降钙素原指导ICU危重患者抗菌治疗的临床价值--《实用医学杂志》2012年09期
降钙素原指导ICU危重患者抗菌治疗的临床价值
【摘要】：目的:探讨降钙素原(PCT)对于指导ICU重症患者使用抗生素的临床意义。方法:将我院住院65例ICU危重感染患者随机分为常规组和PCT组。常规组由医师按照常规抗生素治疗指南标准使用抗生素治疗;PCT组按照PCT水平决定是否使用抗生素(如血清PCT≥0.25μg/L使用抗生素治疗,PCT0.25μg/L采用非抗生素治疗)。比较常规组和PCT组的患者炎症标志物水平,抗生素使用时间及临床疗效。结果:PCT组患者使用抗生素后白细胞、C反应蛋白(CRP)及临床疗效与常规组差异无统计学意义(P0.05),但PCT组的抗生素使用时间明显短于常规组,两者之间差异有统计学意义(P0.05)。结论:PCT作为细菌感染早期的一个诊断指标,动态监测ICU患者PCT水平对于减少抗生素使用量及疗程具有重要的临床意义。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R459.7【正文快照】：
感染是ICU所面临的一个棘手问题,容易导致循环、呼吸以及肾脏等多脏器系统的损害,是危重患者的主要死亡原因之一。随着抗生素不合理应用,导致耐药菌株不断增加,也造成了卫生资源的极大浪费。因此,如何合理使用抗生素已引起临床医师的关注。以往常用的C反应蛋白、血沉、白细胞
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京公网安备75号PCT在指导重症肺部感染抗生素治疗中的价值--《中华医学会呼吸病学年会——2013第十四次全国呼吸病学学术会议论文汇编》2013年
PCT在指导重症肺部感染抗生素治疗中的价值
【摘要】：正目的探讨降钙素原(PCT)在指导重症肺部感染抗菌治疗中的价值。方法以2012年1月至2013年4月连续收住本院呼吸重症医学科(RICU)的重症肺炎患者为研究对象,随机分为PCT组和对照组。PCT组根据PCT进行评估,当出现下列指标之一者停用抗生素治疗:①PCT≤0.25μg/L。②临床症状改善,且0.25μg/L≤PCT≤0.5μg/L或下降值≥治疗初浓度水平的80%时。对照组按常规抗生素管理策略处理。比较两组的抗生素使用时间、ICU治疗时间、总住院时间、28天病死率。结果PCT组抗生素使用时间较对照组明显降低(11.1±
【作者单位】：
【分类号】：R563.1【正文快照】：
目的探讨降钙素原(PCT)在指导重症肺部感染抗菌治疗中的价值。方法以2012年1月至2013年4月连续收住本院呼吸重症医学科(R工CU)的重症肺炎患者为研究对象，随机分为PCT组和对照组。PCT组根据PCT进行评估，当出现下列指标之一者停用抗生素治疗:①PcT成0.25 pg/L。②临床症状改善
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[CSCCM点评]
Oct2009：下呼吸道感染中PCT指导与标准指南抗生素使用的效果比较：ProHOSP随机对照研究
Philipp S Mirjam Christ-C Robert T et al. JAMA. 2009;
介绍及点评：侯静
Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections: The ProHOSP Randomized Controlled Trial
（CSCCM原创，转载请注明）
不必要的使用抗生素增加细菌耐药风险、医疗费用和药物相关不良反应
经常使用抗生素的疾病为：
下呼吸道感染（LRTI）、自限性急性支气管炎、COPD急性加重期（AECOPD）以及危及生命的细菌性社区获得性肺炎（CAP）
临床症状、体征及常用实验室标记物在区分病毒与细菌性 LRTI 时并不可靠
尽管大部分感染由病毒引发，仍有大约75%的 LRTI 患者使用抗生素治疗
血清降钙素原（PCT）是用于评估细菌性 LRTI 的一项指标
以往临床结果证明，应用基于 PCT 水平截点指导抗生素使用流程可以减少抗生素使用。但是，其均来自单个中心的教学医院的研究
比较 PCT 水平指导与非标准化治疗，未阐明“PCT 指导抗生素使用”是否增加抗生素使用相关并发症
本研究是一项来自于教学/非教学医院的大规模、多中心临床 RCT 研究
目的在于比较 “PCT 水平指导抗生素”与国际共识的 LRTI 抗生素治疗指南对 LRTI 临床预后以及抗生素使用影响
ProHOSP 是多中心、采用非劣效性检验方法的随机对照试验
2006.10 至 2008.3，期间6家瑞士三级医院急诊室连续收治的 1825 例病人纳入本研究
将其随机分为：基于 PCT 水平治疗组 与 标准指南组（对照组）
PCT 组依据预先设定的 PCT 水平截点值确定开始或停止抗生素使用
年龄 &18 岁，来自社区或护理院的急性 LRTI、病程短于 28 天的患者
LRTI 诊断标准
至少1项呼吸道症状，如咳嗽、有痰、气短、呼吸急促、胸膜痛
加上至少一项听诊阳性体征（罗音、爆裂音）
或抗生素使用前存在一项感染体征（体温 & 38.0°C，寒战 或 白细胞计数 & 10,000/μL 或 & 4000/μL）
CAP、COPD、急性支气管炎诊断标准（略）
静脉注射毒品，存在除应用皮质激素以外的严重免疫抑制，危及生命并发症随时可能死亡
院内获得性肺炎，慢性感染必须使用抗生素
操作方法和干预
PCT 测定（Kryptor PCT；Brahms，Hennigsdorf，Germany）可在1小时内完成
PCT 组依据“PCT指导流程”（eFigure 1, ），指导抗生素使用
《中国医学论坛报》，）
停用抗生素6-24小时后再次评估病人及 PCT 水平
以下情况可能推翻预先确定的PCT指导抗生素使用流程：
>> 病人因呼吸或血流动力学不稳定，军团菌抗体阳性，需要立即收入ICU，或经研究中心会诊
>> 重症CAP病人（肺炎严重指数 PSI 为 IV 或 V）PCT 低于 0.1μg/L，或 COPD（GOLD IV 或 III）PCT & 0.25μg/L
首剂抗生素可能不遵守 PCT 标准
一旦出现违反 PCT 指导流程，应复查 PCT，强烈建议：抗生素治疗3，5，或7天后停止使用
对照组抗生应用根据网站最新指南：非复杂性CAP应用抗生素5-10天；军团菌肺炎抗生素至少应用14天
由医生选择抗生素，病人临床症状改善后考虑过渡为口服抗生素
主要终点指标的非劣效性检验：
急诊室收治30天内总体不良预后的发生率，包括任何原因的死亡、任何原因转入ICU
疾病导致的并发症（如，肺炎、肺脓肿、脓胸、ARDS），LRTI 复发使用抗生素需/不需住院情况
次要终点指标的优效性（superiority）检验：
抗生素使用，包括静脉与口服抗生素时间，抗生素使用相关不良反应（恶心、腹泻、皮疹），住院时间
统计学分析
假设PCT水平指导流程与标准指南指导对 LRTI 的不良预后指标呈现非劣效性影响
总体不良预后发生率的置信区间（CI）采用 Mantel-Haenszel weights，并根据 LRTI 类型分层
使用 R version 2.5.1（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）和 STATA version 9.2（Stata Corp，College Station，Texas）软件分析
图1. 最终1359例下呼吸道感染患者纳入研究。随机分为两组
表1：两组病人入选时一般情况相似
入选前使用抗生素占27%，CAP、AECOPD、急性支气管炎分别为 26%、29% 和 29%
11% 重度 COPD 病人使用了皮质激素
68% 确诊CAP，17% 为 AECOPD，急性支气管炎比例为 11%，另有4%最终未诊断 LRTI
根据 PSI 评分，超过半数 CAP 属于高危组
对主要预后指标的影响（表2）
PCT 水平指导抗生素使用没有增加不良预后的发生，OR 值0.76（95%CI，0.57-1.01）
PCT 组103例（15.4%）发生不良预后，对照组130例（18.9%），95%CI（-7.6%- 0.4%）
LRTI 所有亚组中，PCT组与对照组主要终点指标（包括收入ICU，复发及再入院，并发症等）和死亡率无统计学意义的差距
PCT 组有下降趋势
生存曲线参见 eFigure 2 （）
次要预后指标（表3）
与对照组相比，PCT水平指导组及 LRTI 亚组抗生素使用率及抗生素使用时间上均明显减低，图2
>> 平均抗生素使用时间缩短（5.7天 vs 8.7天）：
CAP组7.2天 vs 10.7天，AECOPD 2.5天 vs 5.1天，急性支气管炎 1.0天 vs 2.8天
>> 抗生素处方率降低：
PCT组75.4% vs 对照组87.7%
>> 静脉抗生素治疗周期缩短：
PCT组病人减少3.8天，对照组减少3.2天（相对下降，-17.1%；95% CI， -26.6% to -6.5%; P&0.001）
>> 平均口服抗生素治疗时间缩短：
PCT组病人平均减少4.9天，对照组减少2.5天（相对下降，-48.5%；95% CI， -54.7% to -41.5%； P&0.001）
CAP亚组中，血培养阳性病人PCT值明显高于阴性者：15.3 μg/L vs 3.3μg/L
PCT组抗生素相关不良反应发生率明显低于对照组（19.8% vs 28.1%）
两组住院时间无统计学差异
方案的依从性
PCT组平均测定PCT4.3次（CAP 4.3次，COPD 4.5次，急性支气管炎3.5次）
PCT组609例（90.8%）开始及停用抗生素依据PCT指导
62例（9.2%）根据医生判断未遵守PCT标准（CAP 9.6%，COPD 10.4%，急性支气管炎 2.9%）
对照组未遵守指南的比例为 20.6%（CAP
20.2%，COPD 21.2%，急性支气管炎 29.3%）
本研究针对下呼吸道感染患者进行大规模、多中心RCT研究
不良预后方面“PCT水平指导抗生素治疗”组与临床指南组相比呈现非劣效性影响
且能够明显减少抗生素使用及抗生素相关不良反应的发生
与对照组相比，PCT组具有较好的依从性
入选的CAP病例较多，占68%
PCT水平增高与全身炎症感染严重程度相关，反映细菌清除缓慢、较强的致病性、抗生素使用时间延长
LRTI患者的细菌学检查一直存在争议，临床中较低的阳性检出率备受争议
细菌培养阳性可能对重症病例意义更大，对检测抗生素敏感谱和进行流行病学研究有意义
本实验研究力度：
是一项针对不同严重程度和治疗具有典型临床表现的LRTI患者进行的大型队列研究
进行了严格随访
入选病人均采用统一的治疗方案
结果分析采用盲法
采用总体不良预后的发生率作为主要临床终点指标，未探讨对死亡率的影响
临床医生知晓被监测，因此能更好地依据指南，可能降低了抗生素处方率（霍桑效应）
临床医生从PCT检测中获得一些经验，影响对照组抗生素使用方式（溢出效应）
两组均未要求医生必须遵照操作指南
在抗生素使用率较多的国家，PCT指导可减少抗生素使用、抗生素相关不良反应和抗生素耐药
[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
降钙素原（procalcitonin, PCT）是降钙素无激素活性的前肽物质，在严重细菌感染时释放入血，6-8小时浓度迅速升高，被认为是Sepsis患者的血清学标志物，且与细菌感染严重程度相关
本临床研究建立的用PCT水平指导抗生素使用的流程，有助于提高早期抗生素经验性选择的合理性，而且研究者还探讨了根据动态检测调整抗生素使用时间的方法
该方案不能改变最初使用抗生素治疗决定、对于不良反应观察期较短、以及入组肺炎患者比例较高（68%）等不足，所以，其有效性、依从性和安全性还有待进一步研究证实
研究结果能否衍伸到其他（下呼吸道感染以外）感染患者应用抗生素的参考还有待研究，但此研究结果和方法可以借鉴
合理的抗生素选择是ICU医生每天都要考虑的问题，目前临床选择主依据病情特点和微生物学检测
前者更多的体现了应用者的经验，主观因素较多
后者需要时间等待结果（细菌和药物敏感性），且阳性检出率可能不高，由此使临床抗生素选择与调整的客观依据有限并且滞后
除病原学检测方法的改进外，近年来对感染时特异的血清“标志物”的探讨受到ICU与急诊医生们的关注
有研究认为，联合分析“标志物”有助于提高单一指标判断的准确性，如CRP与PCT联合分析可提高判断的特异性与准确性
此外配合动态检测，将对经验性抗菌素应用效果和减少抗生素相关不良反应（减少二重感染和多重耐药菌感染的发生）具有一定的临床参考价值
非劣效性检验（Noninferiority trials）是近年来临床医药学研究中采用的一种统计学方法
该方法是预定一个差值，研究组只要跟对照组的（原有的）差别在那个差值之内就可以认为新的治疗方法不比原来的差
多用于新老两种治疗方法或药物的临床效果比较，这种方法有时不够有说服力
（可参见 ）
但是，不是所有研究均可用显著性检验，而且有时尽管统计学得出“显著性差异”结果，临床上也并不说明什么
重症病人治疗是多方面的，往往很难用一项治疗得出影响预后特别是死亡率的结果
分析数据，合理运用医学统计学方法更重要，绝不单是了解如何使用统计软件包
（CSCCM原创，转载请注明）
【上篇】【下篇】&&&&&&&&&&&&
降钙素原诊断感染和指导抗生素应用
张东译 添加时间
&Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and futurePhilipp Schuetz, Werner Albrich，Beat MuellerBMC Medicine 降钙素原诊断感染和指导抗生素应用------过去、现在和将来吉林大学第一医院重症医学科& 付饶& 张东译摘要对于临床可疑感染的患者，一方面应用传统诊断指标具有许多局限性，另一方面不必要的和延长的抗生素暴露对患者的预后将产生不利影响，也会增加细菌耐药的发生。越来越多的证据支持应用PCT来提高细菌感染的诊断率和指导抗生素应用。对于上、下呼吸道感染、术后感染和严重脓毒症的ICU患者，随机对照试验已经证明使用PCT来指导何时开始及终止抗生素治疗的益处。对于其他类型的感染，观察性研究已经初步得出有意义的结果，但在PCT被推荐临床常规使用之前，仍需要进一步的干预研究来证实。本综述总结了目前PCT在不同感染及临床状况下应用的证据，讨论了该指标在临床诊断上的可靠性。研究背景为了防止抗菌治疗导致新的细菌耐药出现，需要尽更大的努力来减少抗生素的过度应用[1]。为达到这个目标，依据个体化抗菌治疗原则制定的抗生素管理策略引起了人们相当大的兴趣[2,3]。尽管在某些医学领域有关诊断的生物学标志物已成功应用（比如：肺栓塞中的D-二聚体，急性心衰中的心房利钠肽，心肌梗死中的肌钙蛋白），但在细菌感染的诊断方面，寻找准确、及时、有效的生物学标志物仍然是一个挑战[4,5]。在诊断细菌感染和确定需要抗菌治疗方面，尚缺乏可靠的、容易采集样本的临床和（或）微生物学指标。现有的许多微生物学检测方法的主要不足之处在于诊断的延迟性（例如培养方法）、不理想的敏感性（例如血培养）以及因污染导致较低的特异性（例如痰培养），而其他一些检测方法因有创性而不能作为临床常规使用（例如肺组织活检）。炎性标志物中C-反应蛋白（CRP）或白细胞（WBC）缺乏诊断细菌感染的特异性[6]，可能的原因是一方面由于不同感染的异质性，另一方面由于机体在全身性感染时产生不同的促炎和抗炎因子，彼此之间发生复杂的相互作用，并且还与感染发生的时间、类型、范围以及部位有关。面对炎性标志物缺乏诊断特异性的难题，PCT作为一个有潜力成为对细菌感染更具有诊断特异性的标志物引起了人们的关注。细菌感染时内毒素及炎症介质（例如白细胞介素（IL）-1β，肿瘤坏死因子（TNF）-α以及白细胞介素-6）的释放会诱导产生PCT，并且PCT的升高与细菌感染的范围以及严重程度密切相关[7]。由于病毒感染时产生γ干扰素（INF）会减弱PCT水平的升高，所以PCT水平的升高对于诊断细菌感染更具有特异性，有助于鉴别诊断细菌还是病毒感染性疾病[8-11]。作为一个临床标志物，PCT具有良好的动力学变化特性：在相关因素刺激下的6-12h内可迅速升高，而当感染被宿主免疫系统或抗菌治疗控制后，血清PCT水平每日可降低50%[12]。此外，PCT的升高与细菌负荷[13-15]及感染的严重程度相关[6,16-18]。因此，PCT可以作为判断预后的指标，并且通过其动态变化可预测社区获得性肺炎（CAP）[18-21]和脓毒症重症患者的临床结局 [22]。基于以上的证据，PCT被推荐用于全身性感染患者的诊断和抗生素的管理[23]，PCT作为一个诊断工具应该被添加到不同感染和临床状况下的抗菌治疗决策中。对于某些类型的感染和临床状况，PCT的最佳临界值已明确，并且在随机对照干预试验中已经显示出安全性和有效性；而对于其他一些类型的感染，目前还仅是观察性研究结果(Figure 1)，使用PCT诊断的安全性和临床价值仍不十分明确。本综述目的是总结在不同感染和临床状况下PCT应用的证据，探讨PCT的优点、局限性、以及用于抗菌治疗决策时的可靠性。PCT作为一个诊断标志物：来自观察性研究结果大量的观察性研究探讨了在不同临床状况和不同类型、部位感染时应用PCT诊断的可能性。Table 1总结了针对不同类型感染相关研究的实验设计、推荐的PCT临界值以及主要结论，选择的重点更多是近期的研究和使用敏感度高的PCT检测方法（即误差不超过0.06μg/L范围）的研究[24,25]。结果表明，PCT在诊断血流感染及菌血症方面有突出表现[13-15]。对于一个凝固酶阴性葡萄球菌的血培养结果，如何甄别是血液样本污染还是真正的血液感染，PCT比WBC和CRP有更好的鉴别价值[13]。在0.1 ug/L的临界值上，PCT具有很高敏感性可以排除真正的感染。另外， PCT在社区获得性肺炎（CAP）[14]和尿路感染（UTI）[15]的两个研究中，小于0.25 ug/L的临界值时，PCT具有较高的阴性预测价值而有助于排除菌血症。在尿路感染方面，有效的证据来自小儿的文献资料，这些研究结果显示在发热的尿路感染患儿中预测肾盂肾炎的发生，PCT与CRP具有相似的敏感性，但是PCT有着更高的特异性[26]，这与肾脏累及的范围以及是否存在肾脏瘢痕有关。在另外两个独立的研究中发现，感染性心内膜炎患者血中PCT水平较非感染者明显升高[27,28]；但令人遗憾的是，在这些干预性研究中既没有被提出，也没有得出一个可靠的诊断或排除感染性心内膜炎的PCT临界值。其中重要的原因是在亚急性或人工瓣膜置换术后心内膜炎的患者中，由于较弱的炎性反应状态和可能形成的生物膜，而与急性心内膜炎相比表现出不同的特征。此外，有少数研究还探讨了PCT在腹内感染中的应用[29-36]，结果显示出PCT作为一个标志物在排除肠梗阻综合征中穿孔和缺血时的应用价值[32]，但在急性阑尾炎和胰腺炎中PCT的应用价值有限，更多只是为预测疾病严重程度和不良预后提供帮助。虽然局部感染可能不会导致PCT的大量升高，但研究发现PCT在关节炎和骨髓炎中的诊断价值，特别是PCT的临界值设置较低时（0.1ug/L），即使微小的升高也被认为是有意义的。PCT在粒细胞减少症伴发热患者中的应用价值有不同的研究评价，最近的一个系统综述在此方面总结了30篇相关文献，结果显示在此类患者中PCT具有诊断和评估预后价值，但由于研究对象的人群和研究质量不同，仍需要进一步研究证实。值得一提的是，PCT的产生可能不会因皮质类固醇的使用而减弱，而且也不依赖白细胞的高低。一项包括内科ICU中102名全身感染重症患者的研究显示，系统激素治疗组(20~1500mg/d的强的松静点)与未使用激素治疗组相比，血中CRP及IL-6水平明显降低，而PCT水平相近。这些结论在另一项研究中也得到证实：以健康男性志愿者为研究对象，在注射大肠埃希菌的脂多糖(LPS)诱导形成类脓毒症综合征之前分别给予不同剂量的氢化可的松（0-30mg），尽管其他生物标志物的产生表现出与激素剂量变化相关的显著抑制，而PCT水平在研究过程中则未被抑制，但是否这项结论在其他剂量激素的情况下也成立仍是未知的。此外，一项有关粒细胞减少伴发热小儿患者的研究资料显示，PCT可以考虑与其他细菌感染的生物标志物如IL-6和IL-8联合使用以提高感染的诊断率。 &&PCT指导抗生素的应用：来自随机对照研究结果由于疾病定义以及患者群体的不同、使用不敏感的PCT检测方法（半定量）、以及不同方法学所致的观察偏倚、选择偏倚、样本有效性、双重感染以及定植感染等诸多问题，使得前面提到的观察性研究结论的临床意义是有限的。为此，多个随机对照试验研究了PCT在辅助抗菌治疗开始和（或）应用过程中的决策。PCT是否有应用价值可由临床转归来检验，若患者未经抗菌治疗而康复，则说明未患有相关细菌感染性疾病，同时也不需要抗生素治疗。所有干预研究都采用全自动高敏感性的PCT检测方法，这些方法均可在急诊室常规检测并在1h内获得结果，进而影响临床决策的制定。最近在临床实施的不同PCT检测方法，主要包括KRYPTOR[25]，VIDAS系统（Biomerieux）[47]，Liaison BRAHMS PCT (DiaSorin) [48]以及Elecsys BRAHMS PCT (Roche Diagnostics) [49]。所有已发表的关于抗生素管理方面的研究都采用相似的临床指导原则，即依据PCT临界值为基础制定推荐或反对意见。对于急诊科有中等程度感染风险的患者，临床推荐开始和终止抗菌治疗策略是基于PCT的四种不同临界值（0.1、0.25、0.5和1ug/L）而制定的(Figure 2)。急性支气管炎或COPD加重期（ECOPD）的患者，由于合并全身感染的风险较小，故大多数不应用抗生素。如果临床症状没有缓解，推荐在6-24h后再次进行临床评估和复查PCT。若PCT升高，则开始使用抗生素，此后根据临床表现的严重程度，每1-2d复查PCT。若PCT降至临界值范围内，或相对较高的初始水平（例如&5μg/l）下降80%-90%，则停止使用抗生素。为了保证患者的安全性，需注意不适用这些指导原则的特殊情况，例如出现危及生命或者立即需要ICU救治的疾病。对于ICU中风险较高的患者(Figure 3)，PCT指导抗生素应用的主要关注点是何时终止抗菌治疗，如果一个患者临床症状恢复正常了，并且PCT降至“正常”水平或者至少较初始水平降低80%-90%，则应停用抗生素。&&&&第一个根据PCT指导抗生素应用的研究是以不同类型及不同严重程度呼吸系统感染的患者为研究对象[50]，结果显示PCT指导治疗组与对照组患者的临床转归相似，但是PCT指导治疗组抗生素的使用率显著低于对照组(44% VS 83%)，尤其是在ECOPD和急性支气管炎的患者中。随后又有两个试验研究评价了PCT指导CAP及ECOPD患者终止抗生素的作用，结果显示PCT指导抗生素的使用，减少了CAP患者65%的抗菌治疗持续时间[16]，在ECOPD患者中抗生素使用率由72%降至40%[51]。2009年发表的ProHOSP随机对照试验证实了早期的研究结果，同时发现在CAP、ECOPD、以及急性支气管炎治疗中抗生素使用率分别降低了32%、50%和65%[52]，在ECOPD和急性支气管炎中抗生素暴露下降的主要原因是初始治疗不应用抗生素，而CAP患者主要是抗菌治疗持续时间的减少[17]。但值得回味的是，CAP的菌血症患者与培养阴性感染风险较低的患者相比，可因PCT水平的显著升高而导致抗菌治疗时间的延长，所以及时终止CAP患者的抗菌治疗才能最终减少抗生素的暴露时间。类似的研究结果也出现在丹麦[53]、中国[54、55]以及瑞士[56]的临床试验中。抗生素的过度使用通常发生在疾病初始治疗阶段，尽管上或下呼吸道感染的大多数原因是病毒所致，但仍有75%的患者接受了抗菌治疗[57]。在初始治疗阶段开展的两个多中心试验研究结果显示仅依据PCT初始水平来指导上、下呼吸道感染患者的抗菌治疗具有安全性和可行性，在这两个研究中均发现抗生素暴露率的显著下降（分别为75%和42%），而患者却有相似的临床转归和康复时间[58-60]。在ICU高风险的患者人群中，开展的不同试验主要是关于PCT指导终止抗生素的使用。第一个小样本的研究发现[61]：在PCT指导治疗下，严重脓毒症患者的抗生素使用时间缩短了4天。2010年法国的多中心大样本研究（PRORATA试验）结果显示[62]，PCT指导组30天死亡率以及复发率都与对照组相似，但无抗菌治疗的存活天数显著增加（14.3比11.6天）。另一个关于呼吸机相关肺炎（VAP）的ICU多中心研究结果显示，PCT指导组患者无抗菌治疗的存活天数更长(13比9.5天)[63]。两个德国的研究评价了在外科ICU术后可疑细菌感染患者中PCT指导抗生素应用的价值，结果显示PCT指导组与对照组相比有相似的临床转归，但显著减少了抗生素的用量[64、65]。另外，PCT指导组的ICU住院时间显著少于对照组(15.5比17.7天)，这与第一个在ICU中进行的研究发现相似[61]。需要强调的是，在ICU患者中依据PCT来终止抗菌治疗仍有一定局限性，主要由于ICU患者病情较重，完全依赖PCT指导抗菌治疗风险较高。今后期待有不同的试验研究来进一步评价ICU患者抗菌治疗中使用PCT的优缺点。PCT局限性以及不确定性脓毒症不是一个被准确定义的疾病，而是不同感染性疾病作用的一个共同结果，并且因太过复杂以至于很难找到任何有单一临界值的标志物来评估它。每种PCT检测方法都有局限性，包括出现假阳性和假阴性的结果[8、11]。不同的致病菌可能诱发不同的反应，从而导致循环中PCT水平不同程度的升高[66]，比如在肺炎链球菌CAP患者中PCT水平是明显升高的[14]，但同样的结果却不会在非典型致病菌如支原体肺炎中出现[66]。之前使用过抗生素治疗可以导致较低的PCT水平，但其原因仍不十分清楚，可能与抗生素直接作用或间接作用（抗菌治疗降低了患者的细菌负荷）有关。另外，即使没有细菌感染也可以由于强烈的应激反应造成非特异性PCT水平的升高，例如严重创伤和外科手术后[8、68-70]，或者心源性休克时[71]。尽管干预性研究证据支持PCT用于抗生素的降级治疗，但最近的研究表明，如果PCT水平升高就升级抗生素的策略可能是不正确的[72]，这项研究的结果显示在ICU中PCT指导的诊断及升级抗生素治疗策略，并没有改善患者的存活率反而继发不良预后。总结和展望对于上、下呼吸道感染的患者，随机对照研究已经证实了PCT指导抗生素应用的有效性。对于其他类型的感染，仅有一些观察性研究的结果支持PCT的应用。目前大多数干预性研究的实施是在瑞士、德国、法国和丹麦等欧洲国家，还有两项研究在中国，希望进一步研究能够在其它国家批准实施。需要强调的是，对患者PCT水平的评价必须始终结合临床情况和微生物学检查结果。PCT的动力学特性更有利于诊断和预测预后，尽可能进行重复检测，特别是在长期患病决定是否终止抗生素治疗时。每个PCT检测方法都具有局限性，包括假阳性和假阴性的结果[8]。在没有细菌感染时，非特异性的PCT水平升高通常见于大量细胞坏死，如严重创伤或外伤[8,68,69]，但通常PCT水平在这些临床状况下仅适度升高而后出现迅速的下降。相反，假性PCT低水平则出现在感染早期或局部感染时，而随后再次复查时会发现PCT水平的升高。因此，临床需要高敏感度的PCT检测方法，即使在血中PCT浓度非常低时，微小改变也能够被检测到，从而提高实验的敏感度和患者的安全性。为防止新的细菌耐药出现，应更加积极努力的避免不必要的和延长的抗生素使用[1]。患者和医生的共同目标都是尽快改善感染的症状，而临床通常采取的干预措施是应用抗菌治疗。但这一普遍的做法缺乏考虑最基本问题，究竟谁能从抗菌治疗中受益，以及如果抗菌治疗，最佳的疗程是多长。利用PCT能够反映细菌感染及其严重程度的优点来指导抗菌治疗,是一种有说服力的、有证据支持的更合理使用抗生素的方法。缩写词AB：抗生素；CAP：社区获得性肺炎；CRP：C反应蛋白；ECOPD：慢性阻塞性肺疾病加重期；ED：急诊室；IFN：干扰素；IL：白介素；LPS：脂多糖；PCT：降钙素原；TNF：肿瘤坏死因子；RCT：随机对照试验；UTI：尿路感染；WBC：白细胞参考文献（略，见原文）&&
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