骨病 手术不如保守治疗
（原标题：骨病 手术不如保守治疗）
天冷气温低，各种和关节有关的疾病明显增多。腰腿痛、肩膀痛的困扰在老年人当中尤其普遍。“人老了，关节自然退化，多吃点钙片，多活动活动就好了。”抱着这样的心理，很多老年人把小病拖成了大病，肩周炎演变为“冻结肩”，轻度的腰椎间盘突出发展成重度。面对这样的患者，吴子明一般都是“来者不拒”，“人家都是慕名找到我的，能治就都给治，只要没做过外科手术打了钢板、螺丝钉的我无能为力，一般都能治好。”
尽管已经70岁高龄，吴老依然坚持每周出三个半天的门诊，而且每个患者他都要亲自上手。推拿、按摩，一套做下来病人明显好转，吴老也累出一身汗，顾不上休息，喝上两口水，下一个病人又躺到床上，等着吴老“手到病除”。
寒来暑往，经吴老治好的病人已经无法计算。有腰突病人来的时候坐着轮椅，跟着吴老做了几个疗程以后，自己走着来送上一面锦旗。这些锦旗挂在吴老不大的诊室里，是对他医术的肯定和信任。
在医疗手段越来越发达的今天，单凭一双手、几服汤药治病的老中医越来越稀缺，如何把自己这门看病的手艺传下去，吴老表示担忧，“中医骨伤科治病靠的是手法，还要有超强的体力和耐力，不能给病人按几下自己先累了，现在的年轻骨科大夫多不具备这样的体力，还不如我一个老头儿。”了解得知吴老年轻时曾练习过两种保健功法，一种是“少林内功”增加内力与爆发力，一种是“达摩洗髓易筋经”增强耐力与持久力，再加以受名师指导，手法集各家之长，融会贯通，所以年逾70的他每天还能接诊几十人次。
吴子明 东城中医医院骨伤科门诊 副主任医师
毕业于上海中医学院，原中国中医科学院骨伤科研究所望京医院骨伤科主任、全国中医骨伤医疗中心专家、北京东城中医院特需专家。从事中医骨伤科研究、教学、医疗工作40余年。擅长中药内调及传统手法，内功点穴治疗骨关节病、颈椎半脱位、颈源性头晕、头疼、颈椎病、肩周炎(冻结肩)、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、膝关节积液、狭窄性腱鞘炎(弹响指)、脊柱与内脏等相关疾病。
出诊时间：每周二、四、六上午
“冻结肩”最常见 容易被误诊
吴老正在准备周末一个关于“冻结肩”的公益讲座，于是话题就从“冻结肩”开始。他介绍，“冻结肩”是骨伤科门诊中的一种常见病，属于肩周炎后期的一种病情表现，因为多发于50岁以后的老年人，所以俗称“五十肩”。这种病最显著的两大特征，一是疼痛感极强，不管是人处于静态还是动态会伴随持续的痛感，尤其是夜痛明显，严重的“冻结肩”患者甚至会疼得24小时都无法入睡，非常痛苦。上肢功能不同程度的受限是它的第二大特征，主要表现为上肢各个活动方向均受限，诸如梳头、擦汗、吃饭、穿衣、插兜这样简单不过的动作都无法完成，有的患者甚至生活无法自理。
“‘冻结肩’并不是突然发生的，患者往往有肩周炎病史或者肩关节受到牵拉、碰撞、扭旋等不同程度的损伤或劳损，再有就是风、寒、湿的侵袭，也有一部分是由于更年期内分泌紊乱引起的。”
吴老说，肩关节是人体唯一一个能够360度灵活转动的关节，但它的组织结构也决定了肩关节很脆弱，“肩关节是由肱骨头和肩胛盂组成的关节，肩胛盂软组织关节囊包裹着肱骨头，这样的结构决定了肩关节能做360度环形动作，但缺点在于关节囊比较薄，哪怕不是非常大的损伤，比如够个东西、抬个重物，一不小心就可能造成损伤。”损伤引起的炎症、渗液等时间长了会引起不同程度的组织粘连，粘连得越厉害疼得越厉害，功能受限也会越来越严重。
“以前国外有个观点，‘冻结肩’不治疗，三个月自己就能恢复。从我的临床实践来看，完全是错误的，不治疗只会越来越厉害。”吴老说。
治疗也会有误诊的情况发生。吴老介绍，“冻结肩”虽然是一种软组织的病变，病程较长时也会演变为肱骨头皮质下松质骨囊样改变，有些大夫看到片子会把这种囊样改变误认为是骨结核，而骨结核的治疗方案恰恰相反，医生会要求病人尽量不要活动上肢，这样的话，反而会促发血运不良，组织粘连越发严重。“我曾经有个患者就是被当成骨结核治疗，后来他感觉越来越疼，从医院偷跑出来找我看，结果几个疗程就给他看好了。”
“通则不痛” 一双手解除病痛
中医骨伤科治疗“冻结肩”目标非常明确，一是缓解疼痛，二是解除功能障碍，恢复肩关节的功能。解除功能障碍又是其中首要需要解决的。“只有肩关节功能恢复了，能动了，病人的气血也就全畅通了，中医有句话叫‘通则不痛，不通则痛’。这个理论用在这上面再合适不过了。”
功能障碍主要是由肩关节组织粘连造成的，吴老有两大办法，一是展筋法，通过手法按摩帮助病人推开粘连的肌肉组织，逐渐恢复手臂的上举、内收等功能，二是再配以益气活血的中药，疏通经络、祛风除湿，两者结合起来，再严重的“冻结肩”一般都可以治愈。
展筋法是中医保守治疗中的保守治疗，缺点是较慢，一般需要多个疗程才能治愈。解除粘连法相对来说能更快地解除病人的痛苦，但因为治疗过程中疼痛特别剧烈，有一定禁忌症如高血压、心脏病等的病人并不适用。相比展筋法，接触粘连法属于“长痛不如短痛”，每次治疗前，吴老都会和病人沟通好，选择病人最愿意接受的治疗方案。
椎间盘突出治疗 手术未必是首选
除了“冻结肩”，吴老还擅长非手术治疗颈椎病、颈源性头晕、头痛、腰椎间盘突出、膝关节积液、狭窄性腱鞘炎(弹响指)及脊柱与内脏相关疾病的治疗有独到之处。据了解，很多骨科疾病的患者会盲目选择治疗方式，有些过早地进行了手术导致错过了安全有效的保守治疗。随着医学的发展很多医院都追求更简便、快捷的治疗方法，手术也就成为大医院的首选。但风险高、年龄大、体质弱等因素的干扰导致很多患者无法手术，比如一些老年性椎间盘突出的患者，跑遍各大医院疾病仍然无法解决，有的抱着试试看的心态找到吴老，将他当成最后一根救命稻草。
吴老说：“有个八十二三岁的老先生，腰椎间盘突出严重到只能坐轮椅，因为年龄太大，大医院不给他手术，经人介绍，到了我这儿。给他看了三个疗程，完全好了。后来他老伴儿还来‘怪我’，说谁让你给那个老头子看得这么快？他现在每天早起吃完东西出去遛弯儿，天不黑不着家。”
给病人治病，吴老全凭自己的一双手。经过他的按摩、推拿，很多病人重拾了健康，生活质量发生了质的改变，有病人称他有一双“神奇的手”。
吴老说自己并没有什么“神奇”之处，他也并非个个病人都能“手到病除”。以椎间盘突出为例，“不管颈还是腰，要想完全回来，除非是新伤，而且要突出在二分之一以内的，它怎么出来还能怎么回去。时间太长的或者突出超过二分之一的，可以通过推、揉、掰让受压的神经、硬膜囊改变和椎间盘的组织关系，它们错开，不再受压。但是如果你做过手术，打过钢板和螺丝钉，这个我也不敢动，因为组织结构已经改变了。所以，建议不要一来就做手术，手术做得再好，随着年龄改变，骨结构发生改变，拧好的螺丝也会松动。”
四个动作 轻松防治“冻结肩”
无论有无“冻结肩”，对于中老年人来说，都应积极进行锻炼，做做体操、打打太极拳、跳跳广场舞都有利于全身气血的畅通和保持关节的滑利。吴老在多年临床实践中，总结出一套简单的肩关节自我锻炼方法，经常做一做，无病可以早防，有病易利于恢复。
一势上肢伸展 两足分开与肩同宽，两手掌分开手背相对，两臂上举到最大限度，然后翻掌外展，屈腕收再两肋，连做20-30次，每次向上向后尽量增高。本法适于肩关节上举功能的恢复。
二势握拳外展 站姿同上，两手握拳贴于两肋。肘关节靠墙做支点，前臂同时向两侧外展，拳掌向上，然后收回原位。连做20-30次(仰卧位亦可进行)本法利于肩关节外旋功能的恢复。
三势背手抬拉 站姿同上，双手向后反背，由健手拉住患肢腕部逐渐向上抬拉，或用棍棒反手上拉，或用毛巾做反手上拉动作，反复做20-30次，本法有利于肩关节右伸功能的恢复。
四势端掌旋肩 站姿同上，患肢微屈，肘、腕、掌自腋下充分后伸，继向外展，渐屈肘、臂，手上绕经头顶，掌心始终保持向上，移向右外侧，向下旋滑做10-20次。本法主要锻炼肩关节展旋动作。适用于冻结肩恢复期的最后功能恢复。北京晨报记者 孔瑶瑶
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本文来源：北京晨报
责任编辑：李晋_B4976
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是手术治疗还是保守治疗
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徐斌，主任医师，研究生导师，多个国家级专业学会委员，国际脑血流与代谢协会会员。擅长脑、脊髓的血管性疾...
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副主任医师→ 腰椎管狭窄病是手术还是保守治疗好
腰椎管狭窄病是手术还是保守治疗好
健康咨询描述：
我一亲属，在县医院检查为腰椎管狭窄病，是手术治疗还是保守治疗好呢？
想得到怎样的帮助：腰椎管狭窄病是手术还是保守治疗好
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擅长: 颈椎病，腰椎病。腰腿痛。中风后遗症康复，脑瘫的运动
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&&&&&&病情分析：&&&&&&腰椎狭窄，先建议保守疗法，效果实在不理想在做手术。&&&&&&指导意见：&&&&&&你现在的主要症状是什么啊，可以按摩牵引理疗等进行治疗，效果理想就不需要做手术，效果不佳再做手术。
擅长: 前列腺炎,皮肤性病,男性不育,包茎,阴茎背神经阻断
帮助网友：55408称赞：927
&&&&&&病情分析：&&&&&&根据你的描述、考虑为、腰椎管狭窄、术先天性胚胎发育欠佳所致。吃药打针效果不佳。&&&&&&指导意见：&&&&&&1、去医院妇科进一步检查。2、做腰椎管狭窄减压手术。3、住院治疗。
擅长: 擅长心脑血管病，糖尿病，高血压，脑梗塞，消化性溃疡
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，根据你的描述情况首先注意劳逸结合，避免劳累&&&&&&指导意见：&&&&&&你好，这种情况是腰椎狭窄引起的症状，建议手术治疗的
&&&&&&以上是对“腰椎管狭窄病是手术还是保守治疗好”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
&&&&&&你好！腰椎椎管狭窄分为先天性或者后天性，主要的症状是腰部的疼痛，部分患者还会出现马尾神经受压的下肢麻木的一些症状。治疗方面主要是看狭窄的程度，还有患者的临床表现，一般首先考虑保守针灸推拿理疗等，保守治疗无效或者症状比较重的话可以考虑手术治疗。建议正规骨科医院进行治疗。具体的预约建议咨询医院。
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颞颌关节紊乱病最好是手术还是保守治疗？
对于颞颌病的治疗患者往往一头雾水，找不着道，看过一些医生后被疾病的终末期发展结果着实吓坏了，不由分说下了决心手术。那么这个病到底该怎么治疗，我们看看北大医院的两位在这方面治疗的权威是怎么说的吧。其中对于手术的适应症有着详细的描述，希望给各位急切要开刀治疗的和犹豫徘徊是否要开刀的患者一个参考。此文仅供参考，还是要结合个人实际情况，不具备指导患者实际治疗的主要依据这篇文章发布于-《中华口腔医学杂志》2005年9月第40卷第5期&&颞下颌病保守治疗—手术治疗—保守治疗的循环历程&张震康　马绪臣&& 作者单位：北京大学口腔医学院及口颌面痛诊治中心20世纪50年代中后期,口腔颌面外科在中国诞生成长。作为口腔颌面外科医师的追求,莫过于能掌握开刀技术,如当时的下颌骨切除、上颌骨切除、面神经解剖腮腺浅叶切除等手术。而对颞下颌病( temporomandibular disorders , TMD)几乎没有人感兴趣。即在此时,张震康教授开始进行TMD治疗的研究,至今已近半个世纪。几十年来,我们伴随着TMD研究的一步步进展而成长。在诊治过成千上万例TMD 患者后,面对每一例患者我们都在苦思TMD的病因是什么,发病机制是什么, TMD 的本质到底是什么;哪一种疗法效果最好,为什么这一例患者反复发作,而另一例患者却长期稳定,能否找到根治的办法或为什么尚不能根治……。我们几乎用过了国内外所有的几十种疗法,而患者留给我们的是十分宝贵的对TMD治疗的经验、感悟和灵感。我们的临床研究经历了一个极为重要的时刻。20世纪60至70年代关节造影在我国开始应用于临床,对临床诊断起到了重要的推动作用,但对其中诸多造影图像却难以解释;而经手术探查,明确了这些难以理解的关节造影图像,使关节盘各种移位、关节盘穿孔或破裂等均直观地看到了。对于长期不愈的、有器质性破坏的病例,手术后疼痛完全消失了。这些进步鼓励着我们进行一个又一个手术,现在看来适应证肯定是扩大了。就这样,我们迎来了对TMD的第一个手术高峰时期。事实上这是重复国外TMD研究历史上出现过的手术高峰。然而好景不长,几年后的随访中发现约20%的患者术后效果并不理想,只好再继续转向应用保守治疗。看来手术疗法对TMD 既无特效, 也不能根治。20世纪80年代初期,美国和我国国内的情况一样,关节造影术完全可以确诊关节盘移位、破裂、穿孔等,因此,口腔颌面外科医师就有“理由”进行关节盘穿孔修补术和关节盘破裂硅胶盘置换术。这种手术,在手术室几乎每天都在进行。当时认为,关节盘破了可修补,关节盘移位可复位,即使关节盘破裂不能修补也可以人工置换,实在有道理。又一次找到了进行手术治疗的理由。1983 年作者从国外带回了进行关节盘手术必要的器材,并立即开展对有疼痛的关节盘移位、穿孔和破裂的TMD患者,进行相应的关节盘复位术、关节盘修补术和关节盘摘除硅胶盘置换术。此后,北京大学口腔医学院又开展了大量的手术治疗,现在看来,适应证肯定也是扩大了,使我们再一次被引入了TMD 手术治疗的高峰。遗憾的是,仍然与以前的手术疗法一样,约有20%的患者手术后症状不能消失。看来这一类手术仍然既不是特效,也不能根治,因而又转至进行保守治疗。在我们治疗的TMD中有相当一部分患者,虽然我们已用尽了自己掌握的所有疗法,包括手术治疗,但是,其颞下颌关节区、咀嚼肌群区仍然有程度不等的疼痛和开口受限。有的患者显然已感到对这样的病症,只能忍着,也就不再复诊了。有趣的是,不知多少年后,这些患者到医院治疗牙病,因为是我们的“老患者”,还会顺便来看望我们,并告诉我们现在他的TMD已好了。当我们问及后来是经过哪些治疗好的,患者回答说是按照我们嘱咐的注意事项,没有再治疗,慢慢就好了。这使我们联想到文献上的一个词“自限性”( self2limiting) 。看来TMD确实有自限性这一特点。最近,国际上有不少文献和随访报告报道,经过简单治疗后, 6 个月至7 年随访,60%～90%的患者症状消失或明显减轻; 76%的不可复性盘移位患者,随访25年后症状消失或好转;90%的不可复性盘移位患者,随访18个月后明显好转; 30%盘移位患者无症状。这些报道与我们的临床经验完全一致。以上的经历直接导致我们对20世纪60年代和80年代两次手术高峰期手术适应证的反思。那时的手术适应证确实扩大了。由此逐渐形成了我们对手术适应证的看法,提出TMD的手术适应证应是:①证实关节盘移位、穿孔、破裂或其他关节结构的破坏,导致功能严重障碍; ②证实患者的症状和体征是上述病变造成的; ③上述病变曾经过合理的、程序性的综合保守治疗半年,已失败; ④上述病变已经使患者不能正常生活和工作; ⑤医患双方已经充分考虑到心理2社会因素、夜磨牙症、下颌副功能以及不良习惯等可能影响手术的效果; ⑥患者迫切要求手术,充分知情手术并在不能确保一定有效的情况下,仍同意手术。因此,目前TMD手术的适应证已显著地缩小了,外科手术治疗是有相当限度的,包括开放性手术及关节内镜手术。外科手术不是TMD的主要治疗手段,这一概念已被国际大多数TMD 专家所接受。患者为手术治疗所付出的代价和所担风险总是要比保守治疗者大。任何治疗对于患者来说都是要有付出的,包括时间、经费、忍受疼痛和精神压力、副作用、并发症、后遗症、组织或器官的损伤和丧失以及各种意外等。医师选择任何一种治疗,总是希望由此而使患者病症改善、好转、治愈甚至根治。因此,高明的医师选择的一定是让患者的付出尽可能最小,而让患者所得到的效果尽可能最大。这种比值愈大,愈是最佳选择。疗效最大化原则,这一概念是任何治疗方法选择,也包括TMD治疗方法选择的黄金定律。TMD的病因和本质到底是什么? 我们不妨用至今发现的人类几千种疾病病因归类的排除法来思考: TMD不是病原体造成的性疾病; TMD不是外伤造成的疾病; TMD 不是肿瘤或肿瘤样疾病;TMD不是单一因素所致的疾病; TMD也不是先天性疾病; TMD更不是传染性疾病……似乎都不是。让我们再分析以下资料。1. 对TMD 发病率的分析: Agerberg ( 1975 ) 对1 106人进行调查, TMD 患病率为40%; Solberg( 1979 ) 对739 人进行调查, 患病率为76%。Weiborowicz和Makaworowa对4 229人进行调查,患病率为55%～80%;徐樱华(1985)对1 321人进行调查,主诉症状阳性者为13%,客观体征阳性者为75178%。邓雨萌(1992)调查3 105名年龄在3～19岁的儿童和青少年, 在乳牙期TMD 患病率为1413% ,替牙期为2012% ,恒牙期为2119%。调查结果显示,在成年人中有TMD体征者高达80% ～90% ,但其中大部分并无自觉症状,因此不就诊了。其中只有30%的人自觉有症状,但即使感受到症状,大部分也无明显功能障碍。因此,最终只有约5%的人因有功能障碍而就诊。换言之,是否可以说绝大多数TMD 患者只是一过性地出现症状或体征,是一过性的功能不适应,并不构成疾病。2. 对关节盘移位发病率的分析:关节盘移位等关节结构紊乱是TMD 中的一大类。Westesson(1989)经过大量MR I研究,结果表明约30% 的无症状个体存在关节盘前移位的影像表现。马绪臣、邹兆菊、张震康等( 1983)对TMD 追踪观察研究亦表明,多数病例可在较长的时间内保持稳定状态,包括关节盘穿孔的病例。Katzberg(1996)采用MR I检查无TMD症状者,发现33% 的人( 25 /76)有关节盘移位。Pereira (1996)在检查69 具新鲜尸体的颞下颌关节时观察到,中青年组无关节盘移位,而老年组中41%有关节盘移位。Kuita (1998)对不可复性盘前移位的40例患者,不经治疗随访25年后,发现其中43% 者无症状, 33% 症状减轻,只有25%的患者症状无改善或需要治疗。Sato (1997)对44 例不可复性盘前移位不经治疗,随访结果6 个月后疼痛明显减轻, 12 个月后张口度明显改善, 18 个月后只有2例( 911% )有关节压痛。同样, Lundh对26例不可复性盘前移位患者不经治疗随访12个月后,有1 /3患者疼痛减轻,只有占16%的患者症状加重。Kobayashi (1999)对保守治疗无效,经MR I和关节镜均证实为不可复性盘前移位患者,进行关节镜外科治疗,术后2年复查见其中28例(68% )疗效为优;11例(27% )疗效为良;只有2例(5%)仍有明显症状。在复查时经MR I检查的28 例无症状者中,关节盘复位者只有1例,部分复位者也只有1例, 1例为可复性盘移位,其余25例仍为不可复性盘移位。以上病例资料说明:&①健康人群盘移位比例较高; ②随着年龄的增长,盘移位的比例增加; ③盘移位虽然有症状,但大部分可自行减轻和消失; ④症状消失者并不说明关节盘已复位,其中大部分仍未复位。3. 对双板区改建的分析: 1999年Goldstein在文献综述中提到,关节盘移位后双板区发生适应性改建,因此不一定导致TMD或只有一过性TMD症状。年谷志远等对关节盘移位后双板区的改建进行了实验性研究,观察到实验性关节盘前移位后,双板区有类盘样组织改变,故得出与Goldstein相同的结论。王美青也观察到这种改变并直接称其为“关节盘第4带”。正常情况下关节盘双板区是由疏松结缔组织构成,有丰富的血管、胶原纤维和弹性纤维,它不像纤维软骨那样能承受负荷。当关节盘前移位后,关节盘的后带前移,双板区也随之前移。换言之,双板区逐渐进入关节的负荷区。移位愈大负重也就越大。一旦双板区负重后,可能出现两大类改建:一类发生双板区组织的破坏性改变,即双板区退行性改变,胶原纤维、弹性纤维断裂消失。有的出现炎症反应,最后双板区变薄,甚至穿孔,失去其功能,临床上则出现TMD症状。另一类发生双板区的适应性改建,如上述实验报告那样,即疏松结缔组织向纤维软骨转变,而纤维软骨是关节盘的组成成分,可以承受压力和剪力。如果这种改建充分,有足够的纤维软骨,与关节盘的本体组织相近,关节盘双板区也就成为关节盘本体成分的一部分。也可以说延长了关节盘的本体部组织,更能适应髁突的滑动运动,使髁突前后滑动时,可承受压力的范围扩大。表现在临床上则可能症状消失。临床症状的轻重很可能与关节盘适应性改建成功的程度有关。总而言之,在人类进化演变过程中,颌骨缩小、牙体积缩小、牙量减少小于骨量的减少,结果是牙量大于骨量,造成智齿阻生,尤其是下颌智齿阻生以及错畸形。每一个人发生的程度不同,错畸形也各异。轻则无功能障碍,不能称之为疾病,不需要正畸。如果要正畸治疗,那也仅是患者希望把牙排齐,更为美观而已。重则发生功能障碍,形成疾病,需要治疗。在对TMD 近百年来的研究中, 对为什么TMD发生率如此之高的探索中,似乎也有类似智齿阻生和错畸形的现象,即在人类进化演变过程中,直立使头颅的水平悬吊位改为垂直位。在张口运动中,下颌后荡受阻于颈椎及其相应软组织,于是下颌运动出现代偿,发生颞下颌关节的滑动运动。只有当髁突向前滑动,即张口运动时,可以不受颈椎及其相应软组织的阻挡。现代人类的进化使咀嚼器官结构变小变弱,相应的颞下颌关节韧带肌群也减弱。这种改变可适应颞下颌关节活动的灵活性,但同时这种关节的不稳性有时是颞下颌关节容易遭受损伤的潜在威胁。虽然咀嚼器官的功能已不再是作为觅食和防卫的武器,但是打哈欠、大张口啃咬食物等人类古老的动作仍是张口运动的极限运动,髁突和关节盘向前滑动的范围也将是最大,因而使盘2髁复合体最薄弱的解剖环节受到损伤,造成关节盘前移位,继之发生一系列改变。如果患者经改建适应而无症状,也无功能障碍,那就可以不必治疗。对关节半脱位及可复性关节盘前移位的TMD患者,如果无功能障碍,那就没有必要进行硬化剂治疗及关节镜缝合治疗,更无必要做关节囊缩紧术。假如一例在X线片上有髁突骨质改变的TMD患者,虽然从X线片上可以诊断骨关节病,但是若无症状也无功能障碍,那就没有必要做关节镜外科,更没有必要进行开放性手术治疗。我们提出这些看法,是为了与同道们一起来探讨TMD的性质,理解现代TMD防治的概念和原则。
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