创伤性动静脉瘘的诊治要点
作者：[1]&[1]&单位：辽宁省人民医院[1]&&
文章号：W<font color=#7368&&
23:48:58&&
文字大小：
一、概述1、定义动静脉瘘（arteriovenous&fistula,&AVF）是指动脉和静脉之间不经过毛细血管床的一种异常交通，&高压的动脉血流通过瘘口注入静脉，使静脉压升高。典型的动静脉瘘除瘘本身外，还包括瘘的近端动脉、静脉、连接瘘近远端的侧支动脉和静脉，以及动静脉瘘远端的周围血管床。动静脉瘘可分为先天性和后天性两类，先天性动静脉瘘起因于血管发育异常，临床较为少见。后天性动静脉瘘大多数由创伤引起故又称创伤性动静脉瘘，临床上以创伤引起的动静脉瘘为多见。
一、概述1、定义动静脉瘘（arteriovenous&fistula,&AVF）是指动脉和静脉之间不经过毛细血管床的一种异常交通，&高压的动脉血流通过瘘口注入静脉，使静脉压升高。典型的动静脉瘘除瘘本身外，还包括瘘的近端动脉、静脉、连接瘘近远端的侧支动脉和静脉，以及动静脉瘘远端的周围血管床。动静脉瘘可分为先天性和后天性两类，先天性动静脉瘘起因于血管发育异常，临床较为少见。后天性动静脉瘘大多数由创伤引起故又称创伤性动静脉瘘，临床上以创伤引起的动静脉瘘为多见。创伤性动静脉瘘多为穿通伤如刀刺伤、枪伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤等引起。受伤时，同一鞘内相邻的动脉和静脉同时受到损伤，动脉血经异常通道流入静脉形成动静脉瘘。闭合性骨折、经皮穿刺动脉造影和手术时损伤等也是常见原因。一般来说，贯通伤外口很小，因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。医源性穿刺引起的动静脉瘘分流量较小，一般可以自行愈合。鸟枪、手榴弹和地雷碎片等引起的外伤性动静脉瘘，动静脉间常有多个瘘口，病情复杂，瘘血流量较大，难以自愈。因此，早期发现、早期治疗具有重要的临床意义[1]。2、创伤性动静脉瘘的病理生理改变动静脉之间形成异常通道后，大部分动脉血经瘘口注入静脉，使远端动脉的血流量明显减少，大量血液不灌注毛细血管而由动静脉捷径分流，造成动静脉瘘远端组织营养障碍，静脉因受动脉血流直接灌注，腔内压力显著增高，引起远端静脉回流受阻，并引发相应的临床症状,如肢体肿胀、麻木、疼痛等。同时，近端静脉回心血量增加，使心率加快，心脏收缩力代偿性加强，尤以左心代偿增加明显,收缩压开始可因动脉分流而降低，以后因代偿而恢复正常或增高，长期则心脏负担日益加重，导致充血性心力衰竭。3、创伤性动静脉瘘发生部位创伤性动静脉瘘主要发生在四肢，下肢比上肢多见，在下肢股浅动静脉比股深动静脉多见。内脏创伤性动静脉瘘极少见，故在此不作详细叙述。4、创伤性动静脉瘘类型根据受伤动静脉之间异常通道,一般分为4型：洞口型、导管型、动脉瘤型、囊瘤型。随着影像学技术的进展，有学者根据血管造影观察创伤性动静脉瘘的近端动脉血流、远端动脉血流、逆行动脉血流、近端静脉血流、远端静脉血流、静脉瓣膜功能，将其血流动力学改变分为5型：I型：动静脉的近端和远端都显示的瘘。也称“H型瘘”。这些瘘来自动静脉的直接沟通，或通过一个中间的假性动脉瘤。远端静脉血流逆行代表静脉瓣膜关闭不全。II型：也称为“Y型瘘”，有近端动脉血流，也有远端动脉血流进入外周，只有近端静脉血流，没有远端静脉血流。不能显示远端静脉血流进入瘘口，原因可能是远端静脉堵塞或压迫，也可能是静脉瓣膜功能良好。III型：动静脉的直接沟通，血流从近端动脉直接通过瘘口进入中心静脉，被称为“U形瘘”。远端动脉不能测到血流，原因可能由于近端闭塞或狭窄。远端静脉没有血流，可能由于静脉瓣膜功能好或近端静脉闭塞或受压。IV型：近端动脉血流显示，远端动脉闭塞，伴随近端和远端静脉的显示。V型：通过侧支显示的动脉远端供给静脉血流。近端动脉不进入瘘口是由于其被创伤或手术结扎闭塞。所有这些患者静脉的近心端部分都显示。但不能再根据远端静脉是否显示进一步区分这种瘘，因为血管少，血流小。二、创伤性动静脉瘘临床表现临床症状是逐渐发展的，主要是患肢肿胀、疼痛。麻木、乏力。多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处扪及震颤和闻及杂音。颈部动静脉瘘可出现头痛、头晕、记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状。近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷、心悸、气急，甚至出现心力衰竭。体征上主要有以下表现：1.&杂音和震颤&&在瘘口附近可听到粗糙的连续的隆隆样“机械”杂音，杂音在心脏收缩期增强，并沿血管向近侧和远侧传播，舒张期减弱，但并不消失。瘘口愈大，杂音愈响。在瘘口相应的体表可触及震颤。2.&静脉瓣膜功能不全&&由于动脉内的高压血流通过瘘口流入静脉，导致静脉压增高，静脉瓣膜关闭不全，使动静脉瘘附近或远端浅表静脉显著扩张和弯曲。静脉回流受阻，肢体远端出现水肿，瘀滞性皮炎，色素沉着和溃疡等。3.&局部皮温升高&动静脉瘘部位的表面皮肤温度与对侧肢体相同部位比较，有不同程度的升高，瘘口远侧部位肢体皮温正常或低于正常。4.&心脏扩大和心力衰竭&&动脉血流经瘘口流入静脉，心脏的回流血量增多，可引起心脏容量负荷过重，而致心脏扩大，导致心力衰竭[2]。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，出现心力衰竭越严重。肢体的动静脉瘘，出现心力衰竭较晚。动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。三、诊断根据外伤史、受伤部位常有肿块，伴连续杂音和震颤，病程稍长患肢有肢体肿胀、静脉曲张、静脉瓣膜功能不全或慢性溃疡，受伤局部皮温比对侧肢体高，心脏扩大和充血性心力衰竭的症状和体征，应考虑动静脉瘘的可能。并结合下述检查确诊1.指压瘘口实验（Branham征）&用手指紧压瘘口以阻断血液分流，测量阻断前后的心率和血压，并加以比较。在阻断血液分流后，心率显著减慢。2.静脉血氧测定&&&从动静脉瘘病变处或从瘘口近端的静脉抽血，并和对侧肢体同一部位的静脉血比较，患侧的静脉血颜色比正常肢体的静脉血红，且血氧明显增高。3.彩色多普勒超声&&彩色多普勒超声检查方便快捷、无创、重复性强，可实时动态了解动静脉瘘的位置、形态和大小以及瘘口的血流动力学特点及周围血管的血流动力学特点，且诊断准确率高[3]。可判断动静脉瘘对血管局部和全身血流动力学变化特点，测量瘘口血流速度，血流性质，瘘口近心端及远心端动脉，受累静脉的血流动力学变化，在定位和定性诊断，治疗方法选择及预后评估上有重要临床意义。目前彩色多普勒超声已成为最常用的辅助检查方式。4．CT检查&平扫和增强CT在提示病变位置、大小、与周围相邻组织、器官关系等有重要作用[4-5]。5．DSA：选择性或超选择性动脉造影更有利于显示瘘口位置、大小及附近血管与侧支循环情况，可直接决定治疗方式，即选用腔内治疗还是开放手术治疗，以及具体治疗的方法。四、治疗治疗的目的是阻断异常动静脉逆流，恢复正常血流关系，消除动静脉逆流造成的症状和假性动脉瘤破裂的危险。1、保守治疗创伤性动静脉瘘一旦形成，由于动脉压和静脉压之间的压差甚大，瘘口很难自行愈合，因此，内科保守治疗疗效有限。2、外科治疗创伤性动静脉瘘保守治愈的机会极小，随时间发展，瘤体会继续增大或破裂，近心脏的动静脉瘘有发生心力衰竭的可能，因此建议明确诊断后早期干预。手术方式包括传统开放手术治疗和腔内治疗。2.1& 传统开放手术对于解剖结构简单，直接手术难度低的部位，特别是阻断异常动静脉逆流同时需要修补动静脉血管、切除病变器官的病例，可行外科手术治疗。外科手术方法很多，必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案。目前比较理想的手术方式为瘘口关闭，血管重建术。术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式：包括经静脉切开瘘口修补术;瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术;瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术;瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术;瘘口旷置、动脉旁路术等[6]。一般认为主干动脉都需要重建，而对静脉而言，直径等于或大于N静脉的静脉都需要重建，直径较小的单纯结扎即可[7]。传统开放手术的缺点是手术创伤大，风险高，对术者的手术技术及经验要求苛刻。2.2& 腔内治疗腔内技术治疗AVF是近年来兴起的新技术，该法创伤小，效果好，可用于手术不能达到的部位或直接手术难度很大的特殊部位（如高位颈内动静脉瘘）等，有逐渐取代传统外科手术之势。2.2.1& 栓塞治疗&&是治疗创伤性AVF的基本方法。其成功治疗的关键是封闭所有供给瘘口的动脉，包括所有损伤动脉近段和远段进入瘘口的分支及侧支血管都必须封闭[8]。有了准确完备的造影检查，才能做到成功的栓塞。2.2.2& 血管腔内带覆膜支架封闭瘘口&&对于较大血管的较大瘘口可用腔内带覆膜支架封闭瘘口，此项技术近年来越来越多地应用于动静脉瘘的治疗[9-10]，或与传统手术联合应用[11]。腔内治疗的缺点是技术要求高，且费用较高。目前多为小样本的单中心病例报道[12-13-13]，远期疗效尚需进一步观察。五&&小结&&365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 创伤性动静脉瘘因其特殊的血流动力学改变，导致一系列的临床症状体征，结合必要的B超、CT或DSA等影像学检查可明确诊断。因创伤性动静脉瘘保守治愈的机会极小，随时间发展，瘤体会继续增大或破裂，近心脏的动静脉瘘有发生心力衰竭的可能，故主张明确诊断后早期干预。随着腔内治疗的技术进步，因其具有创伤小，效果好，可用于手术不能达到的部位或直接手术难度很大的特殊部位（如高位颈内动静脉瘘）等优势，越来越多的被临床医生和患者所接受，有逐渐取代传统外科手术之势。参考文献365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明[1]&Wani&ML,&Ahangar&AG,&Ganie&FA,&Wani&SN,&Wani&NU.&Vascular&injuries:&trends&in&management.&Trauma&Mon.&):266-9.[2]&Prakash&J1,&Takhellambam&B1,&Ghosh&B1,&Choudhury&TA1,&Singh&S1,&Sharma&OP2.Subclavian&artery-&internal&jugular&vein&fistula&and&heart&failure:&complication&of&internal&jugular&vein&catheterization.&J&Assoc&Physicians&India.&):142-4.[3]&Goksu&E,&Yuruktumen&A,&Kaya&H.&Traumatic&pseudoaneurysm&and&arteriovenous&fistula&detected&by&bedside&ultrasound.J&Emerg&Med.&):667-9.&[4]&Joshi&D1,&Imam&A.&Volume&rendered&three-dimensional&CT&angiography&for&the&diagnosis&of&arteriovenous&fistula&and&pseudoaneurysm&of&the&popliteal&artery&following&knee&arthroscopy.BMJ&Case&Rep.&2014&Apr&9;2014.&pii:&bcr.&doi:&10.1136/bcr-.[5]&Saboo&SS1,&Juan&YH,&Belkin&M,&Sacks&A,&Khandelwal&A,&Steigner&ML,&Rybicki&FJ.Multi-detector&CT&angiography&in&case&of&concomitant&pseudoaneurysm&and&arteriovenous&fistula&of&the&lateral&superior&geniculate&artery.&Postgrad&Med&J.&0):118-9.&[6]时德，张依仁，刘象和，等.&创伤性动脉瘤和动静脉瘘[J].中华创伤杂志，）:215-218.[7]杨德华，段志泉，杨栋，等.&创伤性假性动脉瘤和动静脉瘘的手术治疗[J].&中华创伤杂志,):595-597.[8]&Glass&AS1,&Appa&AA,&Kenfield&SA,&Bagga&HS,&Blaschko&SD,&McGeady&JB,&McAninch&JW,&Breyer&BN.&Selective&angioembolization&for&traumatic&renal&injuries:&a&survey&on&clinician&practice.&World&J&Urol.&):821-7.[9]&Alserr&AH&Endovascular&repair&of&popliteal&artery&pseudoaneurysm&with&arteriovenous&fistula&after&knee&arthroscopy:&case&report&and&literature&review.&Vasc&Endovascular&Surg.&):166-70.&[10]&Mo&A.Endovascular&repair&of&traumatic&arteriovenous&fistula&between&axillary&artery&and&vein.&Chin&J&Traumatol.&):112-4.[11]&Rocha&L1,&Dalio&MB,&Joviliano&EE,&Piccinato&CE.Endovascular&approach&for&peripheral&arterial&injuries.&Ann&Vasc&Surg.&):587-93.&[12]王晓东，Salvatore&JA&Sclafani.&108例创伤性动静脉瘘的介入诊疗分析[J].介入放射学杂志，）：521-526.[13]Jawahar&Rajusingh&Rathod,&Sachin&Dhomne,&Kishor&Taori,et.al.&Endovascular&Stent&Graft&for&Post-traumatic&Superficial&Femoral&Artery&Pseudoaneurysms&with&Arteriovenous&Fistula:&6&Months&Follow-Up&of&2&Cases[J].&Radiology&Case,&):26-34&&& [14]王海涛，姜维良，张英男等。下肢创伤性动静脉瘘的腔内修复治疗。中华创伤杂志&）：755-756
转载请注明：内容转载自365医学网&
?上一篇：?下一篇：
相关文章所属病种
作者简介单位：辽宁省人民医院简介：吴丹明，教授，主任医师。
　　研究领域：血管疾病的腔内技术与开放式手术---腹主动脉瘤与胸主动脉夹
该作者其他相关文章
课件下载排行
音频在线听
音频排行榜损伤性动静脉瘘的治疗_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
损伤性动静脉瘘的治疗
|0|0|文档简介
沃天?中国血管病医院网是北京沃天生物技术...|
总评分0.0|
&&损伤性动静脉瘘的检查治疗,病因病状,预防保健,日常饮食等相关知识。
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由沈沉浮大夫本人发表
初步判断动静脉瘘能否并治愈
状态：就诊前
希望提供的帮助：
希望医生给确诊一下，是否是动静脉瘘，血管出血的可能大吗？能否手术，手术风险大不大。病情跟动静脉瘘是否有直接关系，术后以上情况能否好转。能去找您就诊吗？
所就诊医院科室：
河北省沧州市人民医院 神经外科
用药情况：
药物名称：阿司匹林肠溶片，吡拉西坦片，胞二磷胆碱
服用说明：阿司匹林肠溶片，一天一粒
吡拉西坦片，一天三次，一次一粒
胞二磷胆碱，一天两次，一次一粒
吃了快两个月了，没有什么不良反应
检查资料：
&副主任医师
先做个DSA造影，我认为可以做介入治疗
状态：就诊前
到底是不是动静脉瘘呢！
&副主任医师
状态：就诊前
谢谢您给的诊断。
状态：就诊前
治疗这种病一般费用是多少？
&副主任医师
先做造影才好判断
1.扫码下载好大夫App
2.点击中的"免费咨询"描述病情
3.成功后，医生会在24小时之内回复
疾病名称：初步判断动静脉瘘&&
希望得到的帮助：希望医生给确诊一下，是否是动静脉瘘，血管出血的可能大吗？能否手术，手术风险大不大...
病情描述：我母亲今年70岁，近几年脑萎缩一直在加重，近半年记忆力，反应能力，协调能力，逻辑思维能力，运动平衡能力都有明显退化。平时偶尔头疼，耳鸣。以前吃一些营养神经的药，没有什么好转。血压正常...
疾病名称：初步判断动静脉瘘&&
希望得到的帮助：希望医生给确诊一下，是否是动静脉瘘，血管出血的可能大吗？能否手术，手术风险大不大...
病情描述：我母亲今年70岁，近几年脑萎缩一直在加重，近半年记忆力，反应能力，协调能力，逻辑思维能力，运动平衡能力都有明显退化。平时偶尔头疼，耳鸣。以前吃一些营养神经的药，没有什么好转。血压正常...
疾病名称：动静脉瘘
【或动静脉畸形
希望得到的帮助：动静脉瘘
【或动静脉畸形
】 什么时候治疗最合适
治愈中得几个疗...
病情描述：动静脉瘘
【或动静脉畸形
吃饭的什么其他的都正常
疾病名称：动静脉瘘&&
希望得到的帮助：想问下医生这种病有什么好的治疗方法？能否彻底根治不复发？
病情描述：右足背红肿，溃疡4年多，曾在湖南湘雅医院和163医院就诊过，在163医院行右足背动瘤切除术，一年之后又复发，2015年又在该医院行右足背动静脉瘘术！现于2016年7月又复发，患者右足背可见明显紫红...
疾病名称：Kt综合症&&宝宝右腿先天动静脉瘘，可以解决治疗吗？&&动静脉瘘&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：二十天前发现宝宝右腿肿胀，近一周病情明显，右腿肿胀明显，有紫斑，像静脉曲张一样的感觉，而且已经影响到心脏。
疾病名称：左脚动静脉瘘，经常溃烂，&&
希望得到的帮助：我想6月五号到北院，6号是否检查完后，动手术，如果可以的话，请问还有那些注意事项。...
病情描述：去年10月份在蒋主任那做了介入后，半年左右复发，溃烂出血。
疾病名称：左侧乙状窦闭塞&&左侧横窦硬膜动静脉瘘&&
希望得到的帮助：乙状窦闭塞有好办法么？手术还是保守治疗？
病情描述：患者在14年10月突然糊涂，手抖拿不住筷子，问他什么名字都不知道，自诉头痛，躁动，到医院检查发现是右侧硬脑膜动静脉瘘，脑出血，用一种胶和弹簧圈栓塞成功，出院后逐渐好转，无认知障碍，但近...
疾病名称：右冠动静脉瘘&&前降支中段见肌桥，收缩期狭窄60%&&
希望得到的帮助：患者59岁 先天右冠动静脉瘘是否影响生命 能不能手术
病情描述：胸闷 疲劳时夜里感觉心悸 浑身发颤 两年半前装了一个支架 近期复查造影发现右冠动静脉瘘 医生说是先天的
疾病名称：检查结果是子宫血管畸形，考虑动静脉瘘&&
希望得到的帮助：子宫动静脉瘘有什么方法可以治愈，影响生育吗？
病情描述：子宫动静脉瘘，药流后清宫，现在没出血现象
疾病名称：颈动静脉瘘&&
希望得到的帮助：能否手术治疗，或有更好治疗方案。
病情描述：耳鸣，头疼，两个月。经彩超、cT、cRT、血管造影检查，疑为颈动静脉瘘。南昌大学第二附属医院初步诊断为：枕骨大孔区、斜坡区硬脑膜动静脉瘘，已拔鞘。耳鸣，头痛，舌斜，讲话不清楚，血管造影检...
疾病名称：颈动静脉瘘&&
希望得到的帮助：能否手术治疗，或有更好治疗方案。
病情描述：耳鸣，头疼，两个月。经彩超、cT、cRT、血管造影检查，疑为颈动静脉瘘。南昌大学第二附属医院初步诊断为：枕骨大孔区、斜坡区硬脑膜动静脉瘘，已拔鞘。
疾病名称：颈动静脉瘘&&
希望得到的帮助：能否手术治疗，或有更好治疗方案。
病情描述：耳鸣，头疼，两个月。经彩超、cT、cRT、血管造影检查，疑为颈动静脉瘘。南昌大学第二附属医院初步诊断为：枕骨大孔区、斜坡区硬脑膜动静脉瘘，已拔鞘。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
沈沉浮大夫的信息
颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、缺血性脑血管病，及脊髓血管性疾病的手术治疗...
沈沉浮，男，中南大学湘雅医院神经外科副主任医师，副教授，医学博士。
从1999年攻读硕士学位起，就开始...
沈沉浮大夫的电话咨询
90%当天通话，沟通充分!
神经外科可通话专家
副主任医师
上海华山医院
上海华山医院
上海华山医院
副主任医师
副主任医师
安徽省立医院
上海华山医院
副主任医师
北京协和医院}