金属钛夹在肠巨大息肉切除术及ESD中的应用--《大连医科大学》2012年硕士论文
金属钛夹在肠巨大息肉切除术及ESD中的应用
【摘要】：从广义上讲，任何突出于胃、肠粘膜表面的隆起性病变均称为息肉，但狭义上所指消化道息肉是起源于黏膜上皮表面向消化腔内突出的局限隆起性病变，为消化道常见病，各段均可发生[1]。一般结肠息肉发生率高于胃息肉。息肉大小不等，临床上一般把直径≥2.0cm的结肠息肉称为巨大息肉。从其外形上常难以确定息肉的组织学类型，通常需要靠内镜活检明确诊断。可从病理组织学上将消化道息肉分为肿瘤性和非肿瘤性两类。肿瘤性息肉即腺瘤又分为腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤，这些息肉最易发生癌变，属于癌性病变，应提高警惕，同时息肉越大发生癌变的可能性越大，而非肿瘤性息肉包括错构瘤性息肉、炎症性息肉和增生性息肉，其癌变率低。
早期发现息肉同时及时对其切除可有效降低大肠癌的病死率。随着消化内镜诊疗技术不断发展，内镜下息肉切除术是治疗消化道息肉最常用、最有效的方法，而不再需要传统外科手术。而对于消化道早期癌、平坦型腺瘤病变和黏膜下病变，目前普遍采用的是一种微创治疗技术，即内镜下粘膜切除术（Endoscopic MucosalResection,EMR），该方法操作简便、疗效可靠，广泛应用在消化道黏膜病变的治疗上，但对于较大的平坦型病变，EMR治疗只能通过分块切除的方法来进行，其结果是不能获得完整的病理学诊断资料，肿瘤局部残留和复发的几率也大为增加。1996年日本学者首创使用IT刀对≥2cm的消化道早癌进行黏膜下剥离一次性成功切除，并逐步开展内镜下粘膜剥离术（Endoscopic SubmucosalDissection,ESD）,该方法能对较大消化道病变进行一次性的完整剥离，提供了完整的病理活检，其病变的复发率也较低。内镜下肠巨大息肉行电凝电切术及直径≥2cm的粘膜层病变行ESD术均取得了满意的疗效，但以上两种治疗方法易出现出血和穿孔的并发症，尤其是ESD术。如何有效避免或/和减少此类并发症的发生是目前内镜治疗所面临的重要问题。
临床联合运用金属钛夹、黏膜下注射、圈套器电凝切除等内镜技术，尤其是内镜下放置金属钛夹（endoscopic hemoclip placement,EHP）的应用，可有效预防及减少上述并发症的发生，使内镜切除消化道巨大息肉及剥离粘膜下病变的安全性提高，1995年日本Hasachi开始内镜下应用金属止血夹，可预防和治疗粗蒂大息肉电切所引起出血、穿孔的并发症[2]。与内镜下单纯采用高频电切病变相比，在使用金属钛夹阻断血供的基础上进行高频电切更安全有效，使手术后的出血穿孔率明显减少，从而扩大了内镜治疗的范围。金属钛夹是一种物理止血方法，钳夹的关键正是利用金属钛夹良好的血管结扎及止血作用，阻断息肉内部滋养血管血流。钛夹可自行脱落并可经消化道排出。
目的:探讨金属钛夹在肠巨大息肉切除术及ESD术中的应用价值，并正确评价其治疗优势和效果。
方法：选取行内镜下结肠息肉电凝电切术及ESD术中应用金属钛夹的66例患者，其中结肠巨大息肉行高频电凝电切术患者59例，年龄31岁至80岁，男性患者41例，女性患者18例；行ESD术患者7例，年龄50岁至84岁，男性患者3例，女性患者4例。应用Olympus HX-110QR型金属钛夹持放推送器及Olympus HX-610-135型金属钛夹于肠巨大息肉电凝电切术前钳夹根部或电凝电切术后钛夹夹闭创面，于ESD术后使用钛夹封闭修复创面，通过观察和记录上述操作方法中应用金属钛夹后出现的术中及术后的穿孔率和出血率，从而进一步客观评价金属钛夹在肠巨大息肉切除术及ESD术中的作用。
结果：66例患者，共68处病灶，使用金属钛夹243枚，确切固定227枚。所有应用钛夹病例术中术后均未见穿孔，1例出现术中出血，2例出现术后急性出血（术后3天以内），1例出现术后迟发性出血（术后3天以上）。以上发生的出血创面经二次处理，即急诊肠镜追加钛夹若干后均达到了满意的疗效。
结论：金属钛夹适用于直径较大（通常指≥2.0cm）、蒂部较粗、切除后创面较大或者切除后创面有明显渗血的病灶。在肠巨大息肉电凝电切术中及ESD中及时准确的应用金属钛夹，可有效预防和治疗术中、术后出血和穿孔的发生，具有及时、简便、有效和安全的临床特点。
【关键词】：
【学位授予单位】：大连医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R656【目录】：
摘要6-8Abstract8-11前言11-12材料与方法12-16结果16讨论16-20结论20-21参考文献21-23综述23-30 参考文献28-30附录30-31致谢31-32
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【中图分类号】R656.9【文献标识码】B【文章编号】（2-02
【摘要】目的 探讨内镜下应用金属钛夹治疗结肠息肉电切后出血的护理要点。方法& 15例经高频电切除结肠息肉后出血患者在内镜直视下采用金属钛夹止血治疗，并施以护理。结果& 15 患者顺利完成止血止疗，经过积极的治疗和精心的护理，未再出血、 无穿孔等并发症。结论& 医护人员的默契配合、 熟练的操作技巧是手术成功的保证, 而放置前、放置中、放置后的精心护理是预防各种并发症的关键。
【关键词】金属钛夹& 结肠息肉& 护理
&&&&&&& 结肠息肉是一种常见病、多发病,具有癌变倾向,与结肠癌密切相关，尤其是腺瘤性息肉,被认为是癌前期病变［1］。因此发现息肉，尤其是腺瘤性息肉应予以切除。消化道息肉经内镜下高频电切除术目前已相当普及，消化道息肉高频电切术后出血率约1%［2］，部分病人经内科治疗效果不佳，需外科手术治疗。钛夹为这部分病人的处理提供了一种很好的非手术方法，使病人避免了开腹手术，减轻了痛苦，降低了费用。我院自2009年1月至2010年12月以来，采用内镜下金属钛夹治疗结肠道息肉高频电切术后出血15 例，取得满意效果，现将护理体会报道如下。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 1.1 一般资料 本组15例中男12例，女3例；年龄22-62岁，平均46.5岁。
&&&&&&& 1.2 材料选择& 应用OlympusGIF160内镜。Olympus HX-HX-110QR型内镜金属夹持放推送器及HX-610-135型金属钛夹，OlmpusPSD2高频电发生器及SD9L圈套器及抓持钳、网篮等。
&&&&&&& 1.3 方法& 如术中出血，马上使用钛夹，如术后出血，需再次肠镜检查，仔细查找，在出血部位使用钛夹。经内镜活检通道插入预先安装好的钛夹持放器，在直视下伸出钛夹并张开至最大，旋转至最佳位置，对准出血部位释放钛夹（1-4 枚），夹闭创面，观察10分钟，出血完全停止，无出血后退镜。&
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 内镜下应用金属钛夹治疗结肠息肉电切后出血，经过精心的术前、术中、术后的治疗和护理，所有病例经钛夹钳夹治疗，均成功止血，随访3个月未发生出血，全组患者未见明显并发症及不良反应。
&&&&&&& 3& 护理&
&&&&&&& 3.1 术前护理
&&&&&&& 3.1.1 心理护理& 首先使患者及家属明确手术目的、方法和治疗意义，让其了解内镜下结肠息肉高频电切的优点及可能的并发症，用高频电切除消化道息肉，具有创伤小、安全性高、疗效好的优势。如果出血，使用钛夹也可作为止血的重要方法之一，避免手术，即不用剖腹手术就能完成息肉切除。从而减少患者紧张、恐惧心理，以最佳心理状态接受治疗，使手术顺利进行。
&&&&&&& 3.1.2一般准备& 了解病情：包括既往史、近期治疗及检查情况，有无出血性疾病，尤其注意近期是否服用非甾体抗炎药物、抗凝药物和抗血小板凝集药物，如有应停用该类药物 7&10天后才可行息肉切除。女性月经期及心脏有起搏器者禁行高频电切除术。术前常规行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、心电图等。
&&&&&&& 3.1.3 肠道清洁 术前常规做胃肠道准备以保证视野清晰。具体方法是：术前1天晚餐进流质，手术前6小时口服电解质洗肠液ml清洁肠道，在2小时内服完，服后多走动，待患者排出清水后即可行手术治疗，必要时清洁灌肠。
检查当日禁食早餐。禁用甘露醇或山梨醇之类泻药，以避其进入肠道后经细菌分解发酵产生氢气和甲烷等易燃性气体，手术时遇电火花可发生爆炸意外而致命［3］。
&&&&&&& 3.1.4 仪器准备 检查前安装好金属钛夹，调试持放器，检查电子结肠镜的性能，圈套器有无损坏，开闭圈套器时把手滑动和圈套开闭是否通畅，高频电发生器各导线的连接是否正常等。
&&&&&&& 3.2 术中配合与护理&&
&&&&&&& 术中的配合是本操作完成与否的关键。没有护士的默契配合，医生的操作难于完成。手术开始时，嘱患者尽量放松，并帮助患者调整体位。内镜下发现息肉后，用圈套器套住息肉，然后用高频电切除，如出现出血，护士应迅速把预先安置好金属钛夹的持放器从活检孔插入，在直视下伸出钛夹并张开至最大，调整好钛夹角度，使钛夹准确卡住出血部位，随即关闭止血夹，听到&叭&一声后释放夹子，钳夹时应注意钳夹的准确性及速度，如一个钛夹未能止血，则可多次使用，直至出血完全停止。如术后出血，需及时肠镜检查，仔细查找，在出血部位使用钛夹，本组有2例系术后出血，均经再次肠镜检查找到出血部位后止血成功，但如有多个息肉切除，则每个部位都需要仔细检查有无出血，以免遗漏。在治疗过程中，嘱患者平稳呼吸，尽量避免咳嗽、喷嚏，以避免影响操作的准确性。同时还应注意观察患者的面色、表情、神志及生命体征、腹部情况等，如有异常情况应立即报告医生，采取必要的措施，保证治疗顺利进行。
&&&&&&& 3.3& 术后护理
&&&&&&& 3.3.1 一般护理 术后一般禁食6小时，流质饮食1天， 1-2天后可半流质渐至普食，如切除息肉较多，切除面较大，可延长进流质时间，1周后逐渐过渡到普食。勿进食牛奶及豆制品，以免引起腹胀。1周内忌食粗纤维、生硬、辛辣等刺激性食物，禁烟酒；2周内要保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压的因素，必要时应用缓泻剂，防止因大便硬结而导致焦痂脱落过早引起出血；较多、较大息肉者卧床休息3-4天，然后再在室内活动2-3天，2周内避免重体力劳动和剧烈运动，以免引起迟发性出血；术后遵医嘱使用抗生素及消化道黏膜保护剂，防止创面感染引起溃疡出血。
&&&&&&& 3.3.2 并发症的观察与处理& 结肠息肉高频电切后常见的并发症有出血、穿孔。为避免术后并发症的发生，应注意观察患者面色、血压、脉搏、呕吐物或大便的颜色、性质及量，以及有无腹痛、腹胀及钛夹脱落等情况。如出现腹痛、便血等症状，应立即报告医生进行相应处理，对已有出血行钛夹治疗的病人，由于可能再次出血，更应仔细观察，同时要区别大便中的血液是陈旧性出血还是活动性出血。
&&&&&&& 3.4 健康教育& 向患者及其家属讲解合理饮食、休息的重要性，说明饮食不当和过早活动、用力排便、咳嗽及其他增加腹压的活动，均会导致钛夹强行脱落后出血。结肠息肉具有多发性，其中腺瘤性息肉有较高复发率及癌变可能［4］，且易复发，故嘱患者应高度重视，定期复查。
&&&&&&& 4& 小结
&&&&&&& 金属钛夹钳夹治疗已成为内镜下多种消化道出血治疗的有效方法。金属钛夹其治疗机制与外科血管缝合或结扎相同，是一种物理止血方法，利用金属夹闭合时产生的机械力将出血的血管与周围组织一并压紧，阻断血流从而达到止血的目的，其作用有如&内科缝合&。金属钛夹对病灶的愈合无促进的作用，但也不影响其修复和愈合过程。金属钛夹可准确地钳夹病灶，经钛夹止血治疗后1-3周钛夹可自行脱落排出，对人体无任何不良影响。预防性放置金属钛夹能有效地减少结肠息肉切除术后迟发性出血的发生率。若切除时有活动性出血或有迟发性出血，止血治疗时使用金属钛夹则更有效。内镜下金属钛夹预防消化道息肉电切出血具有疗效高、创伤小、适应范围广、并发症少的优点，而手术前、后的护理措施及术中医护人员的默契配合、熟练的操作技巧是治疗获得成功的保证。
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图文详解：结肠息肉切除术
为什么要切？先看道题预热一下（回复 0701，可查看答案）结肠息肉的切除意义在于三个层次：结肠癌预防、治疗效果评定和后续肠镜筛查策略制定（图 1）。图 1 息肉切除术的临床意义而筛查策略的产生又与高低风险腺瘤评定和结肠镜筛查间隔时间息息相关（图 2）：图 2 高低风险腺瘤判定及筛查时间间隔。低风险患者在治疗后 5～10 年内复查肠镜，高风险患者在治疗后 3 年内复查肠镜，若复查未见异常，时间间隔可延长至 5～10 年。低风险腺瘤：指 1 次结肠镜检查发现 1～2 个管状腺瘤，直径均&10 mm；高风险腺瘤：发现="" ≥="" 3="" 个腺瘤，或其中有="" 1="" 个腺瘤直径="" ≥="" 10="" mm，或有=""&1/3 绒毛结构或高级别上皮内瘤变什么样的要切？临床上，结肠息肉的切除要充分考量成本－收益比，同时由于息肉切除术存在着出血、穿孔等风险，因此切除息肉要遵循一定的路径和原则，使患者从中最大受益，切息肉前首先要判定息肉的病理特点。经过日本内镜界的努力与探索，根据息肉在 NBI（窄带成像技术）下表现出的三个特征（颜色、血管结构、表面结构），推出了能客观预测息肉微血管表型的 NICE 系统和 CP 系统，各系统均分三个等级，方便了记忆。NICE 分型在非放大下即可完成，简单、易行，易于推广（表 1）。表 1 结直肠病变的 NICE 分型系统特征Ⅰ型颜色与周围黏膜颜色相近或更亮血管结构表面缺乏血管结构，或仅有孤立的条状血管表面结构可见均匀一致白色或深色点状结构或无明显结构病理类型增生性息肉图例特征Ⅱ型颜色较周围黏膜更显棕色（证实由血管引起颜色改变）血管结构可见增粗的棕色血管围绕白色结构表面结构棕色血管包绕的卵圆形、管形或分枝状白色区域病理类型腺瘤(包括黏膜内癌和浅层浸润癌)图例特征Ⅲ型颜色相对背景黏膜病变呈深棕色；有时伴不规则白色区血管结构部分区域血管明显扭曲或缺失表面结构结构扭曲或缺失病理类型黏膜下深层浸润癌图例CP 系统需具备放大内镜才可完成，技术要求也较高，需要对术者较长的培训。根据有无网状毛细血管来区分肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，根据网状毛细血管的密度、形态等特性区分低级别瘤变和高级别瘤变/润浸性癌（表 2）。尽管 CP 在区分 SM 癌浸润深度的敏感性上与色素内镜联合放大内镜相当，但准确性和特异性较低，因此当怀疑为 SM 癌时，有条件时加做色素染色进一步判定。表 2. 结直肠病变的毛细血管分型（Sano 分型）分型ⅠⅡ模型内镜特征网状血管不可见腺管周围可见直径均一的毛细血管分型ⅢAⅢB模型内镜特征具有封闭端、不规则分支和中断的网状毛细血管，不规则的高密度毛细血管具有封闭端、不规则分支和中断的网状毛细血管，无血管或松散的微小血管为了让上述分型系统便于指导息肉的治疗，2015 年 Sano 结合 NICE，CP 分型系统及色素内镜技术，推出了简化的三步法判定流程，解决了「什么样息肉要切」的问题（图 3）。从流程中不难看出，该方案遵循了「白光内镜是基础，放大和色素内镜锦上添花」的原则，在第一步完成了基本病变的识别，第二步中完成了对 95% 病变（非浸润癌）的判断，在第三步中，只有 5% 的病变才进行复杂的放大和染色操作。图 3 Sano 息肉切除术前判定流程要怎么样切？日常结肠镜检查中 80%～90% 的息肉小于 1 cm，且几乎无进展期癌可能，常规的息肉切除术即可完成。对于微小息肉（直径小于 0.5 cm）而言，其腺瘤率仅为 20%，目前对于此类息肉，尤其是位于直肠和乙状结肠的增生性息肉，最近指南提出，可做随访处理，不予切除，而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。此外，5% 的息肉形态呈扁平状或侧向生长，直径在 2 cm 以上，伴或不伴恶性成分，此时需要一些内镜的高级息肉切除技术来完成，如 EMR、ESD 及其变种术式，甚至追加或直接寻求外科手术。下面我们一起来看各种不同息肉切除方法。1. 冷/热活检钳除法简单易行，回收病理简单，适用于对微小息肉的切除，但对 4～5 mm 息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上，通过以高频电流，可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理，但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤，甚至出血、穿孔等并发症。操作过程中应夹住息肉头端，适当上提，与肠壁保持适当距离，当息肉蒂部出现发白（富士山征）时，停止电凝，钳除病变。应注意是，切除息肉不易过大，否则会造成通电时间延长，增加全层损伤的风险（图 4）。图 4 热活检钳除术示意图，A 钳除前，B 钳除后创面。C-D：热活检钳除术注意事项，息肉体积过大，增加电凝时间，造成透壁性损伤12. 冷/热圈套切除法适用于不同大小隆起型病变（Ⅰp 型、Ⅰsp 型）以及小型 (&2 cm)="" ⅰs="" 型病变（图="" 5）的切除。小型ⅰp="" 型病变，圈套切除相对简单，可采用冷或热圈套切除，切除时应在保证完整切除病变同时，保留一定长度的蒂部或与肠壁保持一定距离，收紧圈套后，应抖动圈套器，观察有无周围正常肠黏膜一并套入，防止损伤肠壁（图=""&对于大型Ⅰp 病变（&2 cm），除以上注意事项外，应采用热圈套方式切除，切除前应通过调整体位方式，使息肉在重力作用下，充分暴露蒂部，易于切除（图 7），切除过程中病变应避免接触肠壁，以免形成闭合回路，灼伤肠壁（图 8、图 11D）。切除中采用凝-切-凝的方式，减少出血风险。部分较大息肉，可采取分块切除方式，降低操作难度，但此法不利于病理评估（图 8）。图 5 小型Ⅰs 型病变切除实施冷圈套切除，切除后有少量渗血，喷洒水后，出血自行停止图 6 收紧息肉过程中，前后抖动圈套器，可使圈套器最后勒紧于蒂部合适位置1图 7 调整患者体位过程中，息肉视野清晰，利于切除1图 8 息肉接触肠壁形成闭合回路，分块切除可降低操作难度大型Ⅰp 型息肉若蒂部较粗，则可能含粗大滋养血管，切除后极易出血。可在圈套切除前后采取一些预处理措施。对于蒂部较长者可预以尼龙绳或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部，而后行圈套切除（图 9-10），此法相对安全，降低切除后出现不可控出血的风险。需要注意的是，圈套时应尽量操作视野清晰，避免将尼龙绳或钛夹一并套入，造成息肉无法切除或电凝综合症（图 11）。因此，术中应避免切除时电凝时间过长（非蒂部较粗原因），术后及时检查残端及周围黏膜有无损伤、出血，对疑似透壁性损伤和穿孔应追加钛夹封闭。图 9 乙状结肠长蒂息肉，预置钛夹后，实现安全切除图 10 降结肠长蒂息肉，预置尼龙绳后，实现安全切除。D 图红色箭头为巨大息肉接触肠壁，切除过程中形成灼热伤图 11 横结肠长蒂息肉，采取预置钛夹法切除息肉，圈套过程中，视野不清将预置钛夹一并套入，由于钛夹的导热作用，切除后可见（D 图）中变形残蒂和周围灼伤粘膜（红色箭头）。此前笔者未曾预料此并发症发生，未行追加封闭处理。术后 5 小时后，患者腹痛，腹涨，腹平片示少量游离气体，经抗炎、抗生素、营养支持等保守治疗三天后，症状消失对蒂部较短的大型息肉，若先行预置夹闭术，将造成蒂部可圈套空间有限，后续圈套困难，无法实现病变完全和安全切除（图 12）。此时，圈套切除前应床旁预备尼龙绳、钛夹（或 Boston 大钛夹）和止血钳，在切除后及时封闭创面止血（图 13）。图 12 短粗蒂息肉圈套切除后，多枚钛夹夹闭创面图 13 巨大短粗蒂息肉，圈套切除后，残蒂内动脉喷射样出血，钛夹迅速夹闭血管，止血成功3. 高频电刀切除法若息肉巨大（直径&4 cm）且蒂较短粗，直接行圈套切除，技术难度较大，且因操作视野不佳，可误伤正常组织。此时，可以高频电刀直接离断根部，达到切除目的（图 14）。图 14 巨大息肉占据近乎 2/3 肠腔，蒂短粗，Dual 刀离断根部，创面冲洗、电凝血管后，钛夹封闭创面，离体组织显示为二分叶结构巨型息肉4. EMR对于直径接近于２cm 的 IIa-c 型病变及部分 Is 病变，若直接圈套切除，可能造成全层损伤，通过黏膜下注射液体可增加病变隆起高度，减少圈套和切除难度（图 15，16，17）。而术中是否具备隆起症，又是确定腺瘤良恶性和有无内镜下治疗指征的一个重要依据。此方法能增加直径&2 cm=""&图 15 当平坦型息肉直径接近 2 cm 时，若直接圈套切除，收起过程中难免累及肠黏膜下层组织，造成肠壁损伤1图 16 平坦型息肉 EMR 治疗示意图1图 17 Ⅱa 型息肉 EMR 治疗流程图。A 暴露病变；B 病变周边黏膜下注射隆起病变；C 圈套器圈套病变，收紧后切除；D 切除后创面；E 钛夹封闭创面5. EPMR病变直径超过 20 cm 的Ⅰs 型、Ⅱa 型病变和 LST 病变采用内镜下分片黏膜切除术（EPMR）和内镜下多环套扎黏膜切除术 (MBM) 是安全和有效的方法（图 18）。操作时应注意每一块切除病变区域之间应有少量重叠，对少量残留病变可通过热活检或氩离子凝固术烧灼处理。上述方法由于采取的是分片切除的方法，对技术要求较高，后续病理评估也将受影响。图 18 直肠 LST 的 EPMR 治疗。A 内镜下示大小 40 mm 结节混合型 LST（黏膜下注射后）；B. 分片切除病变；C. 切除完毕；D. 回收各小标本26. ESD对于直径大于 2 cm 且需一次性切除病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早癌、EMR 残留或复发治疗困难者，可以实行 ESD 治疗。相对而言，该技术难度大，不易掌握，费用较高。为追求完整切除，创面相应较深，易并发穿孔等并发症，在治疗时应格外小心（图 19）。图 19 大型直肠侧向发育型腺瘤的 ESD 治疗。A 白光下示一近乎环周之 LST；B 靛胭紫溶液喷洒后突显病变边缘，表面形态，为结节均一型；C 病变离肛缘距离为 5 cm；D dual 刀环切病变，行黏膜下剥离；E 剥离后创面；F 离体病变，大小为 14×10 cm。3因肠道内含大量细菌，因应在术后注重对创面的处理，创面较小者可以钛夹封闭或荷包缝合，有条件单位可采用 OTSC 封闭（图 20）。图 20 OTSC 在结肠 LST 息肉 ESD 治疗中的应用。 A 直肠可见大小约 3.5 cm LST-G 息肉；B ESD 治疗后创面较深；C OSTC 吻合器封闭创面；D 术后半年复查可见残留吻合器和增生组织，未见腺瘤复发47. 非病理评估性治疗当息肉性质已知，且为良性、低度恶性/非浸润性病变时，为缩短治疗时间，减少并发症，可对病变实施诸如内镜下氩离子凝固术（APC）、高频电凝术和尼龙绳结扎等治疗以祛除病变，未进行回收病理评估。7.1 尼龙绳结扎术巨大良性息肉，切除时易引起出血、穿孔并发症，对其结扎处理，使其缺血坏死、自然脱落（图 21）。图 21 幼年性息肉的尼龙绳结扎治疗。A 巨大降结肠短蒂息肉，大小约 3.5×3.5 cm，几乎占据整个肠腔，表面覆盖黄色死坏死物，术前病理证实为错构瘤性息肉；B 由于处于操作解剖困难位，切除治疗风险较大，遂予以尼龙绳结扎治疗7.2 APCAPC 因具有安全高效、术后愈合快特点，常用于息肉的辅助治疗。对一些不能或不易圈套切除的扁平或宽基息肉，因其凝固深度自限性和氩离子流自动搜索病变及全方位性，使得治疗得心应手（图 22-23）。需要注意是，氩气束本身有一定气流冲击力，在特殊情况下（如烧灼面积过大或肠壁组织脆弱），则有穿孔危险。因此，治疗时，喷头与息肉保持一定距离（2 mm）, 术中不应过度充盈肠腔，对喷凝时间较长的较大广基息肉, 不能长时间固定一处喷凝，必要时可黏膜下注射使热损伤范围局限于黏膜层，减少穿孔概率。图 22 APC 治疗原理图 A. 高频电流以单极技术产生电离的氩气电子云；B. 氩等离子体无接触情况下即可对靶组织产生凝固效应1图 23 APC 治疗实景图。A 降结肠示大小 0.2×0.2 cm 无蒂息肉；B 氩气刀接近病变，准备喷射电子云；C 烧灼后创面7.3 电凝灼除将圈套器缩入鞘内，头端仅伸出 0.5-1 mm，充当单极，接触病变，实施电凝。对一些小病变的处理，可达到类似氩气刀效果，对多发病变而言，采用此法治疗效率高，快捷。图 24 圈套器电凝息肉。A 直肠可见大小 0.3×0.3 cm 扁平息肉；B 圈套器内蕊仅露出 0.5 mm，接近病变，直接电凝；C 电凝后创面其它应遵循的原则内镜下结肠息肉切除方法多种多样，可根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时，息肉的切除也遵循着共同的原则，需要我们尽量去遵循，才能保证医疗过程安全有效，患者从中受益。1. 治疗方案的预设定，是息肉治疗（尤其是大息肉）顺利完成的关键。对复杂息肉，治疗前要选择好相应切除方法，与护士和麻醉师等工作人员及时沟通，预备好治疗器械，条件允许可在高级术者指导下完成，可防止各种手术意外。2. 治疗时镜身保持良好「自由度」，是保证操作意向得以实现的前提，进镜时，严格按照「轴保持短缩法」，使治疗位置处于无袢状态，利于实施精准治疗。3. 良好的操作视野，使治疗过程变得简单、安全。患者肠道在治疗前认真准备，避免应用产甲烷气体的甘露醇，术前确定好患者体位，利用重力作用使息肉暴露充分，常以病变位于肠腔残存液体对侧为佳。术中为防止肠管遇到外界气体所致肠道痉挛现象，可常规给予解痉剂，有条件单位以 CO2 气体替代。重视透明帽的作用，其顶撑作用可展平黏膜，帽内空间在治疗中常起到「出其不意」效果（图 25）。图 25 透明帽在息肉治疗中的作用。A 透明帽的顶撑使肠黏膜皱壁展平，息肉暴露充分，为观察和治疗打下基础；B 帽内的空间为息肉的「提起」，避免接触肠壁，提供了有效空间；C 经上述措施，息肉切除后的创面完整，无病变残留、渗血4. 升结肠和直肠腔内空间较大处，适时利用倒镜功能（图 26），对全面观察息肉形态，对术路拟定，可谓「另辟蹊径」。图 26 肠镜「倒镜」功能处理解剖困难位息肉。A 直肠距肛门口 2 cm 处可见大小 0.6×0.6 cm Ⅱa 息肉, 而该息肉在正镜时，观察不清；B 黏膜下注射隆起病变；C 圈套切除病变5. 适时总结，累积病例，形成科学的思维模式，方能迈上「高手」之路。感谢本文创作过程中孙自勤主任、刘晓峰主任与魏志医生的指导帮助，感谢这些年来消化内镜中心的工作人员与我风雨同舟，更感谢网友们的支持和鼓励，让我坚定走下去，再接再厉！
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