讲座课件：脑出血病人的护理
医院等级评审终于顺利通过了。回想起奋战的8个月，真是不堪回首。科室制定了一百三十多条制度，九十多个流程、预案，一百六十多个各种学习的课件，每人都有六大本子学习笔记，参加了科室及院内的考试四十多场，还有各种记录、演练，同时今年的病人比往年还增加了20%左右，好在是汗水没有白流，耕耘终于得到了回报。8个月来，我们科室全体同志，克服了种种困难，相互鼓励，相互学习，共度难关，尤其是护理姐妹们，在人员少，人员结构、层次不是很合理的情况下，新任护士长顶着种种压力，出色的完成了评审任务，可喜可贺！下面一些PPT课件即是护士们自己制作并进行课内学习时用的，我改变成jpg格式，以飨大家。
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脑出血病人改善便秘情况
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[摘要]目的：探讨前膀性护理干预对脑出血急性期患者预防便秘的效果。方法：将102例有可能发生便秘的脑出血急性期患者随机分为预防组52例及对照组50例。两组患者均按脑出血常规护理，对照组一旦发生便秘即给予药物治疗及护理干预；预防组在入院时即采取前赡性护理干预措施预防便秘。对比两组的护理效果。结果：患者发生排便费力、大便硬结、腹痛、腹胀、食欲不振、焦虑及并发症等预防组均明显低于对照组(P&O．05)。结论：采取前腑性护理干预措施能预防脑出血急性期患者便秘的发生，减轻了患者的痛苦，对减少并发症及促进疾病康复有重要意义。
[关键词]护理干预；脑出血；便秘；预防
便秘是指个体排便习惯的改变，其特征是排便次数减少，2―3d或更长时间排便1次，并伴有排便困难、腹胀、腹痛、食欲不振等。脑出血患者在急性期由于需要绝对卧床休息，活动减少，使肠蠕动减慢；需床上排便使排便方式改变；用甘露醇脱水而水分摄人不够；吞咽困难，以致摄入液体、水果、蔬菜减少，使大便秘结等，容易引起便秘。而脑出血急性期患者用力排便易使腹压增高，血压升高，颅压增高引起脑疝，而危及患者生命。故预防便秘发生在急性脑出血患者的护理中显得十分重要。现将脑出血急性期患者便秘预防性护理的临床研究总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料2007年1月~2008年4月在我科住院有可能发生便秘的脑出血急性期患者102例，其中男“例，女38例。年龄52―80岁。入院均经cT或MRI检查，诊断符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。将患者随机分为预防组52例与对照组50例，两组患者年龄、性别、病情、心理状态等差异无显著性意义(P&0．05)。
1．2方法对照组患者按脑出血常规护理，一旦发生便秘即给予麻仁软胶囊1片，3次／d。预防组患者则在入院后除按脑出血常规护理外再加前瞻性护理干预措施。
1．3具体护理干预措施
1．3．1饮食护理干预患者入院后由主管护士对患者进行评估，根据患者的病情和饮食习惯合理调配食物，鼓励患者进食高维生素、高纤维素的新鲜蔬菜如菠菜、韭菜、芹菜、萝卜、白菜等，如无糖尿病患者两餐之间吃一些含纤维素较高的水果，如香蕉、苹果、鸭梨等。鼻饲患者在饮食中也要添加蔬菜等含粗纤维的食物，用搅拌机做成匀浆膳和水果汁。除急性脑水肿高峰期外每天保证饮水量不少于2000ml，每天早上空腹喝200ml温开水或蜂蜜水。
1．3．2行为干预避免患者精神过度紧张，养成每日定时排便的习惯，根据患者平时习惯排便时间按时给予便器，使直肠的排便运动产生条件反射协助排便。排便时给予屏风或隔帘阻挡。要求探视者和工作人员暂时离开。排便体位以蹲、坐的姿势为佳，可以使直肠与肛管达到有效的排便角度，但患者脑出血急性期不能取上述体位排便，宜取左侧卧位较好。同时给予手法按摩促进排便，可用双手示指、中指、无名指在腹部依结肠走向，由升结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠作环形重叠按摩，每次15win，2-3次／d；可以双手或单手于肛门周一围有节奏的往外牵拉肛门括约肌10―20次；平卧，双膝屈曲稍分开。轻抬臀部并提肛以收缩盆底肌10―20次；深吸气，往下腹部用力，做模拟排便动作，意念排便，或戴指套，涂以润滑油或肥皂，示指伸人肛管内。做环形活动，刺激30S一2min，刺激3次，以诱发便意和促进排便。
1．3．3人为干预对3d以上仍未排便有腹痛、腹胀和便意感的患者，给予开塞露60ml灌肠，以软化粪便，促进顺利排便，减少患者因用力排便引起再出血等并发症。但禁止高压灌肠，以免腹压增高、颅内压增高引起脑疝。如灌肠仍不能达到目的或插入肛管时遇到阻力，可戴无菌手套，示指外涂石蜡油深人直肠内掏出硬结的大便。但手法要轻柔，避免损伤肠黏膜引起肛门水肿，增加患者痛苦。
1．3．4健康宣教对意识清楚的患者热情关怀，细心照顾，给予心理支持及安慰，稳定其情绪，使其以乐观的态度面对疾病，配合治疗，达到解除大脑皮质对排便动作的抑制。对意识不清者要向其家属做好宣教，讲解便秘发生的原因及相关知识、便秘及用力排便的危险性，同时说明预防性护理的意义及效果，增加患者的信心和安全感，消除患者的恐惧、焦虑心理，以取得患者及家属的积极配合。
1．4评价方法对两组患者与排便相关的生理、心理反应状况进行比较。
1．5统计学方法所得数据采用，检验。
3讨论便秘是脑出血患者常见的并发症。原因：
(1)疾病的因素。发生脑出血后，脑功能受损，使正常排便反射被破坏，反射降低。直肠膨胀时急迫便意的减退，粪便在结肠内通过时间过长，结肠移行性收缩的减少以及外括约肌张力的增加，同时由于疾病需要绝对卧床休息，患者生活自理能力下降，活动量减少，肠蠕动减弱易使患者伴发便秘。
(2)水分不足。脑出血发病早期常脱水降颅压治疗，而且发病后意识水平下降和吞咽困难导致饮水及摄食减少。
(3)医源性因素。合并电解质紊乱和内分泌疾病，应用止痛药、抗胆碱能制剂、抗癫痫药、钙离子拮抗剂等可引起或加重便秘。
(4)环境的改变。患者不习惯在床上排便。
(5)心理因素。有资料报道，焦虑、恐惧和悲观失望等精神因素均可造成便秘，而由于脑出血急性期患者需绝对卧床休息，生活不能自理，凡事需要别人帮助，使其从心理上产生抑郁。由于以上原因，脑出血患者在急性期很容易并发便秘。Robain前瞻性研究152例脑卒中患者，确定便秘的发生率为60％。众所周知，脑出血急性期患者便秘时如果用力排便可使腹内压力增加和颅内压力升高，而导致病情加重，甚至引起再出血及脑疝而危及生命。因此，采取预防性的护理措施有效地阻止便秘的发生，对于脑出血患者的营养支持和疾病康复将有很大的促进作用。阻止便秘的发生比便秘发生后进行护理干预更有意义，因为便秘发生后给予的粗纤维饮食及手法按摩往往不能立即达到效果，临床上常进行通便处理，如口服缓泻药物番泻叶、果导等，外用有开塞露纳肛，必要时采取通便灌肠。胡彩蓉等研究表明，番泻叶在通便时引起腹痛、腹胀的发生率为36．7％。果导其主要成分为酚酞，副作用较多，主要有：
(1)过敏反应，表现为腹痛、心前区不适和呼吸异常、皮疹甚至发生水疱和糜烂等。
(2)引起维生素D和钙的吸收障碍导致骨软化。
(3)酚酞有耐药性。而外用开塞露是高渗压的甘油，经常使用会引起习惯性便秘，也会有依赖性。因此，对脑出血患者便秘的预防性护理是非常重要的。我们对本研究中的预防组患者采取前瞻性护理干预措施，结果患者发生排便费力、大便硬结、腹痛、腹胀、食欲不振、焦虑及并发症等均明显低于对照组(P&0．05)。因此，对脑出血患者提前给予护理干预措施，预防便秘的发生，在减轻患者痛苦，减少便秘引起的危害以及促进疾病康复方面都有重要意义。
参考文献[1]丁青雯主编．护理学基础[M]．北京：人民卫生出版杜，1999：16．[2]田硕．急性梗死急性期的抢救及护理[J]．国际护理学杂志，)：38―39．[3]阳淑琴．循证护理干预脑梗死患者便秘的体会[J]．中国实用神经疾病杂志。)：70―71．[4]夏瑾，陈建水，潘峰，等．功能性便秘患者社会心理状况分析及护理对策[J]．中华护理杂志，)：208．[5]潘红英，洪瑶，沈云梅．61例便秘的相关因素分析[J]．护理研究，)：3．[6]张通主编．脑卒中的功能障碍与康复[M]．北京：科学技术文献出版社，．[7]胡彩蓉，蒋驱斌．聂莎．番泻叶治疗精神病病人便秘的效果观察[J]．护理学杂志，)：338．脑出血病人改善便秘情况责任编辑：李老师&&&&阅读：人次
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器质性头痛病人的护理措施正确的是A．绝对卧床休息B．少搬动病人头部C．脑出血病人取去枕平卧位，头
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器质性头痛病人的护理措施正确的是A．绝对卧床休息B．少搬动病人头部C．脑出血病人取去枕平卧位，头偏向一侧D．有颅内压增高者保持大便通畅E．有颅内压增高伴便秘者，给予灌肠此题为多项选择题。请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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大姐大, 21:29:00
患者江书文，男性，69岁，主因“被发现意识不清，伴左侧肢体抖动5小时”来诊，急诊以“高血压脑血”于出 7：00收住院。来时测T36.9℃，R18次/分，P80次/分，BP190/110mmhg，深昏迷，双侧瞳孔左：右＝2mm：2mm，光反应消失， GCS4分。& GCS（在相应评分后划） && 睁眼反应 &语言反应 &运动反应 &轻型（13－15）
中型（9－12）
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急查头颅CT示：左侧基底节区大面积出血，约120ML,破入脑室系统，中线向右移位超过1cm。
入院诊断： & & 高血压脑出血& 脑内血肿（基底节区 左 破入脑室系统）& 高血压病3级& 2型糖尿病& 脑梗塞
为止血、解除颅内高压，促进脑功能恢复，遵医嘱立即给与完善各项术前准备，予急诊在全麻下行右颞开颅、脑内血肿清除、去骨瓣减压、硬脑膜减张修补，血肿腔、硬膜外置管引流术。
患者既往有高血压、糖尿病8年余，规律服药，但未检测血压、血糖值
手术顺利, 术中患者生命体征平稳，术中出血约400ml, 未输血，术中尿量150ml，术后双瞳左：右＝2：2mm，对光反射消失。测T36.9C、P62次/分、R18次/分、BP136/104MMHG;丙泊酚镇静状态;气管插管，呼吸机控制呼吸;头部敷料外观包扎固定好，干燥;床头抬高30度，血肿腔、硬膜外引流管在位引流通畅，引流袋与头部距离约 15CM;深静脉液体输入顺利。患者既往有高血压、糖尿病8年余，规律服药，但未检测血压、血糖值& 术后治疗计划：& 1、病危通知，住监护室，监测生命体征、神志、瞳孔变化；& 2、丙泊酚镇静，呼吸机应用控制呼吸；& 3、予抗炎、补液、脱水、营养脑神经、抑酸，支持及对症治疗；& 4、24H复查头颅CT，& 5、予监测血糖。&
患者术后第一天，遵医嘱停丙泊酚镇静治疗，停用呼吸机，持续低流量吸氧。神志较前好转，浅昏迷，GCS7分，刺痛可定位，血压波动于 150/100mmHg，血氧饱和度波动于96－98％，血肿腔引流管引流出血性液体约400ml，双侧瞳孔左：右＝2：2mm，光反应灵敏，头部敷料包扎固定好，减压窗张力低，各项化验检查结果尚可。术后患者血气分析示： pH：7.482，pO2：104.8mmHg，pCO2：33.1mmHg，BE（B）：1.5mmol/l，SaO2：98.2％。血Rt 示：Hb：120g/L，WBC：9.0×10e/L，HCT：35.3％。术后电解质：Na 142.4mmol/L，K 4.28 mmol/L,Cl 105.9mmol/L
患者术后第二天，神志浅昏迷，刺痛可定位，GCS7分，双侧瞳孔左：右＝2：2mm，光反应灵敏，头部敷料包扎固定好，减压窗张力低，复查头颅CT示术后血肿腔血量基本清除，少量渗血，予拔除引流管，拔出气管插管，继续抗炎、脱水、营养脑细胞等治疗，密切观察病情变化。
00：00 & &&
患者呼吸深快，28次/分，血氧饱和度低，波动于88％－90％，给与口咽通气，痰液难于吸出。报告医生，为改善通气，利于排痰，避免呼吸道梗阻，在病房内行气管插管术，术程顺利，术后呼吸改善，18次/分，血氧饱和度波动于94％－96％。
开颅术后第三天，为改善通气，利于排痰，避免呼吸道梗阻，医生在病房内行气管切开术，术程顺利，术后P120次/分，R23次/分，BP144/77mmHg,SaO2 95％。
二、针对次病人的以上病例，我们给与以下的专科护理
1、继发复发出血、脑疝的危险
措施 1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。 & 2)瞳孔：伤后如无改变，以后一侧先缩小，继之进行性散大，对光反射减弱或消失提示有病情变化。& &3）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的表现。& &4）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存在。（脑疝指，颅内压力增高到一定程度时，颅腔内的某一分腔的局部压力比临近分腔的压力高，使部分脑组织从高压的颅分腔通过颅内的空隙，被挤向低压的分腔内，这种局灶性的颅内压增高造成的脑组织移位称之为脑疝。& &5）降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常& &6）密切观察减压窗张力；
2、潜在并发症的危险
1）颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血液液面随着患者的呼吸上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，波动不明显时，挤压引流管，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，因病人有糖尿病史，糖代谢功能差，机体免疫力低，组织修复能力弱，伤口容易感染，不利于伤口愈合，遵医嘱2H检测一次末梢指血糖；注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理
2）肺部感染：
3）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险& 做好会阴及留置导尿的护理。
4）深静脉置管 根据医嘱每日2―3次的深静脉护理，严格无菌操作。
此病人出现高热时，分析原因1。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。2。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到39－40C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，雾感染的证据，即考虑为中枢性高热。中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。
体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。
5．皮肤完整性受损的危险 &因此病人不能自行清理口腔还有卧床皮肤受压大小便控制不良
1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。
2）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，此病人为糖尿病病人，糖尿病致使机体免疫力低下，末梢血运不良，如皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。
6．化验指标 神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡，遵医嘱随时监测各化验指标。
WBC偏高 胸片结果回报提示有右侧肺炎，医生查体双侧闻及干湿罗音，右侧较重 ，给与加强翻身、扣背、雾化、吸痰;
血糖高于正常 遵医嘱密切监测血糖，给与随时调节胰岛素用量。
4．窒息的危险 此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，定时给与气道灌洗，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力。& (1) 此病人为气管切开病人，对于人工气道给予以下相应的护理措施
A 人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。
B 气道冲洗：在吸痰前和吸痰过程中，用注射器将气管内注入生理盐水，每次用量5－10毫升，最好是两人合作，患者吸气时快速注入，随即吸痰，以保证呼吸道的湿化作用
C 气管内吸引的时机：保持气道内清洁，气管内吸引时最主要的护理措施，由于气管内吸引刺激气管引起动静脉系统压力增高，可使患者处于颅内压增高及脑缺血状态，过多的抽吸反而会刺激粘膜使分泌物增多。因此，当患者示意有憋气感或患者有分泌物潴留的表现，如咳速有痰鸣、呼吸不畅，血氧饱和度突然下降，是吸痰的指征。& （2）预防感染人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌严气管－支气管树意行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会1、保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20－22C，湿度60％－70%,病房
地面空气定时消毒，严格控制探视人员。2吸痰管选用一次性物品，避免交叉感染。3加强口腔护理。4吸痰时严格无菌操作。5给与2H翻身、扣背一次，雾化Q6H，利于细支气管处痰液排出。
5、有便秘的危险：（1）与病人卧床致肠蠕动减弱有关，给病人按摩小腹。（2）饮食结构改变，鼻饲流质饮食。
现病人神志处于浅昏迷状态，气切状态，双侧瞳孔左：右2：2，对光反射灵敏，GCS7分，持续心电监护、低流量吸氧，尼莫地平10ML/H持续泵入，控制血压，遵医嘱给与抗炎、补液、脱水、营养脑神经、抑酸，支持及对症治疗；定时给予各项护理，并密切观察病情变化，如有异常及时同时医生。 &
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