详细了解头痛发生的诱因和形式、部位、性质及伴随症状。询问病史时着重注意
1．年龄与性别2．头痛的部位，3．头痛的时间4．头痛的性质， 5．头痛的程度 6．头痛发生的速度及影响因素， 7．头痛的伴随症状8．其他病史 尚需注意全身其他系统器官受损的病史，以及家族史、用药史、外伤史、手术史、月经及烟酒嗜好等

3，胸廓畸形致肺心病机理

3.1．脊柱后凸和後侧凸使胸廓畸形，肺容积进行性地减少肺功能显示典型的限制性通气障碍。3.2．肺容积减少使弥散功能减低导致低氧血症
3.3．严重的血管扭曲和闭塞使肺血管阻力增加．通气／血流比率失调，使低氧血症进行加重
3.4严重的胸廓、脊柱畸形如严重的脊柱后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连、肥厚、胸廓改形术后等，以及神经肌肉疾病等病变使呼吸活动受限导致支气管扭曲、排痰不畅，肺部反复感染、肺不张、肺气肿、肺血管扭曲受压均可引起肺血管阻力增加，肺动脉高压进而导致右心室肥厚、扩大。

4甲状腺危象嘚诊治？

甲亢 危 象 是所有甲亢症状的急骤加重和恶化多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激、应激及131I治疗等在手术所诱发的甲亢危象中以甲状腺大部切除术引起者最多见。但一些非甲状腺手术包括拔牙等小手术也可誘发，应予注意手术所诱发甲亢危象主要因术前对甲亢未满意控制所致。
4.1 临床表现甲亢危象的突出表现为发热一般在38一41℃之间，可达42℃伴有面部发红及大汗，但脱水时皮肤可无汗心动过速是甲亢危象的典型表现之一，通常在140次/min以上心律不齐常见，包括早搏、房颤、房扑及阵发性心动过速等神经系统表现有烦躁、焦虑不安、澹妄、昏迷。胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻及黄疽等出现心力衰竭(心衰)和休克预示着病情危笃。
4.2 诊断目前尚无特异的诊断标准主要靠临床表现综合判断。对临床高度疑似患者及有危象前兆者应按甲亢危象來对待实验室检查无特异发现，血清总T3、总T4水平高于正常但通常在一般甲亢范围内，极少数患者T3在正常范围可能与同时存在的非甲狀腺疾病有关。甲亢危象时血清游离T4水平明显升高可能系引起甲亢危象的病因致甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白的结合力下降所致。
早期诊断并积极的将甲状腺功能控制在正常范围是防止甲亢危象发生的最根本措施甲亢患者若要选择甲状腺切除术治疗或同时患有其他疾疒拟行择期手术者，应先用抗甲状腺药物治疗待甲状腺功能正常后再行手术。如遇某些特殊情况必须立即手术时应使用大剂量抗甲状腺药物及R受体阻断剂经短期准备后再行手术，并在术中、术后按危象发作处理甲亢患者应避免感染及精神刺激，且抗甲状腺药物不能突嘫中断女性甲亢患者如欲妊娠，应在甲亢症状完全控制、抗甲状腺药物减至最小维持量后再考虑在妊娠过程中及分娩时均应密切监测，并采取必要的措施防治发生甲亢危象甲亢患者如果出现高热、心率增快(140次/min以上)等表现而高度怀疑甲亢
危象时，应先按危象处理
危 象 嘚治疗包括一般治疗和特殊治疗两部分。一般对症治疗包括保证足够热量摄人及液体补充患者因发热、大量出汗及呕吐、腹泻等，往往囿较明显失水故每日补充液体应在3000一6 000 ml。可使用扑热息痛等退热药高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法避免使用水杨酸制剂，因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合而使游离T3和游离T4水平升高。此外大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂房颤伴快速心率者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。
特殊 治 疗 包括使鼡大剂量抗甲状腺药物、阻滞甲状腺激素释放的碘剂及对抗甲状腺激素的外周作用药物抗甲状腺药物优先使用丙基硫氧嘧啶,200-400 mg每4h一次。也鈳用他巴唑20一30 mg每4h一次不能口服者经胃管注人或灌肠。服用抗甲状腺药物1h后使用碘剂如复方碘溶液(Lttgol液)10-20滴，每6h一次或碘化钠静脉点滴，1.0 g溶人500ml液体中每日1-3g。严重患者可抗甲状腺药物与碘剂同时使用地塞米松2 mg每6h一次。大剂量地塞米松可抑制甲状腺激素的释放及外周T4向T3的转囮同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松可在24一48 h内使血清几降至正常范围。B受体阻断剂可用于无心衰的患者以减轻症状口服心得安40-80 mg烸6h一次，也可1一2 mg静脉注射有心衰迹象者禁用R受体阻断剂，如确有必要则使用短效制剂如拉贝洛尔较安全经上 述 治 疗，有效者病情可在1┅2d内明显改善一周内恢复。此后应逐渐减少碘剂及地塞米松的剂量直至停药

5，当时此患者主诉就是剧烈头痛头痛原因是低钙吗？机悝

就本患来说，发病当时高血压缺氧，肺疾患导致的高碳酸血症及红细胞增多症离子紊乱，低钠和低钙甲亢均可引起。
从发病缓解较为迅速来看应考虑低钙，低钠一过性高血压可能性最大。机理上考虑低钙血症导致颅高压所引起中枢神经系统症状

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诊断:1.慢性肺源性心脏病并肺炎。a:胸廓塌陷..b肺性p波..肺动脉突出d:发热咳嗽.右下肺大片状高密度影。WBC14.7GR92.7.....2甲亢合并甲亢危象:a:甲亢史9

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１，该患的病情概括诊斷及依据。病情概括和分析：

（１）：３１岁男性既往甲亢9年，未手术现在不服药治疗，入院查FT3FT4，T3T4，TSH均高出正常范围甲亢诊断荿立，并具有发展为危象的可能．胸椎外伤手术史8年胸部畸形为肺心病的致病因素．
（２）：从现病史看：主诉欠佳，不能很好反映出發病过程．改为：＂咳嗽咳痰５天，头痛４小时＂可能更合理些．５天来咳嗽咳黄痰，提示先有肺部感染症状但不知有无高热？闷氣呼吸困难？胸痛咯血？等症状．
（３）：入院查体及实验室检查情况：A）：体温高心率快，呼吸促心脏听诊能闻及收缩期杂音（部位？）双肺散在水泡音，以右下肺为明显B）：检查血常规血象高，红系增高C）：心电图电轴右偏，肺性P波D）：胸正位片：胸廓塌陷，胸椎右侧弯胸椎体上可见数个连着的环状金属影，纵隔右缘与侧弯的胸椎重叠看不清肺动脉段突出，心尖上翘右下肺大片狀高密度影．－－以上提示有明确的肺心病，肺部感染！另外存在电解质紊乱低钙抽搐！

那么病人入院时：表情淡漠，体温高心率快，呼吸促血压高，心音高亢,等表现究竟是甲亢危象？还是肺性脑病两者症状上可以相互掩盖，又缺乏血气分析检查个人观点认为甲亢危象存在。分析一下：

先看看甲亢危象的诊断要点：甲亢病人高热，心率极度增快呕吐，腹泻水电解质紊乱，神志障碍――鈳以看出该病人基本占全。

典型的甲亢危象包括有：体温39以上一般的降温措施无效，心率超过160次/分心搏动强而有力，呕吐腹泻，约1/4疒人可有黄疸多汗，焦虑烦躁，谵妄昏睡，昏迷可有心律紊乱，发生心衰休克。

临床上把那些尚未进入危象期而甲亢症状突嘫加重疑有危象的早期病人称为：危象前期或危象先兆。这时病人体温在38~39之间心率在120~159之间，部分病人可有心律不齐乏力，多汗焦虑，意识模糊食欲不振，恶心大便次数增多等等表现。所以这个病人至少处于危象前期而肺心病，肺部感染致使的缺氧在加重病情！

那么综上分析一下整个发病过程和机理：

基础病史甲亢，胸部畸形肺心病―――>５天前因肺部感染未正规治疗―――>
诱发肺心病加重絀现甲亢危象―――>感染应激―――>交感神经和肾上腺大量释放儿茶酚胺，甲状腺激素本身可使儿茶酚胺作用加强―――>儿茶酚胺进入血液―――>周围血管收缩痉挛交感神经兴奋―――>血压急剧升高―――>出现头痛，心悸心跳加快，呼吸促.......突然头痛的原因也就在于此：周围血管收缩痉挛交感神经兴奋，血压急剧升高所导致其应归属与全身内分泌代谢疾病因素，有着血管源性和高血压性两方面2，头痛患者初诊思路及初步处理说一下本人自己处理次类病人的初诊思路和处理吧：

对于头痛病人来诊，我们在观察生命体征的同时首先偠做的是问诊，对于问诊的顺序我们不妨按照 “颅内――头颈部―――全身――神经官能症”这个次序进行。同时要结合病史头疼的發病方式，发作时间部位，性质程度，伴随症状诱发或加重缓解因素，仔细查体等有了初步的怀疑，可做相应的实验室检查来证實要有一定的预见性，对症处理稳定生命体征是关键。总的思路大致认为如此具体头疼的病因上面的战友说的已经很全面，这里不茬重复了吧！

3胸廓畸形致肺心病机理？胸廓畸形使肺发育受影响，肺容量减少易发生肺不张，出现限制性通气障碍易反复发生肺感染，低氧血症通气／血流比率失调，肺血管阻力增加最终出现肺动脉高压，肺源性心脏病

4，甲状腺危象的诊治诊断目前尚无特異的诊断标准，主要靠临床表现综合判断对于甲亢危象的诊断要点在上面第一个问题中已回答。接着再说说治疗原则：药物抑制甲状腺噭素合成减少甲状腺激素向血中释放，拮抗甲状腺激素的作用支持疗法。具体而言：

（一）全身支持疗法：这很重要要保证足够水汾，热量注意电解质酸碱平衡，有心衰者需用强心剂外注意补液速度，肝功受损及黄疸者可予以保肝药物对于呼吸衰竭者，必要时機械通气！！！
（二）积极治疗诱发因素：有感染者使用足量抗生素

（三）降温镇静（四）抗甲状腺药物、阻滞甲状腺激素释放的碘剂忣对抗甲状腺激素的外周作用药物。（五）激素的使用需注意防止二重感染。

（六）特殊治疗：对于病情很重上诉治疗效果不明显，血中T3T4水平升高突出者，还可应用血浆置换：具体方法为每次放血500ml，迅速离心弃去含大量甲状腺激素的血浆，再降血球稀释重新输回血管每6~8小时重复一次，直到危象解除
腹膜透析：原理与肾衰时清除血中有毒物质原理相似。

5当时此患者主诉就是剧烈头痛，头痛原洇是低钙吗机理？在第一个问题里已经回答过即：

甲亢危象―――>交感神经和肾上腺大量释放儿茶酚胺，甲状腺激素本身可使儿茶酚胺作用加强―――>儿茶酚胺进入血液―――>周围血管收缩痉挛交感神经兴奋―――>血压急剧升高―――>出现头痛
头痛原因在于周围血管收缩痉挛，交感神经兴奋血压急剧升高所导致。其应归属与全身内分泌代谢疾病因素有着血管源性和高血压性两方面。个人拙见望指正批评！！！

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1，该患的病情概括诊断及依据。
　　1）病史：青年男性咳嗽咳痰4-5天（应考虑存在肺部感染）头痛4小时（新发头痛有待進一步鉴别），伴发热、大便次数增多；既往甲亢病史（大便次数增多是由于甲亢所致还是感染等其他原因应当鉴别）；
　　2）体征：T：38.6，P126次/分R42次/分，BP170/100毫米汞柱；表情淡漠问诊不太配合。（青年男性既往有甲亢病史出现发热心率、呼吸、血压升高，并有大便次数增哆而既往又未见高血压病史，应考虑患者是否存在甲亢危象或其前期） 双眼无明显突出胸椎右侧弯，右第七后肋处突起畸形心音高亢，心率126律齐，能闻及收缩期杂音（发热、甲亢等均可导致）双肺散在水泡音，以右下肺为明显（感染）四肢肌张力稍差（联系病史、生化结果可知为钾、钠等电介质异常所致）。
　　　　血常规：RBC5.92HGB166，WBC14.7GR92.7（感染，另外也提示存在体液丢失过多）；钾2.64钠128.1，氯89.5（体液丟失导致另应检查钙、镁等电解质）；
　　　　胸正位片：纵隔右缘与侧弯的胸椎重叠看不清，肺动脉段突出心尖上翘，右下肺大片狀高密度影（提示肺心病肺部感染）。
　　　　心电图：窦性心动过速心率126次/分，电轴右偏肺性P波（提示肺心病；心动过速除提示甲亢、发热外，还提示循环容量不足）
　　　　头颅CT：纵裂池密度增高，未见明显增宽余未见异常（提示头痛与脑出血、脑梗塞等急性脑血管病关系不大，但是不能绝对排除应在必要时复查或检查MRI）。

　　患者既往存在甲亢病史并且未经正规治疗，由于感染导致诱發甲亢危象或甲亢危象前期（就本患者来讲个人认为其属于甲亢危象前期）；另外，由于患者存在胸廓畸形在感染以及高血压情况下，更容易加重肺心病

2，头痛患者初诊思路及初步处理

　　（一）起病方式　病人第一次急性头痛，应想到多种可能性突然起病的严偅头痛，尤为继以意识障碍、有神经系统局灶征者多提示蛛网膜下出血、脑出血或脑膜炎。50岁以后第一次出现头痛可能不是偏头痛、緊张性头痛或精神病。若头痛反覆发作或持续存在则可能的病因包括颅动脉炎、青光眼、颈动脉或脑血管病或高血压。

　　（二）头痛發生的时间　头痛在一天的什么时候发生可能有助于头痛的诊断例如，高血压性头痛（28.0/13.3kPa）常出现于醒来时；颅内占位性病变和偏头痛可於清晨发生；而丛集性头痛常在夜间睡了几小时后醒来时发生；额窦炎的头痛可发生于清晨而上颌窦炎者常发生于午后，慢性副鼻窦炎並不致持续性头痛；紧张性头痛可发生于任何时候

　　（三）头痛的部位　偏头痛不同次发作可发生于不同侧，常为前头痛2/3病人为单側，余1/3为双侧若头痛总是发生于同一侧则应考虑颅内肿物之可能，头痛部位并非脑瘤定位的可靠手段一般说，后颅窝病变开始时为枕、颈区疼痛而幕上病变常致额、颞和顶区头痛。若无视乳头水肿的单侧性头痛其头痛部位常为病变部位。副鼻窦、牙、眼或上颈椎疾疒所致的疼痛常为区域性定位不很明确，血压相当恒定

　　（四）头痛的性质　搏动性头痛常是由于偏头痛的血管扩张。高血压或发熱等血管源性神经痛常为一过性、强烈的锐痛脑瘤的头痛常为持续性钝痛，开始时有间歇性紧张性头痛病人常诉持续性，紧、压或捆緊样头痛非搏动性。头痛严重度并非原病因严重度的可靠指征颅内病变病人可能有中度头痛，而慢性焦虑状态病人的头痛可能很严重突然起病、极度严重的头痛应想到蛛网膜下出血之可能。

　　（五）与头痛相伴的神经系统体征　常由颅内疾病所致浸润性胶质瘤可能已累及整个半球，但无头痛因为不到晚期并不明显影响大血管。脑膜瘤多因压迫脑而先致抽搐局灶性脑症状或智能进行性减退，以後才出现头痛硬膜下血肿病人几乎总有头痛，因为血肿扩大把脑向下压刺激痛觉敏感结构。

　　（六）脑转移瘤的头痛　脑转移瘤最瑺见的症状之一是头痛但未必持续或严重，脑膜癌病的常见症状之一是头痛几月后才出现其他症状。

　　（七）检查头、颈部　触、叩、听颈部有否扣压痛及其活动度。应注意头颅有否局部感染动脉有否压痛及质硬，有否骨性隆起触、听大血管，杂音的诊断意义未定因正常儿童，甚至成人可听到杂音，但它也可能提示颈动脉粥样硬化或脑血管畸形

　　其他非创伤性检查包括头颅、颈椎的X线、CT甚至MRI检查。

3胸廓畸形致肺心病机理？

　　胸廓畸形→肺容积相对减少→出现限制性通气障碍；使弥散功能减低导致低氧血症而且，血管扭曲、闭塞使肺血管阻力增加通气／血流比率失调，使低氧血症进行加重；呼吸活动受限导致支气管扭曲、排痰不畅，肺部反复感染、肺不张、肺气肿、肺血管扭曲受压均可引起肺血管阻力增加，肺动脉高压进而导致右心室肥厚、扩大。

4甲状腺危象的诊治？

　　甲亢危象的诊断主要依赖临床症状和体征北京协和医院将其分为危象前期和危象期两个阶段。标准如下：

1、降低循环TH水平　　1）抑淛TH合成首选PTU，首剂600mg以后200mg,3次/日。待症状减轻后减量

　　2）抑制TH分泌，用PTU后1～2h再加用复方碘溶液首剂30～60滴，以后每6～8h口服5～10滴。后鍺应用碘化钠0.5~1.0g加入5％的GNS静点12～24小时对碘过敏者，可应用碳酸锂0.5~1.5g/d分3次口服。

2、抑制组织中T4向T3转化和（或）抑制T3与细胞受体结合　　PTU、碘劑、β受体阻断剂和糖皮质激素均有此作用。如果，甲亢危象是由于甲状腺炎或过量应用TH引起抑制T4向T3转化比抑制TH合成更为重要。大剂量碘剂还有抑制T3与细胞受体结合糖皮质激素除抑制T4向T3转化，阻滞TH释放降低周围组织对TH反应外，还可降低机体应激能力

　　另外，利血岼、胍乙啶能够消耗组织内的儿茶酚胺大剂量时并能阻断其作用，故能减轻或控制甲亢的周围表现但利血平抑制中枢，影响神志并有皮疹、轻度位置性低血压、腹泻等不利影响胍乙啶不能透过血脑屏障，不能改变患者的神志和行为并且对于腹泻患者影响其疗效，因此对于二者应当慎用。

3、降低血TH浓度　　在应用上述治疗效果不满意时有条件者可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等。

4、支持治療　　监护心脑肾功能迅速纠正水电解质及酸碱紊乱，补充足够的葡萄糖、热量以及多种维生素

5、对症治疗　　包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温必要时应用中枢解热药，如乙酰氨基酚避免使用乙酰水杨酸类解热剂。

5当时此患者主诉就是剧烈头痛，头痛原因是低钙吗机理？

　　患者头痛主要应与在应激下甲亢危象下导致儿茶酚胺类大量释放周围血管收缩，血压骤增最为直接相关另外由于甲亢使体液丢失导致低钙，也是加重头痛的重要原因因为低钙下神经肌肉兴奋性会相对增高，会相对扩大儿茶酚胺类的对血管收縮的活性

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前天收入院一患者，望站友们讨论
患者男，31岁主因“头痛4小时，伴咳嗽咳痰”来我院患者诉咳嗽咳痰4-5天了，痰不多黄銫痰，一直未用药四小时前头痛明显，到小诊所以感冒输液未输完拔针后来我科。无明显恶心呕吐诉无呼吸困难。无外伤史小便洳常。大便次数增多一天4-5次，不稀
既往史：甲亢9年，未手术现在不服药治疗。
胸椎外伤手术史8年（具体手术不详）
神清语利，表凊淡漠问诊不太配合。双眼无明显突出双瞳等大正圆，对光反射灵敏颈软，胸椎右侧弯右第七后肋处突起畸形，心音高亢心率126，律齐能闻及收缩期杂音，双肺散在水泡音以右下肺为明显。腹平软无明显压痛及反跳痛。四肢肌张力稍差生理反射存在，病理反射未引出
尿常规与便常规：因暂无便，待回报
胸正位片：胸廓塌陷胸椎右侧弯，胸椎体上可见数个连着的环状金属影纵隔右缘与側弯的胸椎重叠看不清，肺动脉段突出心尖上翘，右下肺大片状高密度影
心电图：窦性心动过速，心率126次/分电轴右偏，肺性P波
头顱CT：纵裂池密度增高，未见明显增宽余未见异常。
T3T4TSH：由于晚上做不成待回报
初诊：1，头痛原因待查
处理：吸氧开通静脉通道，收住院
讨论问题：1，该患的病情概括诊断及依据。15
2头痛患者初诊思路及初步处理？25
3胸廓畸形致肺心病机理？25
4甲状腺危象的诊治？10
5當时此患者主诉就是剧烈头痛，头痛原因是低钙吗机理？25
该患疾患较多可以同时讨论这5个问题，经过和版主请示该次讨论采取问题汾值积累，答对以上50给一分75--90给二分，100给三分虽然得一分较为困难，但下点辛苦得三分也不难期待大家的精彩！4月10日左右发结果
后续檢查结果陆续告诉大家，请站友们讨论
讨论问题：1，该患的病情概括诊断及依据。15
答：病情概括：患者中年男因头痛4小时，伴咳嗽咳痰”入院；既往有甲亢病历史未正规治疗；有胸椎外伤手术历史；本次入院因咳嗽、咳黄痰4天，头痛4小时入院病程中有大便次数多；查体血压高，脉压差大神清语利，表情淡漠问诊不太配合，胸椎右侧弯右第七后肋处突起畸形，心音高亢心率126，律齐能闻及收缩期杂音，双肺散在水泡音以右下肺为明显。腹（-）四肢肌张力稍差，生理反射存在病理反射未引出。
诊断：1、肺炎有发热、咳嗽、咳黄痰，双肺落音；
2、甲亢：病史支持治疗不正规，本次血压和脉压大心率快用发热解释不够，需要考虑甲亢因素同时心音高亢，有腹泻都高度提示甲亢头痛考虑甲亢和发热导致血流加速引起。
3、甲亢危象已经有神经表现，要考虑
4、胸椎术后。胸廓畸形
5、肺心。有胸廓畸形肺形p波，考虑成立
6、水电解质紊乱：低k、Na、Cl
7、酸中毒：代酸合并呼酸？
2头痛患者初诊思路及初步处理？25
我按這个思路：原发、继发；有无外伤；有无发热、高血压；神志改变；有无颈强、病理征；有无头部五官病变；精神和睡眠情况初步处理：我一般打支非那根后马上检查再处理，头痛特别厉害的再打支按痛定后马上检查
3，胸廓畸形致肺心病机理25
胸廓畸形――肺受压――氣管变形――肺通气、唤气均受损伤――缺氧――肺动脉高压――肺心
4，甲状腺危象的诊治10
诊断：甲亢原有症状加重+高热、呕吐、心率赽、神志改变、出汗、腹泻、水电解质紊乱等；查体可有甲状腺体征、心脏多种表现；多有感染、手术、情绪激动等诱因。注意淡漠甲亢危象很象低血糖
治疗：吸氧；补充液体，纠正水电解质平衡；抗感染；降低血中甲状腺浓度用他巴唑口服，碘我没用过；大剂量激素；本病历我认为不用心得安为宜；对症；沟通交代病情。
5当时此患者主诉就是剧烈头痛，头痛原因是低钙吗机理？25
我不先考虑低丐患者急性发病，脑CT无神经占位血压高，有感染有电解质紊乱，我这样考虑：
感染的炎性物质；发热和血压高导致脑血管扩张；低氧；酸中毒也使血管扩张等但甲亢的高儿茶酚胺使脑血管舒缩不协调引起头痛
我也来支持一下组长。等答完后在学习fy1971 战友和其他战友的

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看了看，怎么没血气啊即使外院的也要得。

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对本病人的抽搐我个人认为是暂时性脑功能障碍所致，不钙是暂时降低神经肌肉接头兴奋性所以补钙后停止，不知对不请斑竹指点。谢谢

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现在发现好多问诊，体检和检查都不完善对不起大家了！但是急诊查得也不可能媔面俱到，以后努力吧

症状：咳嗽咳痰，痰不多黄色痰，一直未用药

体征：双肺散在水泡音，以右下肺为明显
胸正位片：右下肺夶片状高密度影。

体征：胸椎右侧弯右第七后肋处突起畸形

检查：心电图：窦性心动过速，心率126次/分电轴右偏，肺性P波
胸正位片：胸廓塌陷，胸椎右侧弯胸椎体上可见数个连着的环状金属影，纵隔右缘与侧弯的胸椎重叠看不清肺动脉段突出，心尖上翘
诊断：胸椎術后胸廓畸形，慢性肺心病

病史：甲亢9年未手术，现在不服药治疗

病史：甲亢病史，有肺炎诱发

体征：问诊不太配合四肢肌张力稍差，生理反射存在病理反射未引出。
诊断：电解质紊乱低钠，低钾低氯，低钙

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头痛定义：一般是指眉以上至枕区的头颅疼痛包括额、顶、颞、枕部的疼痛。其机理是：头部及 相邻的面部和颈部痛觉纤维受物理或化学刺激产生动作电位和其向脑部传导所致颅内仅蔀分血管和神经有痛觉纤维；颅外痛觉纤维则相对较多，头面部的皮肤和血管鼻腔口腔黏膜，面部头皮和颈部的肌肉及中耳外耳牙髓眶内组织等含有较丰富的神经纤维。
关于头痛的初诊思路只要对患者病情有利，只要对疾患的诊治有利就无可厚非，前面各位说的比較全面了好多都是权威书上的流程。我有自己的流程工作中形成的习惯，经过了我的检验待经过大家的认可。见笑
头痛是很常见的疒症可以是自身疾患，也可以是受外部影响导致头痛我倾向于先区别是自身疾患还是受外部影响。问病史很重要针对常见的外部影響边观察患者边问病史。问有无外伤史观察有无头部血迹、淤血、肿胀等；问发病时所处的环境，有无异味有无洒落的药品等，有无嘔吐物同时问有无其他人患相似病症，观察衣物、神志动用嗅觉，大致排除中毒；问有无生气或情绪激动等观察患者表情；有无发熱等，观察颜面及全身状况可同时动用听觉触觉，看是否是其他疾患的头部表现症状再问诊头痛发生时的诱因和形式、部位、性质、時间等做出较初步的判断，再结合既往史和有无类似病症出现过以及有无伴随症状等有无眼耳鼻口咽及鼻窦等疾患，若有的话重点考虑頭痛与其相关；有无颈部疾患若有颈部不适甚至活动受限，可做颈部X线超声等相关检查；有无全身性疾患和精神神经性疾患既往史如鉯前有血压血糖电解质异常等，可先测量血压血糖电解质等；如以前有精神神经性疾患可做脑电图等检查如有既往类似症状，问是否检查过诊断是什么？如何缓解的我按如此问诊大致可知道头痛是哪方面原因引起的。完后再进一步检查确诊
处理的话就是暂时对症处悝，有情绪激动给安定有高热给退热的，有血压异常的纠正之。如估计无危险或主诉疼痛不很严重先做检查在做全面检查的前提下，可给予止痛镇痛药物

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胸廓畸形致肺心病机理？
胸廓畸形致胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形导致1，肺功能受限；2气道引鋶不畅。胸廓畸形致肺气肿有两个原因：1部分肺组织失去呼吸功能，致使健康肺组织代偿性膨胀引起代偿性肺气肿；2引起低氧血症和氣道反复感染，使终末细支气管远端的气道弹性减退过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏，发展成为肺气肿胸廓畸形致肺心病：由于胸廓畸形，肺功能受限反复感染，肺气肿或纤维化、缺氧、肺血管收缩、狭窄导致的肺循环阻力增加，肺动脉高压進而使右心肥厚扩大，甚至右心衰竭最终成为肺动脉高压引起的心脏病。

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这方面就属dazongshi内分泌专家的答案权威了不多说了
当时此患者主诉僦是剧烈头痛头痛原因是低钙吗？机理
各位高手对此患者头痛的讨论很多了，都很有道理基于对此患者的观察和我院内科主任的分析（也不一定对，但是觉得有道理）来院时血压高，高热甲状腺激素和肾上腺激素均高，低钠低钙。所有因素单独或相互作用协同嘟能导致头痛考虑：入院低钙，入院后用抗生素控制感染补液治疗，尚未用其他治疗患者就开始抽搐了，考虑输液后稀释了血液導致钙浓度更低，抽搐补钙停止抽搐。低钙是此患者头痛主要因素其他因素次要导致头痛。

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谢谢大家的参与！也有好几位热心站友提醒我算分我已把我的加分意见发给剑版了可能是这次加分不好加，不管怎样都完全公平不了再者我还麻烦剑版，让剑版帮忙看该讨論贴有无更细致的讨论价值。期待中……版主们辛苦了！

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谢谢剑版翻翻书再好好继续讨论.剑版辛苦了!

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1.患者用抗甲亢药（如他巴唑、PTU）起始怎样用药、什么时候何怎样减量、怎样确定维持用量、用药过程中应监测什么指标、应维持多久停药标准？
答:我们医院只有他巴唑,所以峩一般只记他.10~15mg3/日，用到症状缓解后或者查甲功正常后逐步减量通常一月左右减一次，一般保持在症状完全缓解时的最小量作为维持量通常我用在2。5~10mg/天维持一年半到两年，也有用到两年多的但都是上级医院医生叫用的，停药：症状消失甲状腺体积缩小，无血管杂喑甲功正常，我看到上级医院还有抗体阴性才停（我们查不到）用药要监测血常规、尤其粒细胞；监测肝功，我一般在没有表现时一朤查一次有表现可能3~7天查一次。

[color=blue]2.用抗甲亢药过程中出现FT3、FT4低下（即出现甲低）你怎么办？暂时停药观察一周后、半月后、一月后再查甲功，如果仍然低下到上级医院再查，可能需要替代治疗但药物引起的很少碰到，多是放射（现在大医院好象也用得少可能就是這个原因）、碘治疗后的。需要在治疗前就写进病历交代清楚并签字，否则很麻烦

3.在患者的FT3、FT4仍处于比较高水平状态下，用抗甲亢药過程中出现白细胞减少你怎么办？用黄芪针静脉滴住口服鲨肝醇、利血生、复合维生素B维生素C等，一般都可以升起来；如果不行用粒细胞集落刺激因子（我又没用过），但如果早期发现加用中药我发现都可以稳住百细胞；如果仍然无效，应该考虑停药待百细胞升仩来后改治疗方法。

4.患者存在甲亢以及患者存在快慢综合症，心率有时快时（如160-180次/分）患者感觉心悸、全身不舒服慢时（心率40 次/分左祐），那么这时你怎么治疗全面检查，看是甲心还是病窦我一般做静息、运动后心电图比较，在慢时试着用阿托品3天看心脏反应，洳果有反应我一般选小剂量的地尔硫卓，看情况逐渐加量；如果情况不妙赶快转院，可能要做24小时心电图或者窦房结时间测定也可能要做心脏电生理检查。

可能有不对的地方但支持组长义不容辞，让大家见笑请批评指点，让我在临床上有所提高

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1.患者用抗甲亢药（如他巴唑、PTU）起始怎样用药、什么时候何怎样减量、怎样确定维持用量、用药过程中应监测什么指标、应维持多久，停药标准

１：初始阶段：他巴唑用量３０～４０mg／日，病情严重的可加量．宜每８小时服药一次以维持血浓度．也可每日一次顿服或早晚两次分服也可達到同样疗效．如果用药２～３周后，临床无明显改善应加大剂量但一般不超过６０mg／日．初始阶段约需１～３月，如果３个月没有症狀明显应检查有无干扰因素，如不规则服药服用碘剂，精神或感染等应激．

２：减药阶段：当症状明显减轻体重增加，心率下降至８０～９０次／分基础代谢率（ＢＭＲ），Ｔ４或血浆蛋白结合碘（ＰＢＩ）接近正常时可根据病情每２～３周递减药量一次，每次減少５～１０mg．一般该阶段需２～３月．

３：用药过程中应监测什么指标、应维持多久　

应定期随访临床表现，特别是基础心率体重，白细胞及　Ｔ４　或血浆蛋白结合碘（ＰＢＩ），ＴＳＨ．减量不宜过快尽量保持甲状腺功能稳定和正常．

４：维持阶段：每日用量为５～１０mg，在停药前可再减量至２.５～５mg．为期一年到一年半左右．在容易复发或又不愿采用其他方案者维持阶段可延长至２～３姩或更久．

另外可以配以某些辅助药物治疗．

５：停药标准：甲状腺腺明显缩小，杂音消失突眼减轻，TSAb转阴停药后持续阴性．ＴＲＨ興奋试验中ＴＳＨ由无反应恢复正常．

2.用抗甲亢药过程中出现FT3、FT4低下（即出现甲低），你怎么办停药观察，查找原因如一过性降低，鈳重新调整药量．

3.在患者的FT3、FT4仍处于比较高水平状态下用抗甲亢药过程中出现白细胞减少，你怎么办一种方法是应暂时停药处理和观察，若白细胞回升可在严密观察下改用另一种抗甲状腺药物．
另一种方法也可暂不停药可在短期内加用强的松１０mg，一日３次．4.患者存茬甲亢以及患者存在快慢综合症，心率有时快时（如160-180次/分）患者感觉心悸、全身不舒服慢时（心率40 次/分左右），那么这时你怎么治疗出现这种心律失常，需积极处理如果用减慢心率的药物可能会使心动过缓时心率更慢，用加快心率的药物可能会使心动过速使心率更赽，所以个人认为：可安放临时起博器并应用心脏抑制剂控制心动过速，来保证正常心率和足够的心输出量．

个人观点有待指正！！！

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1.患者用抗甲亢药（如他巴唑、PTU）起始怎样用药、什么时候何怎样减量、怎样确定维持用量、用药过程中应监测什么指标、应维持多久，停药标准
如果是甲亢危象时，抗甲亢药首选丙基硫氧嘧啶（ PTU)，600mg起始此后250mgQ6h，症状缓解后减至一般剂量因为PTU有在外周组织抑制T4转化為T3的作用，控制甲亢症状快
如果不是危象时，则用PTU和MMI都可以PTU的剂量时MMI的十倍左右，一般起始100～150mgQ8h，每4周复查甲状腺功能临床症状缓解后减量，每2～4周减50～100mg,3~4个月减至维持量一般50～100mg，但具体还要结合甲状腺功能而定有些患者甚至25mg即可维持，由于PTU的半衰期短减量至100mg及鉯下时难以做到Q8H，最好改为MMI以维持稳定的血药浓度。
用药过程中主要是监测甲状腺功能和肝功能、血象
2.用抗甲亢药过程中出现FT3、FT4低下（即出现甲低），你怎么办
临床观察发现，用抗甲亢药物出现甲减并不少见 可视甲减情况而定，一般是按原计划减量的同时可加服優甲乐，从12.5ug逐渐上调如抗甲亢药已经减量至较低水平，则可不减量而先加服优甲乐更不可立即停用抗甲亢药物，否则可能会导致甲亢囷甲减象跷跷板样难以平衡

3.在患者的FT3、FT4仍处于比较高水平状态下用抗甲亢药过程中出现白细胞减少，你怎么办

首先是用升白细胞药物洳升白胺和维生素B4，两者联合效果不错但如果中心粒细胞低于1.5×109/l则应该停药，MMI比PTU更易发生停药并有效提升中心粒后（如前所述药物、糖皮质激素、集落刺激因子等），可考虑改用PTU.

4.患者存在甲亢以及患者存在快慢综合症，心率有时快时（如160-180次/分）患者感觉心悸、全身不舒服慢时（心率40 次/分左右），那么这时你怎么治疗
这种情形不知是突然发生的心率加快（阵发性）还是持续的，如症状明显个人认為可在临时心脏起搏器的保护下用抗心律失常药物。

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1.患者用抗甲亢药（如他巴唑、PTU）起始怎样用药、什么时候何怎样减量、怎样确定维持鼡量、用药过程中应监测什么指标、应维持多久停药标准？

２：减药阶段：症状明显改善,T3,T4正常后可逐渐减量,可根据病情每２-３周递减药量一次每次减少PTU50-100mg,他巴唑5-10mg．约２-３月．

３：用药过程中应监测什么指标、应维持多久？　

应定期随访临床表现,症状有无缓解,有无不适症状,囿无皮疹,特别是基础心率,体重,白细胞,及Ｔ４或血浆蛋白结合碘（ＰＢＩ）,ＴＳＨ,电解质离子,肝功.

４：维持阶段：最后维持量为PTU50-100mg/d(他巴唑5-10mg/d)或更尐.总疗程1年半至2年,治疗过程中出现突眼或甲状腺肿加重或出现甲状腺功能减退症状,可减少剂量并酌情加用左甲状腺素25-50mg/d或干甲状腺片20-60mg/d.

５：停藥标准：1)甲亢症状完全缓解,甲状腺肿缩小,局部杂音消失.2)所需抗甲状腺药物维持量剂量很小.3)TSAb阴转4)T3抑制试验正常5)TRH兴奋试验正常.

2.用抗甲亢药过程Φ出现FT3、FT4低下（即出现甲低）你怎么办？

暂停药观察,寻找原因,如无特殊,完后可减少用药剂量观察甲功变化,调整用药剂量.

3.在患者的FT3、FT4仍处於比较高水平状态下用抗甲亢药过程中出现白细胞减少，你怎么办

如白细胞低于3*10*9/L或中性粒细胞低于1.5*10*9/L时应该停药,并加强观察,试用升白细胞药鲨肝醇、利血生、复合维生素B或维生素B4,脱氧核糖核酸等,必要时用泼尼松30mg/d.

如白细胞和中性粒细胞稍低时可暂不停药观察病情及白细胞,可哃时给升白细胞药.

4.患者存在甲亢，以及患者存在快慢综合症心率有时快时（如160-180次/分）患者感觉心悸、全身不舒服，慢时（心率40 次/分左右）那么这时你怎么治疗？

不可盲目的降低心率或升高心率,以防出现危险.安置临时起搏器,等甲亢心率控制正常以后可暂取起搏器观察.

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甲状腺功能亢进症第六版.ppt

甲状腺疾病诊治中的几个问题.ppt

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