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《中医筋伤学》教材
第3章 肘部筋伤
肘关节是由肱骨下端、桡骨和尺骨上端构成的复合关节，由肱尺、肱桡和上桡尺关节组成，共同包在一个关节囊内，属屈戌关节（图3-1）。肱尺关节由肱骨滑车和尺骨鹰嘴切迹组成，呈一滑车关节，能在冠状轴上做伸屈运动，其伸屈活动度在0°～140°，上臂与前臂的纵轴不是成一条直线的，正常向外倾，男性为5°～10°，女性为10°～15°，称为携带角。提物时对关节所施加的张力由关节周围软组织传导，肌肉因对抗负荷和保持关节稳定而收缩。当收缩力小于张力时，不足部分由韧带和关节囊承担。内、外翻暴力可导致肘关节一侧压缩，另一侧拉伸，并在压缩侧形成骨折，而拉伸侧造成韧带扭挫伤。肘关节周围韧带，包括尺侧和桡侧副韧带、桡骨环状韧带和前臂骨间膜，都是稳定肘关节的因素之一。
肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力，有4组：①屈肌为肱肌、肱二头肌；②伸肌为肱三头肌、肘肌；③旋前肌为旋前圆肌；④旋后肌为肱二头肌、旋后肌和肱桡肌。腕部伸肌起于肱骨外上髁，腕部屈肌起于肱骨内上髁。挤压应力由骨骼承担和传导，纵向牵引力主要由肌肉、韧带来抗衡。一旦某些解剖弱点遭受复合暴力，往往造成肘部和前臂扭伤。
通过肘部的神经全部为臂丛神经的终末所支配，肘部深层神经系正中神经、桡神经、尺神经的分支。正中神经在肱二头肌内侧沟进入肘部，位于肱动脉的内缘。桡神经相当于肱骨外上髁前方处，在肱桡肌深面分出浅、深两支，深支横越关节线并向下后方穿过旋后肌而紧靠桡骨头。尺神经在肱骨内上髁后下方的尺神经沟中行走，然后经尺侧腕屈肌两头之间，进入前臂内侧面下行。
第一节 肘关节扭挫伤&&
肘关节扭挫伤是常见的肘关节闭合性损伤，多在劳动、运动、玩耍时致伤。
凡使肘关节发生超过正常活动范围的运动，均可引起关节内、外软组织损伤。常见的有肘关节尺、桡侧副韧带撕裂，关节囊、肱二头肌腱部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带、筋膜撕裂。其撕裂程度差异性较大，有的在骨折、脱位纠正后，肘关节扭挫伤就成为突出的病症；也有某些运动造成肘关节扭挫伤，损伤后并未引起注意，至出现并发症引起肘关节活动受限时，才引起重视。
【病因病机】
直接暴力可造成肘关节软组织挫伤，如跌仆滑倒，手掌撑地，传导暴力可使肘关节过度外展、伸直或扭转，造成肘关节扭伤。由于关节的稳定性主要依靠关节囊和韧带约束，故临床以桡侧韧带损伤最为常见，尺侧次之，后侧较少。
严重的肘关节扭伤、挫伤，伤后不固定或固定不恰当，或因进行不适当的反复按摩，都可使血肿扩大。这种血肿有软组织内血肿和骨膜下血肿，常互相沟通。在血肿机化时，通过膜下骨化，以及骨质内钙质进入结缔组织肿块内，造成关节周围组织的钙化、骨化，即造成所谓骨化性肌炎。
（一）临床表现
有明显的外伤史，肘关节呈半屈伸位，患者以手托肘，关节活动受限。重者关节伤侧肿痛明显，皮下有瘀斑，甚至有波动感。
初起时肘部疼痛，活动无力。肿胀常因关节内积液和鹰嘴窝脂肪垫炎，或肱桡关节后滑膜囊肿胀而逐渐加重，以致伸肘时鹰嘴外观消失。
部分严重的肘部扭伤有可能是肘关节脱位后已自动复位，只有关节明显肿胀，已无脱位症，易误认为单纯扭伤。其中关节囊和韧带、筋膜若有撕裂性损伤，做关节被动活动时有“关节松动”的不稳定感，并引起肘部剧烈性疼痛。
（二）X线检查
常规拍摄肘关节正、侧位X线片，排除是否合并有骨折等。对可疑病例在进行局部麻醉后，伸直肘关节，做被动肘外翻30°摄片，若内侧关节间隙明显增宽，则说明肘关节尺侧副韧带撕裂。同样，亦可做桡侧副韧带损伤检查。在儿童骨骺损伤时较难区别，可与健侧同时拍片以检查对比，可以减少漏诊。
【鉴别诊断】
与肘部骨折和（或）脱位相鉴别，后者X线片有明显异常。
【辨证论治】
《医宗金鉴·正骨心法要旨》论述肘部损伤时指出：“其斜弯之筋，以手推摩，令其平复，虽即时能垂能举，仍当以养息为妙。”说明肘部损伤后功能恢复不可操之过急，应根据损伤程度的不同，采用相应的方法加以调治。
（一）手法治疗
肘关节急性扭挫伤肿胀明显时，一般忌用手法治疗，特别是粗暴的重手法理伤。如怀疑有关节的微小错落，可在伸肘牵引下将肘关节做一次被动屈伸活动，能起到整复作用，但不宜反复操作，尤其在恢复期，粗暴的屈伸活动后，会增加新的损伤，甚至诱发骨化性肌炎。
在触摸到压痛点后，医者以两手掌环握患者患侧肘部，轻揉按压数次，有减轻疼痛的功效。以患侧为中心，医者用大拇指顺侧副韧带行走方向理顺剥离的肌纤维，一般2周左右逐渐修复。
此外，为防止撕裂的关节囊反折于关节间隙，宜将关节在牵引下被动屈伸活动一次，以纠正微细的关节错缝，同时能拽出嵌入关节内的软组织，并将渗入关节内的血肿压出关节间隙外。但不宜反复操作，尤其在恢复期，粗暴的屈伸活动后，会增加新的损伤，甚至诱发骨化肌炎。
（二）药物治疗
1．内服药 早期宜应用活血化瘀、消肿止痛之药，如桃红四物汤加减。西药应用非甾体类消炎镇痛药。
2．外用药 早期外敷消肿止痛膏或狗皮膏，后期用中药熏洗。
（三）固定治疗
早期可在肘关节屈曲90°位以三角巾悬吊，或采用屈肘石膏托外固定2周，以限制肘关节 的屈伸活动。
（四）功能锻炼
早期功能锻炼可做握拳活动，中、后期做肘关节屈伸等活动。如做被动屈伸活动，动作必须轻柔，以不引起明显疼痛为准，禁止做粗暴的各种主、被动活动。
（五）手术疗法
肘关节尺侧副韧带完全断裂，宜行手术治疗。手术切口取肘关节内侧切口，患者取仰卧位，切口以肱骨内上髁为中心，沿肱骨内上髁嵴向上延伸5cm，沿前臂内侧纵轴向下延伸5cm。术中注意避开和保护尺神经。
第二节 小儿桡骨头错缝&&
小儿桡骨头错缝又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下幼儿，以1～3岁小儿的发病率最高，是临床中常见的肘部损伤，左侧比右侧多见。
【病因病机】
多因患儿肘关节在伸直位，腕部受到纵向牵拉所致。当幼儿在穿衣或行走时跌倒，其前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成桡骨头错缝。发病机制有以下几种：①5岁以下的幼儿桡骨头和其颈部的直径几乎相等，环状韧带松弛，在肘部被牵拉时，有部分环状韧带被夹在肱桡关节的间隙中所致；②小儿肘关节囊前部及环状韧带松弛，突然牵拉前臂时，肱桡关节间隙加大，关节内负压骤增，肘前关节囊及环状韧带被吸入关节内而发生嵌顿所致；③当肘关节于伸直位受牵拉时，桡骨头从围绕其周围的环状韧带中向下滑脱，由于肱二头肌的收缩，将桡骨头拉向前方，形成典型的桡骨头向前内方半脱位。
幼儿的患肢有纵向被牵拉损伤史。患儿因疼痛而啼哭，并拒绝使用患肢，亦怕别人触动。肘关节呈半曲位，不肯屈肘、举臂；前臂旋前，不敢旋后。触及伤肢肘部和前臂时，患儿哭叫疼痛，桡骨头处有压痛，局部无明显肿胀，X线检查不能发现异常改变。
【鉴别诊断】
临床检查时，应注意与肱骨髁上无移位骨折鉴别，后者多有跌仆外伤史，局部有不同程度的肿胀。
【辨证论治】
手法治疗：嘱家长抱患儿取坐位。医者面对患儿而坐，一手握其伤肘，用拇指于肘中部向外、向后捏压脱出之桡骨头，同时用另一只手握持患儿伤肢腕部，并向下适当用力牵拉，使前臂旋后，然后屈肘，常可听到轻微的入臼声，使患儿手触及伤侧肩部，复位即告成功，疼痛立即消失，患儿即能屈伸伤肢。若复位未成，可使患儿前臂旋前，然后屈肘整复。
复位后，一般不需要制动，可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂2～3天。
嘱患儿家长避免用力牵拉其伤臂，为患儿穿、脱衣服时多加注意，以防反复发生而形成习惯脱位。
&第三节 肱骨外上髁炎&&
本病是常与职业密切相关的积累性劳损性疾病，病变常导致肱骨外上髁腕伸肌腱附着处发生撕裂，出血机化形成纤维组织，肘关节外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能。本病名称较多，如肱骨外上髁综合征、肱桡关节外侧滑膜囊炎、肱骨外上髁骨膜炎、网球肘等。
【病因病机】
气血虚弱，血不荣筋，肌肉失去温煦，筋骨失于濡养为其内因；肱骨外上髁腕伸肌附着点慢性劳损及牵拉是其外因。如乒乓球、网球运动员的“反拍”击球，泥瓦工、理发员、会计，以及偶然从事单纯收缩臂工作的人，都会引起附于肱骨外上髁部肌腱、筋膜的慢性劳损。
起于肱骨外上髁部的有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、旋后肌等，主要功能为伸腕、伸指，其次使前臂旋后。当腕背或前臂旋外过度都会使附着于肱骨外上髁部的腕伸肌腱、筋膜受到牵拉而致伤。
本病的病理变化较为复杂，常有肌纤维在外上髁部分撕脱，或关节滑膜嵌顿或滑膜炎，或支配的神经分支的神经炎，或桡骨环状韧带变性，或肱骨外上髁骨膜炎等（图3-2）。其局部反应多有充血、水肿，或渗出、粘连等。
（一）临床表现
症状往往逐渐出现。初始为做某一动作时肘外侧疼痛，休息后缓解，以后疼痛转为持续性，轻者不敢拧毛巾，重者提物时有突然“失力”现象。疼痛呈持续性酸痛，可放射至前臂、腕部或上臂，一般在肱骨外上髁部有局限的压痛点，压痛可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散。局部无发红现象，肘关节屈伸活动一般不受影响，但有时前臂旋前或旋后局部疼痛。晨起时肘关节有僵硬现象。因患肢在屈肘、前臂旋后位时疼痛常缓解，故患者多取这种位置。部分患者每在肘部劳累、阴雨天时疼痛加重。
（二）检查
密耳(Mills)试验阳性，即肘、腕、指屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直时，肱骨外上髁部出现疼痛（图3-3）。
（三）X线检查X线摄片一般无异常表现。病程长者可见骨膜反应，在肱骨外上髁附近有钙化沉积。
【鉴别诊断】
肱桡滑膜囊炎：本病除局部压痛外，肘部旋前、旋后受限。前臂旋前引起剧烈疼痛，其疼痛点的位置比肱骨外上髁炎略高，压痛比肱骨外上髁炎为轻。局部可有肿胀和触痛，穿刺针吸可见有积液。
【辨证论治】
急性期应使用颈腕带悬吊制动1～2周，后期配合手法治疗。治疗期间应避免拧衣物或大螺丝帽等，注意防治结合。
（一）手法治疗
(1)在肘外侧部做侧〓，痛点部做指〓及揉捻法，使局部有发热感，然后用指做按法点按曲池、外关等穴位，使之“得气”。以达到行气活血、舒通经络的作用。用拨络法弹拨刺激桡侧腕伸肌等，以达到剥离局部粘连的作用，如有明显压痛点可用拇指剥筋（图3-4）。
(2)医者与患者相对，一助手拿患者上臂，医者一手拿其患侧腕关节（右手拿患者右腕或左手拿患者左腕），另一手拿住肘部痛点，用屈肘摇法旋前及旋后摇晃肘关节5～7次，然后在拔伸下使肘关节屈曲，在旋后位使肘关节突然伸直，以撕脱局部粘连（图3-5）。
(3)最后以柔散法、捋顺法等结束。
（二）药物治疗
1．内服药 治宜养血舒筋，除痹通络，内服舒筋汤加减，若体弱者内服补益气汤或钩藤、威灵仙、桂枝等。西药应用非甾体类消炎镇痛药，如双氯芬酸钠等。
2．外用药 局部制动时，外敷消炎止痛膏或用热醋、海桐皮汤熏洗患处。
（三）功能锻炼
为防止肘关节僵硬及周围软组织粘连，每日主动进行握拳、屈肘、旋前、用力伸直出拳等锻炼。
（四）其他疗法
1．局部封闭疗法 抽曲安奈德（确炎舒松A）2.5～5mg加利多卡因2.5～5ml在肱骨外上髁处消毒后，直接进针至骨后稍往外退0. 4～0. 5cm，做缓慢加压注射。每1周1次，可连续封闭2或3次。
2．小针刀疗法 对一些顽固性肱骨外上髁炎患者，可试用小针刀疗法松解治疗。
3．局部理疗、针灸或拔火罐等。
（五）手术疗法
一些严重病例，局部骨质增生明显，也可考虑行手术治疗。手术采取肱骨外上髁切口。患者取仰卧位，切口从肱骨外上髁开始，沿外上髁嵴向上延伸至肱骨中下1/3交界处。术中注意避开和保护桡神经。
第四节 肱骨内上髁炎&&
由急性损伤或慢性劳损引起的肱骨内上髁或周围软组织的炎性改变称为肱骨内上髁炎，又称高尔夫球肘。
【病因病机】
肱骨内上髁为桡侧腕屈肌、掌长肌、旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌等附着，主动或被动牵拉这些前臂屈肌总腱时，肱骨内上髁部发生牵引应力，当牵引应力超过其适应能力时，势必引起屈肌总腱肌筋膜的损伤。多为慢性损伤，患者以从事前臂旋外、屈腕运动者为主，如以纺织工、矿工、泥瓦工和高尔夫球运动员等多见。由于前臂屈肘时反复、紧张地收缩、牵拉而发生疲劳性损伤。
（一）临床表现
起病渐缓，否认急性损伤史。患者肘内侧骨突部活动时疼痛，向前臂内侧远方扩散，可达前臂中段。其局部有压痛，外观无明显红肿。
（二）检查
前臂做对抗性旋前运动时，可诱发肱骨内上髁屈肌腱起始部剧烈疼痛。在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。肘关节屈伸功能多无影响。
（三）X线检查
一般无异常表现。严重者，局部可有骨膜增生改变。
【辨证论治】
（一）手法治疗
1．弹拨法 以右侧为例，医者与患者相对而坐，医者左手握患者患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法，放松周围软组织，然后用单侧拇指垂直屈肌附着点行分盘手法，以松解周围粘连。
2．屈肘旋后过伸法 患肢取旋后位，掌心向上，医者右手拿患者患侧手腕，左手托肘尖，使患肢旋前屈肘，然后旋后伸肘，同时左手向上用力推托肘尖，随之可听到肘内侧有撕布样的声响(图3-6)。
（二）药物治疗
同“肱骨外上髁炎”。
（三）功能锻炼
主动屈肘和前臂旋后、过伸等，每日5～10次。
（四）其他疗法
1．局部封闭疗法：曲安奈德2.5～5mg加利多卡因2.5～5ml，做压痛点及其周围封闭。治疗期间避免肘过劳。
2．理疗、针灸、热熨及磁疗等均有疗效。
（五）手术疗法
一些严重病例，局部骨质增生明显，也可考虑行手术治疗。手术采取肘关节内侧切口、患者取仰卧位，切口以肱骨内上髁为中心，沿肱骨内上髁嵴向上延伸5cm，沿前臂内侧纵轴向下延伸5cm。术中注意避开和保护尺神经。
第五节 旋前圆肌综合征&&
旋前圆肌综合征是指该肌劳损，刺激或压迫正中神经所出现的手和臂部相关区域感觉、运动障碍综合征。旋前圆肌的起点有两处，其一起自肱骨内上髁，称为肱头；另一起自尺骨冠突，称为尺骨头，这两头之间有正中神经通过。两头在下行过程中于正中神经前面汇合，肌束斜向外下方，先在肱肌和肱二头肌的浅面，后于桡骨掌侧面形成扁腱，止于桡骨中1/3的背面和外侧面。此肌收缩时，使前臂旋前和屈肘。
【病因病机】
本病的损伤是由于肘部反复屈伸的前臂旋转而形成的一种慢性、劳累性损害，多见于长期紧握工具的操作和常做旋转运动者。前臂掌侧部分肌肉因反复运动而过度劳累，可造成旋前圆肌肥大和肱二头肌腱膜、指浅屈肌纤维弓增厚，使该肌所在的筋膜腔内压力增高。
正中神经穿经旋前圆肌的位置关系并不十分恒定，随肱动脉分叉的高低，尺骨头的缺如及联合腱板的有无而变化。正中神经通过旋前圆肌两头间者，为正常解剖位置。反之，能压迫正中神经的腱性结构，主要有3种形式，即联合腱板（图3-7）腱束构成的旋前圆肌尺骨头腱(图3—8)和指浅屈肌的纤维弓或腱束（图3-9）。腱性组织远比肌组织坚韧，一旦压迫正中神经及其肌支，就会产生相应的症状和体征。
总之，腱性结构的存在是产生旋前圆肌综合征的形态基础，腱性组织和肌肉的劳损、外伤或者囊肿压迫是致病因素。肌纤维和腱性纤维因炎症水肿而发生粘连，压迫正中神经而产生旋前圆肌综合征。
（一）临床表现
临床症状多潜隐出现，有的局限在前臂、手部，易引起疲劳。旋前圆肌处疼痛，多因前臂和手部劳动或运动过度诱发，经休息和局部制动后缓解。病程久者，疼痛在夜间较重，向正中神经分布区放射。局部可有感觉障碍，或有时出现指和腕抽搐。
（二）检查
前臂旋前和屈腕抗阻力时，前臂近端疼痛加重，则为正中神经在旋前圆肌平面受压，前臂旋后和屈肘抗阻力时，前臂近端疼痛加重，则为正中神经在肱二头肌腱膜外受压。患者拇、示
指肌力减退，感觉减退。
（三）X线检查
一般无异常表现，严重者局部有骨膜增生改变。
（四）肌电图检查
旋前圆肌综合征患者肌电图出现局限性正中神经损害性电位。肌电图对区分其他周围神经功能障碍或轻度旋前圆肌综合征具有诊断意义。
【鉴别诊断】
1．骨间掌侧神经卡压综合征 骨间掌侧神经是正中神经穿过旋前圆肌两头之间时，自背侧发出的分支（图3-10）。骨间掌侧神经损伤会引起手内肌不同程度的瘫痪，典型症状是捏一握征阳性（图3-11），即由于拇长屈肌和示指深屈肌瘫痪，拇指指骨间关节、示指远侧指骨间关节过伸引起。该病在瘫痪发生前常感疼痛，疼痛部位多在前臂和肘前，但多无感觉障碍。检查时将上肢自然下垂，屈肘90°旋内可发现受累肌肌力减弱。
2．腕管综合征 由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经受压，产生正中神经支配区疼痛、麻木、手指运动无力及血管、神经营养障碍等。屈腕的同时压迫正中神经1～2分钟，麻木感加重，疼痛可放射至中指、示指；用手指叩击腕掌部，中指等麻木为阳性。
【辨证论治】
症状较轻的早期急性损伤患者置前臂于屈肘90°、旋前60°～90°位制动，休息5～6周，一般可以痊愈，但应避免长期外固定。较重者及慢性患者可采用如下方法。
（一）手法治疗
对前臂上段特别是肌肉挫伤的患者，因局部气滞血瘀，在早期应预防粘连和挛缩。以点穴法配合揉捏和一指禅推法，顺旋前圆肌走行方向进行点按或弹拨，以疏通经络、气血。点压的力量应适当控制。
（二）药物治疗
1．内服药 常用内服药方剂有麻桂温经汤、乌头汤、大活络丹、小活络丹等。西药可应用营养神经的腺苷钴胺片等。
2．外用药 可用散瘀和伤汤、海桐皮汤熏洗。
（三）功能锻炼
主动练功可做双手托天法，以松懈肘前软组织粘连。
预备姿势：两脚分开站立，距离与肩同宽，两手放在腹前，手指交叉，掌心向上。
动作：反掌上举，掌心向上，同时抬头，眼看手指。重复以上动作数次。
（四）其他疗法
1．局部封闭疗法。曲安奈德2.5～5mg加利多卡因2.5～5ml，做痛点局部封闭。
2．理疗、针灸、热熨及磁疗等均有疗效。
（五）手术疗法
对神经卡压症状明显或反复发作的患者，宜施行手术松懈。手术切口采取“S”形切口，由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外，再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度。术中注意避开和保护肱动、静脉及正中神经。
第六节 旋后肌综合征&&
旋后肌综合征是指桡神经在肘关节远侧被旋后肌卡压而产生的综合征，又称前臂背侧骨间神经卡压征、桡管综合征等，临床上较为多见。患者年龄多在40～70岁，偶有9岁发病者，男性最多。
正常人桡神经于肱骨外上髁近侧约1Ocm处，从上臂后方穿过外侧肌间隔，进入肱肌、肱二头肌、肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌之间。在肱桡关节上、下3mm左右的范围内，桡神经分为浅支和深支（骨间背侧神经）。浅支主要为感觉纤维，分布在前臂远端桡侧及手背桡侧，支配桡腕短伸肌的肌支常由此支发出。深支进入旋后肌深、浅两层之间，并对其有支配作用，穿越此肌后，绕过桡骨头前外侧，至旋后肌下缘，进入前臂背侧伸肌群的浅层下。深支在进入旋后肌部有一弧形的纤维组织，称旋后肌腱弓（图3-12），腱弓的厚度及容纳神经的间隙差别很大(图3-13)，骨间背侧神经在旋后肌腱弓只有很少的活动余地，容易受到压迫而麻痹。
【病因病机】
（一）前臂过频旋转的职业
对于运用前臂反复做旋转运动职业者，如举重运动员、木工、理发师、乐队指挥等，因反复牵伸旋后肌而使神经处于已经紧张的旋后肌腱弓边缘而受压。
（二）创伤
旋后肌扭挫伤后，引起局部组织瘀血、水肿或形成瘢痕组织，局部粘连，常不能完全恢复，挤迫神经与肌腱弓相摩擦或受压，导致神经麻痹。此外，伸直型尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位，可直接牵扯前臂桡神经深支。
（三）占位性病变
旋后肌腱弓肥厚或发生脂肪瘤、腱鞘囊肿、血管瘤，直接将骨间背侧神经压迫于腱弓上。
（四）桡骨小头脱位
伸直型尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位，脱位的桡骨小头压迫桡神经深支，或于手法整复时手指压迫神经引起。
本病病机主要表现在前臂骨间背侧神经在增厚的旋后肌腱弓处受压，神经近端粗大，呈假性神经瘤变化。受压部位神经苍白、变扁、有压痕，久病者旋后肌腱弓相应处亦有压迹。早期发生于旋后肌腱弓以下的神经外膜水肿和纤维变性，轴索一般无变化，治疗及时，预后良好。若失治、误治，骨间背侧神经长期受压可造成神经的局部轴索变性，常常是不可逆的。
（一）临床表现
症状突然出现，亦可逐渐出现。最常见症状为肘外侧及前臂近端伸肌群疼痛，劳累后加重，可向近端放射。握力减弱，有时桡神经支配区有麻木感。本病的特征是：垂指而且垂腕，肌肉瘫痪而感觉正常。
（二）检查
检查时压痛最敏感部位在桡骨远侧通过旋后肌的骨间背侧部，伸肘时伸中指抗阻力阳性(图3-14)。
（三）X线检查
一般无异常表现或有尺骨骨折伴桡骨头脱位征象。
【鉴别诊断】
网球肘：网球肘的压痛点是在肱骨外上髁部，而旋后肌综合征的压痛点是在桡骨头的前外方，前臂旋后抗阻力试验阳性，网球肘则为阴性。肌电图检查有助于对旋后肌综合征的鉴别诊断。
【辨证论治】
早期局部制动，用三角巾悬吊或石膏托固定，但避免长期外固定。
（一）手法治疗
1．痛点分筋法 在旋后肌腱弓、疼痛部位，医者拇指置于筋结之上，深压着骨，稳健用力弹拨、分筋5或6次。
2．屈肘旋转法 医者以手掌托患肘，手握患腕，使患肢被动屈肘旋前、旋后各10余次，局部配合弹拨或理筋手法。
（二）药物治疗
1．内服药 本病多由脉络损伤、瘀积不散、气血凝滞、经络受阻所致。治宜活血化瘀、消肿止痛。方用和营止痛汤、八厘散、活络丸等。西药可应用营养神经的神经妥乐平静滴，口服弥可保片或腺苷钴胺片等。
2．外用药 局部外敷消肿化瘀消炎止痛膏，同时选用中药熏蒸或湿热敷，方用海桐皮汤等。
（三）功能锻炼
练功同“肘关节扭挫伤”。
（四）其他疗法
1．中药离子透入疗法或理疗 是临床有效的治疗方法之一。
2．局部封闭法 早期以曲安奈德2.5～5mg加利多卡因2.5～5ml做痛点封闭。
（五）手术疗法
反复发作保守治疗无效者，可做手术治疗。患者取仰卧位，患肢置于手术台旁桌上，前臂旋前，手掌向下。手术切口起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间向下切开，长8～1Ocm。术中注意保护桡动脉及桡神经。
第七节 肘关节骨化性肌炎&&
肘关节骨化性肌炎是由于肘部创伤后产生异位（而非新生物的骨与软骨的局限性损害），导致结缔组织骨化，是肘部损伤中最严重的并发症之一。
【病因病机】
（一）急性外伤
肘关节损伤后局部形成血肿，由于血肿未被吸收而机化为纤维组织及软骨组织，是形成本病的关键因素之一。肘部损伤包括肌肉损伤、骨膜破损或撕脱、外骨膜及周围软组织出血。血肿引起无菌性炎症反应，新生的毛细血管和吞噬细胞以及外骨膜深层的成骨细胞在伤后短期内活跃，侵入附近的肌肉内发生骨化。
（二）与骨化性肌炎形成有关的因素
(1)外伤性骨化性肌炎不但在一次较大的外伤后可以引起，而且在慢性、积累性的扭挫伤后也可发生。一些外伤患者原始损伤并不严重，但由于进行不必要的局部按摩或不适当地提拿重物等，导致反复地损伤。
(2)争取早期准确复位及有效固定，可以防止血肿的形成并有利于损伤组织的修复。一般骨折与脱位损伤后2周内成骨活动最活跃，如在此期间进行反复的手法整复，会促使形成异位骨化。
(3)儿童发生骨化性肌炎的机会较青壮年明显增多。因为儿童骨膜较厚，损伤后生长较快。在肘部骨折、脱位损伤、骨膜被剥离、局部形成血肿后发生骨化；或受到被动牵拉，血肿一部分逐渐吸收，而一部分则在骨膜下产生骨化。
（一）临床表现
有明确的肘外伤史，如肘部骨折、脱位或严重的肘关节挫伤，或伤后曾反复被动屈伸关节或自行提拉重物而强迫伸直关节者。肘关节肿胀、疼痛经久不愈，局部温度升高。肘关节活动范围逐渐变小，最后固定在某一体位。临床可分为3期。
1．外伤期 具有一般早期局部外伤的体征，经数日后急性症状可以完全消失，但肘前或肘后常有坚硬肿物隆起，肘关节活动尚难完全恢复。
2．进行期 伤后第2周，局部症状已缓解，复又出现肿胀、疼痛。
3．静止期 肿胀消退，疼痛消失。但骨化块日渐增大，关节活动障碍程度不一。
（二）X线检查
早期除原始损伤外并无特殊表现，在3～4周后，肘关节周围可发现有云雾状的骨化团块，第4周后X线摄片显示肌腱附着部位或骨折处有骨化现象（图3-15），通常持续6～8周。晚期骨化范围缩小，密度增高，界限清楚。X线摄片显示骨化块形成，呈边缘整齐、密度均匀的骨化块或骨刺，如尺骨鹰嘴骨刺等（图3-16）。此外，外伤性血肿出现在肿胀肌肉处，可显示出羽毛状钙化，血肿沿肌束夹层分布，囊壁出现不规则钙化阴影。
【鉴别诊断】
根据病史、症状、体征和X线表现一般不难诊断，但应与肘关节骨折的骨痂鉴别（表3-1）。
【辨证论治】
一旦肘关节骨化性肌炎确诊后，早期治疗应根据不同病情而定。如局部仍有肿胀、压痛和发热，骨化未成熟时期，不宜过多活动，适当制动，避免进一步损伤。若上述症状不明显，即可进行适当手法治疗，禁用粗暴手法。尽可能在骨化组织逐渐成熟及局限后，能保留有一定程度的肘关节功能活动。
（一）手法治疗
1．舒筋法 先用揉、搓、推、捋等手法缓解肘部肌痉挛，松解肘关节周围软组织粘连。
2．摇揉法 在肘关节周围寻找压痛点，多见于肱骨内上髁、肱骨外上髁和肱二头肌腱附着点、鹰嘴等。医者一手拿患者桡腕关节做摇肘动作，另一手分别在压痛点部位行揉、拨、弹等法。屈侧痛点在伸直位施行，伸侧痛点在屈曲位施行。在活动肘关节的同时进行痛点治疗，可解除肘关节周围软组织的粘连、挛缩，促进肘关节功能恢复。
3．镇定法和搬法 适用于以肘关节软组织挛缩为主的患者。患者取仰卧位（以右侧为例），医者坐患者患侧床边，左腿屈曲置床边，将患者患肢放在医者大腿前外侧，医者左手垫在患肢肘尖下，同时以左肘压患者肩前方，右手按压前臂下端，行三点挤压矫正肘关节伸直障碍(图3-17)。在此位置持续30秒，再轻轻用力一搬。屈肘困难的患者，医者站在其患侧，将患肢屈肘固定于床边，左手固定患肢上臂，右手推前臂下端，令其被动屈肘，维持20秒，尽可能增加屈曲度(图3-18)。
（二）药物治疗
1．内服药 肘关节损伤后或骨化性肌炎进行期，用桃红四物汤加地鳖虫、蜈蚣、三七、威灵仙等以活血通络。
2．外用药 用海桐皮汤熏洗患肘，以达化瘀散结的效果。
（三）功能锻炼
1．屈肘环转法 此法练习屈肘功能。屈肘位从健侧胸壁向上划圆，摸到肩、锁骨、胸骨和患侧锁骨远端。屈肘角度逐渐增加，直到最后恢复正常功能。练功要循序渐进，每日不少于3～5次，每次10分钟左右。
2．伸肘撤“砖”法 适用于伸肘障碍者。以患侧肘尖为支撑，上臂贴紧桌面，前臂远端翘起，用书本或木块在前臂背侧加垫，然后患者自己用健手向下推压患侧前臂，使肘关节尽量伸直并记录衬垫高度。每日减低高度，直至使肘关节伸直功能恢复。
（四）其他疗法
1．局部封闭法，早期以曲安奈德2.5～5mg加利多卡因2.5～5ml做痛点封闭。
2．理疗、针灸、超短波、泥疗、蜡疗及磁疗等均有疗效。
（五）手术治疗
手术切除骨化组织及行关节松解术治疗，适用于骨化性肌炎急性期过后，肘关节已僵硬在某一体位或仅有轻微的活动度。这是由于增生骨块的影响，常见增生部位为鹰嘴窝或肘前方，可考虑手术切除。但广泛的骨化组织切除及关节松解术治疗的效果尚欠满意，但对有严重功能障碍者，仍不失为一种治疗方法。手术采用肘关节后正中切口，切口起自臂部后正中线、尺骨鹰嘴尖端上方1O～12cm处，向下延伸至尺骨鹰嘴尖端下方约3cm。切口不可过高，以免损伤桡神经。术中注意游离尺神经并保护。
第八节 尺骨鹰嘴滑膜囊炎&&
尺骨鹰嘴滑膜囊炎系指鹰嘴与皮肤间的鹰嘴皮下囊和肱三头肌腱深浅两层间的肌腱下囊的炎性改变，表现常年鹰嘴部滑囊内积液。患者以矿工、士兵、学生等多见，故又称为矿工肘、矿工瘤。
【病因病机】
尺骨鹰嘴滑膜囊急性损伤后，滑膜囊出现充血、水肿，渗出增加。渗液积聚使滑膜囊膨胀隆起（图3-19），且渗出液常为血性。
肱三头肌反复受暴力作用，久之发生腱止点末端纤维断裂，继发腱下及皮下慢性滑膜囊炎；或长期反复摩擦、压迫，引起该处滑膜囊慢性肥厚，囊腔内绒毛样形成，滑膜充血、水肿并增生、纤维化，滑液逐渐增多，充盈整个囊腔。积液可因活动、摩擦而不同程度减少，但难以完全吸收。有时活动多，反而使积液迅速增加。
（一）临床表现
急性尺骨鹰嘴滑膜囊炎有局部撞伤史，伤后有疼痛、肿胀、局部压痛及波动感。慢性尺骨鹰嘴滑膜囊炎在急性发作时可见肘后肿物增大、张力增高、压痛，皮温可稍高。
慢性尺骨鹰嘴滑膜囊炎可为反复劳损后偶然发现。局部肿胀不明显，有压痛。肱三头肌抗阻力疼痛，但伸直重力试验阴性（即有力）。囊壁有肥厚感。肘后部隆起高度常为1～2cm，穿刺可抽出无色清亮黏液。
尺骨鹰嘴滑膜囊炎对肘关节活动一般无明显影响，若合并感染，肘部则处于半屈曲位。
（二）X线检查
晚期X线侧位片可见尺骨鹰嘴结节变尖、成角样改变。
【鉴别诊断】
单纯性皮下血肿、肱三头肌腱断裂后积血：一般单纯性皮下血肿范围较广。肱三头肌腱断裂后积血也可进入滑膜囊，引起滑膜囊积血，以致掩盖了肌腱部分断裂的症状。
【辨证论治】
急性期采用颈腕带悬吊或石膏托制动。
（一）手法治疗
弹拨法：深部滑膜囊炎可用单拇指弹拨法，先伸后屈数次。
（二）药物治疗
1．内服药 正骨紫金丹或小活络丸。
2．外用药 中药熏洗局部，外敷消炎止痛膏。
（三）功能锻炼
可进行前臂旋前屈伸与旋后屈伸，每日3次，每次10～20次。
（四）其他疗法
1．局部封闭疗法 可做囊内穿刺，抽尽积液，囊腔内局部用曲安奈德2.5～5mg加利多卡因2. 5～5ml封闭，封闭后局部加压包扎。每周1次，共3或4次。
2．物理疗法、超短波及磁疗等均有疗效。
（五）引流和手术疗法
若已并发感染，应给予切开引流。感染后滑膜囊切开者，部分患者能黏合自愈，但有的仍需要做刮除囊壁术。久治不愈而又影响日常生活者，可手术切除滑膜囊。手术采取肘关节后外侧切口，切口起自尺骨鹰嘴尖端上方6～8cm处，向外下呈纵弧形延伸绕向鹰嘴外侧，行经肱骨外上髁与鹰嘴之间至鹰嘴尖端以下5cm。术中注意保护尺神经。
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