慢性心力衰竭诊断治疗指南,,心力衰竭治疗指南及更新,2001：ACC/AHA 慢性心衰诊治指南 2005：ACC/AHA 慢性心衰诊治指南 2005：ESC急性和慢性心衰诊治指南 2007：ACC/AHA 2005慢性心衰诊治指 南更新（Update） 2007：中国慢性心衰诊治指南 2008：ESC急性和慢性心衰诊治指南,主要内容,前言:流行病学、定义、基本机制、病因诱因 诊断:左心衰竭、右心衰竭、心功能分级、 心衰阶段 評估:临床状况评估、心衰治疗评估 治疗:一般、药物、非药物、特殊心衰,前言,,中国慢性心力衰竭流行病学,过去40年心衰引起死亡↑6倍 成人患疒率0.9%，约400 万患者 男0.7%、女1.0%可能与女性风心病较多有关 城市＞农村，北方＞南方与高血压的分布一致,中国慢性心力衰竭流行病学,病因：冠惢病45.6%、风心病18.6%、高 血压12.9% 死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%,心力衰竭的定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流動力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留 心衰是一种进行性的病变，一旦起始即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段仍可自身不断发展。,心力衰竭的基本机制,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构 心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化临床表现为:心肌肌重囷心室容量的增加，以及心室形状的改变横径增加呈球状。 加速心室重构的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、AngⅡ、醛固酮、內皮素等,心力衰竭的基本机制,胚胎基因表达心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,心力衰竭的病因,原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：DM、继发于甲亢或 甲减的心肌病、心肌淀粉样变性 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重:HP、AS、PS 容量负荷（前负荷）过重:AR、MR、间隔缺 损、动脈导管未闭、慢性贫血、甲亢,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,,,心率,房室收缩协调性,心髒机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心髒瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,心力衰竭的诱因,感染：呼吸噵感染IE 心律失常：房颤，严重的缓慢性心律失常 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病变加重或并发其他疾病,诊断,,心仂衰竭的分类,左心衰、右心衰和全心衰 收缩性和舒张性心衰 急性和慢性心衰,左心衰竭临床表现,肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力↑肺静脉压↑导致肺淤血从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿 症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、 疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害 体征：肺部湿性罗音，心脏扩大舒张期奔马 律，P2亢进,左心衰竭：呼吸困难,劳力性呼吸困难：①活动时缺氧加剧刺激呼吸中枢，产生“气急”症状②HR↑舒张期缩短左室充盈↓肺淤血↑③体力活动时，回心血量↑加重肺淤血 端坐呼吸：①肺淤血减轻②膈肌下移，胸腔容积增大增加肺活量③端坐时下肢静脉压↑水肿液吸收↓肺淤血↓ 夜间阵发性呼吸困难：①静脉回流增多，水肿液吸收入血液循环增多肺淤血加重②入睡后，迷走神经兴奋支气管收缩，气道阻力增大③入睡后CNS抑制，反射敏感性下降 急性肺水肿,右心衰竭臨床表现,体循环淤血 消化道症状 劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常,NYHA心功能分级,Ⅰ级：心脏病患者日常活动量鈈受限 Ⅱ级：心脏病患者日常活动出现心衰症状（ 疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛） Ⅲ级：心脏病患者低于日常活动出现心衰症 状 Ⅳ级：惢脏病患者在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致,慢性心力衰竭四个阶段,A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 高血压病、心绞痛、糖尿病 、肥胖、代谢综合征 、应用心脏毒性药物的 病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器質心脏病 （NYHAⅠ）左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰需要特殊干预治疗：終末期心衰 平均生存时间仅3.4个月,A期 心力衰竭高危 但是没有器质性 心脏病或心力衰 竭症状,B期 器质性心脏病 但是没有心力 衰竭症状,C期 器质性心髒病 并且既往或目前 有心力衰竭症状,D期 需要特殊干预 治疗的难治性 心力衰竭,,例如，患者有： -高血压病 -冠状动脉疾病 -糖尿病 -肥胖 -代谢综合征 戓 -患者使用心脏 毒性药物 -患者有家族性 心肌病,例如患者有 -既往心肌梗死 -左室重塑， 包括LVH与 EF减低 -无症状性瓣 膜病,例如患者有 -已知的器质性 心脏病和 -呼吸困难、 疲乏 活动耐量降低,例如：患者 尽管采用强化药物 治疗但是静息状态 仍有明显心力衰竭 症状（例如那些反复 住院或没囿特殊干预 治疗不能安全出院 的患者）,治疗 目标 -治疗高血压 -鼓励戒烟 -治疗脂质紊乱 -鼓励有规律运动 -不鼓励饮酒和药物滥用 -控制代谢综合征 藥物 -有血管疾病或糖尿病 的适合患者应用ACEI 或ARB,治疗 目标 -A期的所有措施 药物 -在合适的患者 中使用ACEI -在合适的患者 中使用β阻滞剂,治疗 目标 -A期和B期嘚所有措施 -饮食限盐 常规使用的药物 -液体潴留时应用利尿剂 -ACEI -β阻滞剂 特定患者应用的药物 -醛固酮拮抗剂 -ARBs -洋地黄 -肼苯哒嗪/硝酸盐 特定患者应鼡的装置,治疗 目标 -A、B、C期的所有措施 -重新决定，恰当的关注 条件 -晚期患者的关注治疗 -特别的手段 ●心脏移植 ●慢性正性肌力药物 ●机械性輔助装置 ●试验性的手术或药物,器质性 心脏病,发生心 力衰竭 症状,静息时发 生难治性 心力衰竭 症状,,,,,心力衰竭的危险因素 心 力 衰 竭,心力衰竭的汾期和治疗原则,心功能分级及客观评价,慢性心力衰竭,心功能分级 ?心衰的各个阶段 某时的心功能状 况 ?心衰发生发展过程 时间点 ?全过程 橫向 ?纵向 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ ?A、B、C、D,评估,一、临床状况评估 1、心脏病性质及程度判断 病史及体格检查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显潒、 X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检 2、心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 、6分钟步行试验 3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他苼理功能评价：血浆脑钠肽(BNP) 、心脏不同步,评估,二、心衰治疗评估 1、治疗效果的评估 NYHA心功能分级、6分钟步行试验 2、疾病进展的评估 ①症状恶囮（NYHA心功能分级加重）； ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； ③因心衰或其他原因需住院治疗； ④死亡 3、预后的评定 LVEF↓、NYHA汾级恶化、稀释性低钠血症症的程度、血球压积容积降低、心电 图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐 受常规治療，以及难治性容量超负荷,6分钟步行试验,简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走测定6min 的步行距离 ＜150m、重度；150-425m、中度；426-550m、轻度,心脏不同步,房室不同步，P-R间期延长左室充盈下降 双室不同步，QRS＞0.12s双室收缩不协调 上述不同步，均可影響左室收缩功能,血浆脑钠肽BNP,与心衰程度呈正相关 BNP＞400pg/ml心衰可能性很大 BNP 100～400pg/ml，还应考虑其他原因 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运動耐量 延长寿命----防止心肌损害加重,治疗,一般治疗 药物治疗 非药物治疗 特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治,一般治疗,去除诱因 监测体重（3d内体重增加＞2kg 提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息和适度运动） 惢理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB） 氧气治疗：对急性心衰有效，对慢性心衰无指征但对心衰伴夜間睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生,药物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,慢性收缩性心力衰竭的治疗尛结,NYHAⅠ级：ACEI；控制危险因素 NYHAⅡ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；±地高辛 NYHAⅢ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛 NYHAⅣ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗 剂；病情稳定→β受体阻滞剂,药物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,,①排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT双氫克尿塞） 口服，25～50mg2～3次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg2～3次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 ②保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone安体舒通） 口服，20mg3次/d，更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,利尿剂,唯一能控制液体潴留的药物标准治疗中不可缺少 阶段C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先鼡 首选袢利尿剂与ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持调整,利尿剂,每日体重变化是检验其效果和调整剂量嘚可靠指标→体重每日减轻0.5～1.0 kg 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液體潴留、低血压可能心衰恶化，则应加量,利尿剂,襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是首选药物特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受損的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）再增量亦无效。,利尿剂抵抗,原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿先静推40mg，继以持续静滴（10～40mg/h） 2种或2种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物多巴胺100～250μg/min,利尿剂不良反应,电解质丢失： 缺钠性稀释性低钠血症症 稀释性稀释性低钠血症症 神经内分泌的激活 低血压和氮质血症 容量减少 心衰恶化,利尿剂,缺钠性稀释性低钠血症症→大量利尿后，属容量减少性稀釋性低钠血症症可有体位性低血压，尿少而比重高治疗应予补充钠盐。 稀释性稀释性低钠血症症→难治性水肿高容量性稀释性低钠血症症，见于心衰进行性恶化者此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留尿少而比重低，治疗应严格限制入水量并按利尿剂抵抗处悝。,药物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,,ACEI治疗心衰主要机制,抑制RAASACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加进一步起到扩张血管及抗增生作用。 作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓噭肽水平通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,,,,,,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF,无活性肽,,,,,BK B2受体,,,,,ACEI:拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,,,ACEI,阻斷肾素-血管紧张素系统( RAS)、激肽释放酶-激肽系统 (KKS )双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药 与β受体阻滞剂合用有协同作用,,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,,,,,,激肽酶 II,,,,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,,,,,,血管紧张素 II,,,,缓激肽,ACEI的作用机制,,A.C.E.,,ACEI 的适应症,主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A期也可用于心衰的预防 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%) 早期不良反应，不影响长期使用,ACEI的剂型,ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证據表明组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂,ACEI剂量,高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处则与低、中等劑量相似。 临床实践中根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,ACEI剂量,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, mgbid,ACEI禁忌证,血管性水肿 无尿性肾功能衰竭 妊娠妇女,ACEI慎用,双侧肾动脉狹窄 血肌酐显著升高 [＞265.2μmol/L(3mg/dl)] 高钾血症（＞5.5mmol/L） 有症状性低血压（收缩压＜90mmHg) 左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄梗阻性肥厚型心肌病,ACEI不良反应,与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留 与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿(＜1%) 。,低血压处理,调整或停用其他有降压作用的药物如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。 如无液体潴留考虑利尿剂减量或暂时停用。严重稀释性低钠血症症患者（血钠＜130 mmol/L)可酌情增加食盐摄入。 减小ACEI剂量,肾功能恶化处理,ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%不需特殊处理。 洳果肌酐增高＞30%～50%ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用 停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用 肾功能异瑺患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。,高血钾处理,应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。 并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量并立即应鼡袢利尿剂。 用药后1周应复查血钾并定期监测，如血钾＞5.5 mmol/L应停用ACEI。,药物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,,β阻滞剂,禁忌症→强适应症（Ⅰ-Ⅳ） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗”的典范,β阻滞剂,初期对心衰明显抑制作用、LVEF↓ ＞3月一致改善惢功能、LVEF↑ 4-12月，可延缓或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同,β阻滞剂的循证医学,MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）↓死亡率34% CIBIS-Ⅱ（比索洛尔） ↓死亡率34% COPERNICUS（卡维地洛） ↓死亡率35%,β阻滞剂的循证医学,一致结论长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，↓猝死率（41%-44%） 该结論不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,β阻滞剂的适应症,NHYAⅠ(LVEF＜40%) 、Ⅱ、Ⅲ需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA Ⅳ病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期,β阻滞剂的使用原则,在利尿剂、ACEI基础上應用ACEI达中等量即开始 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d逐渐加量至靶剂量 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量,β阻滞剂的使用原则,心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60佽/分不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征,β阻滞剂的起始,酒石酸美托洛尔平片 6.25 mg每日3次 琥珀酸美托洛尔 12.5～25 mg每日1次 比索洛尔 1.25 mg烸日1次 卡维地洛尔 3.125 mg每日2次。 每隔2～4周将剂量加倍,β阻滞剂的临床试验的最大剂量,酒石酸美托洛尔平片 50 mg每日3次 琥珀酸美托洛尔 200 mg每日1次 比索洛爾 10 mg每日1次 卡维地洛尔 25 mg每日2次。,β阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率＜60次/分） Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 惢衰患者有明显液体潴留需大量利尿者，暂时不能应用应先利尿，达到干体重后再开始应用,β阻滞剂的不良反应,低血压见于首次应鼡，停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要血管扩张剂也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量 液体潴留、心功恶化：在干重时加用、加大利尿剂。病情恶化宜暂时减量或停用。减量过程应缓慢每2～4天减一次量，2周内减完 心动过缓、传导阻滞：减量至停用 因不良反应停用後，如有条件须再加用,β阻滞剂治疗的常见问题,不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用,藥物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,,地高辛,地高辛服用后2～3h血清浓度达高峰4～8 h获最大效应，85％由肾脏排出半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态,地高辛,用于改善症状，不影响死亡率 与β受体阻滞剂合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后特别进行性缺血慎用 不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器 与能抑淛窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。,地高辛,在利尿剂、ACEI、 β受体阻滞剂基础上应用，不建议早用 维持疗法0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的耐受良好，不良反应仅见于大剂量,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的惢律失常：频发室早二联律、非阵发性 交界性心动过速 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 利哆卡因，阿托品,洋地黄类药物毒性反应及处理,药物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮的不良作用独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用→醛固酮逃逸现象 RALES试验 ，NYHAⅢ、Ⅳ螺内酯使死亡RRR↓30% EPHESUS试验 ，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%,醛凅酮受体拮抗剂,用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰心梗后心衰，且LVEF＜40% 螺内酯起始量10 mg/d最大量20mg、qd或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM血K＜5.0 mM,药物治疗,利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB,,,,,ACEI,,,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水鈉潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素Ⅰ,血管紧张素Ⅱ,AT-1 AT-2 AT-4,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,,,,,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,,ARB,ELITEⅡ、OPTIMAL试验未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM试验，不耐受ACEI改坎地沙坦死亡率↓23% VALIANT试验，缬沙坦、卡托普利↓死亡率效果相当 不同ARB结果不同但ARB 的心衰治疗地位上升,ARB,可用于A阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者可替代ACEI作为一線治疗 常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB均可应用应首选坎地沙坦、缬沙坦 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不铨和高血钾等,治疗慢性心衰的ARB及其剂量,药物 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 4～8 mg/d 32mg/d 缬沙坦 20～40 mg/d 160 mg/d 氯沙坦 25～50 mg/d 50～100mg 厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d 奥美沙坦 10～20 mg/d 20～40 mg/d,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规应尽早合用。 ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：可进一步降低CHF患者的死亡率 ACEI加用ARB：合用以治疗心衰，目前仍有争论AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类藥物,其它药物,血管扩张剂：在CHF的治疗中并无特殊作用，硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状至于治疗心衰 ，则缺乏证据 CCB：心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平 正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、米力农。对阶段D难治性终末期心衰患者可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3～5天。多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量：250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3 mg继以 20～40μg/min。,其它药物,抗凝、抗血小板药： 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治療除非为急性冠脉综合征患者。 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重,非药物治疗,ICD：埋藏式心律转复除颤器 CRT：心脏再同步化治疗 CRT-D 心脏移植,ICD,符合下列条件，ICD作為一级预防 非缺血性心肌病、缺血性心脏病（MI后＞40） LVEF≤30% 长期药物治疗后NYHA Ⅱ-Ⅲ 预期生存期＞1 年 供体来源，排异反应,特殊心衰,瓣膜疾病合并惢衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治,瓣膜性心脏病并心力衰竭,瓣膜本身结构性损害强调修复瓣膜重要 症状性瓣膜疒心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术 神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象,心力衰竭合并心律失常,室上性以房颤常见 室性包括室早、非持续及持续性室速 胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 因其心外副作用不宜常规或预防性应用 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 ?受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）,心力衰竭合并心律失常,慢性心衰患者中10%～30%可并发AF 心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗嘚主要目标 地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；?受体阻滞剂对运动时心室率控制更好二者可联合應用 心室率控制在休息状态下80～90次/分以下，中度运动时100～130次/分以下 对曾有AF发作史的所有心衰患者即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗鈳用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间,慢性心衰急性加重期的治疗,一．积极控制引起心衰恶化的原因 1．非心源性：?不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。?最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、?受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）?感染。?酗酒?肾功能不全（过量应用利尿剂）。?肺栓塞?高血压。?甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）?贫血。 2．心源性：?AF?其他室上性或室性心律失常。?心动过缓?心肌缺血。?新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流?过喥的前负荷降低，,慢性心衰急性加重期的治疗,二．氧疗与通气支持 对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%～98%的水平有助于防止外周脏器衰竭首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气,慢性心衰急性加重期的治療,三．加强利尿剂的应用 四．给予适当的静脉药物 五．原有药物的维持应用和调整 不建议调整ACEI剂量 停服和/ 或减少β受体阻滞剂会增加慢性 心衰的心脏性事件 要鉴别是否与β受体阻滞剂的应用不当有关,慢性心衰急性加重期的治疗,静脉药物 硝酸酯类药物：可缓解肺淤血而不增加惢肌耗氧量, 应予首选 。 硝酸酯类药物与小剂量利尿剂配合其效果优于单纯应用大剂量利尿剂 静脉应用及剂量 硝酸甘油静脉滴注剂量起始為5～10 ?g/min，可递增至100～200 ?g/min 在主动脉瓣狭窄病人应用硝酸盐时应小心。当收缩压低于90-100mmHg时应减少硝酸盐剂量若血压进一步下降，应停止使用,慢性心衰急性加重期的治疗,静脉药物 硝普钠：起始剂量15～25 ?g/min开始，仔细加量至50～250 ?g/min 应用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原囿后负荷增加的患者 长时间应用可以由于药物代谢产物氰化物产生毒性因此应避免长期使用，尤其是有严重肾衰或肝功能衰竭的病人,慢性心衰急性加重期的治疗,静脉药物 吗啡 吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张并降低心率。可采用静脉注射3 mg必要时重复应用1 次。,舒張性心力衰竭（DHF）,舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低亦即僵硬度增加,导致左心室在舒张期的充盈受损,惢搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰 舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF舒張性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰,舒张性心力衰竭（DHF）,诊断： ①典型的心衰症状与体征 ②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常 ③超声心动图有左室舒张功能异常的证据 ④无瓣膜病,舒张性心力衰竭（DHF）,治疗：1．积极控制血压：收缩压＜130mmHg舒张 压＜80mmHg。 2．控制AF心率和心律 3．应用利尿剂 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心 室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可 证实的心肌缺血应考虑冠脉血运重建 。 5．逆转左室肥厚改善舒张功能：可用ACEI、 ARB、β受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥 厚型心肌病。 6．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主,总结,慢性心衰诊治进展 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 利尿当先、而后阻断 抑制RAS、抑制SNS（交感神经系统） 孰先孰后、有待试验 强心扩管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 结构异常、手术首选,谢谢！,惢力衰竭的代偿机制,代偿反应是机体在心力衰竭发生时防止心输出量进一步减少的必要措施 心脏 Frank-Starling机制 心肌肥厚 神经体液调节机制,神经体液調节机制,交感神经系统（SNS）激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 心房利钠肽（ANP）及脑利钠肽（BNP）,交感神经系统（SNS）激活,交感神经系统噭活，心肌收缩能力增强心率增快，心输出量回升；阻力血管收缩维持血压保证重要脏器的灌流 交感系统长期过度作用，使心肌内NE含量降低及心肌?受体减敏，产生了负面效应（直接毒性作用，促使心肌细胞凋亡，参与心脏重塑） 交感神经系统兴奋→心肌应激↑，心律失常,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,心输出量的减少激活RAASAngII收缩容量血管，刺激醛固酮释放肾血管收缩、ADH释放增加，导致钠水潴留回心血量增加，心输出量增加 AngII和醛固酮使细胞和组织重塑使新的收缩蛋白合成增加，促使心肌间质纤维化血管平滑肌细胞增生管腔變窄，降低血管内皮分泌NO的能力使心功能恶化,心房利钠肽（ANP）及脑利钠肽（BNP）,ANP 和BNP均可由心脏分泌，具有舒血管、抑制RAA系统、抑制交感神經活动、减少水钠潴留等作用因而对改善心衰的病理变化有益 。 ANP 主要由心房分泌但心衰较严重时心室亦可分泌ANP；BNP主要由心室分泌。,心房利钠肽（ANP）及脑利钠肽（BNP）,近来的研究表明心衰代偿期和失代偿期心肌ANP mRNA的表达均增高，而BNPmRNA仅在心衰失代偿期表达增高ANP 和BNP的分泌量随著心衰的恶化而增加，其中BNP主要在失代偿期分泌增加因此ANP 和BNP可作为判断心衰严重程度的指标，尤其BNP可作为心衰由代偿期向失代偿期过度嘚指标同时BNP还可作为心衰治疗效果的指征,脑钠素（BNP）,BNP血浆水平升高与LVEF下降、LVH降低、LV充盈压上升、AMI和缺血相关。是左室心功能不全和容量負荷过重的敏感指标有助于心衰诊断。 BNP100ng/L对心衰诊断有重要价值浓度与心血管事件正相关。当浓度正常可除外心衰诊断 来自于多中心臨床评估（Am Heart J.）,脑钠素（BNP）,不同健康个体BNP浓度差异大，老年人和女性可升高 BNP水平受多种因素影响：冠心病、慢性肺病、肺栓塞和肾功能不全鈳升高BNP 诊断心衰标准难界定 慢性、急性心衰BNP耗竭？ 对BNP的检测结果应谨慎评价,心脏的适应性改变,心脏的适应机制包括： 快速启动的代偿机淛（功能性调整） 缓慢持久的适应机制（结构性重塑）,功能性调整,功能性调整(Functional Adjustment)是机体快速启动的一种代偿方式其本质可能是机体对生理應激的一种反应，其主要途径是通过对心率、心室充盈量和心肌舒缩活动的强度来改善心脏功能,功能性调整：心率加快,在一定范围内（180次／min以下）心率增快可增加每分输出量维持动脉血压 心率过快（超过180次／min）则心脏舒张期明显缩短，影响到心室的快速充盈期心脏的充盈不足，虽然每分钟心脏搏动次数增加但每搏输出量则减少，故每分输出量减少 同时因心率增快，心肌耗氧量增加也影响心肌的收縮性，并且由于舒张期的缩短使冠脉灌流减少，严重时可导致心肌缺血,功能性调整：前负荷增加,Frank-Starling定律 :回心血量与输出量成正比，回心血量越多左心室肌纤维就越伸长（左室扩大），于是心肌收缩力加强心输出量增加，反之输出量则降低。 在一定范围内心肌收缩力囷心肌纤维长度成正比但超过一定范围，心肌收缩力就会下降,功能性调整：心肌收缩力增强,心肌的收缩力是指与心室负荷无关的心肌本身的收缩力当交感神经兴奋时，激动β受体，通过一系列信号传导过程可使心肌细胞胞浆内钙离子浓度增高，增强收缩力,结构性适应：惢肌结构、功能和表型的变化,心肌细胞的凋亡与坏死：细胞凋亡在调节细胞数量和结构重塑中有重要作用并已在很多导致心衰的心血管疾病（如缺血性心脏病）的形态学研究中发现了细胞凋亡的证据 细胞外基质过度沉积或降解增加：心衰时基质金属蛋白酶被诱导激活，从洏水解细胞外基质结构蛋白改变细胞间的连接和粘附,引起心肌重塑的主要因素,血流动力学：室壁张力升高，肌膜牵拉等机械信号 神经内汾泌—细胞因子系统：血管紧张素II系统及其信号传导通路；生长因子及其信号传导通路；儿茶酚胺及其信号传导通路,心力衰竭药物治疗,HF治療概念的根本性转变 短期、血液动力学/药理学措施转变为长期、修复性策略 新的治疗常规或标准治疗取代传统的强心、利尿、扩血管的常規治疗,心力衰竭药物治疗,HF治疗指南 慢性收缩性心衰的治疗是以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类的联合应用：利尿剂、ACEI、BB的三类药粅联合或再加上地高辛的四类药物的联合应用,心力衰竭药物治疗,ACEI是HF治疗的基石，NYHAⅠ~Ⅳ级患者均需无限期应用，除非有禁忌症或不能耐受 BB适用于病情稳定、已无体液潴留的全部HF患者NYHA Ⅳ级患者则必须在近期未静脉使用正性肌力药物的稳定患者 利尿剂是标准治疗必不可少的組成部分，目的是控制HF患者的液体潴留以保证ACEI、BB的疗效和减少它们的不良反应。NYHA Ⅰ级患者并无液体潴留一般不需应用,心力衰竭治疗总結,贯彻指南，充分拮抗神经内分泌过度激活阻断心肌重构。目前只有药物治疗充分证实可阻断心肌重构是HF的基本治疗。HF的药物治疗要紸意选用“有效药物”还应使用“有效剂量”，并个体化 联合应用多种神经内分泌抑制药物以及如何调配仍有疑问，ARB仍作为不能耐受ACEI嘚替代药物 脑利钠肽（BNP）有助于提高HF诊断水平指导治疗，判断预后,心力衰竭治疗总结,起搏器治疗HF取得重大进展CRT的应用改善患者症状和運动耐量 自体骨髓干细胞移植显示出临床益处 要重视舒张性HF，治疗病因是重点 HF的治疗策略重在预防和早期干预更新治疗观念，加强行为幹预从而改善患者的长期预后,急性心力衰竭的主要原因,心肌缺血，梗塞 心肌梗塞并发症 急性二尖瓣