甲状腺癌手术后为什么腰腿痛
本文导读：生活中，很多做了甲状腺癌手术的人群都很明显的感觉到腰腿痛，有的人甚至感觉腰腿剧痛，行走都是一个问题，怀疑是不是碘131所导致的。
&　　求医主诉
　　腰腿剧痛，行走不远，是碘131所致？
　　42岁肖女士于去年5月做甲状腺癌全切手术后，嗓子嘶哑说不出话，8月再次手术，嗓音恢复，并切除留存的甲状腺癌组织及相关淋巴结。11月第一次口服碘131，不久开始腰腿痛剧烈，行走不远。
　　现在第二次口服碘131的时间已近，医生说，如果腰腿痛不缓解，碘131将不能如期进行。她想知道腰腿痛，与碘131有无联系，或是以前的腰椎间盘膨出加重，看了几家都无定论。
　　她很想通过治疗在短时间内缓解腰腿痛，有医生让她做腰骶部核磁，可体内有金属节育环不能做。
　　武汉市六医院赵建国：
　　全切不彻底致第二次手术
　　5月7日上午，在武汉市六医院甲乳外科，主任赵建国说，病人第一次手术称&全切&，但实际上并未&全切&，且伤及病人声带，导致二次手术。
　　甲状腺癌手术的规范是：肿块小于1厘米的，做一侧腺叶切除，加峡部切除，并根据具体情况切除淋巴结；肿块大于4厘米的应做甲状腺全切；肿块在1-4厘米之间的，根据具体情况可做甲状腺一侧切除、全切或近全切，并做淋巴结清扫。全切的标准是甲状腺组织留下不到1克。全切难度较大，因容易伤及甲状腺旁腺，因此，一定要由经验丰富的专科医生执刀。
　　武汉脑科医院王建一
　　修复可服和维生素
　　5月7日接近中午时分，在武汉脑科医院，神经外科主任王建一说，病人的腰腿剧痛可能是碘131所致的神经损伤。神经的自我修复需要时间，建议服用中药独一味和多种维生素。他认为独一味对无菌性炎症的治疗效果较好。另外，他说高压氧对修复神经疗效不错，但它对肿瘤的催生是说不清的事。建议病人做腰骶部核磁检查。
　　中南医院谢丛华：
　　不排除碘131使用不当的伤害
　　5月8日上午，在武汉大学中南医院放化疗中心，主任医师谢丛华说：从CT片子上，病人骶尾部椎管狭窄，腰腿痛应该与此有关，也不排除碘131对神经的损害，同时加剧椎管内组织水肿，使疼痛更甚。
　　他说，碘131有严格的适应症：甲状腺癌手术不能切除的、肿瘤有远处转移的及肿瘤大于2厘米的；即使有淋巴结转移，只要没穿破包膜，也可不用。个人认为下一次的碘131可以不做了。
　　疑难杂症专家曾良驹
　　第二次的碘131可以不用了
　　5月8日下午，记者带病人找到曾良驹教授。他说，碘131最大的作用是显影，抗肿瘤的作用并不强。建议病人不要再用碘131了。
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一周热文排行腰腿痛怎么办 - 内容简介
　　该书以问答的形式，简要介绍了痛的病因和诊断方法；重点介绍了腰腿痛的西医治疗、中医治疗、自我治疗及生活、劳动保健防护知识。其内容丰富，通俗易懂，方法科学，实用有效，适合广大群众阅读，也可供基层医生阅读参考。
腰腿痛怎么办 - 图书目录
　　一、基础知识 　　1? 什么是腰腿痛？? 　　2?腰腿痛有什么特点？? 　　3?哪些疾病可引起腰腿痛？? 　　4?什么是慢性腰腿痛？? 　　5?导致慢性腰腿痛的危险因素有哪些？ ? 　　6?腰腿痛与腰椎解剖特点有关吗？? 　　7?腰椎间盘是由哪几部分组成的？? 　　8?为什么说腰椎间盘解剖特点是造成腰腿痛的重要 　　原因？? 　　9?为什么腰椎周边软组织病损也会造成腰腿痛？? 　　10?为什么腰椎生理曲度应该是前凸的？? 　　11?什么是腰椎活动范围？ ? 　　12?正常腰椎活动范围有多大？? 　　13?腰椎前屈是我们常说的弯腰动作吗？? 　　14?身体处于哪些位置容易造成腰腿痛？? 　　15?哪些腰椎活动容易造成腰腿痛？? 　　16?为什么腰骶部疾病也会造成腰腿痛？? 　　17?哪些与腰腿痛关系密切？? 　　18?造成腰腿痛的下肢解剖特点有哪些？? 　　二、临床诊断 　　19?什么是腰椎间盘突出症？? 　　20?造成腰椎间盘突出症的因素有哪些？? 　　21?腰椎间盘突出症好发于哪些部位？? 　　22?腰椎间盘突出症的主要症状有哪些？? 　　23?腰椎间盘突出症的症状有什么特点？? 　　24?腰椎间盘突出症有哪些前驱症状？? 　　25?腰椎间盘突出症的主要体征有哪些？? 　　26?腰椎间盘突出症X线检查可有哪些结果？? 　　27?诊断腰椎间盘突出症时，何时选择CT或磁共振 　　检查？? 　　28?什么是急性腰扭伤？? 　　29?什么是慢性腰肌劳损？? 　　30?最易造成腰腿痛的韧带损伤有哪些？? 　　31?什么是姿势性腰腿痛？? 　　32?腰骶部为什么会引起腰腿痛？? 　　33?为什么隐性脊柱裂容易导致腰腿痛？? 　　34?什么是和腰椎滑脱？? 　　35?什么是腰椎管狭窄症？? 　　36?腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症有什么区别 　　与联系？? 　　37?什么是腰背部肌筋膜纤维组织炎？? 　　38?强直性脊柱炎所致的腰腿痛有哪些特点？? 　　39?如何诊断强直性脊柱炎？? 　　40?为什么老年人腰腿痛发病率高？? 　　41?为什么老年腰腿痛很少诊断为腰椎间盘 　　突出症？? 　　42?为什么骨质疏松症可引起腰腿痛？? 　　43?哪些疾病可引起坐骨神经痛？? 　　44?什么是梨状肌损伤综合征？? 　　45?哪些内脏疾病可引起腰腿痛？? 　　46?女性腰腿痛的主要原因有哪些？? 　　47?妇科疾病引起的腰腿痛有哪些特点？? 　　48?常见妇科疾病导致腰腿痛症状的原因是什么？? 　　49?为什么年轻人腰腿痛要注意肾病的可能性？? 　　50?不同人群的腰腿痛原因为什么不同？? 　　51?哪些人好发腰腿痛？? 　　52?腰腿痛患者就诊时如何选择科室?? 　　53?怎样诉说病史能有助于腰腿痛诊断？? 　　54?腰腿痛症状的早晚轻重有何意义？? 　　55?诊断腰腿痛时为什么要特别关注行走步态？? 　　56?诊断腰腿痛时要做哪些物理检查？? 　　57?腰腿痛患者需要做哪些影像学检查？? 　　58?腰腿痛患者进行必要的化验检查有何意义？? 　　59?怎样根据疼痛进行腰腿痛的鉴别诊断？? 　　60?急性腰腿痛患者如何自我检查？? 　　61?怎样进行与腰腿痛相关的腰背部运动功能 　　评价？? 　　62?腰腿痛患者如何进行自我评定？? 　　三、西医治疗 　　63?西医治疗腰腿痛需要掌握哪些原则？? 　　64?腰腿痛非手术疗法有哪些意义？? 　　65?哪些腰腿痛患者可首选非手术疗法？? 　　66?腰腿痛患者非手术治疗应遵循的原则是什么？? 　　67?腰腿痛患者可采用哪些药物治疗？? 　　68?如何使腰腿痛药物治疗具有针对性？? 　　69?什么是糖皮质激闭疗法？? 　　70?硬膜外腔糖皮质如何操作？? 　　71?治疗腰腿痛还有哪些其他封闭疗法？? 　　72?什么是髓核化学溶解疗法？? 　　73?髓核化学溶解疗法如何进行？? 　　74?如何根据腰腿痛的不同病程进行理疗？ ? 　　75?怎样配合其他治疗进行腰腿痛的理疗？? 　　76?牵引治疗有何作用？? 　　77?哪些人不宜进行牵引治疗？? 　　78?影响牵引效果的因素有哪些？? 　　79?最常用的腰椎牵引设备有哪些？? 　　80?腰椎牵引模式有何区别？? 　　81?腰椎机械牵引时患者应注意什么？? 　　82?运动疗法在腰腿痛治疗中起什么作用？? 　　83?运动疗法治疗腰腿痛有哪些特点？? 　　84?如何针对腰腿痛进行运动疗法？? 　　85?腰腿痛运动疗法的基本原则有哪些？? 　　86?腰腿痛患者如何做卧位医疗体操？ ? 　　87?腰腿痛患者如何做站立位医疗体操？? 　　88?如何做改善腰腿痛运动功能的医疗体操？? 　　89?腰腿痛患者如何进行有氧运动？? 　　90?腰腿痛患者进行运动疗法时应注意什么？? 　　91?如何判断哪些腰腿痛患者需要手术治疗？? 　　92?腰腿痛常见的手术方法有哪些？? 　　93?腰腿痛患者术前如何进行自我治疗？? 　　94?腰腿痛患者术后应注意哪些问题？? 　　95?腰腿痛患者术后需要达到哪些康复目标？? 　　96?腰椎间盘突出症患者术后如何实施康复治疗？? 　　97?腰腿痛患者术后如何进行有氧运动？? 　　98?腰腿痛患者术后最重要的康复治疗是什么？? 　　99?经皮穿刺髓核摘除术有哪些优点？? 　　100?哪些患者适合做经皮穿刺髓核摘除术？? 　　101?急性腰腿痛时如何采取正确的应对措施？? 　　102?急性腰腿痛发作时如何进行日常活动？? 　　103?为什么急性腰腿痛治疗不能仅针对疼痛？? 　　104?怎样解决急性腰腿痛同时存在的问题？? 　　105?怎样做慢性腰腿痛的治疗体操？? 　　106?慢性腰腿痛患者如何增强运动功能？? 　　107?如何在沐浴时治疗慢性腰腿痛？? 　　108?应对慢性腰腿痛患者同时存在或继发的 　　问题有哪些措施？? 　　109?腰椎间盘突出症不同阶段的非手术治疗 　　应注意什么？? 　　110?腰椎间盘突出症的手法治疗有哪些？ ? 　　111?如何避免腰椎间盘突出症后的神经根粘连？? 　　112?怎样预防腰椎间盘突出症后的退变问题？? 　　113?如何治疗急性腰扭伤？? 　　114?慢性腰肌劳损的主要治疗措施有哪些？? 　　115?如何治疗腰椎韧带损伤？? 　　116?怎样进行姿势性腰腿痛的治疗？? 　　117?如何缓解腰骶部移行脊椎的疼痛？? 　　118?哪些隐性脊柱裂患者需手术治疗？? 　　119?如何治疗峡部裂和腰椎滑脱症？? 　　120?如何进行峡部裂和腰椎滑脱症的非手术 　　治疗？? 　　121?腰椎管狭窄症患者有哪些治疗方法？? 　　122?如何采用封闭疗法治疗腰背部肌筋膜 　　纤维组织炎？? 　　123?治疗腰背部肌筋膜纤维组织炎还有哪些 　　方法？? 　　124?如何缓解强直性脊柱炎患者的疼痛？? 　　125?强直性脊柱炎患者如何保持运动功能？? 　　126?强直性脊柱炎如何防止畸形？? 　　127?如何进行强直性脊柱炎不同阶段的治疗？? 　　128?老年人如何治疗腰椎退行性改变？? 　　129?如何治疗骨质疏松症引起的疼痛症状？? 　　130?骨质疏松症的药物治疗应注意什么？? 　　131?骨质疏松症患者如何补钙？? 　　132?骨质疏松症患者如何进行运动疗法？? 　　133?骨质疏松症患者如何做医疗体操？? 　　134?如何预防骨质疏松？? 　　135?如何预防和治疗骨质疏松并发症？? 　　136?单纯的腰椎骨质增生是否需要治疗？? 　　137?以坐骨神经痛为主的腰腿痛患者如何 　　应用运动疗法？? 　　138?如何应用非手术方法治疗梨状肌损伤 　　综合征？? 　　四、中医治疗 　　139?中医学如何认识腰腿痛？? 　　140?如何应用中药治疗腰腿痛？? 　　141?怎样应用针灸疗法治疗腰腿痛？? 　　142?腰腿痛患者如何应用耳穴疗法？? 　　143?推拿疗法治疗腰腿痛有哪些作用？? 　　144?推拿疗法适用于哪些腰腿痛患者？? 　　145?腰腿痛的常规推拿方法如何进行？? 　　146?如何应用反背法治疗腰腿痛？? 　　147?如何应用治疗腰腿痛？? 　　148?需要两人以上完成的推拿手法有哪些？? 　　149?腰腿痛推拿治疗时应注意什么？? 　　150?如何进行腰腿痛传统功法锻炼？? 　　151?如何采用拔罐方法治疗腰腿痛？? 　　152?如何采用中医辨证进行腰腿痛的拔罐 　　治疗？? 　　153?如何运用刮痧疗法治疗腰腿痛？? 　　154?腰腿痛药膳有哪些？? 　　五、自我治疗 　　155?腰腿痛患者自我治疗的目的有哪些？? 　　156?为什么卧床休息是治疗急性腰腿痛的 　　重要手段？? 　　157?腰腿痛患者卧床休息期间应注意什么？? 　　158?卧床休息的腰腿痛患者如何下床？? 　　159?卧床休息的腰腿痛患者何时可下床活动？? 　　160?腰腿痛患者使用腰围有什么好处？? 　　161?对腰围的种类和质量有什么要求？? 　　162?如何自行制作简易腰围？? 　　163?怎样使用腰围？? 　　164?长时间佩戴腰围好吗？? 　　165?腰腿痛患者在家使用止痛药应注意什么？? 　　166?腰腿痛患者如何进行家庭理疗？? 　　167?腰腿痛患者进行家庭理疗时应注意什么？? 　　168?腰腿痛患者可否在家中进行牵引治疗？? 　　169?如何进行家庭牵引治疗？? 　　170?进行家庭牵引治疗时应注意什么？? 　　171?怎样进行徒手牵引疗法？? 　　172?腰腿痛患者如何采用自我手法治疗？? 　　173?腰腿痛患者如何进行自我按摩？? 　　174?家人如何帮助患者治疗急性腰腿痛？? 　　175?腰腿痛患者饮食上有何要求？? 　　176?腰腿痛患者简易的食疗方有哪些？? 　　177?如何自制药酒治疗腰腿痛？? 　　178?为什么腰腿痛患者不应吸烟？? 　　六、生活、劳动保健及防护 　　179?为什么要加强腰腿痛患者的日常保健？? 　　180?什么是良好的站立姿势？? 　　181?如何纠正不良站立姿势？? 　　182?什么样的坐姿为不良姿势？? 　　183?什么样的坐姿正确？? 　　184?为什么腰腿痛患者需要调整坐具？? 　　185?什么样的坐具适合腰腿痛患者？? 　　186?什么样的睡眠姿势好？? 　　187?什么样的睡眠姿势最适合腰腿痛患者？? 　　188?腰腿痛患者应该睡什么样的床铺？? 　　189?枕头与腰腿痛有关系吗？? 　　190?正确的行走姿势包括哪些？? 　　191?走路可预防腰腿痛复发吗？? 　　192?为什么腰腿痛患者不宜穿高跟鞋？? 　　193?慢性腰腿痛患者如何起床？? 　　194?为什么腰腿痛患者要注意洗漱姿势？? 　　195?洗晒衣服时如何防止加重腰椎负担？? 　　196?在厨房干活时如何减轻腰部的负担？? 　　197?在照顾婴儿时如何注意保护腰椎？? 　　198?直立持物要注意些什么？? 　　199?弯腰提物也需要注意姿势吗？? 　　200?弯腰搬重物时采取什么姿势为好？? 　　201?手提和肩扛重物时如何保护腰椎？? 　　202?劳动时还有哪些保护腰椎的好办法？? 　　203?老年人蹲着干活时应注意什么？? 　　204?看电视时如何避免腰腿痛？? 　　205?腰腿痛患者在气候变化时如何预防复发？? 　　206?如何根据腰腿痛季节发作特点进行防护？? 　　207?腰腿痛劳动防护的主要原则有哪些？? 　　208?长期站立劳动者如何预防腰腿痛？? 　　209?司机可采取哪些对策预防腰腿痛？? 　　210?女性如何在日常生活中加强腰腿痛 　　的防护？? 　　211?孕妇如何预防腰腿痛？? 　　212?孕妇如何做预防腰腿痛的体操？? 　　213?产后如何预防腰腿痛？? 　　214?产妇如何做预防腰腿痛的体操？? 　　215?中老年人预防腰腿痛的基本原则有哪些？? 　　216?中老年人如何做预防腰腿痛的体操？? 　　217?青少年如何做预防腰腿痛的体操？? 　　218?肥胖者如何预防腰腿痛？? 　　219?腰腿痛患者手术后还能恢复劳动能力吗？
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专业版本：椎弓峡部裂和脊椎滑脱
专业版本：椎弓峡部裂和脊椎滑脱
22:07:03&浏览250次
假像对于科学的进步是极其不利的，因为对它的理解和熟识需要很长的时间，而有证据支持的谬误对科学的进步危害却极小，因为在证实谬误的过程中，学者们同时也获得了有益的经验。
查尔斯·达尔文
椎弓峡部裂
随着高中体育运动的广泛开展，椎弓峡部裂的发病率也随之增高。我们一直把它作为一种常见病来进行常规处理，但近年来ct和单光子发射ct（spect）扫描发现，这类疾病处理起来并不简单，很难刻板地按照标准进行诊断治疗。
椎弓峡部裂病因学
椎弓峡部裂经典的解释是椎弓峡部局部发育薄弱，大约6岁时峡部因疲劳损伤发生断裂【7】。高中时参加举重、橄榄球对抗、体操伸展或者摔跤角斗时，潜在的可被激发并产生症状。
还有的青少年表现为急性损伤。他们没有既往外伤病史，腰椎在承受巨大过伸或者压缩暴力后，即刻出现突发的剧痛。影像学显示新鲜，骨扫描呈现热区（浓聚区）（图6-1）【10】。这类患者不多见，但需要特殊处理。
但应知道约5％的椎弓峡部裂患者可以行动自若，无任何症状【10】，这类患者中的1/3为单侧的峡部裂。
图6－1& a:腰5椎弓峡部裂轴位ct& b:同一病人骨扫描双侧关节突间峡部显示热区
这些年轻患者临床表现多种多样，可表现为运动后的严重腰痛或者中度的腰痛不适。有时疼痛以一侧为主，但双侧骶髂关节间疼痛更为常见，椎弓峡部裂患者很少出现下肢放射痛，常见有直腿抬高试验时腘绳肌的紧张，很少伴有神经系统症状和体征。
影像学表现
影像学表现没有固定模式。尽管大多数青少年斜位x线片可显示峡部的缺损（图6-2），但仍有大量斜位片显示为阴性（图6-3），因此对于难以解释的机械性腰痛的年轻患者仍需进一步的影像学检查。
进一步检查包括单光子发射ct（图6-4）及ct扫描（图6-5）。经验提示：腰椎斜位片、spect、ct三种检查表现并无固定阳性模式，可以出现任何的组合方式，例如：斜位片阳性/spect、ct阴性；斜位片、spect阴性/ct阳性；斜位片、spect、ct阳性等等，即便是单纯的ct检查的表现也绝不一致。（图6-6）
图6－2& a：腰椎峡部裂斜位片示图； b：损伤部位酷似苏格兰狗项圈。
图6－3&&&& &a：青少年足球后，进展性的腰背痛，斜位片未显示明显； b：ct扫描显示双侧峡部缺损（箭头） c：反角度技术可清楚显示b缺损。
图6－4 spect显示峡部裂（箭头）
图6－5 ct显示陈旧峡部裂（l5双侧）
图6－6 与图6－5、6－3相比，峡部裂ct表现形态各不相同。
椎弓峡部裂的节段
&&&&&& 大多数峡部裂发生于l5节段，少数可见于高位腰椎节段。
经过多年程序化治疗（例如骨扫描热显象提示新鲜，必须进行制动），我们对两类患者总结出两条治疗原则：
1．如果患者表现有腰背痛，三项影像学检查一项为阳性，则应停止体育运动，在腰围固定下，进行理疗。待症状消失后，按第二类患者处理。
2．尽管x线、骨扫描、ct显示为阳性，但患者没有症状，则不必限制其运动，无需腰围保护（或可去除腰围）。
不幸的是，多数年轻患者介于两类患者之间，因此需要一定程度的运动限制、理疗以及腰围保护。关键的问题是治疗的时限。如果年轻患者面临一场吸引众多球探前来的重要比赛，他们怎么做才是最合适的呢？如果患者没有症状，无论体检的结果如何，他都可以参加比赛；但如果有症状，则必须严格制动。
脊柱峡部裂的特殊治疗
患者可采用程序化的屈曲锻炼治疗。一旦症状改善，则采用通常的训练计划，借助特殊器械进行锻炼，加强下腰部力量。在康复训练期间，患者应避免剧烈的运动或活动，这也是最重要的治疗措施。
当症状缓解后，患者可逐渐恢复运动。困难的是如何决定恢复运动的量？如何正确平衡一个急于归队的坚强球员所告诉你的目前症状与你实际查体所发现的体征。
经保守治疗无效的年轻患者是很少的。对这类病人，可以考虑直接手术修复峡部缺损。图6-7显示不同的修复方法。
图6-7 a.钢丝环扎棘突横突修复椎弓峡部裂轴位示意图 b.矢状位示意图
图6-8& 图6-3患者五个月后症状消失已经开始体育运动，进行ct扫描显示椎弓峡部仍可见明显。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 剪切应变
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 体重
正常骨结构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 完整的神经弓
完整的椎间盘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 正常的小关节
（骨性阻挡）
图6-9 阻止第五腰椎向前滑脱的正常锁定机制。
我们使用x线平片和ct扫描进行随访，发现仅极少数患者能够获得损伤愈合，但大部分患者症状得到缓解（图6-8）。所以我们仅使用立位腰椎侧位平进行半年到一年的随访观测。如果滑脱加重，我们将加大治疗的干预程度。
后方小关节、完整的神经弓、无延展的骨性椎弓根以及椎间盘对椎体的控制作用均可以阻止腰5椎体向前滑动。正常的锁定机制会因小关节缺损、神经弓缺如而失效。病理性结构缺损导致5类脊柱滑脱症【6】（表6-1和表6-2）：发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性脊柱滑脱。
脊柱滑脱症的放射学表现
在了解不同类型滑脱之前，我们首先明确测量椎体滑脱程度的指标。产科医生myerding【4】提出了最常用的分度方法（图6-10）。（i。滑脱=25%，ii。滑脱=25%~50%，iii。滑脱=50%~75%，iv。滑脱=75%~100%）。腰5骶1的完全脱位被称为脊柱脱垂。wiltse和winter建议使用更详尽的方法进行分度，其理由是将轻度滑脱（i。和ii。）中的切线运动与重度滑脱中成角/切线运动相区别。实际上，该完整的分类方法明确指出了轻度滑脱表现与椎间盘退变疾病类似，而重度滑脱更像脊柱畸形需要采用一整套完全不同的处理策略。这种区别在下文中详述。
表6-1&& 脊柱滑脱的实用分类方法
骨结构缺损
峡部裂（疲劳）
先天性缺如或发育不良
小关节退变
骨质强度低或骨塑型
表6-2&&& 通用的脊柱滑脱的临床分型
骶骨上方或腰5神经弓先天畸形
峡部病损：疲劳、峡部拉长、急性
小关节退变
除外峡部的神经弓
继发于全身或局部骨变
图6-10 myerding的滑脱分度，将骶骨四等分，本图为ii。滑脱
图6-11& wiltse-winter 命名 左.滑脱程度用a/b表示& 中. 椎体楔形变程度用a/b表示 右 骶骨穹程度a/b
i型 先天性或发育不良性脊柱滑脱
先天性脊柱滑脱出生时椎体就向前方移位，这极大地引起临床医生的兴趣。峡部缺损通常只是患者多种先天畸形中的一方面，需要处理的不单是脊椎滑脱，还有伴发的先天性侧弯。
真正的发育性脊柱滑脱主要是骶骨上方、特别是小关节的发育不良或者关节突间峡部薄弱（图6-12），像具有延展性的塑料一样被拉长（图6-13）。随着滑脱程度增加，关节突间峡部不断被拉长，最终发生了崩裂，但这种崩裂是滑脱的结果，而不是造成滑脱的原因。这一概念与wiltse-newamn-macnab分类法（6）有所区别，图6-12是具体的说明。有时因为第一骶弓缺失或者发育不良（骶骨上关节突缺失或发育异常），l5和骶骨后方小关节发生半脱位，唯一阻止第五腰椎向前滑移的结构就是腰骶间盘。当椎间盘发生退变变性时，第5腰椎向前滑移，下关节突越过发育不良的上关节突，l5棘突在第一骶弓背侧形成纤维结构的缺损（图6-12）。这种情况一般不会发生非常明显的滑脱，严重滑移通常与峡部薄弱或者拉长有关。
图6-12 发育不良性脊柱滑脱& 病变通常与骶骨上关节突发育不良有关。随着腰骶间盘发生退变，腰5椎体相对骶骨向前发生移位，l5棘突在第一骶弓背侧形成纤维结构的缺损。
&图6-13 拉长的峡部允许椎体向前滑脱
这一类型的脊柱滑脱年幼时就可发生，其实质是透明软骨板的剥脱。因此，滑脱程度通常较重【2】。严重的滑脱，因为x线显示重度滑脱，基础病变反而被忽视，大家曾一直认为关节突峡部可能存在缺损。但受影像学技术的限制很难清楚地显示。而事实上是这类病变关节突峡部很少存在缺损。由于不存在缺损，椎弓连同滑脱的椎体一起向前滑移，马尾神经可被卡压于l4、5椎板和第1骶椎椎体背侧之间。lane 1893年曾描述了一位不幸的年轻妇女，她侍奉的主人是一位错认为生活就是板球的妄想症患者【5】。这名患者经常用随身携带的板球拍击打她的后背，导致其逐渐发生瘫痪。lane描述了术中的发现：椎弓是完整的，但向前方滑移，压迫硬膜囊和马尾。按照lane所述，l5棘突在第一骶弓背侧形成纤维结构的缺损。这是对发育不良性脊柱滑脱病理特征完美的描述。尽管这一类型的脊柱滑脱有时可出现马尾压迫，但因为峡部的薄弱拉长可以减轻马尾神经进一步的扭曲（图6-14），实际上大多数患者并无神经根刺激症状。
症状出现的平均年龄多较轻，女孩约14岁、男孩16岁（±4岁），多发于最后的快速生长阶段。发作非常突然，因此有人称之为“滑脱危机”。患者突然出现腰痛，体检表现：腰部僵硬伴痉挛性或功能性的侧弯；骨盆向前旋转，使骶骨抬高，可见腘绳肌痉挛，患者行走时呈屈膝状态。（图6-15）
图6-14发育不良性脊柱滑脱。 当关节突间峡部正常时，第5腰椎相对于骶骨向前脱位，容易造成马尾神经压迫（a）；而发育不良性脊柱滑脱关节突峡部拉长，第5腰椎向前脱位时，椎管直径得以保留，减轻了对马尾神经的压迫（b）。
图6-15 滑脱危机通常伴随功能性侧弯（a）患者骨盆向前旋转，腘绳肌痉挛，站立行走时常屈膝。
鉴别区分这一类型脊柱滑脱具有重要意义，因为和峡部裂性脊柱滑脱相比，该型滑脱手术指征十分明确。如果患者21岁前就出现严重症状，无论是否伴有神经刺激症状，非手术疗法都是不能完全康复的，ⅰ°或者ⅱ°的青少年滑脱患者滑脱通常会继续进展。目前已有证据证实：如果在这一期内进行融合，可以预防进一步的滑脱。
滑脱角（腰骶后凸）大小对评价畸形的严重程度具有重要意义，畸形主要指臀部后凸和躯干前凸矢状面上的失平衡。因此，减小滑脱角度比减小滑脱程度更有意义。在手术处理这类滑脱时一定要谨记：单纯试图减小滑脱程度是不明智的；对于表现有神经根牵张或神经传导障碍症状的患者应切除椎板，减压受累的神经根；所有患者均应行稳定和融合手术。尽管有多种手术方法，但到目前为止，最好的方法仍是横突间融合（图6-16）
图6-16翼横突间融合。用皮质、松质骨移植桥接l5横突和骶骨之间的间隙。
ii型 峡部裂性脊柱滑脱
iia型：峡部疲劳
峡部裂性脊柱滑脱的基础病变是椎弓关节突峡部间的缺损（图6-17），病因目前仍不清楚。wiltse等【6】推测峡部可能发生了疲劳，这种病变可见于先天发育薄弱的峡部【9】，椎弓缺损最常发生于5～7岁，10～15岁进一步发生椎体滑脱，20岁后少见。
尽管椎弓缺损的原因仍不清楚，但影像学表现通常是明确的。“病人腰痛，医生头痛”，腰痛诊断起来模糊难以明确，治疗多凭经验，效果也难以令人满意。因此当患者x线显示这种典型滑脱表现时，医生常觉得如释重负，认为这就是引起腰痛的明确病因，是一个容易解释和治疗的病变。但是必须注意，许多运动量很大、滑脱程度严重的患者甚至根本不存在任何腰痛的症状【3】，椎间盘退变影像学改变的程度与症状表现的严重程度并不一致。
峡部裂性脊柱滑脱可以不伴任何症状，因此对于腰痛患者不能仅凭影像学显示峡部缺损，就确认这是症状的根源所在。过去也曾把其它一些解剖变异当作引起腰痛的原因，但目前普遍认为单纯这些解剖变异是不会导致腰痛的。伴或不伴腰椎滑脱的椎弓缺损和那些解剖变异一样也被误认为是导致腰痛病因。
但脊柱滑脱患者椎体融合后症状完全消失。为了解释这种现象，macnab医生多年前曾将腰痛的患者分成三组（小于25岁，26~40岁，大于40岁）并对每组脊柱滑脱的发生率进行研究（表6-3）大于40岁组的发病率和总体人群一致，小于25岁组发病率高达19%，表现为峡部缺损。因此我们可以得出：如果腰背痛患者影像学显示峡部裂，且年龄小于26岁，可以认为峡部缺损可能是造成症状的主要原因。26-40岁之间的患者峡部缺损是唯一可能导致症状的因素，而大于40岁患者的峡部缺损并不是导致症状的唯一原因。因此在处理峡部裂性脊柱滑脱患者的峡部缺损时，年龄是首要考虑的因素。
在解释这组病人症状的发病机理时，必须记住以下几点：病变可以是不伴有症状的，如果椎弓两部分联接紧密，那么就不存在力学上的不稳，不存在导致腰痛的力学因素。如果二者联结不紧密，屈曲时可发生分离（图6-18），纤维联结以及棘上韧带承受应力，反复的牵拉导致坐骨神经支配区局部或者牵涉性疼痛。
神经根激惹是常见症状，椎体向前滑移后，椎间孔通常扩大，且椎板被留在后方，神经根一般不受侵扰。神经根在下述情况时可出现压迫，神经弓受牵拉、以骶骨之间的小关节为中心旋转，而侵犯椎间孔（图6-19）；第二种侵扰神经根的情况是峡部裂的近端形成钩状的骨赘（有时称蘑菇帽样骨赘）压迫神经根。当椎间隙变窄时，椎弓根切割神经根（图6-20），神经根受累的可能性更大。峡部缺损部位的增生的纤维软骨也可能造成神经根的侵犯，（图6-21）最终滑脱或者其他节段椎间盘的破裂同样可以累及神经根（图6-22）。
神经根穿出椎间孔，进入肌肉，行程较为固定。脊柱滑脱病人，椎体沿着下位椎体倾斜的上表面向前下方滑移，特别在l5-s1节段，椎弓根沿神经根向下造成压迫，并与穿出椎间孔的神经根相互纽缠（图6-20）。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 缺损
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 上关节突
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 横突
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 下关节突
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 缺损
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&
& 峡部裂&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 脊柱滑脱&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
图6-17 峡部裂性脊柱滑脱 a:基础病变是位于椎弓峡部关节突之间椎板的缺损。当下方临近节段的椎间盘发生退变时，椎体会向前发生移位、重叠，下关节突、椎板、棘突留在后方。b:l4-5滑脱侧位x线片。
表6-3& 脊柱滑脱的发病率
神经弓缺损
图6-18 峡部裂性脊柱滑脱当患者维持脊柱伸直位时，椎板缺损可以闭合，而在屈曲位时缺损明显发生分离。
图6-19 当椎体向前滑移时，游离的椎板受到牵拉，以与骶骨关节突为中心发生旋转，缺损椎板的前方可以侵占椎间孔，压迫发出的神经根。
图6-20 &a 缺损近端部分形成钩状骨赘被切除，包括部分椎弓根（阴影部分）b 当l5向前下滑移时，椎弓根与神经根间相互纽缠。
图6-21峡部裂性脊柱滑脱&& 峡部缺损部位纤维软骨成份发生骨化。小骨片紧贴神经根产生压迫症状。注意ct轴位片上左侧脱出的髓核。（箭头）
图6-22&& a：ct平扫（软组织窗）可见峡部裂性椎体滑脱。
b：尾侧下一层面：滑脱节段椎间孔内较大的髓核突出，导致患者严重右下肢疼痛的原因。
没有椎间盘的退变就没有椎体滑脱，通常退变是缓进的，有时椎间盘发生破损，膨出椎体的周缘，象涂抹的油灰，当神经根发出椎间孔时，可以被包绕在其中。
横突下方和椎体的侧方有很坚强的韧带条索相连，称为体横韧带（图6-23），在l5，第五腰神经行走于韧带与骶骨翼之间，当l5椎体向前下滑移时，体横韧带切割腰5神经根，使其卡压于骶骨翼上。在滑脱部位，椎弓根以及椎间孔外的侵扰均可导致神经根的压迫，因此腰5椎体滑脱通常累及腰5神经根，l5-s1滑脱患者累及l5神经根的另一个原因是l4-5椎间盘的突出。
图6-23 腰5神经根与体横韧带的关系
椎弓峡部裂容易导致下方椎间盘早期发生退变，椎体滑脱最终导致间盘变性。这些退变本身就可导致疼痛，引起无根性刺激症状的坐骨神经支配区局部或牵涉性疼痛。
因此椎弓峡部裂无论是否伴有滑脱,引起疼痛的原因包括不稳、椎间孔内神经根的侵扰、椎间孔外神经根的卡压以及间盘变性。
年龄大于30岁患者中，导致疼痛的其他原因开始增加，这必然影响治疗的效果。脊椎滑脱可导致椎间盘破裂，可见于滑脱的椎间隙（图6-21和图6-22），更多见于滑脱上位间隙（图6-24）。当上位间隙破裂时，患者的症状可以完全来自突出的椎间盘，而椎体滑脱不产生症状。此时仅仅椎间盘切除就能完全缓解症状，特别是当病人未产生腰椎不稳症状时。
图6-24 &&ct显示l5-s1峡部裂伴右侧l4-5巨大椎间盘突出（箭头）
和椎间盘突出的症状不同，椎间盘退变可以发生于滑脱节段之上，导致局部的疼痛及牵涉性下肢痛。
严重的发育不良性脊柱滑脱常伴有骨盆旋转以及腰部变直，而峡部裂性脊柱滑脱与之不同，当滑脱&50%时，常伴有滑脱上方的过度前凸和滑脱水平的后凸。高度滑脱（iii。、iv。、v。）（图6-25）主要表现为腰骶联合后凸畸形，畸形比腰痛更加显著。关于这些畸形的讨论其它书上也可以看到介绍【1，2】。因此，脊柱的过度前凸本身也可以成为部分或者全部的主诉，而且其造成的症状在脊柱融合前会始终存在。
图6-25 脊柱滑脱：滑脱的l5椎体后部位于骶骨的前方。
腰骶部长期病变，腰骶联合成为活动度最大的部位。因此年龄大于35岁的患者的椎间盘和后方小关节常显示严重的退变，但病人可以仅仅表现为下腰部疼痛。但腰骶联合病变是产生腰背痛的重要因素，这在临床检查中可得以证实。病人侧卧，屈髋屈膝，使脊柱的弯曲变直，检查者对腰骶联合处棘突施以侧方压力，如果椎间存在不稳，那么当压力持续片刻，患者即会感到疼痛向下牵涉至腰骶部。
应该记住脊柱滑脱可以不引起任何症状，所以不要忘记其他的腰痛因素。
脊柱源性疼痛可能源自峡部缺损的不稳；滑脱节段上下椎间盘突出对神经根的压迫；椎间孔内的神经根侵扰；椎间孔外神经根的卡压。疼痛还可以来自其他方面：如滑脱上位椎间盘的退变、脊柱过度前凸、胸腰段椎间盘退变，甚至可以来自完全不相关的原因，比如：脊柱转移性肿瘤。
即使病人的症状的确来自于脊柱病变，仅仅影像学上显示椎弓峡部裂或者脊柱滑脱并不意味着必须要采取手术干预。但在某些情况下，手术干预是不可避免的，比如出现马尾压迫症状、无法缓解或持续进展的神经传导障碍等。除了这些特殊情况，早期均应采用保守治疗。峡部裂性滑脱和发育不良性滑脱不同，患者年龄较大，一般不会再发生进一步滑脱，手术的目的不是为了防止进一步的移位，而是为了解除持续的导致障碍的疼痛。
所采取的手术方法需要对病人进行仔细的评价。如果病人表现由神经根张力或者神经传导损害的症状，必须通过临床检查或者ct、mri证实病变的节段。当椎间孔内神经根受到侵扰时，诊断性的神经根袖封闭是非常有效的辅诊手段，神经根封闭的方法在第15章中介绍。当患者的主诉主要是腰5神经根椎间孔内侵扰导致的坐骨神经支配区功能障碍时，椎间孔减压是必须的。当病人表现为椎间盘突出导致的急性单侧根性症状，而不伴腰痛时，需要做的只是椎间盘切除。椎间盘破裂也需要切除椎间盘，l4-5比l5-s1更多见。是否进行融合，应根据是否有反复发作的病史和腰痛对生活影响的严重程度决定。如果l5-s1滑脱上位椎间盘mri &t2wi显示正常（图6-26），腰骶局部融合是必要的。脊柱滑脱单节段融合中最为有效的方法是l5横突与骶骨翼间融合。（图6-27）
图6-26 &&l4-5滑脱mri t2wi显示上下位椎间盘正常
图6-27 &&&脊柱滑脱l5-s1融合正位x线片
图6-28& 脊柱滑脱的前路复位方式（左图） 以及融合方式（右图）
当椎体向前滑移超过骶骨1/2时，或当mri &t2wi显示l4-5椎间盘退变时，普遍接受的治疗方法是融合至l4横突。一些经验丰富的术者建议通过前后联合入路复位治疗高度滑脱（图6－28）【1】。
椎弓峡部裂三个节段融合的必要性曾被多次推崇。l5s1滑脱伴症状性的l3-4、l4-5间盘退变；l4-5滑脱伴上下节段间盘退变；或l3-4滑脱伴下方症状型间盘退变，同样需要三节段融合。回顾文献三个节段融合治疗椎间盘退变假关节形成的发生率高达40%。为了避免假关节形成的高发生率，这些病例最好使用内固定器械，各种椎弓根螺钉系统是很好的选择。
iib型 椎弓峡部拉长型
峡部裂性脊柱滑脱伴拉长的峡部（b型）实质是峡部反复的显微最终在延长的位置上获得愈合。这是一种获得变，而非先天小关节改变，藉此可与前面讨论的发育不良性脊柱滑脱相区别。这种情况很少导致明显的腰痛。
iic型 创伤性峡部裂
这种疾病在本章开始部分已做过介绍。少数椎弓关节突之间峡部缺损是由创伤造成的，来自过伸性暴力或者屈曲牵张力。问题是是事故导致了峡部断裂？还是在事故发生前，病人峡部就存在断裂？此种类型的峡部裂一般较少见。制动之后，峡部可获愈合是病变是创伤源性有力的证明。
iii型退变性脊椎滑脱
退变性脊柱滑脱的基本病变小关节退变继发间盘退变，但椎弓是完整的。滑脱通常不重（图6-29），多见于l4-5间隙，l4-5节段活动度增加。过度的活动（图6-30）以及小关节矢状位排列导致腰椎发生病变滑脱。推测：过度的活动导致后方小关节退变破坏，进一步发生滑脱，常见于妇女，年龄多大于50岁。该类型的脊柱滑脱意味着间盘发生变性，由于节段的不稳和后方小关节的破坏，可诱发腰部疼痛。患者由于神经根卡压可出现双下肢神经性跛行的症状，这通常是滑脱节段间盘纤维环弥漫膨出、椎板重叠以及黄韧带皱褶联合作用的结果（图6-31）。后方小关节半脱位可导致骨赘增生，进一步加重椎管的狭窄。所有这些因素联合造成神经根经椎管及神经根管时的卡压。退变性脊柱滑脱伴椎管、侧隐窝狭窄会在第12章会详细进行讨论。总的来说，退变性脊柱滑脱的特点和发病机理使其的处理方式和伴或不伴神经根刺激症状的退变性间盘病相类似。
图6-29&& mri梯度回声矢状位显示轻度的退变性滑脱合并硬膜囊受压
图6-30&& 椎间盘力学强度不足使屈伸方面过度活动（a）
&&&&&&&& 后方小关节在这种不正常的应力下发生退变逐渐破坏，允许受累椎体前后发生滑移（b）
&&&&&&&& 小关节半脱位允许椎体向前方发生移位（c）
&&&&&&&& 随着椎弓根与下关节突的夹角增大，移位逐渐变得稳定（d）
图6-31 a.mri t1wi显示l4-5椎管狭窄，后方黄韧带肥厚，前方纤维环膨出 b.同一病人mri t1wi轴位显示椎管狭窄，黄韧带对硬膜囊造成卡压。
iv型创伤性脊柱滑脱
椎体向前滑脱可以是后方小关节脱位或者棘突延及椎板峡部的结果。它实际上是脊柱脱位的一种，被分类为创伤性脊柱滑脱。真正的创伤性脊柱滑脱（iic型）（关节突间峡部,椎体向前移位）是非常少见的。当病人遭遇严重的事故，x线显示脊椎滑脱时，很难确定患者是否之前就存在脊柱滑脱。l5峡部清晰的线以及明确的骶骨前缘均可以提示急性的损害。骨扫描（spect）可以解决法律上的问题。急性创伤性滑脱与椎弓峡部裂性脊柱滑脱相区别的是可以开放复位，使用内固定器械进行融合，以维持复位的位置。
v型病理性脊柱滑脱
有时，全身性骨病如：成骨不良、骨软化症、软骨发育不全或局部骨质异常如继发性沉积异常或paget病可以导致椎弓根强度降低，椎体向前发生滑移。注意和其他类型的脊柱滑脱（iib型除外）不同，病理性脊柱滑脱椎弓根可被拉长。（图6-32）很显然，处理这类病人的关键是处理好原发疾病。这种特殊情况在临床实践是较少见的。
图6-32 病理性脊柱滑脱（弧形箭头）由于关节突峡部骨质软化拉长（直形箭头）。
医源性脊柱滑脱
wiltse-newman-macnab分类不包括因过度减压引起的节段失稳。在椎管狭窄减压而未融合的病例中常见，大部分或全部小关节切除后远期会发生滑脱。许多病人在术后仅有/无症状，但随着时间进展滑脱会逐渐加重或变得明显。另外一种医源性滑脱是获得性的，主要腰椎融合上方节段的滑脱。它可以看做是退变性脊柱滑脱，因为坚强的融合使活动转移至上方节段。小关节和椎间盘的应力增加发生退变，最终导致滑脱。
脊柱滑脱影像学表现不等同于临床症状，有的病人可终生不出现症状；当症状出现时，治疗前一定要明确导致症状的发病机制（不稳、神经根压迫等等）。
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医者之心——专访同济大学附属东方医院谭军教授
光阴似箭，日月如梭，转眼间，上海市同济大学附属东方医院谭军教授已扎根自己钟爱的骨科事业30多年。春去秋来，春华秋实，在多少个日日夜夜里，他高扬救死扶伤的大旗，义无反顾地冲上第一线，用医者之心托起生命的太阳, 为无数脊柱外科病患撑起了一片健康的天地。针对个性化微创技术在脊柱疾病治疗领域的进展、显微镜在微创手术的应用及近来日益紧张的医患关系等问题，骨科51专科频道有幸采访了同济大学附属东方医院副院长及骨科部主任谭军教授。
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
作为同济大学附属东方医院副院长，骨科部主任及脊柱外科学科带头人，谭军教授深知学海无涯、学无止境，从未停下过自己学习的脚步。他拜访过十余位世界著名脊柱外科大师并向他们求教，其中，手术台上求教时间累计超过7个月；曾经请教和学习过的知名教授有芝加哥的 Paul Myere，德国的Harms，拉斯维加斯的John Thalgott，丹佛的 Micheal Jassen，费城的Alboert Todd 和 Vacaroo，孟菲斯的Foley和新加坡国立医院的Wang，波士顿的Tony Tannoy等；对脊柱外科领域中的损伤、退变、肿瘤畸形有较深研究，擅长高难度上颈椎、颈椎和脊柱前路手术，以及显微镜下和腔镜下的微创手术，并有丰富的创伤骨科手术经验。行进在骨科的道路上，他将知识转化为智慧，脚踏实地地走好了每一步，在骨科专业学术领域愈行愈远……
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