|/|/|/|/|/|
//|//|//|//|//|
【讨论】腹水、贫血、血小板减少原因待查 期待大家的看法
43岁男性，于2007年4月入院主诉：消瘦、腹胀1年，发热1月。现病史：2006年5月，患者无明显诱因在约1-2月内体重下降15kg，腹胀明显。当地医院查血常规：WBC 5.7×10^9/L，HgB 106g/L，PLT 51×10^9/L。肝功能：ALT 81U/L，AST 119U/L，GGT 507U/L，ALB 41.6g/L，TBIL 24.5umol/L，DBIL 11.7umol/L； U/S：腹腔大量积液，下腔静脉肝段变窄，胆囊内多发息肉样病变。腹部增强CT：腹水，胆囊炎、胆囊息肉，脂肪肝。行诊断性腹穿，抽出血性腹水；常规：黎氏（＋），；涂片见较多RBC，少量淋巴细胞，个别间皮细胞，未见瘤细胞；培养（－）；抗酸染色（－）。诊断“结核性腹膜炎？”。予抗结核治疗（始自6月上旬；自述三联，具体用药不详；其间，曾因肝功能持续异常停药约2周，后复用），同时呋塞米80mg qd口服，保肝药物治疗。上述治疗约2个月，腹胀症状无明显缓解。7月25日，转入上级医院（省内最好的医院之一）。查肿瘤标记物：CA125轻度升高，CEA、AFP等（-）。ANA、抗dsDNA、ENA、ANCA、自身免疫性肝炎指标（AMA－M2、LKM、LC、SLA）均（－）。反复查腹水，常规：红色混浊，有凝块，比重 1.030，黎氏（＋），RBC大量，WBC 120-160/uL，单核 65-95％；ADA 13.1 U/L；涂片示较多RBC，少量间皮细胞、淋巴细胞，未见瘤细胞。行胃镜、结肠镜、全消化道造影、腹腔干、肠系膜上、下动脉、门静脉造影：无特殊异常发现。予异烟肼300mg/日、利福平 450mg/日、乙胺丁醇 750mg/日、吡嗪酰胺 1500mg/日口服，并间断腹腔注射异烟肼；同时予螺内酯口服利尿及保肝治疗等；每隔3-4日放腹水800-1000ml。患者自觉腹胀症状逐渐加重，腹围增加迅速，并出现腹痛、憋气、纳差、呕吐胃内容物。8月16日行剖腹探查术：术中发现肝极硬，结节感（多发小结节），未扪及明显肿块；胆囊水肿；胰腺、胃、肠、盆腔未见明显肿物；腹内淡血性液体约6400ml；腹膜后组织水肿增厚；网膜血管扩张，门脉测压 30mmH2O。肝活检病理提示：肝细胞轻度增生，有灶性出血及慢性炎症细胞浸润。术后停用抗结核治疗。继续利尿、保肝、放腹水治疗；但停用抗痨治疗（至10月中旬恢复，见后）。术后间断辅以中医汤药，自觉腹胀无明显加重，腹围维持于75cm左右；同时恢复三联抗结核治疗（具体不详），使用至2007年2月停药。近1个月，患者出现体温升高，每日下午6时开始出现畏寒，无寒战，体温于1小时内升至38~39度，物理降温后，次日清晨体温可降至正常水平。无盗汗，无咳嗽、咳痰。同时，近1周出现鼻衄及牙龈出血。患者近1年来体重共减轻20kg。近日大便2－3天1次，黄褐色成形便，病程中监测便OB（－）。小便在使用速尿时可维持ml/天；停用利尿剂则降至400ml/天。月，曾有尿PRO（＋～＋＋），后复测转阴。体力下降明显，近半年来，上两层楼即感气短、双下肢乏力，休息数分钟可缓解。无口干眼干，无关节痛、皮疹，无脱发、口腔溃疡及光过敏。既往史、个人史、家族史：无特殊。查体：T 37.4℃，P 120次/分。慢性病容，贫血貌。口唇、睑结膜苍白。巩膜轻度黄染。全身皮肤色素沉着。胸腹部可见散在色素缺失。无肝掌、蜘蛛痣。双侧乳房发育。双侧颌下各可及1黄豆大小质韧淋巴结，活动好，无压痛，表面无红肿、破溃。颏下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结未触及肿大。右侧颊粘膜可见1出血点。双肺呼吸音清，右侧呼吸音稍弱，未闻湿簟⑾艏靶啬つΣ烈簟Ｐ慕绮淮螅穆善耄靼昴ぬ锴次偶耙斐Ｐ囊艏霸右簟８蛊教梗醇共烤猜銮牛尬赋π渭叭涠ā８谷砦扪雇础⒎刺醇凹〗粽拧８卫呦3-4cm，质地韧，边缘钝，表面光滑，无压痛。脾肋下未及。Murphy征（-）。叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音（+）。肠鸣音活跃。入院诊断：腹水、贫血、血小板减少原因待查&&
结核？诊治经过：入院后完善检查：常规检查：血常规：WBC 7.92×10^9/L，NEU 38.9％，LYM 52.0％，HGB 54g/L，PLT 29×10^9/L。便常规＋OB、尿常规：（－）。肝肾功能：ALT 43U/L，AST 60U/L，ALP 273U/L，GGT 436U/L；ALB 31g/L，A/G 0.6；TBIL 18.9umol/L，DBIL 11.2umol/L；CR 73umol/L。PT＋A：正常。乙肝五项：HbsAb（＋），余（－）。HCV抗体（－）。ESR 140mm/h。CRP 15.5mg/L。PPD（-）血清铁 271ug/dl（↑），总铁结合力 587ug/dl（↑），转铁蛋白饱和度 46%（↑），铁蛋白 546ng/ml。免疫&肿瘤方面检查：蛋白电泳： ALB 33.4％（↓），a1 6.1％（↑），β2 7.0％（↑），r 37.2％（↑），A/G 0.5（↓）。Ig＋补体：IgG 25.5g/L（↑），IgA 、IgM 正常；CH50 58.5U/ml（↑），C3 、C4 正常。免疫固定电泳：未见单克隆蛋白。血：轻链KAP 2540mg/dl，轻链LAM 1470mg/dl。尿轻链：正常范围。ANA （+）S 1:80,
抗dsDNA（-）、 ENA（－）、ANCA（-）、自身抗体（－）。CA242、CA199、CA50、AFP、CEA、PSA（－）。腹水检查（3次）：常规：比重 1.032，血性外观，细胞总数6-21万/mm^3，WBC 290-960/mm^3，单核 90-95%，黎氏试验（-/+）。生化：TP 48-55g/L，ALB 17-21g/L（SAAG 12-14），LDH 279-312U/L，TG 0.60mmol/L，ADA 20.0U/L。找瘤细胞（－）、抗酸染色（－）。TB快速培养（结果未归）。影像学检查：腹部血管U/S：下腔静脉肝段局限性外压性狭窄，为肝脏挤压所致，考虑与腹腔积液有关。门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉未见明显异常。腹部U/S：胆囊多发息肉，胆囊壁增厚。脾稍大。腹腔积液。CXR：正常。ECHO：左房轻度增大，主肺动脉增宽，各瓣膜血流速度稍增快，考虑为血流高动力状态所致。髂骨像、头颅侧位像：正常。骨穿：骨髓取材部分稀释。粒系中性分叶核粒细胞比例增高，占36.0％，其它阶段比例大致正常。红系各阶段比例减低，形态大致正常，红细胞轻度大小不等，部分红细胞中心淡染区扩大。巨核细胞及血小板少见。未见异常细胞及寄生虫。外院肝活检我院会诊：小块肝组织可见汇管区及小胆管，有散在灶性肝窦扩张及出血，未见肝硬化；由于取材少，不能除外肝结节状增生。外院肝活检某知名教授会诊：肝小叶结构不整，肝实质轻度结节状再生，但无纤维间隔形成，小叶内偶见淋巴样细胞侵润灶。汇管区轻度纤维化，但未见门静脉小支闭塞，未见血管炎。诊断：肝脏轻度结节状再生性增生，未见肝硬化，请结合临床进一步查找肝内微循环改变的原因。治疗：呋塞米40mg qd＋螺内酯 80mg qd。目前情况：患者仍午后体温升高，Tmax 37.5-39°C，多为低热。无特殊不适主诉。次日晨体温可自行降至正常。腹围、体重较前无增长。查体：BP 95/55mmHg，HR 90bpm。双肺呼吸音清，未闻及干湿艏靶啬つΣ烈簟Ｐ穆善搿８共可耘蚵。尬赋π汀⑷涠ǎ淮フ锶恚扪雇础⒎刺矗藜〗粽牛桓卫呦3-4cm，质地韧，边缘钝，表面光滑，无压痛；移动性浊音（＋）；肠鸣音活跃。双下肢不肿。目前诊断：腹水、贫血、血小板减少原因待查此病历曾经我科专业组查房、其他科会诊，但无确定的诊断，期待各位能提出一些建议。应该算是一个疑难病例了吧，这么几天没有一个人回帖。仔细看了好几遍，觉得还真是头大，这个诊断不好下。这里就说一下一点个人意见。这个患者已经行过剖腹探查术，术中无明显发现，且术后病理也没有强烈的提示莫种疾病，各种检查结果无特异性。主要的症状有：腹水、发热、贫血、出血倾向、消瘦。我的思路主要以腹水来进行鉴别诊断：目前可以排除的引起腹水的疾病有：心源性、肾源性、营养不良性，此外肝硬化、病毒性肝炎也可以基本排除了。结核性腹膜炎：虽然一直没有直接证据，要说完全排除也不能。肿瘤：影像学、病理、实验室检查都暂时没有阳性发现，但是，也不能排除。特殊类型腹水：乳糜性、胆汁性等，可能性不大，可以排除。根据病史特点，列二个楼主可能暂时没有考虑到的方面，仅供参考1. 淋巴瘤。这个诊断是要病理支持的，在目前诊断不明的情况下，可以考虑做肿大淋巴结活检（双侧颌下）。2. 甲减。没看到甲功报告，可以查一下。此外，先前的结核、肿瘤我觉得都不能完全排除。肿瘤要是处于早期或者隐匿是难以发现的。所以这二个方面的检查应该不能放松警惕。暂时无法提供再进一步的诊治意见，希望楼主能追踪报道该病例。为什么没看到骨穿的结果？是没有做吗？
我认为是肿瘤及血液系统疾病的可能性大但患者有脂肪肝且有抗痨史故肝脏病变不能完全[排除杏林游弋 wrote:为什么没看到骨穿的结果？是没有做吗？
我认为是肿瘤及血液系统疾病的可能性大但患者有脂肪肝且有抗痨史故肝脏病变不能完全[排除有同感，同意楼上的意见。根据楼主所述的情形，现在下诊断的确太早了。这个病例太难了，谈一下个人观点：1、SAAG 12-14，校正公式计算后=15.9。考虑门脉高压性腹水。肝硬化、肝小静脉闭塞、布加、心源性不支持。血流高动力状态，心率快，甲状腺疾病因素不能除外，需要仔细查一下。2、肿瘤及血液系统疾病的可能性存在：如淋巴瘤。 但是要特别注意腹膜疾病如：腹膜间皮瘤。强调腹膜活检 。1.原发性肝癌老年，男性。消瘦，贫血，发热，腹胀，巩膜轻度黄染，血性腹水，肝大，有结节，虽然AFP阴性并不能完全排除肝癌可能（甲胎蛋白阴性肝癌的临床特点分析/content/R/9/022/005/YY19_R8_.pdf）。少数特殊肝癌，例如纤维板层状癌也应该考虑。由于剖腹探查病理取材少，建议多位点肝穿活检，腹部CT薄层加增强，注意腹膜后淋巴结。2.腹膜肿瘤：原发性腹膜肿瘤，少见，确诊有待腹膜活检；继发性腹膜肿瘤，以肺，消化道，骨转移多见，建议全身核素骨扫描检查，肿大淋巴结活检。3.结核性腹膜炎：患者有血性腹水，但抗酸染色（－），抗结核治疗效果不佳，因此可能性不大，确诊有待培养结果。4.血液系统疾病：患者贫血，血小板减少，血：轻链KAP 2540mg/dl，轻链LAM 1470mg/dl，血液系统肿瘤需要排除。骨穿：骨髓取材部分稀释，建议再次骨穿加活检。附血小板减少鉴别诊断：A、血小板生成减少（1）先天性Wiskott-Aldrich综合征May-Hegglin综合征Chediak-Higashi综合征（2）获得性再生障碍性贫血骨髓浸润放射性损害化疗对血小板生成的直接影响（如噻嗪类利尿药，乙醇，雌激素）周期性血小板减少（经前期）（3）营养性VitB12缺乏叶酸缺乏缺铁（4）病毒感染（5）阵发性睡眠性血红蛋尿（6）脾脏疾病充血、肿瘤、浸润、感染（7）其他中暑、烧伤、内分泌B、血小板破坏增多巨大海绵状血管瘤（Kasabach-Merritt综合征）感染（病毒、细菌、立克次体、真菌、分枝杆菌）DIC血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒综合征药物诱导输血后特发性血小板减少性紫癜结缔组织病体外循环的确是一个疑难病例，患者腹水、贫血、血小板减少、发热，结合相关检查，病人存在内分泌（乳房发育、色素沉着）、肝脏、血液系统损害，病理不支持肝硬化，应该从肿瘤和血液病考虑，腹水ADA一直不高，虽然说结核不能排除，但是应该往后放一放。患者有多脏器功能损害,诊断不好下.我来学习一下,希望楼主说一下病人的病情变化病史及临床特点不再重复1 没有提供脾脏影响血情况2 没有AFP结果根据临床及检查我首先考虑：乙型肝炎后肝硬化并弥漫型肝癌，可解释所有症状及检查结果 其次考虑腹膜间皮瘤，淋巴瘤，浆细胞病，血液病。建议：CT引导下肝穿活检考虑下胆管癌 依据是:.GGT ALP 升高明显
转氨酶和胆红素升高不太高 必要做个ERCP结腹基本可以排除患者病变累及肝脏、血液系统、皮肤、心脏等多系统，病程长。分析如下：1、结核性腹膜炎：无腹腔外结核表现，无全身结核中毒症状；ESR、PPD、抗酸染色等均（-）；影像学检查无结核提示（包块、肺结核、肠管集中梗阻等）；开腹探查未见灶性结核病变；长期间断抗结核无效。目前可排除结核可能。2、VOD、budd-chiar综合症：通过肝脏穿刺、血管造影资料可以排除。3、腹盆腔肿瘤（原发、转移）：不支持点A病程长达1年以上；B初期发病1-2个月体重下降明显，达15KG，但中后期体重基本稳定，1年后总计下降至20KG；C各肿瘤标记物（-）；D影像学未发现实体占位；E剖腹探查未见异常。可暂时排除。4、SLE：可累及多器官系统，尤其是皮肤、关节、血液、肾脏、肝脾系统等，容易合并多浆膜腔积液，可有ANA等（+），可以解释该患者部分症状体征等。不能解释的是，SLE大多发生于育龄女性（约90%），该患者不符合SLE皮损表现，无光过敏、关节病变等，抗dsDNA（-），肝脏活检无血管炎表现。故目前不能建立SLE之临床诊断。5、血色病（HH）：HH诊断特点A多发生于40-50岁男性，起病隐匿，病程较长；B非特异症状有虚弱、乏力、体重下降、表情淡漠等；C特殊器官相关表现有肝大、关节痛、皮肤色素沉着、糖尿病、内分泌障碍（性欲下降-乳房发育）、血液系统病变等等多系统损害；D实验室检查血清铁、转铁蛋白、铁蛋白、饱和度等增高等；E大体病理肝脏变硬，硬度较高，表面呈结节状，perls-prussian 染色可见铁沉积；肝脏铁指数增高;病程长者部分患者发生肝癌。......该患者与以上表现符合较多，可疑诊。
确诊需进一步：① 复习肝穿病理，或再次肝脏穿刺（注意标本质量），行生化染色；复查甲状腺功能。②排除缺铁性贫血、再生障碍性贫血及酒精性、病毒性等肝病引起的继发性铁增高；③家系调查等。
说明1、患者存在门静脉高压（网膜血管扩张，门静脉直接测压300mmHo2明显高于正常水平，楼主写为30mmH2O应为笔误，SAAG 12-14等）。2、贫血、血小板减少与原发病有关，也与脾功能亢进有关。3、发热比较困惑，多考虑与腹水继发感染有关：腹胀加重、腹痛、腹水WBC明显增加等。4、肝病变除原发病--铁沉积外，长期抗结核药物是参与因素。患者病变累及肝脏、血液系统、皮肤、心脏等多系统，病程长。分析如下：1、结核性腹膜炎：无腹腔外结核表现，无全身结核中毒症状；ESR、PPD、抗酸染色等均（-）；影像学检查无结核提示（包块、肺结核、肠管集中梗阻等）；开腹探查未见灶性结核病变；长期间断抗结核无效。目前可排除结核可能。2、VOD、budd-chiar综合症：通过肝脏穿刺、血管造影资料可以排除。3、腹盆腔肿瘤（原发、转移）：不支持点A病程长达1年以上；B初期发病1-2个月体重下降明显，达15KG，但中后期体重基本稳定，1年后总计下降至20KG；C各肿瘤标记物（-）；D影像学未发现实体占位；E剖腹探查未见异常。可暂时排除。4、SLE：可累及多器官系统，尤其是皮肤、关节、血液、肾脏、肝脾系统等，容易合并多浆膜腔积液，可有ANA等（+），可以解释该患者部分症状体征等。不能解释的是，SLE大多发生于育龄女性（约90%），该患者不符合SLE皮损表现，无光过敏、关节病变等，抗dsDNA（-），肝脏活检无血管炎表现。故目前不能建立SLE之临床诊断。5、血色病（HH）：HH诊断特点A多发生于40-50岁男性，起病隐匿，病程较长；B非特异症状有虚弱、乏力、体重下降、表情淡漠等；C特殊器官相关表现有肝大、关节痛、皮肤色素沉着、糖尿病、内分泌障碍（性欲下降-乳房发育）、血液系统病变等等多系统损害；D实验室检查血清铁、转铁蛋白、铁蛋白、饱和度等增高等；E大体病理肝脏变硬，硬度较高，表面呈结节状，perls-prussian 染色可见铁沉积；肝脏铁指数增高;病程长者部分患者发生肝癌。......该患者与以上表现符合较多，可疑诊。
确诊需进一步：① 复习肝穿病理，或再次肝脏穿刺（注意标本质量），行生化染色；复查甲状腺功能。②排除缺铁性贫血、再生障碍性贫血及酒精性、病毒性等肝病引起的继发性铁增高；③家系调查等。
说明1、患者存在门静脉高压（网膜血管扩张，门静脉直接测压300mmHo2明显高于正常水平，楼主写为30mmH2O应为笔误，SAAG 12-14等）。2、贫血、血小板减少与原发病有关，也与脾功能亢进有关。3、发热比较困惑，多考虑与腹水继发感染有关：腹胀加重、腹痛、腹水WBC明显增加等。4、肝病变除原发病--铁沉积外，长期抗结核药物是参与因素。患者病变累及肝脏、血液系统、皮肤、心脏等多系统，病程长。分析如下：1、结核性腹膜炎：无腹腔外结核表现，无全身结核中毒症状；ESR、PPD、抗酸染色等均（-）；影像学检查无结核提示（包块、肺结核、肠管集中梗阻等）；开腹探查未见灶性结核病变；长期间断抗结核无效。目前可排除结核可能。2、VOD、budd-chiar综合症：通过肝脏穿刺、血管造影资料可以排除。3、腹盆腔肿瘤（原发、转移）：不支持点A病程长达1年以上；B初期发病1-2个月体重下降明显，达15KG，但中后期体重基本稳定，1年后总计下降至20KG；C各肿瘤标记物（-）；D影像学未发现实体占位；E剖腹探查未见异常。可暂时排除。4、SLE：可累及多器官系统，尤其是皮肤、关节、血液、肾脏、肝脾系统等，容易合并多浆膜腔积液，可有ANA等（+），可以解释该患者部分症状体征等。不能解释的是，SLE大多发生于育龄女性（约90%），该患者不符合SLE皮损表现，无光过敏、关节病变等，抗dsDNA（-），肝脏活检无血管炎表现。故目前不能建立SLE之临床诊断。5、血色病（HH）：HH诊断特点A多发生于40-50岁男性，起病隐匿，病程较长；B非特异症状有虚弱、乏力、体重下降、表情淡漠等；C特殊器官相关表现有肝大、关节痛、皮肤色素沉着、糖尿病、内分泌障碍（性欲下降-乳房发育）、血液系统病变等等多系统损害；D实验室检查血清铁、转铁蛋白、铁蛋白、饱和度等增高等；E大体病理肝脏变硬，硬度较高，表面呈结节状，perls-prussian 染色可见铁沉积；肝脏铁指数增高;病程长者部分患者发生肝癌。......该患者与以上表现符合较多，可疑诊。
确诊需进一步：① 复习肝穿病理，或再次肝脏穿刺（注意标本质量），行生化染色；复查甲状腺功能。②排除缺铁性贫血、再生障碍性贫血及酒精性、病毒性等肝病引起的继发性铁增高；③家系调查等。
说明1、患者存在门静脉高压（网膜血管扩张，门静脉直接测压300mmHo2明显高于正常水平，楼主写为30mmH2O应为笔误，SAAG 12-14等）。2、贫血、血小板减少与原发病有关，也与脾功能亢进有关。3、发热比较困惑，多考虑与腹水继发感染有关：腹胀加重、腹痛、腹水WBC明显增加等。4、肝病变除原发病--铁沉积外，长期抗结核药物是参与因素。学习中，发表一下个人看法：首先患者有没有结核接触史，抗痨效果不佳，没有其他系统结核表现，我认为不像。可以考虑：1.腹膜间皮瘤（1）血象淋巴比例高：（2）血性腹水2.系统性红斑狼疮;(1)血液系统损害（2）腹胀增加可能与肠系膜血管炎有关（3）发热与血象低有关（4）ESR 140mm/h。CRP 15.5mg/L。CRP 稍高，炎症可能性不大，血沉快，肿瘤不像的话，只有考虑免疫方面了学习中，发表一下个人看法：首先患者有没有结核接触史，抗痨效果不佳，没有其他系统结核表现，我认为不像。可以考虑：1.腹膜间皮瘤（1）血象淋巴比例高：（2）血性腹水2.系统性红斑狼疮;(1)血液系统损害（2）腹胀增加可能与肠系膜血管炎有关（3）发热与血象低有关（4）ESR 140mm/h。CRP 15.5mg/L。CRP 稍高，炎症可能性不大，血沉快，肿瘤不像的话，只有考虑免疫方面了布加综合症学生说几句吧.第一,我比较赞同AFEI老师的意见,腹膜的转移肿瘤.前几天，学习了一个死亡病历，是关于腹膜转移肿瘤的。这样的病例发病很隐蔽，需要仔细的探查，并且结合临床检查才能作出明确的诊断。至于组织来源，我倾向于肝脏以及胰腺等部位。第二，楼上的“布加综合症 ”的问题。布加氏综合症 （in ferior vena cavasyndrome简称IVCS）是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血栓形成等原因引起的下腔静脉部分或完全性阻塞，下腔静脉血液回流因之障碍而出现的一系列临床征侯群。 需要B超，CT以MRI及血管造影等检查手段确诊。是一个很好的考虑的方向，也是我们的思维的习惯，一个少见的病症。第三，我们为什么不考虑简单点呢？甲减！我看见上面的老师也有很多在讨论这个问题。我接触过到一个病例，类似的病症，在省级医院诊断不明确，结果是经过一系列的保肝，利尿，营养支持治疗，边探索性治疗，边检查，发现一个重要的病史，有脑垂体手术史，是否合并有激素水平紊乱呢？一检查，是甲减。使用左旋甲状腺素片治疗，症状好转出院。当然，我们单位的老师也是考虑过“布加氏综合症”好了，我将继续关注这个病例的讨论，学习知识。请各位老师批评指正！学习！中年男性,病史1年,主要的表现是腹水、发热、腹水为血性渗出液1.肝硬化:肝活检不支持诊断。而肝硬化出现血性腹水也比较少见。需要做胃镜。2.肝癌:恶性程度很高,未经治疗一般生存时间仅3月,该病人病史达一年不符合。3.布加综合症:主要是肝段的下腔静脉或肝静脉狭窄或阻塞引起,以大量的腹水和门静脉高压、下肢肿、胸腹壁上行性皮下静脉曲张为主要表现,病人无下肢肿,及门静脉高压的特征性表现不支持。4.NHL很多病人并没有典型的临床表现,往往出现症状多,累积多个系统,容易误诊,该病人没有提供血中的LDH水平,建议查找有无腹膜后或纵隔淋巴结肿大。5.结核:血性腹水最常见的病因之一就是结核,但是该病人已经经过抗痨治疗没有明确效果,不支持。6.腹膜肿瘤:也是血性腹水最常见的病因之一,包括继发性的腹膜转移癌和原发性的腹膜间皮瘤。前者是腹腔脏器癌的晚期,多由肝、胃、胰、卵巢的癌播散引起。后者病理改变分为局限型和弥漫型两种。局限型常为单发性,多属良性,临床症状不多。弥漫型覆盖全部或部分腹膜,呈弥漫性播散,病程短。该患者可以做腹膜活检助诊。7.甲减:此类腹水往往是属于高蛋白漏出液,血性的基本没有,发热也不支持。至于贫血和血小板减少我认为病人病史长达一年,有长期的发热,慢性病或消耗也能解释。从目前的资料分析,恶性淋巴瘤的可能性是最大的。中年男性,病史1年,主要的表现是腹水、发热、腹水为血性渗出液1.肝硬化:肝活检不支持诊断。而肝硬化出现血性腹水也比较少见。需要做胃镜。2.肝癌:恶性程度很高,未经治疗一般生存时间仅3月,该病人病史达一年不符合。3.布加综合症:主要是肝段的下腔静脉或肝静脉狭窄或阻塞引起,以大量的腹水和门静脉高压、下肢肿、胸腹壁上行性皮下静脉曲张为主要表现,病人无下肢肿,及门静脉高压的特征性表现不支持。4.NHL很多病人并没有典型的临床表现,往往出现症状多,累积多个系统,容易误诊,该病人没有提供血中的LDH水平,建议查找有无腹膜后或纵隔淋巴结肿大。5.结核:血性腹水最常见的病因之一就是结核,但是该病人已经经过抗痨治疗没有明确效果,不支持。6.腹膜肿瘤:也是血性腹水最常见的病因之一,包括继发性的腹膜转移癌和原发性的腹膜间皮瘤。前者是腹腔脏器癌的晚期,多由肝、胃、胰、卵巢的癌播散引起。后者病理改变分为局限型和弥漫型两种。局限型常为单发性,多属良性,临床症状不多。弥漫型覆盖全部或部分腹膜,呈弥漫性播散,病程短。该患者可以做腹膜活检助诊。7.甲减:此类腹水往往是属于高蛋白漏出液,血性的基本没有,发热也不支持。至于贫血和血小板减少我认为病人病史长达一年,有长期的发热,慢性病或消耗也能解释。从目前的资料分析,恶性淋巴瘤的可能性是最大的。以腹水为线索来分析一下,有不足的地方欢迎大家指正:腹水性质为渗出液,有两种情况:1,是漏出液,后来合并感染为渗出液.渗出液的原因:1)肾源性,患者没有蛋白尿,血尿,是否有高血压不清楚,所以肾源性不考虑.2)心源性,一般平时多有心功能不全的表现,该患者好象不太符合.3)肝源性,一般是由低白蛋白血症所至,双下肢也会有浮肿.该患者不象.4)内分泌及代谢性疾病,甲减可以引起浮肿,查个甲功以排除.此种由出液转为渗出液的情况,抗生素治疗应该有效果的.楼主好象没有提抗生素治疗的问题.但是患者的血象也不高,腹水培养阴性,不是很支持.但是有的时候一次阴性也不能排除感染.2本身就是血性渗出液,多见于结核及肿瘤1,结核性,患者结核方面的检查不是很支持,抗结核治疗没有效果,可能性不大.2肿瘤性,虽然肿瘤指标不高,但是可能性是最大的.有发热,消瘦,腹水为血性渗出液,肿瘤的可能性很大.肿瘤的部位,因为消化系CT及内镜已经检查过了,胃,肠,肝,没有发现,但是有的肿瘤是不好发现的,比如胰腺的,还有一点就是胆囊,其内有多发的息肉,会不会是胆囊的乳头状瘤呢?这个只有手术才可以发现的.建议:1抗生素治疗,试试看2,查个甲功,看有无甲减3,继续找肿瘤方面的原因,胆囊,胰腺,腹腔的间皮瘤.不成熟的建议,欢迎大家批评指正如果以胆囊肿瘤来解释病历也可以解释的通、.消瘦、腹胀，发热,腹痛、憋气、纳差、呕吐胃内容物,有黄疸.CT见胆囊内有多发的"息肉"有肝结节状改变,(是不是胆汁淤积引起的).肝功能明显异常,以GTT为主.暂时想这么多吧嘿嘿确实太难啦，几乎连一个考虑的方向都没有。说说个人的感觉吧，我想常见病，多发病就不再说了，多家正规医院诊治漏诊的可能性不大。我考虑从发热入手可能好些，以下意见应该说直觉（好听点，因为没啥依据的）1
SLE美国风湿病协会1982年修订的SLE分类标准是目前应用最广泛的诊断标准。该标准规定符合以下11项中的4项或4以上者可诊断为SLE。（1）颊部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎；（7）肾脏病变；（8）神经系统异常；（9）血液学异常；（10）免疫学异常；（11）抗核抗体阳性。该诊断标准的敏感性和特异性均为96％左右。4，6，9，10项勉强靠得上边，其他不知道有没有，再寻找一下。2
恶组及其他相关疾病这个纯属猜测。3
不典型的感染HIV等可以查查确实太难啦，几乎连一个考虑的方向都没有。说说个人的感觉吧，我想常见病，多发病就不再说了，多家正规医院诊治漏诊的可能性不大。我考虑从发热入手可能好些，以下意见应该说直觉（好听点，因为没啥依据的）1
SLE美国风湿病协会1982年修订的SLE分类标准是目前应用最广泛的诊断标准。该标准规定符合以下11项中的4项或4以上者可诊断为SLE。（1）颊部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎；（7）肾脏病变；（8）神经系统异常；（9）血液学异常；（10）免疫学异常；（11）抗核抗体阳性。该诊断标准的敏感性和特异性均为96％左右。4，6，9，10项勉强靠得上边，其他不知道有没有，再寻找一下。2
恶组及其他相关疾病这个纯属猜测。3
不典型的感染HIV等可以查查谢谢各位的意见。这几天一直没有来看这个帖子，因为开始几天没有一位同志回复，所以我以为没有什么人关注了。今天一看，真是很感动。谢谢。下面先再补充一些资料。影像学检查：胃镜：仅提示慢性浅表性胃炎。胸部CT：双肺下叶纤维索条影。血液学方面：这位患者由于骨穿部分稀释，在5-11再次行了一次髂后上棘的骨穿和活检，但重复了3次均干抽，骨髓活检提示：可见局灶纤维组织增生。期间多次查血网织红细胞比例在2.3-2.9%，血涂片可见中及晚幼粒细胞（中幼2%，晚幼3%-7%）。另漏写的是上面帖子提到的血清铁检查是在口服速力菲100mg tid
2天后所查因此结果可能不太准确，近期已停药复查，结果未归。5-22再次行胸骨穿刺，提示骨髓中中性杆状核细胞比例增高6%（&5%）,中幼红细胞、晚幼红细胞比例明显升高，具体值记不清，到时会补充。因为患者骨髓极其难抽，血液科建议加作骨髓的网织红细胞计数，并行骨髓显像除外有无骨纤，并作了骨髓铁染色，结果未归。但考虑POEMS可除外。（患者血轻链为多克隆升高）免疫学方面：再次复查炎性指标如ESR、CRP、Ig、补体，结果基本同前。免疫指标：ANA、ENA等均为阴性。免疫科会诊：考虑不支持免疫病。肿瘤方面：影像学无实体肿物、无肿大淋巴结发现，多次LDH、AFP、CA系列等肿瘤标记物数值正常。患者不同意再行腹穿，故无标本进一步除外有无间皮瘤可能。另患者肝脏病理结果提示存在结节状再生性增生（NRH），NRH可以出现腹水、胃底食管静脉曲张等表现，但对肝脏的合成功能一般影响较少，且多继发于肿瘤或CTD。且NRH似乎难以解释患者近期的发热。自5-22开始实验性加用了头孢呋辛1500mg q12h 抗感染治疗，但患者体温无改善。另患者剖腹探查手术记录确实表明门脉测压为30mmH2O，非笔者笔误。此患者近期会再请血液科查房，到时再补充血液科专家的意见。也谢谢各位的指点，会再复查甲功。谢谢。结核性腹膜炎仍不能排除,因抗痨治疗有效.肝功及肝脏改变可为药物所致.可进一步腹腔镜检查,此外肿瘤包括淋巴瘤及其他疾病不能排除,需完善相关检查,同意以上老师意见。我学到不少.病例特点：1、&&中年男性，主要症状：进行消瘦，腹胀（血性腹水），发热。2、&&经抗痨治疗无效。3、&&肝质硬，脾稍大。胆管酶（GGT，ALP）明显增高，4、&&CRP、ESR增高。PLT、HB减少。分析病情：
病人主要表现为血性腹水，引起血性腹水的病因最多见于恶性和结核性。从病史及各项检查结果不支持结核。恶性变引起的可能性也较小。也可排除心源性，肾源性等
病人另一重要表现血小扳明显减少，贫血。所以不排除血性腹水由腹腔积水合并小量出血。
从腹腔控查情况：肝质硬（没有说明大小，想必没有缩小。色泽如何，是否有肝淤血的表现）。腹膜后组织水肿，网膜血管扩张,门脉测压30mmH2O（正常门脉压：100――150mmH2O）如果没错，应是降低。是否为mmhg，若是则表明门脉压增高，或者是可能局部炎性存在。这些可引起血浆外渗形成腹水。
结合肝脏活检：（外院肝活检某知名教授会诊：肝小叶结构不整，肝实质轻度结节状再生，但无纤维间隔形成，小叶内偶见淋巴样细胞侵润灶。汇管区轻度纤维化，但未见门静脉小支闭塞，未见血管炎。诊断：肝脏轻度结节状再生性增生，未见肝硬化，请结合临床进一步查找肝内微循环改变的。）
虽然ANA，ENA检查阴性（ANA一次阳1：80），但炎性标志CRP，ESR多次均增高，本人认为不排除有免疫机制参与可能。
我曾看过北京协和医院有过一则病例讨论，和本例极为相似，最后肝穿证实为：肝小静脉闭塞（VOD），后经强的松治疗后，病情明显缓解。VOD多见于造血干细胞移植后或服用某些中药。表现为门脉高压，肝脾大，发热，消瘦，血液系统表现。
因此建议：
1、查抗平滑肌抗体（和肝脏相关，多在发病一周出现，三个月后消失）；
2、再行肝穿活检和骨穿
3、应用抗生素下，糖皮质激素试验治疗。
学习中,请指教!病例特点：1、&&中年男性，主要症状：进行消瘦，腹胀（血性腹水），发热。2、&&经抗痨治疗无效。3、&&肝质硬，脾稍大。胆管酶（GGT，ALP）明显增高，4、&&CRP、ESR增高。PLT、HB减少。分析病情：
病人主要表现为血性腹水，引起血性腹水的病因最多见于恶性和结核性。从病史及各项检查结果不支持结核。恶性变引起的可能性也较小。也可排除心源性，肾源性等
病人另一重要表现血小扳明显减少，贫血。所以不排除血性腹水由腹腔积水合并小量出血。
从腹腔控查情况：肝质硬（没有说明大小，想必没有缩小。色泽如何，是否有肝淤血的表现）。腹膜后组织水肿，网膜血管扩张,门脉测压30mmH2O（正常门脉压：100――150mmH2O）如果没错，应是降低。是否为mmhg，若是则表明门脉压增高，或者是可能局部炎性存在。这些可引起血浆外渗形成腹水。
结合肝脏活检：（外院肝活检某知名教授会诊：肝小叶结构不整，肝实质轻度结节状再生，但无纤维间隔形成，小叶内偶见淋巴样细胞侵润灶。汇管区轻度纤维化，但未见门静脉小支闭塞，未见血管炎。诊断：肝脏轻度结节状再生性增生，未见肝硬化，请结合临床进一步查找肝内微循环改变的。）
虽然ANA，ENA检查阴性（ANA一次阳1：80），但炎性标志CRP，ESR多次均增高，本人认为不排除有免疫机制参与可能。
我曾看过北京协和医院有过一则病例讨论，和本例极为相似，最后肝穿证实为：肝小静脉闭塞（VOD），后经强的松治疗后，病情明显缓解。VOD多见于造血干细胞移植后或服用某些中药。表现为门脉高压，肝脾大，发热，消瘦，血液系统表现。
因此建议：
1、查抗平滑肌抗体（和肝脏相关，多在发病一周出现，三个月后消失）；
2、再行肝穿活检和骨穿
3、应用抗生素下，糖皮质激素试验治疗。
学习中,请指教!病例特点：1、&&中年男性，主要症状：进行消瘦，腹胀（血性腹水），发热。2、&&经抗痨治疗无效。3、&&肝质硬，脾稍大。胆管酶（GGT，ALP）明显增高，4、&&CRP、ESR增高。PLT、HB减少。分析病情：
病人主要表现为血性腹水，引起血性腹水的病因最多见于恶性和结核性。从病史及各项检查结果不支持结核。恶性变引起的可能性也较小。也可排除心源性，肾源性等
病人另一重要表现血小扳明显减少，贫血。所以不排除血性腹水由腹腔积水合并小量出血。
从腹腔控查情况：肝质硬（没有说明大小，想必没有缩小。色泽如何，是否有肝淤血的表现）。腹膜后组织水肿，网膜血管扩张,门脉测压30mmH2O（正常门脉压：100――150mmH2O）如果没错，应是降低。是否为mmhg，若是则表明门脉压增高，或者是可能局部炎性存在。这些可引起血浆外渗形成腹水。
结合肝脏活检：（外院肝活检某知名教授会诊：肝小叶结构不整，肝实质轻度结节状再生，但无纤维间隔形成，小叶内偶见淋巴样细胞侵润灶。汇管区轻度纤维化，但未见门静脉小支闭塞，未见血管炎。诊断：肝脏轻度结节状再生性增生，未见肝硬化，请结合临床进一步查找肝内微循环改变的。）
虽然ANA，ENA检查阴性（ANA一次阳1：80），但炎性标志CRP，ESR多次均增高，本人认为不排除有免疫机制参与可能。
我曾看过北京协和医院有过一则病例讨论，和本例极为相似，最后肝穿证实为：肝小静脉闭塞（VOD），后经强的松治疗后，病情明显缓解。VOD多见于造血干细胞移植后或服用某些中药。表现为门脉高压，肝脾大，发热，消瘦，血液系统表现。
因此建议：
1、查抗平滑肌抗体（和肝脏相关，多在发病一周出现，三个月后消失）；
2、再行肝穿活检和骨穿
3、应用抗生素下，糖皮质激素试验治疗。
学习中,请指教!病例特点：1、&&中年男性，主要症状：进行消瘦，腹胀（血性腹水），发热。2、&&经抗痨治疗无效。3、&&肝质硬，脾稍大。胆管酶（GGT，ALP）明显增高，4、&&CRP、ESR增高。PLT、HB减少。分析病情：
病人主要表现为血性腹水，引起血性腹水的病因最多见于恶性和结核性。从病史及各项检查结果不支持结核。恶性变引起的可能性也较小。也可排除心源性，肾源性等
病人另一重要表现血小扳明显减少，贫血。所以不排除血性腹水由腹腔积水合并小量出血。
从腹腔控查情况：肝质硬（没有说明大小，想必没有缩小。色泽如何，是否有肝淤血的表现）。腹膜后组织水肿，网膜血管扩张,门脉测压30mmH2O（正常门脉压：100――150mmH2O）如果没错，应是降低。是否为mmhg，若是则表明门脉压增高，或者是可能局部炎性存在。这些可引起血浆外渗形成腹水。
结合肝脏活检：（外院肝活检某知名教授会诊：肝小叶结构不整，肝实质轻度结节状再生，但无纤维间隔形成，小叶内偶见淋巴样细胞侵润灶。汇管区轻度纤维化，但未见门静脉小支闭塞，未见血管炎。诊断：肝脏轻度结节状再生性增生，未见肝硬化，请结合临床进一步查找肝内微循环改变的。）
虽然ANA，ENA检查阴性（ANA一次阳1：80），但炎性标志CRP，ESR多次均增高，本人认为不排除有免疫机制参与可能。
我曾看过北京协和医院有过一则病例讨论，和本例极为相似，最后肝穿证实为：肝小静脉闭塞（VOD），后经强的松治疗后，病情明显缓解。VOD多见于造血干细胞移植后或服用某些中药。表现为门脉高压，肝脾大，发热，消瘦，血液系统表现。
因此建议：
1、查抗平滑肌抗体（和肝脏相关，多在发病一周出现，三个月后消失）；
2、再行肝穿活检和骨穿
3、应用抗生素下，糖皮质激素试验治疗。
学习中,请指教!病例特点：1、&&中年男性，主要症状：进行消瘦，腹胀（血性腹水），发热。2、&&经抗痨治疗无效。3、&&肝质硬，脾稍大。胆管酶（GGT，ALP）明显增高，4、&&CRP、ESR增高。PLT、HB减少。分析病情：
病人主要表现为血性腹水，引起血性腹水的病因最多见于恶性和结核性。从病史及各项检查结果不支持结核。恶性变引起的可能性也较小。也可排除心源性，肾源性等
病人另一重要表现血小扳明显减少，贫血。所以不排除血性腹水由腹腔积水合并小量出血。
从腹腔控查情况：肝质硬（没有说明大小，想必没有缩小。色泽如何，是否有肝淤血的表现）。腹膜后组织水肿，网膜血管扩张,门脉测压30mmH2O（正常门脉压：100――150mmH2O）如果没错，应是降低。是否为mmhg，若是则表明门脉压增高，或者是可能局部炎性存在。这些可引起血浆外渗形成腹水。
结合肝脏活检：（外院肝活检某知名教授会诊：肝小叶结构不整，肝实质轻度结节状再生，但无纤维间隔形成，小叶内偶见淋巴样细胞侵润灶。汇管区轻度纤维化，但未见门静脉小支闭塞，未见血管炎。诊断：肝脏轻度结节状再生性增生，未见肝硬化，请结合临床进一步查找肝内微循环改变的。）
虽然ANA，ENA检查阴性（ANA一次阳1：80），但炎性标志CRP，ESR多次均增高，本人认为不排除有免疫机制参与可能。
我曾看过北京协和医院有过一则病例讨论，和本例极为相似，最后肝穿证实为：肝小静脉闭塞（VOD），后经强的松治疗后，病情明显缓解。VOD多见于造血干细胞移植后或服用某些中药。表现为门脉高压，肝脾大，发热，消瘦，血液系统表现。
因此建议：
1、查抗平滑肌抗体（和肝脏相关，多在发病一周出现，三个月后消失）；
2、再行肝穿活检和骨穿
3、应用抗生素下，糖皮质激素试验治疗。
学习中,请指教!血吸虫？
您的位置： &&}