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主题：舟骨
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【关键词】& 手舟骨
&&& 手舟骨为腕部之不规则骨,常因意外跌倒或受间接暴力冲撞而形成骨折,为临床常见外伤，也是部队军事训练中的常见训练伤之一。在常规X线检查中由于摆位不当，很容易造成漏诊, 从而错过最佳治疗时机。同时由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，血液循环不佳，愈合缓慢，容易继发缺血坏死，给患者带来终身痛苦和遗憾。下面针对手舟骨骨折的诊断及治疗探讨如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般情况& 患者1例,男，22岁，400m障碍训练中跌倒致腕部外伤前来就诊，临床表现：腕关节肿胀、活动受限，于我院行X线正侧位摄片检查(图1)示骨质未见异常后返回。次日患者又来诊，腕部肿胀更为明显，经查鼻烟窝有明显压痛，后在透视下仔细转动观察并进行双侧对比, 点片拍腕部外展位(图2)，确诊为：手舟骨骨折（fractures of the scaphoid）。
&&& 1.2& 诊断方法
&&& 1.2.1& 手舟骨移动实验(scaphoid shift test,SST)& 手舟骨移动实验阳性是诊断手舟骨骨折特殊的检查方法，诊断意义大于X线检查。其方法为：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性；如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。
&&& 1.2.2& X线投照方法& 这里只介绍腕部外展位［1］，即&尺偏位&片，所得后前位像，主要为了更好地显示手舟骨，使舟骨与它的邻近骨骼尽量分开，避免重叠。患者坐于摄影台一侧，前臂伸直。置于20&的暗盒上，掌面向下，腕部放于暗盒上，使胶片与舟骨平行，然后手向外展(可以借助于别人的帮助)，尽量偏向尺侧。中心线：对准尺、桡骨茎突连线中点与台面垂直，与胶片成20&角（如果胶片平放，可向腕部近端倾斜20&亦可）。
&&& 1.2.3& MRI检查& 可以明确诊断隐匿性舟骨骨折，其敏感性为100%，与骨核素扫描相仿，但特异性明显高于核素扫描［2］。
&&& 1.2.4& 诊断依据& （1）有腕部外伤史，腕背肿胀，疼痛，腕关节活动受限，鼻烟窝有明显压痛和手舟骨移动实验（+）体征；（2）Ｘ线检查摄正侧位及尺偏位。早期由于骨折线纤细不明显，可在2周后待断端骨质吸收，骨折线变清晰后再摄片以便确诊；（3）MRI检查；（4）握拳后，纵向叩击2、3掌骨远端引起疼痛者有诊断价值。
&&& 1.2.5& 骨折移位标准& 间隙大于1mm，月骨、头状骨角度大于15&或舟骨、月骨夹角大于45&可诊断为有骨折移位。
&&& 1.3& 治疗方法
&&& 1.3.1& 治疗原则& 手舟骨骨折治疗很繁琐，不愈合率相当高，石膏固定时间长，骨折部位血运不佳，常发生骨折合并症和后遗症。其治疗原则如下：（1）可疑手舟骨骨折而Ｘ线片未见骨折线者，应先按骨折进行固定，2周后摄片复查，若无骨折，不再固定，如有骨折，则应继续不间断固定，直至骨折愈合；（2）无移位骨折者，可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前，腕背伸30&桡偏，及拇指对掌位6～8周或更长时间；（3）有移位骨折或陈旧性骨折可行桡骨茎突切除，内固定或植骨术，石膏固定至愈合；（4）骨折不愈合或缺血性坏死，可行血管种植，或手舟骨切除，或行腕关节融合术。
&&& 1.3.2& 用药原则& 对非手术疗法患者，一般无需药物治疗；需手术治疗者，术后建议用抗生素。
&&& 1.3.3& 疗效评价& 一般情况下12～20周能痊愈，手舟骨的滋养血管自舟骨结节进入，当舟骨腰部和近段骨折时血运差，不愈的机会增加。（1）治愈：骨折愈合，功能完全或基本恢复；（2）好转：对位对线及固定良好；（3）未愈：骨折未愈合，或缺血坏死。
&&& 1.4& 结果& 本例患者经第二次检查确诊为舟骨腰部骨折，对位对线良好，石膏外固定后3个月复查示骨折愈合良好，功能基本恢复。
　　2& 讨论
&&& 腕骨分两排，手舟骨（os scaphoideum）靠近桡侧，其状如舟，故其名，但不规则，背面狭长，粗糙不平，与桡骨形成关节［3］。跌倒或因间接暴力受伤时，掌心着地，舟骨首当其冲，受压于桡骨与头状骨之间，形成骨折。手舟骨骨折多见于青壮年，是最常见的腕部骨折，占82%，其中舟骨腰部骨折又约占舟骨骨折的1/3以上，骨折线多横行而纤细，易被忽略导致漏诊［4］。据统计，初次X线检查阴性而被漏诊者达22%～43%。由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，加之血运不良，又无外骨膜，愈合过程中开始表现为骨折线模糊，最后骨小梁通过断端而骨性愈合，故愈合均较缓慢，容易继发缺血坏死等病理改变［2］。
&&& 本例患者因正侧位检查均呈阴性而造成漏诊，后在复诊中经放射医师结合临床表现，在透视下进行双侧对比，点片加拍尺偏位才避免了再次漏诊。因此在平时接诊时应注意结合临床观察，选择经济有效的检查方法，单纯依靠腕关节常规正侧位片阴性不能排除手舟骨骨折，这是放射科医师要注意的！如遇腕关节外伤病人拍片，需亲自检查以免漏诊，SST检查后，拍常规正侧位，再加&尺偏位&，就可以最大限度地把遗漏减少到最低点。对可疑骨折一定要加以复查，以防肿胀的软组织掩盖骨折线，如果病人临床症状明显，有条件的话可以加拍健侧对照或选择MRI等灵敏度高的检查方法更为妥当。
【参考文献】
& 1 孟岱英,孙洪军.X线摄影技术.北京：人民卫生出版社,.
2 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，4.
3 刘方.人体解剖学,第3版.北京：人民卫生出版社，1994，29.
4 张树魁,黄松涛,毛德泽.X线诊断基础.上海：上海人民出版社，.
作者单位：161000 黑龙江齐齐哈尔，解放军65447部队医院日期：日 - 来自[]栏目
&&& ［摘要］&& 目的&& 提高腕舟状骨腰部、近段骨折的影像诊断水平，减少漏诊率，防止腕舟状骨腰部、近段骨折的严重合并症的发生。 方法&& 对比腕舟状骨骨折普通X线检查、骨核素扫描、CT、MRI等影像学评价。 结果&& 普通X线检查虽然是评价腕舟状骨骨折的首选方法，但对腕舟状骨腰部、近段的隐匿性骨折容易漏诊，而骨核素扫描、CT、MRI等检查可确诊腕舟状骨隐匿性骨折，但是也要受当地现有的设备、检查费用、医生的个人偏爱等条件而限制。结论&& 高度怀疑腕舟状骨腰部、近段骨折者，应十分慎重选择检查方法，尽量保证其确诊率，以减少合并症的发生。
&&& ［关键词］&& 腕舟状骨；隐匿性骨折；合并症；影像学检查方法比较
&&& Comparison of medical imaging examination method of fracture of suspicious carpal scaphoid bone
&&& WANG Zhiyong,LI Huiming,HUANG Shufang.Imaging Center,The No.2 Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot 010030,China
&&& ［Abstract］&& Objective&& To upgrade the level of medical imaging diagnosis in waist and close segment fracture of carpal scaphoid bone,to reduce rate of missed diagnosis,and to prevent serious complication of carpal scaphoid bone in waist and close segment fracture. Methods&& To contrast the valuation of medical imaging on common Xray examination of carpal scaphoid bone fracture,and the scan of born nuclide,and the examination of CT and MRI,and so on. Results&& Although common Xray examination is the first selected method to judge fracture of carpal scaphoid bone,easily missed diagnosis to latent fracture of carpal scaphoid bone waist and close segment. But,bone nuclide scanning and CT and MRI examination can definitely diagnose the latent fracture of carpal scaphoid bone,while they have to be limited by the situation like local existing equipments,examination fee,and doctors' individual preference,and so forth.& Conclusion&& People who are suspected highly about latent fracture of carpal scaphoid bone,should cautiously choose the examination and try the best to make sure the proportion of definite diagnosis to reduce the complication.
&&& ［Key words］&& comparison of medical imaging examination method
&&& 腕舟骨骨折是腕部损伤中最常见的创伤之一，虽然它仅占全身所有骨折的2%，但它几乎占到所有腕骨骨折的50%～60%。其中，大约 70%的舟骨骨折发生在腰部，20％在近段的1/3，10%在远段的1/3（包括舟骨结节）［1］。舟骨骨折好发于15～40岁好动的青年人，儿童少见。临床表现腕背部肿胀、疼痛，腕关节活动功能障碍，鼻烟窝有明显压痛。检查时让患者握拳，手部桡偏，屈曲拇指及示指，叩击其掌骨头时，舟骨有明显疼痛。由于腕舟骨存在生理性掌侧倾斜，一般腕关节正侧位X线片难以完全显示此骨，尤其腕舟骨无移位的腰部骨折极易漏诊。当怀疑腕舟骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高，如骨延迟愈合、骨不愈合、缺血性坏死，还可伴有腕关节炎和退行性改变，在舟骨腰部骨折中30%可见到缺血性坏死［2］。
&&& 1&& 腕舟骨骨折影像学检查方法对比
&&& 腕舟骨骨折缺乏特异的临床征象，查出其骨折有一定困难，因此影像诊断就起了决定性的作用，这些影像技术包括X线平片、放大X线摄影、体层摄影、腕关节造影术、骨核素扫描、CT和MRI，还可应用超声、热图、X线全景摄影等，对怀疑腕舟骨外伤的患者通常采用多种不同的诊断技术以减少骨折的漏诊。
&&& 1.1&& 常规X线平片检查&& X线平片是评价腕舟骨骨折的首选方法，而且其价格低廉。但一些研究强调，临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%［3］。从常规腕关节侧位X线片上看，舟骨斜跨于腕部，整个舟骨长轴向掌侧倾斜25°左右，即舟骨结节部靠近掌侧，舟骨近段靠近背侧，从一般腕部正位片上看，舟骨短，舟骨结节与舟骨近段重叠，故舟骨骨折线显示不清。如果怀疑舟骨骨折，除常规腕关节后前位、侧位片外，还应加摄舟骨尺偏位（Stecher位）以纠正其生理性的倾斜，使骨的长轴与片盒平行，有助于显示舟骨小的无移位的骨折。其投照方法：正位片，腕掌面向下，平放于胶片上，然后抬高腕部23°(用23°角度板，把掌骨远端抬高)并使腕尽量向尺侧偏斜，这样就把舟骨放在水平位置上，然后进行投照，舟骨骨折线就可以显示得非常清楚，可不必再摄斜位片。舟状骨骨折的软组织征象（舟状骨脂肪线）将提高显示骨折的准确性［4］。舟状骨脂肪线较薄，厚约1 mm，呈三角形或线形，向尺侧凸起，位于桡侧副韧带和拇长展肌及拇短伸肌的肌腱之间。舟骨骨折，特别是急性骨折时水肿和血肿可压迫透X线的脂肪层使其消失或弯曲。近年来，计算机X线摄影（CR）、数字化X线摄影（DR）等系统的发展和普及，使影像清晰度增加，其舟骨隐匿性骨折的诊断也有所提高。&&&&&
&&& 1.2&& 骨核素扫描&& 骨核素扫描已成为发现隐性骨折更客观的检查技术，以往的研究表明，它对发现隐性舟骨骨折有高度敏感性，即使平片和CT是阴性的，骨核素扫描在舟骨骨折后7～24 h即呈阳性改变，而且其阳性改变保持1年或更长时间。此检查在受伤后48 h可获得满意的影像，早期通常显示腕部由于外伤性滑膜炎引起的弥漫性充血。若怀疑舟骨骨折者可以在受伤后第4天行骨核素扫描检查［4］，骨折时为阳性表现；若表现为阴性，可排除骨折的可能性。目前，骨核素扫描已用于筛选X线和临床评价无结果的病例。最初Ｘ线检查呈阴性的舟骨外伤，但临床高度怀疑时，骨核素扫描比反复的X线检查更准确、有效。
&&& 1.3&& CT扫描&& 常规X线检查显示失败时，CT的薄层三螺旋体层检查对评价舟骨骨折是很有效的［1］。CT不仅能对舟骨行横断扫描，而且可以直接进行冠状、矢状位扫描，还可对舟骨轴位做1 mm层厚的三螺旋体层的切层扫描，使舟骨可疑的骨折线充分显示，该技术同样可以监测舟骨骨折愈合的过程及探查有无创伤后并发症，尤其是常规复查X线平片不能令人满意时，CT检查将起决定作用。特别是所谓骨折后舟骨驼背畸形（骨折近端向背侧屈曲而骨折远段屈向掌侧，造成舟骨背侧变尖形成角），可由CT充分评价。定位患者时将胳膊举至头上，腕部用绷带绑住避免活动，用层厚1 mm三螺旋体层扫描或用1.5 mm层厚重叠扫描以提高重建图像的质量检查，能提供较好的细节信息。
&&& 1.4&& MRI检查&& MRI技术不仅能评价舟骨结构的完整性，而且能评价舟骨骨折后骨的血供情况。这是X线平片、CT、核素扫描等检查所不及的。当舟骨骨折和缺血性坏死后， X线平片结果不明确、CT扫描难以诊断时，MRI检查是特别有帮助的。常规用自旋回波T1加权像,通常不用其他的序列即可诊断骨折。如果T1像不能定论，可加用T2加权序列，必要时加上脂肪抑制序列。急性舟骨骨折在T1加权像上表现为舟骨远端呈低信号，在T2加权和脂肪抑制序列呈高信号。大多数病例在骨折部位可见到信号的突然改变。缺血性坏死的典型表现为骨形态不规则，在所有序列均呈低信号，Gd -DTPA增强检查能够进一步地评价急性和慢性舟骨骨折后的血管情况，主要观察静脉注射药物后血管是否存在和信号变化程度。MRI还有助于选择急性骨折中可能出现缺血性坏死、延迟愈合或骨不愈合的患者，并评价手术适应证。MRI亦可提供关于关节软骨和腕部韧带情况的信息。
&&& 2&& 腕舟骨腰部、近段骨折的后果
&&& 舟状骨骨折在X线平片上有时可漏诊，漏诊的部分原因是舟状骨存在生理性掌侧倾斜，常规腕关节X线正侧位片难以完全显示此骨。舟骨骨折最易发生在腰部，是因为在摔倒时，手腕强度背伸支撑着地，暴力自地面向上冲击舟骨结节部，躯干重力由桡骨远端背侧缘向下作用于舟骨近端，两种相反的剪式应力集中在腕舟骨窄小的腰部，使腕舟骨近端和远端成角，其余的应力通过腕桡侧韧带传导至舟骨，其周围的腕骨边缘互相碰撞造成舟骨腰部骨折的高发，也可见到舟骨压缩性骨折。所以舟骨腰部在腕关节正侧位片多显示为重叠影像，尤其在无移位和（或）压缩骨折时，更易漏诊。
&&& 舟骨骨折与其他腕骨骨折（钩状骨除外）有两点不同：（1）不愈合的发生率高；（2）缺血性坏死的发病率高。因为舟骨结节部周围有软组织和韧带附着，血运丰富，舟骨营养血管从舟骨结节及舟骨腰部的韧带进入骨内。而舟骨近段1/3在关节内，周围被关节软骨覆盖，无血管进入。所以舟骨结节部骨折，近侧与远侧骨折断端均有较丰富的血供，易愈合，不发生缺血性坏死；舟骨腰部骨折，虽远侧断端血供良好，但近侧断端血供部分或大部分被破坏，可发生延迟愈合、近侧断端缺血性坏死；舟骨近段1/3骨折因近侧骨片血供大部分丧失，多数不愈合，常发生缺血性坏死。
&&& 需要注意的是，对于已怀疑有舟状骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高（如合并其他骨骼的骨折、骨不连、坏死、腕关节炎和退行性改变等）。在法律诉讼和伤残鉴定时，律师常会询问为什么不用有效的检查方法来迅速明确诊断及进行恰当的治疗（减少活动和制动），以避免严重后遗症的发生。
&&& 3&& 腕舟骨可疑骨折影像学诊断方法选择
&&& 所有怀疑舟骨骨折的病例都应首选X线检查，如果阴性，则排除骨折。临床高度怀疑时，应进一步做影像学检查，有三种不同的途径可以应用，选择哪种途径主要依据设备的有效性、费用和个人偏爱。
&&& 3.1&& 第1种途径&& 若条件允许，可在受伤后的第4天行骨核素扫描检查，骨折时为阳性表现，可按骨折治疗。若表现为阴性，可排除骨折的可能性。同时骨核素扫描还可发现其他骨折。MRI可以明确诊断隐匿性舟骨骨折，其敏感性为100％，与骨核素扫描相仿，但特异性明显高于骨核素扫描［5］，唯一缺点是费用较高。
&&& 3.2&& 第2种途径&& 若条件不具备，临床又高度怀疑有舟状骨骨折，可先按无移位的舟骨骨折处理［2］，隔期复查，随访观察症状表现，可在7～10天内行X线常规摄影复查，除腕关节正、侧位片，还应加摄腕舟骨尺偏位。呈阳性则治疗，阴性可排除骨折。如果还不明确高度怀疑，若有条件应尽早行CT或MRI检查，以确定舟状骨隐匿性骨折。
&&& 3.3&& 第3种途径&& 若经济条件允许应尽早行CT检查，以确定舟骨及其他腕骨的损伤，CT尤其适用于最常见的复合性损伤，即经舟骨―月骨周围骨折―脱位。如果还不确定高度怀疑，可进行MRI检查或者骨核素扫描确诊。
&&& 诚然，为患者制订一个能够广义应用的影像学检查策略是较困难的，它受当地现有的设备、检查费用、临床考虑（例如急于做出诊断）和放射科医生或临床医生的偏爱，以及患者接受检查费用的程度（例如在一些医院更乐于使用CT而不是MRI，前者仅花费后者的1/3，而患者的接受程度也稍好一些）等因素制约。
&&& ［参考文献］
&&& 1&& （美）Greenspan A（主编），唐光健(译).骨放射学,第3版.北京：中国医药科技出版社，.
&&& 2&& 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤,第3版.北京：人民卫生出版社，.
&&& 3&& 路来金，刘志刚，中村蓼吾，等.腕舟骨骨折的临床诊断和治疗.中华手外科杂志，4-146.
&&& 4&& Freyschmidet J(编著).徐文坚，刘吉华，肖德贵(主译).骨放射学―正常与早期病理表现的界定,第5版.济南：山东科学技术出版社，.
&&& 5&& 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，.
&& 作者单位： 010030 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院第二附属医院影像中心
　　& (编辑：夏&& 琳)
日期：日 - 来自[]栏目 【概述】
舟状骨是腕关节的重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，80％被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中断。
【治疗措施】 1．新鲜骨折
用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节。固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。结节部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4个月，有时甚至半年或一年。每2～3个月定期照片检查，固定至骨愈合为止。
临床上怀疑骨折而X线片阴性的患者，应先用石膏固定，2周后拆除石膏复查照片，证实骨折后继续固定。
2．陈旧性骨折
无症状或症状轻微者可不治疗，仅减轻腕关节活动量，继续随访观察。症状明显者，如未发现缺血坏死或骨不连接，也可试用石膏固定，常需6～12月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者，可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。
【临床表现】 伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限。鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。
X线片需摄腕关节正、侧位及舟骨位三个方向，多能显示骨折线。有时没有移位的骨折，早期X线片为阴性。对可疑病例，应在两周后再照片复查，因伤后骨折处骨质吸收，骨折线增宽而显出。陈旧性骨折，可见骨折线明显增宽，骨折端硬化或囊性变，这是骨不连接的表现，若近段骨块密度增加、变形等则为缺血性坏死　
日期：日 - 来自[]栏目 【概述】
足舟骨骨软骨病，又称足舟骨无菌性坏死。是指生长发育中的足舟骨硬化、扁平和碎裂。常累及4～8岁的儿童，男孩多于女孩。
【治疗措施】
急性期可用短腿石膏固定6周左右，然后用鞋垫。偶有因舟骨变形而致骨关节炎者，可作融合术。
【病因学】
舟骨是足纵弓上的拱心石，受到的应力很大，易发生缺血坏死。但Caffey发现30%的男孩、20%的女孩的舟骨骨化中心是不规则的。有人无选择的拍摄了100张足部X线片，有37%的舟骨由多个骨化中心发育而来。确实，有些儿童由于其他原因拍片时亦可见舟骨有不规则的碎裂；还有，患儿对侧无症状的足的X线片上，亦可以有与有症状侧相似的表现。从临床上来看，本病症状起始急骤，病史常只有1～2天，但其Ｘ线的表现非短期内可形成，不能想象骨坏死后可长期存在而无症状。故目前不少学者认为本病是一种正常的生长变异。
【临床表现】
患儿诉足背疼痛、负重后加重，晚上亦痛。逐渐出现跛行。在舟骨上方有轻度肿胀及压痛。压迫足纵弓时亦痛。患儿常用足外侧缘走路。
【辅助检查】
X线表现：舟骨密度增深变扁，可仅有正常舟骨的1/2～1／4厚。以后可呈碎裂状，邻近诸关节间隙增宽。病变愈合后大多数患者的舟骨恢复正常。
本病预后良好。曾有人对20例患者作长期随访，发现均无症状，舟骨外形亦恢复正常。
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&&& 腕关节损伤在临床上很常见，但经舟骨月骨周围脱位相对较少，且伤后所摄X线片多非标准正侧位，X线征象多有重叠，给诊断带来一定困难，初诊时误、漏诊率极高。现将我院近10年来收治的13例患者进行回顾性分析，并结合有关文献，对其相关解剖、损伤机制及X线征象进行探讨如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料& 我科自1995年1月～2005年3月共收治经舟骨月骨周围脱位13例，男10例，女3例，年龄21～48岁。均为背侧脱位。摔伤8例，车祸伤5例。伤后至确诊时间4h～32天；新鲜伤12例，陈旧性骨折脱位1例。初次诊断漏诊误诊5例（占38.5%）。
　　1.2& 治疗方法& 12例新鲜脱位中2例在臂丛麻醉下进行手法复位。10例行切开复位克氏针内固定。手术采用背侧入路，经拇长伸肌腱和指总伸肌腱的夹角做一纵行切口。牵开肌腱，在桡侧腕长、短伸肌腱间进入深层。切开腕背关节囊，即可见骨折端。先牵引整复脱位，则舟骨骨折多随之复位。用2枚直径1.5mm或2.0mm克氏针固定。1例陈旧性病例手术复位，舟骨植骨后固定，另用一克氏针经头状骨，穿入月骨固定（4周）。手术后石膏托固定于功能位2～3个月。
　　2& 结果
　　本组13例，经4个月～2年随访，疗效满意。10例腕关节功能正常，日常生活活动能力无障碍（优良）；2例腕关节功能基本正常，日常生活活动能力轻度障碍（可）；1例陈旧性者腕关节僵硬（差）。所有病例无骨折不愈合，骨坏死。
　　3& 讨论
　　3.1& 舟骨骨折及月骨周围脱位的解剖学基础& 腕关节实际上由腕掌关节，腕中关节和桡腕关节构成，其中舟骨是连接远、近排腕骨的支点，在两排之间起杠杆作用，故易发生骨折。腕部掌侧桡腕韧带包括3条坚韧的囊内韧带，即桡-头韧带、桡-三角韧带和桡-舟韧带。背侧韧带有桡三角韧带、桡尺三角韧带、腕骨间韧带，但明显弱于掌侧，因此，脱位多向背侧［1］。
　　3.2& 损伤机制& 腕关节损伤是一系列骨与韧带损伤的总称，造成损伤的力是三维的（背伸、尺偏和一个旋转分力―腕骨间后旋）。在受损的瞬间，3种力混合发生，最终结果取决于：（1）力在三维空间的方向；（2）力的大小和持续时间；（3）手在受伤时的位置（力的作用点）；（4）韧带的强度；（5）骨的矿物质含量［2］。经舟骨月骨周围脱位是伤时腕骨间旋后，过伸及旋后外力向月骨传导，使头骨自月骨凹面向背侧脱位。暴力继续，则舟骨发生骨折，多发生在腰部，舟骨远端随头骨转向背侧，而近端仍附在月骨上，造成经舟骨月骨周围背侧脱位。
　　3.3& 诊断要点& 经舟骨月骨周围脱位如对局部影像及腕关节解剖不熟悉，漏、误诊率极高。本组初诊漏、误诊达38.5%。阅读X线片时一定要注意，正位X线片上：骨折的舟骨近端、月骨、桡骨关系正常，骨折的舟骨远端骨块与其他腕骨一起向背侧脱位。正常的腕骨间1～2mm间隙消失。3条弧线测量均异常。月骨出现尺偏，与三角骨可重叠，月骨呈方形。侧位X线片：月骨凹面空虚是显著特点，头骨和骨折的舟骨远端随其他腕骨向背侧脱位。头骨位于中心线背侧［2］。
　　【参考文献】
　　1& 于胜吉.腕关节韧带的解剖学观测及临床意义.解剖学杂志，6-309.
　　2& 王亮.经舟骨月骨周围脱位的损伤机理及X线类型.现代医用影像学，5.　　　作者单位： 437300 湖北赤壁，赤壁市人民医院骨科
　& (编辑：杨& 熠)
日期：日 - 来自[]栏目
　　【摘要】& 目的& 分析经舟骨月骨周围脱位漏诊误诊的原因以提高对本病的诊断水平。方法& 27例X线检查漏诊患者，CT检查确诊为经舟骨月骨周围脱位并在手术中证实。结果& CT检查典型型13例，不典型型7例，复合型5例，掌侧脱位型2例。结论& CT可减少经舟骨月骨周围脱位的误诊，熟悉腕关节正常解剖及常规X线学表现，是避免误漏诊的关键。&&& 　　【关键词】& 腕；电子计算机断层扫描；经舟骨月骨周围脱位&& 　　The analysis on misdiagnosis and missed diagnosis of trans-scaphoid perilunar dislocation
　　JIA Yu-jun,CHEN Zhen-bing,YAO Jian-xin.
　　Lantian Hospital,Honghu 433228,China
　　【Abstract】& Objective& To analyse the causes for misdiagnosis and missed diagnosis of the trans-scaphoid perilunar dislocation to promote the level of diagnosis.Methods& Twenty-seven patients were manifested trans-scaphoid perilunar dislocation by CT and confirmed it during operation.But the patients were found normal by X-ray.Results& In those patients,the type of typical have 13 cases,the type of atypical have 7 cases,the type of compound have 5 cases and the type of metacarpus-lateral dislocation have 2 cases.Conclusion& CT could reduce the misdiagnosis and missed diagnosis of the trans-scaphoid perilunar dislocation.Mastering the anatomy of wrist and the routine appearance of X-ray is the key to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.
　　【Key words】&CT;trans-scaphoid perilunar dislocation
&&& 经舟骨月骨周围脱位是临床上较为多见的严重腕损伤，占腕部损伤5%［1］，常因缺少足够的认识而误诊，以致延误最佳治疗时期，导致腕部功能障碍。我院2000年6月～2005年3月收治27例误诊病例，分析如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料& 本组27例，男21例，女6例。右手16例，左手11例，年龄18～57岁，平均36岁。建筑工人11例，农民7例，司机5例，机修工和行政管理人员各2例。术前病程8周～2年，均有明显腕关节外伤史。在外院X线检查诊断为舟骨骨折17例，月骨脱位3例，另外7例诊断为腕关节无异常。
　　1.2& 方法& 本组27例做高清晰CT，CT采用矢状面、冠状面和横切面扫描，扫描层厚为1～1.5mm。
　　2& 结果
　　2.1& CT分型& CT分型以解剖脱位为依据［2］，本组典型型13例，CT片显示头状骨、月骨和头状骨、舟骨关节间隙重叠；关节间隙消失，头状骨向近侧移位，与桡骨远端距离缩短，月骨尺偏与三角骨可有重叠；侧位片显示月骨关节窝空虚，头状骨和舟骨骨折远端伴随其他腕骨向月骨后方脱位，月骨与舟骨骨折近端仍保留在桡骨远端关节窝内，桡骨纵轴延长线只通过月骨中心，不通过头状骨，头状骨在桡骨纵轴线后方。不典型型7例，CT片显示舟骨骨折近端与月骨相连，月骨形状呈近似三角形，三角形底朝前臂、三角形尖指向手指；CT矢状位显示月骨向前旋转0°～45°，桡骨纵轴延长线不通过月骨中心，亦不通过头状骨，头状骨在桡骨纵轴线后方。复合型5例，CT片显示除具有以上两型其中一型特点外，还合并有尺、桡骨茎突或其他腕骨骨折。腕骨掌侧脱位2例，CT片显示舟骨骨折，舟骨骨折近侧块与月骨同桡骨关系正常，舟骨远侧块与其他腕骨一起向掌侧脱位，头状骨在桡骨纵轴线掌侧。
　　2.2& 治疗方法& 7例均行手术治疗，术中均证实为经舟骨月骨周围脱位，发现舟骨骨折均为腰段骨折，27例中全部都有不同程度腕掌、背侧韧带损伤，7例行切开复位，同时修复腕掌侧关节囊及桡舟月韧带和舟月骨间韧带。15例行近排腕骨切除加骨间前、后神经终末支切断。5例行全腕关节融合。
　　3& 讨论
　　3.1& 骨折脱位的解剖学基础和损伤机制& 熟悉骨折脱位的解剖学基础和损伤机制是减少误漏诊、提高诊断率的前提。舟骨作为头骨和月骨间桥梁，起着传导应力和稳定腕关节作用［3］，所以舟骨在腕部受外力作用后最易发生骨折。在功能上，头状骨和月骨是腕关节活动的中心和枢纽，所以腕部脱位常以头月关节为中心，掌侧关节囊和周围韧带厚而坚韧，背侧薄而松弛，当掌、背侧关节囊和韧带受同样大小拉力时，腕背侧关节囊和韧带比掌侧易于断裂，这是经舟骨月骨周围脱位的解剖学基础［3］。
　　患者前臂旋前并以手掌撑地，腕关节在身体重力及地面作用力的共同作用下呈现过度背伸，桡尺偏和旋转，腕骨和桡骨关节面间剧烈撞击，导致舟骨腰部骨折。背伸和桡偏暴力延续，暴力由头状骨传向舟骨远段，纵作用力由桡骨传位月骨并向舟骨近端传递，由于舟月骨间韧带与桡舟月韧带的联系，舟骨近端骨折块随着月骨背屈，头状骨相对月骨背侧移位，形成典型的经舟骨月骨周围背侧脱位及腕掌屈不稳定（DISI）［4］。着力点在手背侧具有相反的上述脱位特征，形成腕掌屈不稳定（VISI），为腕骨掌侧脱位型。当腕骨背伸角度不大时，头状骨和桡骨对月骨作用力合力向掌侧，犹如一颗豆子自豆荚中被挤出去一样，此时，月骨有被挤出腕关节向掌侧脱位的趋势，使月骨推向掌侧，月骨向掌侧倾斜（0°～45°）形成夹角［5］；此时则出现非典型型CT表现。本组6例除具有第1或第2型特点外，还合并有尺、桡骨茎突或其他腕骨骨折，为复合型。
　　3.2& 正常腕关节CT特征& 掌握正常腕关节X线与CT特征是减少误诊的基础。正位片：桡骨和头状骨位于同一纵轴线；月骨四边形，舟月骨间远端间距＜2mm或近端间距＜3mm，关节间隙宽窄基本一致，沿舟、月、三角骨远近侧关节面的两条连续的弧线头钩骨近侧关节的1条弧线，舟月角为（30°～60°）。侧位片：桡骨舟骨关节面中央呈弯月状，窝状关节面向前与头骨球形关节面形成关节。
　　3.3& 鉴别诊断& 月骨脱位与经舟骨月骨周围脱位的鉴别：月骨脱位系指月骨单独脱出腕关节，而其他腕骨位置正常。经舟骨月骨周围脱位系指月骨和舟骨近端原位不动，与桡骨远端保持正常关系，典型者正侧位月骨一般位置形态正常，而头骨脱出月骨窝状关节面，向前或向后移位，偏离桡骨纵轴延长线，位于其前或后方。经舟骨月骨脱位和经舟骨月骨周围脱位的鉴别：经舟骨月骨脱位即月骨脱位伴有舟骨骨折，并且骨折近端随月骨一起向前脱位并旋转，而骨折远段与桡骨关系正常。经舟骨月骨周围脱位即月骨周围脱位伴舟骨骨折，且骨折远端随头骨一起向后移位，骨折近端与月骨保持原位。
　　3.4& 误诊原因分析& 客观因素是腕关节形态不规则，结构复杂，腕骨相互之间构成多个关节。腕舟骨作为近远排腕骨间联系的骨结构，有复杂三维立体结构，为诊断带来困难。常规X线检查腕关节有一定局限性，不易准确判断损伤严重程度，不利诊断分型，常会误诊和漏诊。主观因素是医生缺乏对腕骨骨折与脱位X线影像必要认识，其次有一部分专科医生只满足于骨折或脱位的诊断，忽视对腕关节的全面观察，对腕关节韧带损伤及不稳定认识不足。汤锦波等［6］对腕不稳定研究提示：对有明显移位和腕部塌陷的舟骨骨折，患者应警惕腕关节不稳定的存在，尤其是DISI和舟月骨分离。更有一部分患者因为全身复合伤表现严重及损伤明显，忽视腕关节损伤而延误治疗。
　　总之，经舟骨月骨周围脱位是一种严重的损伤，只有早期全面的诊断才能进行合理治疗，晚期治疗非常困难，效果不佳。
　　【参考文献】
　　1& Jasmime MS, Packer JW, Edward GS. Imeducibce trars-scaphoid Perilumate discocation. J Hand Surg(Am),.
　　2& 商振德.经舟骨月骨周围脱位X线分型和诊断.中华骨科杂志，9-380.
　　3& Taceismik J. Post-traumatic Corpal imstabity. Clin Orthop,-82.
　　4& 汤锦波.腕关节不稳定的诊断和治疗.中华手外科杂志，）：147.
　　5& Herzber G, Combet JS. Perilumate dislocations and frarture. Dislocations: a malellemter study. J Hand Surg(Am),-779.
　　6& 汤锦波，徐燕，侍德.腕舟骨周围韧带解剖学研究.中华手外科杂志，）：147-149.
　　作者单位： 1 433228 湖北洪湖，洪湖市蓝田医院骨科
　　　　　　　　2 430022 湖北武汉，武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科（△通讯作者）
& 　（编辑：丁& 薇）
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概述腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。病因病理病机常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。临床表现伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。检查有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。治疗（1）新鲜骨折:新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时半年甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。
（2）陈旧骨折:无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。
舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。 日期：日 - 来自[]栏目 第九节　腕舟状骨骨折 　　一、骨折原因及分类 　　腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨（图3－48）。 　　按骨折位置分三型：1．腰部骨折，2．近端骨折，3．结节骨折（图3－49）。
图3-48 腕舟骨骨折机制 图3-49 腕舟骨的供血及骨折类型1 结节部骨折2 腰部骨折3 近端骨折
　　二、部位与血液循环关系及愈合的影响 　　舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。 　　三、临床表现及诊断 　　伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。 　　四、治疗 　　（一）新鲜骨折 &新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨（图3－50）。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时半年甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。
图3-50腕舟骨骨折的石膏固定 图3-51陈旧性舟骨骨折的手术治疗
　　（二）陈旧骨折 　&无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除（图3－51）。 日期：日 - 来自[]栏目共 3 页，当前第 1 页
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