根管治疗的特殊问题与对策
根管治疗失败的原因（综述）
【摘要】本文综合了自2000年来国内一些期刊上关于根管治疗失败的原因的文章，提出根管治疗失败的原因有治疗前对根尖病变程度认识不清, 牙齿的解剖及病理学原因, 根管充填不密合, 超填或欠填, 遗漏根管, 纸尖棉捻遗留, 根管治疗期间的急症, 根管侧穿, 根折, 根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格, 牙体折裂, 糊剂量过多, 器械折断, 根管台阶, 继发龋, 冠渗漏, 牙周病，术后疼痛肿胀, 患者个体因素等原因，并提出了一些提高根管治疗成功率的建议。
【关键词】根管治疗 失败 原因
&&& 根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法, 根管治疗术通彻底清除根管内的炎性牙髓和感染坏死物质,成形根管,严密充填根管,以去除根管内容物对周围组织的不良刺激,防止根尖周病变发生,促进根尖周病变愈合。根管治疗的成功关键是彻底清除根管系统内感染或坏死的牙髓组织,并彻底充填和封闭根管系统,从而治疗和预防牙髓和根尖周病。但根管治疗术也有它的局限性,临床上根管治疗术的成功率为66 %～94 %[1]。根管治疗包括牙体准备，开髓，拔髓，确定工作长度，根管预备，冲洗，管内用药，根管充填，完成牙体修复，术后回访等步骤[2]，其中任何一个步骤发生问题都可能导致根管治疗的失败。根管治疗失败的标准为：患者感受:有持续的不适症状,患牙不能承受咀嚼,对医疗过程和结果不满意,对患牙功能及外形不满意。临床表现:窦道或肿胀反复发作,有叩痛或触痛,有不可修复的牙折裂。X线片:牙周膜间隙增宽;原有根尖病变无缩小或增大;无新骨质形成,根尖未继续发育;根充后有明显的根管腔隙,不吸收充填材料的超填[2]。具体分析根管治疗失败的原因有以下：
<font color="#.&&&&&& 治疗准备阶段及患者解剖病理因素：
<font color="#.1&&& 治疗前对根尖病变程度认识不清：有文献报道对于根尖暗影较大。治疗过程中,医生没有待窦道或叩疼彻底消失后再行充填。这种充填时机的选择不当可以造成治疗失败根尖病变较大的病例预后比较差[1]。
<font color="#.2&&& 牙齿的解剖及病理学原因：a.上颌第一磨牙近中颊根有两或三个根管(MB2) 的比率为38 %～71. 2 % ,下颌第一前磨牙根管根管形态的变异发生率也很高,有双根管的比率为17 %～26 %。这种情况都容易造成遗漏根管,造成治疗的失败[1]。b.解剖因素侧支根管、副根管根尖分歧、根尖分叉、管间交通支内及牙本质小管内的细菌, 使用目前机械预备、化学预备、药物消毒不能完全杀灭,当细菌达到一定数量后, 又造成根尖周损坏, 应用超声波+药物冲洗预备根管和热牙胶垂直加压技术能提高治疗成功率[3]。c.下颌第三磨牙根管治疗失败的原因可能是由于下颌第三磨牙根管形态复杂多变导致，加之下颌骨外斜嵴的存在,使X 线片上患牙的根管影象模糊,不能为临床治疗提供较为准确的信息,这些均可能导致牙根或根管的遗漏,使根管治疗失败[4]。d.根管的解剖因素包括还包括：根管过度弯曲, 根管过细过小, 根管钙化,马蹄型根管等[5]。
<font color="#.&&&&&& 治疗过程中的技术和操作失误：
<font color="#.1&&& 根管充填不密合：根管充填不密合,未能将整个主根管进行三维严密充填, X片示充填物内或/和充填物与根管壁间有低密度影,是根管治疗失败的主要原因[6]。有文献统计显示充填不密合约占根管治疗失败病例的45.63%[5]。多数患牙根管形态不佳,未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度,而呈圆柱状根管,这种形态的根管无法进行有效的冲洗和严密的充填,根管内易残留细菌等感染物质,造成根管系统的持续或继发感染,导致治疗失败[7]。
<font color="#.2&&& 超填或欠填：欠填,操作长度不准确,致使根预备和充填不到位,最多见于后牙弯曲根管, 超填,盲目预备根管或根管充填时未按操作长度操作造成超充[6]。当根管出现欠填,尖周组织液、渗出液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解,微生物的繁殖,即可导致再感染和失败。超填不光导致根尖封闭不全,还可将细菌等感染物质推出根尖孔,引起根尖周炎症。此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,从而给牙周组织和根尖周组织带来现实或潜在的不利影响,甚至导致治疗失败[8]。有资料显示根管治疗成功率为68. 8 %;恰填根管的成功率(80. 4 %) 比非恰填的成功率(45. 8 %) 明显提高( P & 0. 01)[9]。
&&& 2.3 术者原因导致遗漏根管：遗漏根管约占根管治疗失败病例的22.33%[5]。术者对牙齿的解剖结构不熟悉,特别是上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙,没有正确阅读X线片,常常造成临床操作时遗漏根管,导致治疗失败[10]。所以,诊断丝偏移投照技术是寻找和确定MB2存在的最好办法,当X线片发现根管影象偏移时,应高度怀疑MB2根管的存在。在临床治疗过程中应进行充分的寻找和治疗MB2根管,提高上颌磨牙根管治疗的成功率[11]。
&&& 2.4 纸尖棉捻遗留：未按医疗操作常规随心所欲的治疗,在私人小诊所多见[6]。约占根管治疗失败病例的1%[12]。
&&& 2.6 根管侧穿：根管侧穿约占根管治疗失败病例的3%[11]。根管侧穿易发生在髓腔的狭窄部和根管弯曲处,主要由于术者对髓腔解剖结构不熟悉,未熟练掌握开髓和根管扩大的方法所致[10]。
&&& 2.7 根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格致炎症复发[15]。对于炎症急性期，渗出多，根尖透视影大者，须在感染控制后根充。
&&& 2.8 牙体折裂：牙体折裂约占根管治疗失败病例的5.35%-52.78%[14,16]。有相当一部分患牙与人为因素有关, 如医生桩冠修复时, 将根管侧壁钻穿, 后牙底穿和不良的冠边缘反复引起牙龈和牙周肿疼, 这就要求医生技术过硬, 在制作钉道时, 注意钻头与牙体长轴平行, 熟知髓腔解剖[15]。
&& 2.9 糊剂量过多：有报道发现根管内糊剂所占比例较大,由于多数根管糊剂在硬固后会发生体积收缩,能溶解于水或组织液,随着时间延长,根充物封闭根管的能力下降。
&& 2.10器械折断：器械折断主要发生在根管扩大时,特别是细而弯曲的根管最常见。折断的器械主要是拔髓针、根管扩大针和根管挫。折断的原因主要是在扩大根管时没有测量工作长度,使用器械不当或器械质量不佳等[10]。
&& 2.11根管台阶：根管预备时出现台阶,将导致根管不通畅。处理时应参照X线片,分析台阶形成的原因及所在部位,选用较细的扩大器械,根据根管走向预弯,避开台阶[10]。
&& 3.&& 治疗后的原因：
&& 3.1& 继发龋：继发龋约占根管治疗失败病例的7.77%[5]。冠部充填体的折裂、脱落或继发龋,可使根管内充填物与口腔内微生物接触,微生物及其代谢产物可通过充填后存在的微小孔隙进入根尖周组织造成治疗失败,即使患牙无临床症状,也应视为治疗失败,需进行再治疗[7]。
&& 3.2& 冠渗漏：冠渗漏约占根管治疗失败病例的7%[12]，是诱发根管治疗失败的关键因素,不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因,其影响比根尖封闭更重要[18]。有些研究结果表明,不完善的充填或牙冠修复引起根管与唾液和细菌的接触,唾液即溶解根充糊剂,通过糊剂于根管璧或牙胶尖之间渗入根管系统,病原菌再次定植于根管系统内,细菌可在数日内重新污染已经充填的根管全长。因此,根充后的患牙应尽早行永久性冠修复,适时的高质量的牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境超过十余天的应考虑重新行根管治疗术[19]。
&& 3.3& 牙周牙髓联合病变：牙周牙髓联合病变占根管治疗失败病例的9.71%[5]。常见于诊治牙髓病时,忽略了对牙周病的检查治疗,患者对牙周病亦没有引起注意和重视,致使贻误牙周病的早期治疗,直到出现深牙周袋引起根尖周组织再感染,症状明显加重才就诊。牙周牙髓联合病是临床上常见病,根管内的灭菌药物无法杀死根管外的微生物,完善充填的根管可因根尖周或牙周病原菌再度感染而导致治疗失败[19]。
&& 3.4& 牙周病：牙周病约占根管治疗失败病例的17.59%，全部患牙都有较重的牙周炎症, 牙周骨质广泛吸收而不能进一步做牙周治疗, 患牙已不能承担咬颌力, 松动严重, 且经常牙周肿疼, 根管治疗中的牙周治疗未被强调和重视, 这在今后的工作中是应当引以为戒的[16]。
<font color="#.&& 患者个体因素：某些个别病例无论从X线充填程度和密度上,还是从牙冠部的修复情况上看,都无任何问题,但患牙出现根尖暗影。失败的可能原因是患者的机体免疫系统超反应引起的病变[14]。另外有资料显示治疗失败者以40 岁以上患者及后牙居多,究其原因,这类患牙根管狭窄、弯曲,根管扩锉及消毒充填困难,再加磨牙咀嚼负荷较大,故而容易失败[15]。
&&& 综上所述，在根管治疗中应熟悉根管解剖形态,准确掌握操作长度, 坚持无菌操作, 配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法, 能提高根管治疗的成功率[3]。在临床实际操作中,行根管治疗时除应详细询问病史、全面仔细地进行术前检查、严格掌握适应症外,关键是认真细致的操作。如根管预备前,牙髓部位有龋坏者应先去净腐坏组织和感染物质,再进入髓腔,牙髓炎晚期或牙髓已腐败分解者,拔不出牙髓,应先用215 %的次氯酸钠或2 %氯亚明液溶解后再用3 %双氧水冲出,治疗前应摄牙片,检查有无根尖肉芽肿及根端囊肿、有无牙根及根管的变异畸形、有无侧支根管等,以便进行相应处理,并测算出根管实际长度,耐心细致正确地使用器械,勿使断入根管内或超出根尖孔,扩大针要从小到大逐号使用,且扩锉交替进行,边扩锉边冲洗,直到软的或坏死的组织全部去除,根管消毒时用药量及时间要适当,以免引起化学性根尖周炎,准确掌握根管充填指征,充填时尽量做到适填,个别情况可适量超填,冠部制备时应尽量保护牙体硬组织,冠部充填时应用适当材料充满,以防折裂,并于治疗结束后摄牙片复查,确保根管治疗成功完成[15]。（转载）
现代根管治疗讲座（四）根管治疗的特殊问题与对策
来源：KQ110论坛　
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 张成飞 王嘉德一．遗漏根管的发现&&& 遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。&&& 对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。&&& 此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗&&& 临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%。应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。&&& 上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。&&& MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。&&& MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
在失败中去总结经验与教训
By: 支抗男人 ]
&/u/210/archives/.html#52861
&&&失败是成功之母：常在河边走，怎能不湿鞋．当然要尽量少湿鞋甚至不湿鞋更好．一旦你或其他医生某项（次）治疗或者操作失败或者不能达到应有的要求时，就应总结经验，多问几个为什么，进一步吸取教训，特别对于我们干牙科的，要想努力成为一个合格的或者说优秀的牙医，时时的学习和总结是非常必要的，在不断的失败和不足中去找寻原因，其实成功后的经验是扭曲的，失败后的经验总结才是成功的。&和尚念经敲木鱼，日久生根悟佛理&。
&& 前几天诊所来个女病人，45岁左右，一左上6在外院治疗处理3次一月余，还是经常疼痛不适，后说碰一熟人介绍而来我诊所求治，我检查后，发现有左上6明显扣痛，问清楚病史后拍牙片没见什么明显异常和断针等情况，就跟病人沟通，说如果您相信我，我就给您试试看，我会尽力给您处理，但是否能治疗好，结果我不能保证，病人说那就&死马当活马医&，大不了就是拔掉，我说有您这话，那就没什么说的了，开始吧，去掉原封药，只见一棉球，清除后，找寻根管，腭根原来医生已经处理，没什么大问题，颊侧远中根管也比叫好找，原来的医生好象也处理了，但位置不够，根管测量仪显示明显没到位，确实比较细，15#扩大针还就只能到那位置，最后换8#和10#，花了10来分钟终于搞定，难的就是是近中颊侧根管，左找右扩，也基本还算顺利，终于找到并测量到位，再根管预备，封药，前后花了近一个小时，心里还算高兴，心想，没白忙，所以跟病人说，这牙80%的可能性能保留住，就等病人下次复诊看效果了！但病人第3天打电话来说牙齿还是痛，虽然比原来轻些，我心想也许是碰到根管预备后的术后反应，也没太在意，就告诉病人，如果还痛就来诊所我开点药给你吃，下面的过程就不再罗嗦说了，反正是后来病人的牙始终没好彻底，中间也拍了3次X光片，发现预备长度等没什么问题，（本人的国产X光机和牙片，在显示牙齿的细节问题上确实也够呛）后就开始怀疑是不是有MB2根管的遗漏，但左找右找，就是找不到他老人家的巢穴，没办法，病人症状就是没办法解决！来3次，加上以前她找原来医生的3次，就是6次，历时50余天，而且她感觉她的牙已经引起她的颈脖子和头等的不适，所以坚持要拔掉，而我本人确实也快失去了治疗下去的信心，何况每人门诊量那么大的情况下，最后只能在遗憾中把那可怜6给搞下岗了！但也没忘记留个心眼，告诉她，这牙拔掉90%的可能性你的那些疼痛不适会消失，但也有10%的可能性不消失，那您可能就要去看其它科了！牙齿拔起来比较顺利，咔嚓就结束了，比治疗利索多了！当天我就把那牙保留下来了，第二天中午有点空闲的时间就拿出来分析解剖一下，找找我治疗失败的原因！这是我一直以来的一个习惯，也可以说是自己的一个再总结学习的方法，相信也有不少医生这样做过！今天打电话给病人，说现在没牙痛不适的感觉了！晕呀&！
其它根管全部没什么问题，我还是碰到这个非常难找的MB2根管上，他老人家道行厉害！隐藏得有深度！
我不从这肥肥外形的近中颊根上肯定它有MB2，要是光从髓腔里看，那是真的没什么迹象显示它的存在！
终于拿在手上用10#剑捣到了它的老巢！那根管口确实隐蔽小，但深度还是有的！哎！！栽他手上了！
再总的来回顾一下4个根管的集体显示照！
在临床上我们会遇到有的上颌六、七跟管治疗后病人仍有不适，如果排除了其它根管充填预备等问题那就有可能存在遗漏根管，常见是遗漏mb2（近中颊2），其实副根管常常出现在mb1与p之间的连线上或偏移远中0.2mm处，但有的时候真的不好找！看看别的高手做的 MB2牙片显示！
这张图可以感受一下MB2出现在mb1与p之间的连线上或偏移远中0.2mm处空间概念！
看看箭头所指，MB1和MB2的样子！
找到了运气不好，还不好扩通，你看这个就断针了！
看看这个拍得比较夸张！
这个充填得漂亮！
注：看一组统计数据：ＭＢ2总发现率在60%~70%,其中50%左右通畅。ＭＢ2根管口位于ＭＢ根管口舌侧,ＭＢ2与ＭＢ1距离为(1 47&0 54)ｍｍ;ＭＢ2根管口位于ＭＢ Ｐ连线的近中,与ＭＢ Ｐ连线的垂直距离为(0 53&0 28)ｍｍ;ＭＢ ＭＢ2与ＭＢ Ｐ连线的夹角为23 07&&13 08&。
MB-II(口内摄影)
有研究说进中颊根第二根管几率为55%，回想以前的工作，自己找到了多少。
从此以后，我都默认上6 有MB-II，并借助了口内摄影，这是以前工作中遇见的，拿出与大家分享。&
&患者1，男，50岁
&主诉，左上牙疼2天，于外院治疗后缓解，现要求治疗&
26# 开髓开放、开放，扣痛+，探根管口敏&
第一天治疗&
近中颊根易出血
三天后复诊
检查发现进中MB&II
这种情况去掉冠髓后就发现，并扩之
我发现有时MB&II很狭窄，扩时一定要从很细的扩大针开始（有几次用到了6号）而且有的弯曲度很大，所以一定要有耐心。
文章引用自：
&/u/210/archives/.html
支抗临床经验荟萃(七)之根管治疗肤浅心得
&By: 支抗男人 ]
&&& 找寻及预备根管：熟悉各个牙位的解剖是找根管口的基础和关键,我喜欢用10/15号扩大针（正规名称好象叫K型扩孔钻）或者配合新探针来找根管，通过口镜来观察(比如髓室底的几条发育沟)再配合手感,大部分应该不难,这时候经验可能显得很重要,碰到变异的或者其它情况的(比如上部钙化),那就要借助X光片和其它非常之法(具体后叙),尽可能找到所有的根管，要不治疗基本算失败（有时候真的很费时间，尤其是对上6/7，6的难点是现在MB2的出现率其实已经超过60%，如图:
&&& 而我找到的还不到20%，郁闷---7因为位置的关系，也不容易呀，变异也不少，根管数1~4都有，还有TMD的C型），找到后就是定长度，（长度有时不能单靠一种方法来确定，需要手感法（有经验的医师80%根管可以），X线片和根管长度电测仪三者结合最终确定根管长度。长度测量仪虽然很方便的，但是也不能完全以它为准，有时候X光片还是必不可少的，但书上说根管治疗前后一共要拍6张片子，治疗前一张、根尖定位片一张、试主尖片一张、根充片一张、牙体充填完成后一张、根充后半年一张。这样才能作为完整的病例交流资料，我可做不到，精力做不到，病人的银子可能也 做不到，我基本是1~2张了事，郁闷-----）再用20号的K型扩孔钻再扩大点，如果需要就再用H锉拉一拉，长度标记好，就开始上马K锉配合机扩头正式预备了，冲洗当然是不可少的！其间我喜欢配合点相对应号的H锉拉拉！边预备边冲洗(双氧水),防止把切削下来的推出根尖.根管口一定要预备的足够大（配合G钻或者P钻好使，可以成小喇叭口样）,这样以后才容易插牙胶尖.
四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗&&& C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。&&& 由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。&&& C形根管由于发生在融合根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，&双根&根尖之间有牙周膜影像相连；&双根&之间骨小梁、牙周膜和&根分歧&显示不清。（2）髓腔特点：a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。&&& C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。六．牙根内外吸收的处理&&& 牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。&&& 用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca（oh）2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca（oh）2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca（oh）2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术&&& 牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙、根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。八．折断器械的取出&&& 根管治疗过程中可能会发生器械折断，影响根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。&&& 器械折断原因主要有：1根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。&&& 预防:：1.及时更换新锉： & & &&&&&& 2. 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动& 作，1-3mm提拉；切勿旋转&&&&&&&&&&&&&&&H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。 不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术：（1）通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大10～20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40＃，将GG钻2＃和3＃尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2＃或者3＃调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。（2）超声取出法：超声仪（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。（3）H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。（4）套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。（5）钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。（6）拔髓针辅助取出法：当折断器械是拔髓针或者是螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。&&& 尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点：首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。&&& 在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。&&& 预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。十．影响根管治疗长期疗效的因素分析1．根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。2．根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖病变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖病变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。3．根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。4．根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。5．根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间；而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。6．根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。7．根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高；但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用（如MTA），可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。
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