临床一线 - 全科医疗专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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1、几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........
2、刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。(注：水汪汪的眼睛是指球结膜水肿，是二氧化碳潴留引起得。呼吸衰竭患者1.由于肺顺应性降低,使通气.换气功能障碍,加之肺血管微血栓,DIC,肺间质水肿和低氧肺血管阻力增高,肺循环障碍,2.肺内分流增加及通气/血流比例失调,加重低氧3.肺间质水肿.呼吸肌疲劳等等造成全身组织缺氧,而球结膜组织疏松,水分易于储留所以表现更加明显。另一解释：II型呼吸衰竭患者由于通气功能障碍，有二氧化碳潴留伴缺氧，使内皮细胞受损，血管通透性增加，同时脑血管扩张，脑水肿——颅高压——海绵窦受压——眼静脉回流不畅——结膜组织间液潴留——球结膜水肿。)
3、在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。
4、曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了.
5、在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”
回：这个学生太机械了。
其实这个病例，应该从患者的基础心脏疾病着手，如果有比较严重的器质性心脏病史，突然出现心率快、呼吸困难，特别是发生于情绪激动后、或者用力解大便等心脏负担增加的情况之后，应该考虑到心衰可能的。除了单纯查体以外，至少应该也测测血压，做份心电图看看，处理方面，还可以给患者吸吸氧，适当应用简单的口服药物(如消心痛等)，观察效果。
还有，急性心力衰竭的患者，有很多不是以湿罗音为主，也并不一定有粉红色泡沫痰，倒是有可能以哮鸣音，甚至是喘鸣音为主，同时伴血压明显升高，这种很容易和哮喘混淆。不过，一般经静脉应用利尿剂、扩血管治疗、吸氧、端坐位等处理后，症状多能明显缓解，必要时可用强心、解痉治疗。
6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......
7、读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。
8、许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。比如，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。
9、病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。
10、刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。
11、前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.
12、休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。
13、最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。
14、一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.
15、一日夜班，有个患者胸闷气短　口唇手指发绀，端坐呼吸　呼吸急速　不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史　下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗　无效，请示带班主任　主任查体　背部触诊　皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子& && &&&。
16、我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人，呼吸深快，却不困难。没有发热，咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。听诊：两肺呼吸音清，没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙，没空处理。让主任去看了。结果主任说：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。果然很高。
17、一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现&呕血&,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以&消化道出血&急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者&吐出&的血非常新鲜,且小量持续的&呕吐&.向主任汇报,主任指示&仔细检查口腔&,结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊&扁桃体出血-扁桃体癌?&, 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌。
18、曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享。
19、实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。
20、一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑21、83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句
“她不会没吃饱吧？”
陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。
我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。
明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。
这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。
22、曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。
23、以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！
24、前两天到外科会诊：去了以后值班大夫说，不知道除了什么问题，呼吸机一会工作，一会停止。已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发现问题所在，实在搞不明白就给主任打了电话，主任说：看看电源差好了么？仔细一看电源开关未开，呼吸机备用电已用完。
25、我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 。后来主任说明明有烂苹果味道嘛，一语惊醒梦中人!!
26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？
27、年青时值夜班，有一有机磷中毒病人，夜间病情加重，嘱阿托品加量，无好转，再加量，仍无好转，细查，发现静脉穿刺针前有一大包，原来药没进静脉！！！
28、前几天值晚班，外科值班医生叫我去会诊，一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状，更急的是监护仪示呼吸频率４０次／分．但病人自我感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常．自己再目测呼吸频率只有２０多次！原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！
29、我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面&发炎&了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过&对于不明原因的发热要想到传染病的可能&,于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!
30、实习时遇到一老年病人，冠心病入院，有心动过速，不久出现神志不清，ct提示陈旧性脑梗，神经科会诊也无法解释，后有人提醒，原来是阿托品过量，回想神志不清后有小便储留都以为是前列腺肥大所致，停药后病人逐渐苏醒一切好转，印象深刻，从此特别留意药物毒副作用。
31、曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。
32、刚出来工作不久遇到一上消化道出血的病人，入院后经治疗，第一天病人一般情况可，不解黑便，也不呕血。第二天晚上，病人出现频繁的呕吐（无血），逐渐意识模糊。血压正常，无休克表现。当时心里急，是不是脑血管意外？？自己没主意了，只好打电话给主任。主任说，有没有电解质紊乱？我电话没挂，马上看了一下补液：全是葡萄糖水！！我一下傻了，病人还是禁食的啊！马上叫护士挂上盐水，同时急查生化：Na115mmol/L CL85mmol/L 。幸好后来病人没事。但是我一辈子都记得。
33、我一朋友小孩，面部，结膜，全身出现黄疸，查了全套也没查出来问题，家里很是着急，我把这事情和一老教授谈了，他说你问问孩子最近有没有经常吃桔子，打电话一问，朋友家买了一筐桔子，大部分都让孩子吃了，想一想，很简单的问题，追问一下病史就能解决的问题，惭愧呀!
34、那是前几天在心内科发生的事情了,那天周日值班下午3点左右来了个70多岁女性急诊病人,说上午十点上楼梯时突发左上腹痛伴恶心、呕吐胃内容物，但无呕血、腹泻、黑便，无放射疼痛，更无胸闷、心悸、心前区疼痛以及咳嗽咳痰、气促等不适，在急诊时心率慢为55次/分左右，急诊心电图提示窦缓，曾于急诊时血压逐渐下降致休克一次，既往有胃病史并一直口服中成药维持治疗，但无高血压及心脏病史，急诊科予阿托品及多巴胺对症处理后病情平稳遂拟“休克原因待查”收入我科，入科后除左上腹痛及呕吐咖啡色胃内容物外未诉其他不适，在阿托品和多巴胺的维持下各项生命体征亦平稳，予急查心电图未见异常，同时予急查心梗指标（肌红蛋白、肌钙蛋白等）、胰腺炎指标、胃内容物潜血、血常规、急诊生化等检验及营养心肌等处理，18点左右（检验未回报）患者心率再次逐渐减慢至15次/分，血压降致60/30mmhg，呼吸困难、意识模糊，立即予胸外心脏按压、静脉应用异丙肾上腺素、多巴胺及代血浆扩容等对症处理后血压、心率逐渐恢复平稳，但呼吸仍困难、氧饱和度低为85%左右，予行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，20点左右结果回报除血象偏高及胃液潜血（+）外其他各项检验回报无明显异常，再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理，同时考虑到可能为不典型心梗且已排除主动脉夹层便予抗凝、扩冠治疗，患者血压逐渐上升至140/90mmhg，心率110次/分左右，遂逐渐减量多巴胺直至停用后血压一直维持得很好，整个夜间病情基本平稳。第二天交班前的10分钟左右患者再次出现血压降低至65/30mmhg左右，予再次应用多巴胺维持血压，且心电监护提示有T波倒置表现，再次急查心电图提示前壁心肌梗死，急查心梗指标升高，患者病情比较危重无法行PCI，且血压用多巴胺很大剂量也无法维持，遂在床边行主动脉内球囊反搏术(IABP)，术后患者在多巴胺和IABP维持下血压逐渐恢复平稳，拟第二天待病情相对平稳后组织所有的技术力量为其行PCI，但患者于当晚3时左右血压难以维持而死亡。所以，临床上需注意不典型的心肌梗塞，以前上内科学时老师曾跟我们说过“高危人群出现不明原因的牙痛或腹痛时需注意不典型急性心梗的可能“，在临床近2年了算遇到了一回35、我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。
所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。
36、czhi提到“再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理”
我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人，起病急重，容易误诊。患者是72岁老年女性，既往有糖尿病史、心律失常史，当天在街上行走时突发晕厥，自行苏醒，后由路人发现送至家中，洗澡时再次出现晕厥，呕吐胃内容物一次，由家人送至医院，心电图提示心率慢，偶发早博，当时患者血压低，血糖很高，神志不清，四肢冰冷，心梗定量、心酶等指标阴性，以为酮症，予胰岛素静滴，虽然加大补液量，但滴速较慢，予多巴胺维持血压。但是血压一直难以回升，晚上再次复查心酶等均升高。
考虑问题：1.患者呕吐、心率慢，低血压休克。当时有没有加做18导联心电图？因为当存在下壁、后壁心梗的时候容易合并低血容量性休克，此时处理仅靠升压药维持血压不够，需要加大补液量，扩容。
37、一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮体＋3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！
38、一个COPD（两年前下壁心肌梗死）合并右侧气胸的患者当时我们内科应用套管针为他放置闭式引流管。术后还是还是气促，皮下气肿（面积20cmx20cm），引流管有气体出来。在2小时内他的呼吸困难症状越来越重，我考虑合并了大面积皮下气肿并纵膈气肿，急忙拍床头胸片同时请示主任。不知道主任怎么想的，不同意转外科做皮下切开放气。更不应该的是当时洗片机器出了故障。又过去了1小时，患者突发心跳骤停。患者死后半小时我跑到放射科一看：大量纵膈气肿合并大面积皮下气肿。虽然患者家属没闹事（他们认为死于心肌梗死后心律失常），但是我深感愧疚（如果我坚持转外科做皮下切开放气，患者就不会死了），更应该谴责的是主任，真是不知道主任怎么想的？！我只能在咱们丁香园上发发牢骚。如果在大众网站一说公众对我们医生会怎么看！
39、位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。
40、一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!
41、女性，72岁，COPD肺心病，2型呼衰，上厕所后气喘加重，脉搏氧饱和度降至68％，加大氧流量及面罩给氧仍不回升，心电图无明显改变，向家属交待可能有肺栓塞，下病危，给患者翻身时发现吸氧管中间连接处断开，此处正好在病人背后的被子后面，很快……………………
42、到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术，手术进行到一个小时，补液约1500毫升，看尿袋没尿，病人手术前刚排的尿，近2小时还是一点尿都没有，结合手术出血量和补液量（近2500毫升）觉得不对劲，随便的问下尿管的护士（医疗的改的护士）是否下的有问题，对方很不以为然，答下面就两个道还插错了，并且还拽拽尿管，说很紧，要是阴道就拽出来了，一下提醒了我，我叫台上膀胱叩诊，说有尿，换另一护士察看，晕，尿管下到阴道里了，重下，尿汹涌的出来了。
43、我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。
44、一胆囊炎病人，在外院保守治疗，无明显好转来我院，入院当天夜间烦躁，神志不清，行脑部CT示无异常，追查外院治疗史，5天补液均为糖水，急查电解质示Na 108，给与补Na后，病情缓解！ 查看外院治疗史很重要，禁食时间长入院当时应该注意电解质。
45、在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再&咯血&.想起来真是汗颜啊...............
46、我也谈一下自己收治的一个病人。有晚值班送来一个参加婚宴醉酒的23岁男青年，昏迷，呼吸急促，26次╱分，曾出现呕吐，呕出鲜红色血液，入院时口鼻中有少量鲜红色至暗红色血液，体查双肺呼吸音很微弱，未闻及干、湿性罗音，当时很迷惑为什么听不到呼吸音。后来患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降而行气管插管机械通气，插管时有少量血液从气管中喷出，再听诊双肺呼吸音很清楚且稍增粗，考虑为呕吐时血液呛入气管致气管阻塞。
47、今天科室来了个脑梗病人，在开医嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：
“脑血管意外病人少用糖水补液”
当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......
48、一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？
汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......
49、ＩＣＵ遇一心衰休克病人，监测指血糖１．７，反复给予高糖，指血糖竟越来越低，赶紧抽一静脉血：２０多了，为什么？？？大剂量多巴胺泵着呢！（可能原因：大剂量的多巴胺收缩外周血管，使外周血流灌注变差，无氧酵解增加，血糖降低。）
50、上周在CCU值班，一个病人65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院，入院后心电图示广泛T波倒置，患者既往有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40－50％，后来经心肌酶学检查除外急性心肌梗死，但经过心绞痛治疗后患者仍诉胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，以除外急性胰腺炎，疼痛呈持续性，时而减轻，时而加重，发作时心电图无动态变化，考虑不稳定型心绞痛不符合，正在我们集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好，突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来答案出来了，带状疱疹，有一定的潜伏期，潜伏期时可有症状，但可无发疹，真是一头雾水，突见天明！
51、2年前收一79岁老太太，突发胸痛10小时，有高血压、胆囊炎病史，一般情况可以，呼吸稍快，无缺氧，血压150/95，肺部无罗音，心率100，无水肿，脊柱无压痛，心电图左室高电压心肌慢性缺血，别无特殊，扩管治疗无效，追问病史，于做饭端锅中突发左季肋部疼痛，我考虑是否有胸椎骨折，但胸片未报，不死心，自己阅片发现胸4有压缩性骨折征象，请外科一副主任医会诊，答复无外科情况，再作CT也不支持骨折，但我还是相信自己阅片水平的，这方面下过功夫，心一横，MRI（好在病人家属还信任我），果然胸4压缩性骨折，转外科睡了一个月硬板床痊愈出院。
有些时候是需要坚持自己的判断，对辅助检查报告不要盲从，搞呼吸的一定要阅片过关，这方面教训挺多的。
52、检验的来参合一句，目前临床和检验脱节厉害啊。
1），一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0 .中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0 ，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。
同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。
检验也有强人啊。
2），一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。
53、刚上班的时候,科里一前列腺术后病人,一直留置尿管,诉小便憋胀,看尿袋约200ml淡红色尿液,膀胱区扣诊浊音,因患者术后有血尿,考虑尿管堵塞,准备换尿管,正好主任进来,检查了一下,问病人,什么时候把尿管夹住了,自己一看,尿袋的开关关着,原来患者无意中关闭了开关,自己不知道,当时我那个汗哪.........郁闷的要死,从那以后,凡是尿管有问题的,我最先检查一下尿袋有没有打折\开关有没有关死!
54、一次夜班 来了一年轻体壮腹痛病人 查体腹部平软 无阳性体征 无意听诊双肺 ----左肺呼吸音低 透视证实 左侧自发性气胸55、大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:&有无青光眼?&家属答&有三年了&大汗！
56、2003年我在山东省立医院进修呼吸内科时，星期天下午临近下班时某教授收一右侧气胸病人，胸片很典型为右侧气胸，右肺大面积压缩。已临近下班，已来不及查体，赶快写病历，并请胸外科会诊做胸腔闭式引流。胸外科会诊医师到场后，又是叩诊又是听诊，也看了胸片，最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。（我当时心里想，这么典型的胸片，还透视什么，多此一举，甚至私下认为其基本功太差。）由他去吧。数分钟后会诊医师携患者归，告诉我患者根本就没有气胸。我庆幸自己忙于写病历而没说一些不应该的话，但仍感无地自容，并有些后怕，如会诊医师如我一样心粗胆大，则患者气胸是必然的（医源性的）从此之后，我一是从不因临近下班而偷懒省工序，二是再典型的影像检查结果都不能代替我的查体，三是应尊重权威及上级医师，但仍要用自己的脑子去思考。
57、一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。
58、刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。
这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。
59、我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，
在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们给输液．可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．
60、我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。
61、读到一语值千金，颇有感触，可是在医疗文书书写方面，也会有很多惨痛的教训，希望大家也来写一写。
我先写一份，是在我见习医院里发生的一件事：
一博士在某医院步行5分钟路程处股动脉被刺，送至医院时因失血过多而亡，家属打官司。一审败诉，上诉至省院。请教北京律师，在急诊科病史描述中找到破碇。原来在抢救记录上有这样一名话：“在送往医院路途中，病人大量出血，担架布有一约21*19CM的血染区”本来写得这样详细医生只是想表明病人出血太多才倒至抢救失败，可律师分析到，医务人员赶到后，却还出这样多的血，很显然他们没有进行有效的当地止血处理，哪怕在运送过程中用手压着股动脉也不会出这样多的血。
结果二审结果是医院赔了病人家属30万元。
62、一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。
63、多年前在门诊实习时：有一男性中年患者，最近说话声音发哑，无咳嗽、咳痰，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳。老师说：照胸片。患者及其不同意，我心里也纳闷。后来在老师强制要求下: 照胸片，结果显示：右肺尖肿瘤。
64、前些时间遇一外伤病人,喝酒后骑摩托车跌倒,竟被自带的宰猪刀刺伤右胸背.即来院急诊。查胸片没见液气胸，但口子挺深，急诊科收入我胸外科。患者及家属初时认为病情不重，拒绝住院，经劝阻后留下。急诊行伤口清创，右第九后肋已被割断，创口与胸腔相通。扩大创口探查，发现胸腔已有较多积血，右下肺背段正对创口有一裂口活动性少量出血。开始考虑出血为伤口及肺裂口出血，并肺裂口为盲管伤，缝补后准备点数关胸。最后不放心检查一下膈肌，发现膈面血块，没见出血。予清除血块，竟发现膈肌有一3CM长裂口，延长裂口探查右肝，发现右肝亦被刀刺穿约3CM深，活动性出血，幸运的是离第二肝门、下腔静脉还有0.5CM,经补肝,补膈,伤口清创缝合,康复出院。事后回想，从胸腔积血的量来看，是右肝出血可能性更大，因为肺裂口小，浅，出血少。而肝伤口深，血运好，只是压力低、术中刚好暂时被血块堵住而已。如果术中不够细心，已可能酿成大错。心得有二：1、胸外伤探查不能漏膈肌；我科已有胸外伤伤及右肝及胃穿孔的病例；2、技术经验是个体化的，负任心细心不能个体化。
65、患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmhg,心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀？”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是无地自容。
66、中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血！中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤！半晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。
67、近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。（前后位上：右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠）
68、一天值班急诊送来个女病人30+岁,左下腹疼,b超报的左肾小结石.但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科b超正常,尿hcg正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事.带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便后病人一点症状也没有了.第二天出院,一周后来复查也没事了.
69、女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉诱因也很明确:中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次.追问病史均否认.查体:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛.听诊肠鸣音稍亢进.首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规.病人刚走到诊室门口,忽然说:&我想吐&,待其吐完,跟去洗手间一看,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断:急性上消化道大出血.
两点感悟:1 不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断.2 部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断.
70、一次中午值班，门诊收入一位女性65岁，少许咳嗽，气喘3月，胸片外院无异常，未作肺部CT，抗炎，平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象，仔细发现胸片气管上端有外压性改变，气喘主要为吸气相哮鸣音，CT发现，胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。教训：哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄，心源性哮喘等。个人认为：肺部的听诊，对于气道的痉挛，及吸气相和呼气相的喘鸣有很大的帮助外，其他很大一部分都可以影像学代替，当然紧急情况除外。
71、我说一个在妇科实习遇到的一个病例:
女,18岁,藏族,来自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹泻10+天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一8cm左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗.现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次.体会是1 不要完全相信实验室检查;2 病人没有症状就不要以为好了,要结合查体和实验室检查综合判断.
72、曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在1之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。
73、还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开朗－－－病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单！
74、一年轻小伙，诉经常性头晕，乏力。查体有血压低、心动过缓，其它无异状。百思不解。请带教的老师来看 。教授略微检查了一下，说没什么事，把你的高领子的第一个扣解开就正常了 。照做，15分钟后复测，一切正常！汗！
75、前段时间我们医院来了个老外，晚上急诊来的，病人是在宾馆里出现症状被服务员给送来的，以明显呼吸困难送来的，端坐呼吸，听诊双肺有湿罗音，就以为是严重的肺部感染，（病人不会说汉语，当时又没有家属，病史问的很困难！）主要就是以抗感染治疗为主，后来常规性的查了个血糖，结果出来30多，赶紧请内分泌拉走了，原来是个糖尿病酮症酸中毒76、毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒梦中人，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。
77、那时候我还在ICU轮转，一次大家在谈笑期间一护士抱怨到：真搞不懂，有些病人情况挺好的，病房里的医生非要急着往我们监护室转送，说在病房里10L/min面罩给氧饱和度还是不行，非要过来插管！病人一过来，我们给他再加了一路鼻塞给氧，饱和度挺好的，哪需要插管啊！
“为什么不给他两路给氧试试啊？”一句话，让我印象深刻，并且在我以后的处理病人方面给了不少启示，遇到呼吸急促的病人，都先事先搬一个氧气筒在旁边，以备紧急情况下两路给氧。
在病房的时候，患者呼吸不好，我们把鼻塞改成面罩，再加大流量，如果还不行，这时候就会急着想给予机械辅助通气，但是我发现，不少急性呼吸窘迫的病人，给予两路氧气10L/min面罩+5l/min鼻塞给氧下，可以起到缓减呼吸困难、提高氧饱和的作用。。。最终使患者免去了插管的痛苦。
78、“呼吸机是个非常精密的仪器，很耐用，一直报警时，不要首先怀疑是不是机器坏了，首先检查是不是没接好，或是模式有问题！”
这是一个年轻的呼吸机高手说的，很受启发。
半夜呼吸机报警，头昏脑涨中往往首先是觉得机器坏了，觉着换台机子就都解决了，其实，仔细检查一下，常常是有漏气的地方，管中存水，这些倒还好发现。更多的时候，是患者病情变化后，原来模式不适用了，因此才报警。不要偷懒，不要过于依赖上级医师所设定的模式和参数。
79、几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住了。
80、曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能光靠经验。
81、早些天邻居大爷因突发的脑血管意外，没来得及抢救去逝了。阿姨说当天早上和老人聊天时老人有点性格反常，说着说着开始吐字不清，问他，他说没事，不要紧，接着马上出现嘴角歪斜，叫家人立即送医，已经晚了。
与之相反，我们一个教解剖的老老师，既往身体健朗，在买菜时突然发觉有点吐词不清，马上请人送他去急诊，结果获救，并且恢复很好。
所以说，一些常见病多发病的一些不太起眼的前驱表现真的应该值得我们注意啊。
82、我不是妇科医生,只是一个内科医生,但是妇科疾病最易误诊,搞不好就有生命危险,现发一个,是我近1月来的亲自看的病例：患者女性、36岁，因上腹痛1小时背送入院。3天前来了月经.急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100次/分；R：20次/分；BP：90/50mmHg。查体：剑突下压痛明显，无反跳痛,余腹无压痛。肠鸣音7次/分，余未检出阳性体征。在外诊断为胃病，先看了外科,认为没有外科情况,要求看内科,化验血像,hb120g/l,心里想,会是胃还是哪里出血?先看妇科,背到了妇科诊室,病人往地下一倒,喊不应,摸脉搏不清,赶快往急救室扩容,2管输液,再摸脉搏,,有!bp90/50MMHG,心里放了一点心,病人神清,再摸腹部,下腹部压痛明显,剑突下压痛不明显,妇科医生查hcg及穿刺出不凝固血,宫外孕出血。
所以有时防不胜防。
83、曾收治一名20岁女孩,主诉是每年都有恶心、呕吐、腹泻。连续三年。每次发作均出现脱水，补液后缓解。曾在哈尔滨、北京等医院看病，未明确诊断。后来到我院经全面检查发现血钙增高。最后查甲状腺发现甲状旁腺瘤。经手术后病治愈。
84、记得二十年前管过的一个病人,想起来还有些汗.胸片报告右下肺占位性病变,无呼吸道症状和中毒症状.病人一般情况好.手术切除后病检报告&石腊肺&.一进修医生说病人有慢性鼻炎,经常滴石腊油治疗.询问病史仔细一点的话.......
85、在急症科,一23岁有机磷农药中毒的病人,胆碱酯酶450U(正常值U)病人出现呼吸衰竭,气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机是定容的，潮气量500，当时病人血氧饱和度95-100，半天后病人血氧饱和度逐渐下降，40-50。病人也出现昏迷，呼吸机频率20潮气量500可以呀，值班大夫一筹莫展，请主任来。主任查体，病人双肺呼吸音弱，肺通气量不足，值班大夫怀疑，主任用表一测，实际通气量不足200，把潮气量上调到1000，实际通气量才500，病人血氧饱和度逐渐上升到97-100。病人意识逐渐转清。
不要过分的相信机器，机器的潮气量和监护机的血压有时是不准确的，要相信自己的查体。
86、门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科带教的话：诊断功能性疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转……
87、一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态,长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快130次/分左右,,喘憋加重,患者尿量少,考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗？仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。
88、遇到过一位慢支炎，肺气肿，肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗3周后逐渐好转，复查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽仍无明显好转。
主任查房，问我主管医生考虑什么原因？
回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。
一旁实习的同学说道：会不会是与吃“洛汀新”有关！
一语提醒梦中人，想起入院时交代患者“抗高血压”的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。
果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。
89、上述学友发表了很多从医经验，说到底就是一个观察和积累的过程，既不能想当然又不要钻牛角尖！本人在临床上已经碰到过这样的病人有4~5例了，胸闷、呼吸困难，诊断为慢支、COPD、呼衰，对症处理效果均不佳，胸片未见气胸，甚至体征也无明显的气胸表现，最后经反复体检对比，部分经CT证实认定有气胸的存在，经引流病人情况得到迅速缓解，其中有两例病情紧急，家属签字认可才予行的引流，当时并无确切证据，主要靠得是临床经验。这种病人大多既往有慢支或肺结核史，慢性粘连，尤其是幕状粘连者很难在后前位的胸片上看出来气胸的存在，在病人的情况不允许更详细的辅助检查时仔细的观察和体检就显得尤为重要，当然术前谈话一定要到位！稍微再加上一点点勇气！
90、曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任查房仔细查体时发现颈项强直，头颅CT检查原来是脑脓肿。
至今牢记详细的体格检查很重要。
91、我是临床药师，在呼吸内科下点，一次来了一个病号，主要症状是心悸、乏力，贫血貌。我和住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。主任查房时了解病史后，指示查血胆碱酶，我一下醒悟了，患者是菜农。
92、从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引流.和气管切开.双侧胸引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有60%-80%.复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺.给地塞米松后血氧仍未见好转.赶紧请教老板.老板过来看了一眼说:管子细了(指气管插管).马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了:病人的血氧饱和度一下就飚到98%.我们无语,从此开始仰望老板。
93、13男孩,因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰红茶,逐渐出现意识模糊,全身瘀斑,查体颈抗2指,血常规WBC12左右,血气严重代酸,PH7.29左右,当时考虑流脑,但一直没想明白严重代酸怎么回事,病人病情加重,转ICU后拟腰穿,一查血糖38,汗......记得当时曾看入院时化验单,没查血糖,但尿糖-,尿酮+,因小孩进来饮食不好,当时还想是饥饿性酮征.....
教训,以后任何病人入院时都查血糖!
94、一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90%左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。
又一有机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人SPO2低，外院转入，主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵1/2口径。以后知道气道湿化之重要。尤其是有机磷农药中毒病人。
针对气管插管的患者我们科是除了常规听双侧呼吸音是否对称，还要常规排床边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突3cm左右！！！另外气管插管的直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力的过高，结果－－
95、实习时一消化内的，肝癌保守治疗，一天病人上厕所回来后就喊腿疼，查体见大腿肿涨，并有肿块膨出，想尽一切办法，最后拍了张片，大感意外，原来是转移所致的股骨病理骨折，错位了，上厕所时下蹲造成的。当时竟谁也没想到。
96、碰到一个40岁女性，诉打鼾1月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了。当时想打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅CT”吧。等结果出来后，大吃一惊！脑干血肿！后怕！
97、有一老太，发热3天入院，住院1月，体温始终不退，查血常规，血生化，血沉，免疫指标,甲状腺功能都正常，给予抗感染治疗无效，正束手无策时，病人家属一句话给了我们提示：这老太和老头闹别扭闹的挺大的，我们后来仔细观察老太，结果发现其量体温前半小时都喝过热水的，真晕。
看来，我们也需要考虑医学以外的因素。
98、刚到急诊时记得有个头痛头晕的病人，经头颅CT检查后无明显异常后，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。后来家属说三甲医院的护士就是厉害，搞得我们一个个面露愧色！！！
99、青年女性，离婚，因腹痛、腹泻2天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，就收住院观察。入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服黄连素抗感染。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者当地情况，既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏B超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，查个AFP大于1000ng/ml。最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏B超。
得了二点体会，再病因诊断方面，应该考虑一下以少见症状为首发的一些疾病。另外在考虑精神疾病之前，首先要排除器质性疾病。因为该患者拒绝交钱，不配合检查，所以拖了一段时间才确诊下来。
100、半夜里碰到过一个气促急性发作的患者，既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有，第一反应“沉默肺？”，赶紧激素，支气管扩张剂使用，患者的症状稍缓解，但不明显，第二天老主任查房，对我说了一句话：慢支突发的急性气促，首先要排除的是并发气胸，拍张胸片吧。
结果真是气胸，抽气后胸闷明显缓解。
从此以后，记住了最该记住的并发症101、还有老年人突发的神志不清或者是胡言乱语，很多人作一个ct都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗”，其实首先我们应该先用手摸一下患者的额头，有没有发烧，很多发烧，肺炎，上感的患者被误诊。
老年人的高烧非常容易导致神志改变－－切记。
102、我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应！我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个+，测血压，正常！颈软！问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，什么回事？脑血管意外？我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现！尤其在生气和人多的时候！晕！癔症呀！等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了！这时我又发现一个细节，当我们很急的时候，病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。呵呵
103、某天夜班，急诊有一个小朋友来诊，1岁，主诉腹涨，查体膀胱明显膨胀，到脐下，准备导尿，居然发现包皮过长，粘连，堵住了尿道口。分离后可自行排尿，症状缓解。
104、一７８岁老年男性因冠心病，心绞痛在我院心内科住院，经抗凝，扩冠，营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第４天晚１２点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查：Ｒ３０，Ｐ９０，ＢＰ１１０／６０，怀疑ＡＭＩ，即行ＥＣＧ示窦性心律，Ｔ波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气　：ＰＣＯ２为２７mmＨg，ＰＯ２为８７mmＨg，pＨ７．４３，余正常　．次日早上复查ＥＣＧ，心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断ＡＭＩ不成立．做ＵＣＧ提示有肺栓塞可能，即做胸部ＣＴ及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞．经华发林，速避凝等抗凝治疗好转出院．这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识！！！！
105、想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约2个小时搞定关完胸，等待麻醉清醒。关胸时已停药，过了30分钟，患者仍不醒，血氧饱和度95－100，血压正常，心率120次/分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量400ml，睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说：血气怎么样？急查示：动脉二氧化碳 110。立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约15分钟后病人清醒。
以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳出溜。
106、病人本月17号晚上饮酒后突发左侧胸痛胸闷，其坚持到18号上午方就医，外院CXR提示左侧大量液气胸，肺压缩95%，故转我院考虑自发性血气胸予胸腔闭式引流，但胸液大量引出，当时就有1500ML，为浑浊淡绿色，正诧异间，上级医生说问一下病人有无呕吐，病人说有，立即口服美蓝，胸管中即有美蓝流出，确诊有食管破裂予急诊手术，术中见食管下段有约2CM 的裂口。
107、年轻女性,突发四肢抽搐,考虑癫痫发作,头颅CT检查发现颅内大量高密度灶,入院检查发现低血钙,后诊断为甲状旁腺功能减退。
老年女性,因右额部疼痛就诊,原有高血压病,测血压收缩压180,无神经系统体征,降压治疗后血压正常,症状未缓解,最后诊断为青光眼,给甘露醇后症状好转。
老年女性,突发四肢抽搐就诊,体检血压较高,但头颅CT阴性,主任会诊,瞳孔检查时,眼球转动灵活,追问病史,发病前曾跟人吵架,半小时后症状缓解,诊断为癔症.主任提醒瞳孔检查时,眼球到处转动的昏迷或抽搐病人,须注意癔症。
108、我也和大家分享一下我上班时的一个经历：一名老年男性以上腹痛入院，查血尿淀粉酶里为腹平片等均正常（我是内科大夫）当时心电图正常，既往有小肠息室病史，一夜叫了我若干回上级医师认为可能与小肠息室有关，予6542对症治疗，但是清晨病人猝死，心电图示急性心肌梗死，对于这种以腹痛为表现的不典型心更要特别小心，还有牙疼，恶心呕吐的特别隐匿，还有糖尿病的病人无痛性的心梗，有的病人甚至就表现为心律失常，对于心梗可千万不能大意，特别是那些非心内科医师，我是消化科医师，离心脏很近所以要经常提高警惕，不要栽跟头。
109、实习时,第一个科是消花内科,那时在那个医院,消化内科和内分泌内科是在一起的,所以我跟的一个内分泌大夫收治了一个呕吐的病人,女性,大约30多岁,呕吐很厉害.我入科时,患者已住院一周.来是每天查房时都把呕吐的原因讲一遍,从头讲到腹部,病人的呕吐原因在久治无效时,定为中枢性呕吐,并给与了中枢性镇吐药.到我出科也没有治好(2周),后来有别的同学转到那个科,问患者已很长时间没来例假了,原来是妊娠呕吐,汗!
110、我有一次值班。夜间(大约晚上12点）来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅CT，谁知脑干大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。
这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷！汗！！
111、病人50多岁，因鼻塞 低热就诊 查血象 胸片后以&上感& 予以&庆大 洁霉素、病毒唑&静点.2天后病人诉 耳聋，疑为庆大所致，遂改为&氨苄西林&静点，仍不见好转。同行建议耳鼻喉科检查，约一周后病人往上级医院确诊为&鼻咽癌& 。因病人是熟人后来得知。恍然大悟&中年人 鼻塞 耳聋 追问病史 有鼻出血 应该首先排除鼻咽癌呀&。
112、急诊时碰到一个反复胸骨后疼痛,考虑AMI 主动脉夹层等,做了一大堆检查,予硝酸酯类药物效果欠佳,后来发现是胃食管反流,PPI+达喜就止痛了。
113、夜班，一位十二 指肠溃疡大出血病人，行胃大部切除术后第二天，家属来报，病人尿管堵了，让大夫去给通一下，检查，尿管通畅。家属大怒，说：昨晚也尿管不通，值班大夫给推了一支药就有尿了（指速尿），强烈再推一支。考虑觉得不可，让护士给予量血压脉搏，血压正常，脉搏快（具体数字忘了），想起是不是消化道再出血，给予输液，急查血常规，最后考虑为出血导致低血容量休克，发生少尿；给予按出血处理，病人很快就有尿了。在此过程中，病人家属一直纠缠，不信任 ，一直要求给予推有尿的药。幸亏自己比较谨慎并坚持，才避免了事故发生。
114、值班碰到一入院2天病儿,2月大,重症肺炎,心力衰竭,早上查房神志清,双瞳孔等大等圆,直径约2-3mm对光反射存在,中午查房昏迷,瞳孔散大,直径5-6mm,对光反射消失,心电监护生命征正常.请眼科会诊意见瞳孔散大对光反射消失.上级医生查房考虑肺性脑病,中毒性脑病,脑水肿,经地米静推,甘露醇脱水无好转,与家属交代病危,家属放弃治疗.撤掉监护以及多条静脉通道用药后2H,发现生命征没有消失,查看瞳孔发现恢复2-3mm,并且对光反射较明显.实习同学问是不是用了散瞳药.回顾治疗发现上午查房后加用了东莨菪碱静脉维持改善循环,同时给予鲁米那镇静.
115、刚参加临床工作不久，碰到一例重型肝炎病人夜班时约12点突然出现胸闷心悸乏力伴出汗，病人为男性，约40岁，无心脏病史，查体见脸色苍白，汗出，心率达120次/分，律齐，血压正常。我正在考虑是否要做心电图时，护士说了句，会不会是低血糖啊。赶紧测血糖，2.5mmol/l左右！推高糖即缓解。以后在肝病病房待久了，碰到这种病人，先测血糖再说，八九不离十是低血糖。116、想起我值班时的一个故事，那是在冬天，一个小伙子来看病，说是头痛，流涕。以为是上呼吸道感染，量体温也不发热，可是问诊时小伙子好象特别娇气，还没说两句呢就哭了，我想没什么大不了的，正想查个血RT，开些口服药打发了，旁边的同事嘀咕了一句：“不会是一氧化碳中毒吧”，就顺口又问是干什么工作的，说是烤鸭店的伙计，一查碳氧血红蛋白，30%，做高压氧去了。还有一次，来了老太太，以前有冠心病，这次胸闷、胸痛，同事接的诊，做了心电图有缺血表现，就按心绞痛处理留观，回头跟我说了一句：“老太太都吓哭了”，当时心中一闪，心绞痛又不是第一次，哭什么呢？不会是一氧化碳中毒，后来一问病史，再查碳氧，果然不错，同事当时十分感谢。我说自己也是得益于他人呢！（注：一氧化碳中毒后血红蛋白载氧能力下降，而脑尤其是大脑皮质对缺氧最敏感，所以一氧化碳患者表现为情绪异常，如哭泣，易激惹，有时似精神病症状，进一步则表现为大脑皮层抑制，出现昏迷。低血糖病人也会表现为情绪异常，道理相同。）
117. 一天晚上10点,急诊收入一个呼吸困难,口唇青紫的病人,入院时神志不清.家属带诉:患者入院前20多分钟,于下半途中感到呼吸困难,但坚持往家赶,想拿药喷一下缓解症状,结果刚到家就晕倒了.入院急测血压210/110mmHg,听诊时发现患者哮鸣音消失,排除心源性哮喘可能后,确定为危重型哮喘.通过采取相应急救措施,当晚11点患者神志逐渐转清,于凌晨2点 请呼内会诊后转入呼内继续治疗.
总结:所谓的&寂静肺&是危重型哮喘病的一种表现,指患者哮喘发作严重时哮鸣音突然减弱或消失.危重型哮喘病情危急,死亡率高.此种类型的患者临床表现为面色苍白、口唇发绀、气促逐渐加重、呼吸极度困难、痰液黏稠不易咳出，端坐呼吸、疲劳状态、脱水貌等118. 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？
119. 三个月前,一个25岁退伍军人,因气喘入院,当时双肺听诊满布哮鸣音,当支气管哮喘治疗,甲强龙,茶碱,雾化吸入等,两天后哮鸣音无改变,主任查房后,指示肺部CT扫描,发现气管新生物,纤支镜活检,为淋巴瘤,(全身无浅表淋巴结肿大).后仔细再听肺部哮鸣音,应当是气管部位传下来的,且以吸气相为主.
经验教训,细致的体格检查有时后往往能使我们少走弯路
120. 我们呼吸科有一例自发气胸患者，闭式引流6天，疗效欠佳，拟行纤支镜检球囊封堵，但在纤支镜检查过程中找不到破损的肺段，估计裂口较大，超过一个肺段，未行封堵，拟转入胸外科行手术治疗。主任检查了引流管插入情况后说：“你们只复查了胸片，今天你们复查一下CT，看看你们的闭式引流术做的对不对。”CT显示，引流管插入太深，直接压迫肺脏。稍退出引流管后，病人三天内肺复张。
121. 偶也来顶一下，跟老师查房时，总听老师说：同学们你们知道化痰靠什么吗？
化痰靠补液，补液最好是口服，所以对于呼吸系统有痰多的患者一定要强调补液化痰，多饮水。
122. 一个19岁的女孩，又吐又拉肚子疼，家人说要虚脱了，要求输液，查体时发现病人腹痛位置偏下，问其月经史，回正在身上，但我直觉不对，要求其去查尿hcg，病人家属骂我滥开检查，我坚决要求去检查，回报阳性，急请妇产科会诊为宫外孕大出血，吓出一身汗，试问如果按肠炎治，如果不和家属据理力争，一场医疗事故就这样出现了，注意阴道流血不一定就是月经！！
123. 一个病人喝醉酒来输液，说胸闷不能平卧，上一班医生仔细询问病史，无外伤史，血压120/80mmhg，查心电图和胸片均未见异常，予以输液解酒治疗，但患者仍有不能平卧，我接班后觉其脸色差，再次测血压80/50mmhg，行腹穿有不凝血，诊断脾破裂。汗！经验：对于喝醉酒的病人一定不要相信他的病史，一定要仔细查体。
124. 本人亲身经历了3次尿管质量问题
第一次距今差不多有十年了，当时刚参加工作，一术后男患排尿困难，护士给予留置气囊尿管（该护士刚从部队转业，好像以前没学过医），她没下到位就把气囊打起来了，发现不对后抽水放气囊，结果尿管质量有问题，抽不出来水，这下可把我们急坏了，尿管拔不出来更送不进去，折腾了快2钟头，后来把泌尿主任找来一摸在会阴处可触及气囊，用5ml注射器经皮刺破气囊放水才把尿管拔出来。至此我养成了习惯只要下尿管就必先打气囊回抽无误后再放
第二次距今有五年了，当时在医科大读硕士，在泌尿外科值夜班。有一带尿管病人耐受不了尿管，我去给他拔尿管，发现抽不出来水，因为有过经历，知道不好弄，就给患者主治打电话，主治来了剪断气囊口也解决不了，没办法先予以膀胱穿刺抽出部分尿液等天亮，他说B超定位刺破气囊。后主任来指示用麻醉科打硬膜外用的导丝由气囊口进去刺破气囊，成功拔出尿管（事后我想下导丝前要计算好长度，否则插入过深会否损伤膀胱？）
第三次是我下尿管前事先打水检查气囊，发现气囊的塞子直接就脱落了
总结：导尿前事先检验气囊可能只耽搁你5秒钟，但是如果真碰到与我相同的经历可就要费点周折了。
125. 一年轻小伙，诉经常性头晕，乏力。查体有血压低、心动过缓，其它无异状。百思不解。请带教的老师来看 。教授略微检查了一下，说没什么事，把你的高领子的第一个扣解开就正常了 。照做，15分钟后复测，一切正常！汗！
126. 收治了一个年轻的重症肺炎的病人，大量浓痰不易咳出，呼吸表浅，经过1个月的高档抗生素抗炎治疗，加化痰药，多次气管镜吸痰，呼吸机辅助呼吸，呼吸机不能撤机，病人家属要求回当地治疗，回去后做颅脑CT,有占位压迫脑干，抑制呼吸。每个病例的病因诊断相当重要，无高危因素，易患因素的病例要更换思维方式。
127. 进修呼吸科的第一次值午班，有个胸闷原因待查的病人多家医院治疗，效果差，入院后我给病人做心肺体格检查，心电图，均未发现异常，考虑正处更年期的女性病人，诊断为植物神经功能紊乱。给予对症处理，吸氧，无明显缓解。下午上班向主任汇报，完善各项检查，D-二聚体2000.诊断肺栓塞，然后语重心长的说了一句：植物神经功能紊乱不要轻易下诊断，不明原因的胸闷高度怀疑肺栓塞。
128. 曾遇到几例病人以消化性溃疡收治,胃镜均提示为糜烂出血.尿常规都没什么.但是查肾功却CREA.BUN高得吓人.不明白是什么原因
糜烂出血：尿毒症的并发症
尿常规都没什么：尿毒症了，尿常规可以阴性
129. 一个很棘手的在治支气管扩张伴哮喘患者，治疗效果不好，且老是诉说应用激素的体会。越是烦闷，不得要领。一日值夜班，与其聊天，述说以前曾经咳出”小粒状硬痰“，马上豁然开朗——支气管扩张并发真菌感染——咳出的硫磺颗粒。多吗典型的病例，汗颜！！！
130. 记得曾经收住一年轻患者，体检胸片发现右侧气胸，胸穿包都准备好了，但因为太忙，没来得及，下午查胸部CT示：右上肺大疱，差点犯错误！
131. 诊断“肺间质纤维化”片子病史都相符，有过有害职业毒物接触史，且CT示双肺中下野外带受累明显，右肺中野外带有一月牙型片影提示间质性肺病合并感染，故给予激素治疗 10天后再次复查CT回报还是间质性肺病。主任查房说，“做个经皮穿刺肺活检吧”。结果一穿病理回报：右肺鳞癌。汗！由于发现及时 ，患者得到了及时治疗，现在精神状态良好。
做医生真得细心谨慎，不要满足于&经验&诊断!!
132.&&一中年妇女，反复咳嗽气促，曾在多家医院就诊，诊为“慢支”，予抗炎等治疗能缓解，但病情逐渐加重，并出现呼衰，最后诊为运动神经元病。还是要多查体，多分析。
133.&&也来说一例：值班时来了中年男性，诉头晕、心悸伴全身乏力半天！患者有酗酒史，每天三餐都喝酒，量约：8两/天。当时查：BP95/60mmHg，心率105次/分，肺腹无特殊，查心电图示：V3-V5ST轻度下降，考虑：酒精所致心肌损伤，但总感觉病人很疲倦，还是再到床旁细心收集病史，终于有所收获，患者诉三天前曾经有腹痛伴排黑便史，之后腹痛症状缓解，于今晚来诊前曾排过一次大便，未留意大便颜色。并出现全身冷汗、头晕、全身乏力由家人扶送我院求治。汗、、、，立即要求患者排点大便化验，患者总说刚排完没有便意了，但在我多次的强求下终于进厕所蹲了十几分钟才排出一指头大小的大便，一看是柏油样，上消化道出血！！！！马上即止血、制酸、护胃等治疗，急查血常规轻度贫血，第二天再复查中度贫血，予输4U添加红，患者上述渐缓解！六天后康复出院！
134.&&那时候我还在ICU轮转，一次大家在谈笑期间一护士抱怨到：真搞不懂，有些病人情况挺好的，病房里的医生非要急着往我们监护室转送，说在病房里10L/min面罩给氧饱和度还是不行，非要过来插管！病人一过来，我们给他再加了一路鼻塞给氧，饱和度挺好的，哪需要插管啊！
“为什么不给他两路给氧试试啊？”一句话，让我印象深刻，并且在我以后的处理病人方面给了不少启示，遇到呼吸急促的病人，都先事先搬一个氧气筒在旁边，以备紧急情况下两路给氧。
在病房的时候，患者呼吸不好，我们把鼻塞改成面罩，再加大流量，如果还不行，这时候就会急着想给予机械辅助通气，但是我发现，不少急性呼吸窘迫的病人，给予两路氧气10L/min面罩+5l/min鼻塞给氧下，可以起到缓减呼吸困难、提高氧饱和的作用。。。最终使患者免去了插管
不明白，为什么？请指教，谢谢！！！
135.&&前一段值班，一幼年患者突发呼衰神志不清，呼吸机治疗好转，心率140-160次/分
高年资住院医先后予普罗帕酮治疗，效果不佳，再予西地兰，仍不佳，后请心内科主任会诊，仍予普罗帕酮，以及美托洛尔，重复使用降心率药心率仍150次/分，我无意中触及患者发烫，觉得应有38度，测体温示40度！急查血象高，并作血培养，解热治疗，心率降至入院时的120次/分，第二天晨，患者突发心跳骤停，抢救无效。上级考虑感染性心肌炎所致，可我总觉得这么多降心率药物会不会是致死因素之一呢？只是觉得应注意 体温！
也是那个晚上，另一呼衰患者血氧急降至70，吸氧10升无明显改善，上级拔出鼻咽通气道，发现其末端存在鼻屎阻塞,清理后，吸氧2升，血氧90！
我科术后患者多，术后心率快，上级常指示血容量不足，补液！并予西地兰控制心率，多维持在120次/分以下，以免心率失常。近期我注意到，我科常忽视体温！还是体温！术后3天发热很常见，大家都习以为常了，往往忽视，适当控制体温，心率往往能控制满意。我只是想强调，体温！
136.&&另一同事收治气胸，COPD病史患者，闭式引流后好转，血气轻度二型呼衰，胸痛考虑引流管所致，常规予吗啡止痛，不久患者昏迷，血气二氧化碳105mmHg!抢救后好转出院！吗啡抑制呼吸！
137.&&我刚本科实习时的第三天,在心内科,不知从那个科转来一高血压急症的老年女性病人.血压高达230/120,嗜睡. 带教老师可能就是去会诊的老师,估计在科外查体的,转过来后说是考虑 高血压脑病 给予硝普钠降压,血压很快降下来,但是意识障碍进行性加深. 这时带教老师怀疑诊断有问题,考虑CT检查,并向患者家属交代转运过程中可能的意外情况,并签字.老师让我陪同一起前往,家属四人,其中两个男子虎背熊腰. 快到CT室门口,病人已呼之不应,家属大叫:&医生,想办法三!!& 我十分紧张地听了心音,观察了瞳孔,结果我没有得出任何结论,我正无计可施, 此时放射科一位老教授闻讯赶来,看了下瞳孔,说:' 快,
马上检查&, 半分钟后证明是& 小脑大出血&.病人在去脑外的路上离去.
这件事对我打击很大,我甚至萌生了不当医生的想法.后来在神经内科,神经外科轮转时,发现相当一部分的卒中病人临床表现不典型. 如梗死与出血的临床鉴别, 蛛血的病人走进病房并谈笑风生, 我曾请教过一位教授,为什么有的蛛血的病人毫无意识障碍,也无头痛. 结果我没有听明白. 还有一位,来的时候就主诉头昏,当晚建议CT, 病人及家属均拒绝,接诊医生没有查及神经定位体征,故未坚持检查,第二天查房前病人昏迷, 在二线陪同下CT检查，结果：
丘脑出血，破入脑室，脑室铸型．还有就是瘤卒中,脑外伤后迟发的蛛血,教训非常深刻. 后来，我意识到不明原因的头痛头昏一定要CT.
138.&&一青年女病人中午在外面小摊买的包子吃，一会患者出现腹痛，入急诊科，大夫考虑急性胃肠炎，给与对症治疗2小时无缓解，患者腹痛加剧，大夫仍考虑为胃肠炎，后患者出现休克，请妇产科大夫会诊，腹穿抽出不凝血，HCG阳性，诊断为宫外孕破裂。
汗！汗！医生必须考虑全面，否则铸成大错。
139.&&一中年男性患者，反复腹痛2年，每次腹痛剧烈，但数小时可缓解，在本院第三次住院，中间曾在省级医院住院一次，做了检查包括胃镜、结肠镜、小肠镜、超声内镜、CT、MRCP、肝胆脾胰腹腔双肾彩超等等，没有发现能很好解释症状的影像学结果。这次主任查房，详细体查，尽管患者腹痛剧烈，但腹部没有阳性体征，主任说：“象这种症征不符，各种辅助检查又没有阳性发现，要考虑铅中毒，查血铅。”抽血送市防疫站，几天后结果出来，血铅为高值的三倍，予以驱铅治疗，随访，至今未发。
140.&&我科两月前收治一发热待查病人，男性，68岁，体温波动于37-39度，热峰在下午，有时偏头痛，否认咳嗽、尿频、皮疹等不适。
既往有支扩病史，肺部一直有湿罗音。
血象稍高，生化提示消耗、肝肾功能正常，血沉快，CRP升高，肿瘤指标正常，风湿三项、免疫五项正常，pANCA+，痰培养见杆菌。
请呼吸科、风湿科、感染科会诊后予以抗感染治疗无效，试验性抗痨治疗无效。
又行PET/CT及纤支镜，排除肿瘤。
无奈之时再次请风湿科会诊，该会诊医师仔细查体，道“颞动脉搏动增强嘛”，再追问其有时有下颌关节活动障碍，考虑颞动脉炎，予以激素治疗，病情好转。
该病经常漏诊
141.&&老年男性，有多年2型糖尿病史，有糖尿病足、白内障、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病等并发症，腹泻3年，内分泌科、消化内科反复住院治疗，完全无效，患者症状逐渐加重，仅能进食稀饭、面食等，其他食物进食10多分钟后腹泻。我先抗过敏治疗似有弱效，但效差。某日患者述上腹不适，给予得乐胶囊，腹泻奇迹般好转，以后患者稍有不适立即服用得乐胶囊2#未再腹泻，到现在仍未搞懂机理，唯一可解释的是铋剂服用有便秘副作用。但3年时间不知用了多少止泻收敛药物。希望大家提供点意见。
142.&&在消化内科实习的时候遇到一病人,在田埂上摔了一交后就一直呕吐不止,体格检查没有发现任何异常,老师很是纳闷,这时候一同学说可能是肾功能不全吧,老师很不屑,不过还是急查了肾功能,结果出来后血肌酐一千多,急转肾病内科治疗.记得在肾病内科实习的时候一老师说过不要一见吐的就拖消化去,有些肾功能不全病人的表现只有频繁呕吐.很受用!
143.&&.女病人，高血压来医院，查体：血压220/120mmhg,其他没有什么阳性体征，输注压宁定降压，使用10分钟后，患者主诉心悸、胸闷。查体血压140/80mmhg，立即停用压宁定。可是，护士在患者一组液体输完之后，又打开了这组降压药。10分钟，患者再次主诉心悸，心电图变化不明显，心肌酶（-）。血压120/80，下午4点复查心电图、心肌酶提示急性心机梗塞，收住院。这样的病人一定注意，不一定为单纯血压下降快导致心悸，可能本身的心肌病变早就存在，一定注意复查相关指标。
144.&&男性，59岁，胸痛2小时来看病，既往体健。心电图心肌酶追踪2次（历时8个小时），均为阴性。查肺栓塞的指标，均为阴性，胸部强化CT（-）可胸痛在入院后6小时缓解。在第14小时再次复查，提示AMI.好险！
145.&&我记得大约3年前,夜班,刚接班急诊送来一个18岁女孩,头晕,乏力,上腹痛,腹泻一天,查体全腹软,压痛不明显,移动性浊音疑似阳性,询问无婚史,请妇科会诊,不考虑宫外孕,理由同上,但我急查血:中度贫血,无奈,观察,症状加重,护士提示:要不查个尿,晕,早孕实验阳性,查超声:腹腔内大量液体,随机送妇科,手术:宫外孕破裂,后问急诊,答曰曾给患者用过一支:强痛定,恍然:镇痛后体征没拉,后每逢急诊患者必要详细用药单
146.&&曾收一个病人。女性，既往有 copd史 因呼吸困难 神智不清急诊，诊断呼衰，予插管机械通气后转我科，一小时后患者清醒，生命体症正常，瞳孔正常，两天后患者自主呼吸始终上不来，其他都好，考虑是否中枢有问题，急查脑干ct。出血！晕！患者最后坚持8个月，死亡
147.&&曾收治一年青女性患者,因为反复晕厥伴大汗淋漓一月余入院
曾在当地医院治疗考虑为低血糖,于以静注高渗糖,症状很快改善.
入院查体无阳性体征,常规检查无异常.
入院后观察患者易饥饿,每隔半个钟就要进餐,间隔时间稍长就出现手震,出冷汗.入院长时间无法做出诊断,正准备让他出院时,正好有位老教授查房,说&有没有查血胰岛素,低血糖反复发作要注意内分泌问题&查血胰岛素明显升高,再行胰腺CT扫描,确断为胰岛细胞瘤.
从这件事告诉我们,临床诊断一定要有穷根究底的精神.
148.&&无论是呕血还是咯血，都应该是先从嘴出来，如作者所说，先鼻孔出血，然后从嘴出来，应该先考虑鼻出血。
我值夜班也遇到如此情况，患者有肺结核，大口吐血，同时鼻孔流血，开始也为是否大咯血而困惑，后来发现患者出血无咳嗽及呕吐表现，考虑鼻出血。我自己堵了半天，鼻孔不出了，又从后鼻道流到嘴里，我们又没有耳鼻喉科（专科医院），只好半夜叫主任来连夜转院止血治疗。那一夜终生难忘。（因为家属不在，患者的手机没电了，患者用我的手机给家人打电话，不知道花了多少长途费不说，我的手机上全是患者的血！）
149.&&一65岁的老太太糖尿病十年余，口服药治疗，控制一般。近三天感背痛，渐重。今天自诉右胸区也痛。听诊心脏后未觉异常，急诊心电图提示T波低平，急查cTnT阴性，带病人查B超轻度胆囊炎，正犹豫间听B超师说了句“怎么有皮疹，不会有皮肤病吧”，心里一动，掀起患者衣服（天冷，有好几件呀），右背部沿肋分布的簇状疱疹，已延及掖中区了！“带状疱疹”呀！暗叫惭愧。糖尿病人免役异常，体质弱，易合并呀。查体一定要全面，尽管有时很不方便的。
150.&&一位60多岁的老太太，突发神志不清，呼吸气促3小时到急诊，昏睡迷，呼吸急促，双肺满布干湿罗音。有冠心病慢性心功能不全病史，但一直服药控制良好，马上按急性心衰处理，医生护士忙成一团，20分钟内插好管上机，才停下来全面体检，发现按压右上腹时患者反复强烈，一查血淀粉酶才发现是急性胰腺炎。原来是一例重症胰腺炎诱发心衰，由于病性危重，家属放弃最后患者死亡，想想幸好及时发现，要不然很难解释突发的心衰.
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是个东西，，慢慢销魂
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丁香园转的吧。
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在哪看过的，是转的
这是一流产品beautifu！l
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