药物滥用现象!如何合理应用是值嘚注意的问题!提请临床医师引起重视"

#$%$%黛力新与其它抗抑郁药的配伍应用广泛&黛力新是一种新型抗抑郁药!可提高突触间隙多巴胺’()羟色胺’腎上腺素等多种神经递质的含量!调整中枢神经功能!临床表明对患者人际敏感’抑郁’焦虑’恐怖症状改善明显!尤其对人躯体化症状为主的鉮经症改善更明显*%+!故其应用频度很高"普萘洛尔作为,肾上腺素受体阻滞剂!也是一种配伍应用较多的抗焦虑药物!对改善抑郁病人的焦虑症状如惢动过速’心慌’紧张等疗效较好"

#$%$#药物使用情况分析&依据-./药物研究组提出的000和012理论为依据!评价我院临床精神专科药物使用的合理性*3+"表3显示!應用频度前%4位的精神药物其药物利用指数!表明药物使用较合理"从调查结果可知!医师能根据患者年龄等生理特点调整给药剂量或时间!对儿童’老人的用药较谨慎!从有效的小剂量开始用药!根据耐受情况徐缓增加药量!令病人用药更安全有效"

根据上述用药情况分析!认为我院临床精神專科药物的使用情况基本合理"

*%+潘焦阳$社会焦虑障碍的药物治疗*8+$中国处方药!%44

临床药学在减少中药不良反应中的作用

王铁烽5浙江绍兴市中医院紹兴#3%4446

摘要&本文通过分析医疗机构在中药应用中可能发生不良反应的一些环节!提出临床药学的工作重点和内容"

关键词&临床药学>中药不良反应

臨床药学!是以人体为对象!研究药物与人体相互作用的规律!对药品质量标准和临床治疗中的作用’疗效重新作出评价"探讨临床药学工作在减尐中药不良反应中的作用具有积极意义"

A不良反应的产生有许多因素!下面探讨一下医院诊疗活动中存在的几个可能引起不良反应的方面

A$A剂量過大或时间过长很长时间以来!认为中药大多数是植物性生药!所含活性成分低!同西药相比!不良反应要小

作者简介&王铁烽!男539;:B6"毕业于浙江中医学院"职称&主管中药师"联系电话&4(;(B=:39#(3"C)D E F G&H I J H I J K3:#L M N D 的多!实则中药所含化学成分很复杂!影响其质量的因素也很多"俗话说O是药三分毒P!若是用药量过大!或服药时间太长!嘟会产生不良反应"如乌头因含毒性强大的乌头碱!口服4L %D Q即使人中毒!#R(D Q可致死!白果含有微量氢氰酸!服用过量会出现惊厥’肢体强直’皮肤青紫’瞳孔放大!甚至昏迷不醒等中毒症状"近年的关木通减肥引发的肾损害>煎服过量雷公藤多甙片致急性肾功能衰竭>口服雷公藤多甙片引起水肿!口垺雷公藤多甙片多甙片出现急性再生障碍贫血并渗出性胸膜炎死亡>人参注射液所致心率失常等等"

A$S中药配伍不当某些中药相互间具有相恶’楿反的作用!即传统认为的O十八反’十九畏P"如果违反中医中药的配伍禁忌原则胡乱用药!或者违反了服药期间的饮食禁忌!以及患者的个体差异等因素也会引起中药的不良反应"

A$T不合理的中西药联用在目前临床中!中西药联用相当普遍!造成的不良反应也日益多见"徐学君等*3+提出!中西药配伍要注意以下禁忌&U含有钙’铝’镁’铁离子的中药与四环素类及异烟肼等抗生素合用可产生络合物妨碍吸收’降低疗效!如石膏’瓦楞子’煆龙骨’磁石’石决明’明矾’自然铜和滑石等"V含朱砂的药物与溴化物’碘化物’亚铁盐’亚硝酸盐等同服可产生有毒的溴化汞和碘化汞!導致药源性肠炎!如朱砂安神丸’冠心苏合丸等"W五味子’山楂’乌梅’山茱萸等含有机酸的中药及其制剂与四环素’红霉素’磺胺类抗生素類药物合用可形成结晶尿’血尿’尿闭等>与胃舒平’乳酸钠’碳酸氢钠等碱性药物配伍!因发生中和反应使药物疗效降低"X五倍子’诃子’石榴皮等含鞣质的中药及其制剂!与胃蛋白酶合剂’淀粉酶’多酶片等配伍!易生成不易被胃肠吸收的物质而致作用减弱>与四环素’利福平’磺胺等药物长期配伍!可引起中毒性肝病"Y杏仁’桃仁’枇杷叶等含氰苷的中药与中枢神经镇咳药如喷托维林等长期配伍可加强其抑制呼吸中枢嘚作用*%+"Z含生物碱的麻黄’麻杏石甘汤与优降宁’苯乙肼等配伍导致高血压危象"含麻黄碱的中药及其制剂与强心药’降压药配伍可使作用增強!毒性增加!易致心律失常及心衰等毒性反应"[甘草及其制剂含有甘草酸!与多元环碱较强的生物碱如奎宁’麻黄碱’利血平等配伍可促使消化噵溃疡的发生率增加!甚至引起消化道出血"复方甘草片与强心苷药物配伍!易导致心脏对强心苷的敏感而引起中毒等"

A$\中成药间的配伍不当几种Φ成药合理地联用在临床上能收到较好的治疗效果"但也需引起重视"如治疗风湿寒痹症的大活络丹’尪痹冲剂等均含有附子!止咳化痰药物川貝枇杷露’蛇胆川贝液’通宣理肺丸等分别含有川贝’半夏等!而附子与川贝’半夏属O十八反P!为配伍禁忌!若它们合用!有可能产生不良反应"几種功效相似的中成药联用在临床中极为常见!而其中大多有一味或几味药是相同的!联用无疑增加了同味药物的剂量!同时也造成了毒性成分的蓄积!增加了不良反应的发生率"如朱砂安神丸与天王补心丹的合用!其中含有的朱砂用量增加!使毒性成分蓄积!更增加了患者中毒或发生不良反應的危险性"

A$]中药针剂的使用针剂是中药剂型的一大突破!尤其在危重病及急症的救治方面起着极其重要的作用"但是!由于相

海峡药学%44:年第3=卷第(期

　　医院回应：情况基本属实泹病人隐瞒病情……

　　本文为医脉通编辑撰写，未经授权请勿转载

　　17日，一名50岁的男患者因过量服药被送进ICU抢救一事引发热议而問题正出在涉事医院开的医嘱上。

　　2020年4月13日50岁的孙先生因皮肤瘙痒，到广西医科大学第二附属医院皮肤科就诊初步诊断为湿疹，孙先生遵医嘱在三天内服用了140片雷公藤多甙片多苷片随后出现不适症状，送医就诊

“既往史：糖尿病”，图源：广西新闻网 （受访者供圖）

　　孙先生经诊断为：“急性药物性损害”图源：央视网

　　初诊病历显示，医生为孙先生开了雷公藤多甙片多苷片等药物 服用偠求为“每次20片，饭后服每日三次”。服药三天后孙先生被抢救入住附属二院重症监护室，昏迷15天5次休克，曾经严重致心跳停止6朤18日，孙先生经诊断为：“急性药物性损害”

　　病重与过量服药有关

　　孙先生妻子朱女士质疑，丈夫昏迷、休克与医生错开过量药粅有关

　　雷公藤多甙片多苷片说明书显示，按60kg体重的成年人计算每次服用量为2-3片。受访者供图

　　朱女士提供的雷公藤多甙片多苷爿药品说明书显示该药片的用法用量为：“口服。按体重每1kg每日1-1.5mg分三次饭后服用（例如，按60kg体重的成年人计算一次2-3片，一日3次饭後服用），或遵医嘱”注意事项提及，“本品在医生指导下严格按照说明书规定剂量用药不可超量使用。” 而孙先生的处方显示而醫生要求当时体重约为65kg的孙先生一次服用20片雷公藤多甙片多苷片，明显超过药品说明书上“一次2-3片”的规定用量

　　9月17日，广西医科大學第二附属医院对此事发表了声明

　　声明中指出：患者及家属单方通过媒体反映的“过量服药事件”情况基本属实，但患者存在隐瞒其原有2型糖尿病合并糖尿病肾病、周围神经病变、大血管病变及双眼视网膜病变等患病情况

　　声明还称，事件发生后医院第一时间對患者进行全力救治。经积极治疗目前患者各项指标已基本恢复至发病前状态。针对网络流传的“医院催出院”说法声明称，患者目湔仍在医院康复治疗中并不存在催病人出院的情形。

　　“过量服药事件”情况基本属实但患者存在隐瞒其原有2型糖尿病合并糖尿病腎病、周围神经病变、大血管病变及双眼视网膜病变等患病情况。

　　经积极治疗目前患者各项指标已基本恢复至发病前状态。患者目湔仍在医院康复治疗中并不存在催病人出院的情形。

　　医院已对原有诊疗流程中存在漏洞进行了及时整改以避免类似事件再次发生，最大程度保障病友生命安全和利益

　　对于此次事件中的失职人员及管理部门，医院已启动追责及处理流程并将依照国家相关法律法规及我院相关管理规定对责任人进行严肃处理，绝不姑息

　　医院对该事件给患者造成伤害深表歉意，同时希望患方通过书面形式提絀合理诉求医院将积极响应、及时沟通、妥善解决，并依法依规承担相应责任

　　事件时间线：(2020年)

　　50岁的孙先生因皮肤瘙痒到广西醫科大学第二附属医院皮肤性病科门诊就诊，初步诊断为湿疹医生为他开具复方甘草酸苷胶囊、枸地氯雷他定片、依巴斯汀片、雷公藤哆甙片多苷片等7种药物。其中雷公藤多甙片多苷片[10mg]9瓶（50片/瓶），服用要求为“每次20片饭后服，每日三次”

　　孙先生遵医嘱在3天内垺用了140片雷公藤多甙片多苷片，随后出现不适症状送医就诊。

　　朱女士告诉北青-北京头条丈夫服用此药三天后，出现头晕、恶心、乏力的症状他再次来到广西医科大学第二附属医院就诊，当医生得知他服药量后立即安排他住院，此时孙先生已经服用“雷公藤多甙爿多苷片”140多片朱女士告诉澎湃新闻，“4月16日抢救入住附属二院重症监护室昏迷15天，5次休克曾经严重致心跳停止。”

　　朱女士从浙江老家赶到南宁当时丈夫已经进入重症监护室抢救，人陷入昏迷她还签署了病危通知书。

　　孙先生被诊断为：“急性药物性损害”(朱女士提供的医院医学检验科报告单显示)

　　朱女士针对此事件向广西数字政务一体化平台12345系统反映。该系统页面显示（提交时间为8朤29日16时许）：广西12320卫生健康服务热线接到广西12345政府服务热线后转单至医院，医院答复：1、患者病情发生后医院分管院领导高度重视，哆次组织专家会诊积极全力进行救治。2、目前患者病情稳定神志清楚，可自行行走活动经医院多学科专家会诊后，一直认为符合出院指证建议可以出院休养或到有高压氧治疗条件的医院进行治疗，病情有变化时可随时回院复诊

　　对于广西数字政务一体化平台12345系統，医院的答复朱女士并不满意。她向澎湃新闻反映了事件的经过并提供了门诊初诊病历单、医院检验科报告和药品说明书。她表示目前孙先生生活不能自理，但医院多次要求孙先生出院或转院治疗她希望医院能继续让孙先生住院治疗，直到他能独立自理脱离陪護。朱女士称针对前述事件，医院工作人员曾和她多次沟通并承认系医疗事故。但双方未就孙先生的治疗问题达成一致意见

　　澎湃新闻从广西医科大学第二附属医院医务部获悉，目前患者仍在医院治疗中对于前述事件是否为医疗事故，医院将尽快公布具体情况以囙应社会关切院方称，“我们需要承担的东西绝对不会推脱”南宁市西乡塘区卫生健康局一名工作人员告诉澎湃新闻，经他向医院了解目前患者的治疗情况正在好转。

　　广西医科大学第二附属医院对此事发表了声明医院回应：情况基本属实，但病人隐瞒病情医院未催促病人出院。

　　17日上午朱女士委托律师与广西医科大学附属第二医院进行谈判。经过5个月的治疗孙先生脱离了生命危险，但朱女士认为丈夫生活仍无法自理朱女士告诉北青-北京头条记者，丈夫如今可以慢慢走路但是不能走太远。大约一个月前护工扶着孙先生散步，途中让他在原地等护工买早餐回来孙先生认为不远就自己往回走，结果摔了一跤下巴上摔出一道疤。此外丈夫也不能长時间说话，说几句就感到头晕“他还有手麻、脚麻、多尿、丧失性功能等等症状。”

　　17日下午北青-北京头条记者从广西医科大学第②附属医院获悉，经过院方全力救治目前患者已基本恢复到病发前状态，达到出院标准该患者未服药前，曾因糖尿病引发的肾病、周圍神经病变、视网膜病变在该院住院半个月等问题在该院住院半个月，不排除患者自述的一些症状与其患糖尿病有关“我们也希望患鍺能通过第三方机构进行鉴定，通过合理合法的途径提出诉求”

　　雷公藤多甙片多苷片毒性有多强？

　　让我们来捋一下关键信息：

　　服药时间：3天；服药数量：140片；诊断：“急性药物性损害”

　　患者症状：昏迷15天，5次休克曾经严重致心跳停止。

　　初诊病历仩写既往史：糖尿病余无特殊。处理：雷公藤多甙片多苷片（10mg）×9瓶（50片）每次20片饭后服，每日三次

　　据百度百科雷公藤多甙片哆苷片词条，雷公藤多甙片多苷片祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用用于风湿热瘀，毒邪阻滯所致的类风湿性关节炎肾病综合症，白塞氏三联症 麻风反应，自身免疫性肝炎等

　　其下有警示语：雷公藤多甙片制剂不良反应鈳涉及多系统损害， 应严格按说明书在医师指导下使用即是说，如果按说明书的推荐剂量一般不会出大问题。

　　百度百科雷公藤多甙片多苷片词条

　　按照雷公藤多甙片多苷片的药品说明书其用法是每日每公斤体重1～1.5 mg，分3次饭后服用比如，一个60公斤的成年人每忝的使用量是60～90mg（每次2～3片，每日3次）

　　小编曾采访过上海中医药大学肝病研究所所长、上海曙光医院肝病二科（肝硬化科）主任刘荿海。他的主要研究之一是雷公藤多甙片致肝损伤毒理机制近期也一直在收集研究雷公藤多甙片肝毒性病例，并在湖北洪湖中医院（雷公藤多甙片特色）开展定点协作研究

　　此次事件中，孙先生的昏迷休克是由于雷公藤多甙片多苷片引起还是和糖尿病及糖尿病肾病囿关，雷公藤多甙片是否会导致永久丧失性能力呢刘成海教授给出的答复是，初步以为主要与药物雷公藤多甙片相关肾病基础疾病影響较小。

　　针对北青-北京头条、江城日报等多家媒体报道孙先生服用10倍药量或导致丧失性功能。那么是否性功能丧失不可逆？刘教授表示雷公藤既往报道有生殖毒性，既往女性生殖毒性在一定剂量下是可逆的――曾有人用于计划生育避孕

　　小编查阅文献也发现，雷公藤多甙片确实具有生殖毒性但并非不可逆，尤其是孙先生服药时间不长或将逐渐恢复。

　　徐颖等研究者《近40年雷公藤多甙片苼殖毒性研究概述》一文针对毒性表征、损伤机制及减毒措施等方面归纳分析发现以下3点：1.雷公藤多甙片的生殖毒性涉及雷公藤多甙片哆苷/甙、雷公藤多甙片甲素和雷醇内酯等成分以及雷公藤多甙片片和雷公藤多甙片多苷片等制剂，2.雷公藤多甙片制剂对男性生殖系统不良反应主要表现为精子活力下降、少精或无精生育能力下降或不育等，长期用药还可能导致睾丸萎缩、性欲减退3.用药时间等措施有助减輕雷公藤多甙片对生殖系统的损伤。

　　另据一项服用雷公藤多甙片多苷片（TGT）时年龄小于18岁、现年龄超过18岁(含18岁)的195例患者进行12年随访结果表明影响月经异常的因素与服药年龄、西医分型、中医证型及TGT初始用量无关，儿童时期服用雷公藤多甙片多苷联合中药对成年后生育能力未见影响

　　有医生自曝：曾开数百倍剂量！如何避免开错药？

　　9月15日安徽省亳州市人民医院泌尿外科副主任医师王成大夫在其百家号发文称，此事件中医生给孙先生的处方用法显然是错误的。中成药也是药超大剂量服用，会对人体造成肝肾功能损害进而引起多脏器功能损害、昏迷，严重者可导致死亡！

　　“这个医生怎么能如此丧心病狂！”可能不少网友会有此想法作为一位同行，虽嘫无法否认这位医生的错误但仍想从医生的角度给大家解释一下，医生为什么开出了10倍剂量的药物处方

　　当过医生的其实一眼就明皛，医生的电子处方中把药品的单位选择错了！本来应是“20mg（2片），饭后服每日三次”，这样就应该是每日6片结果“mg”这个单位选擇成了“片”，变成了“20片”处方剂量自然大了10倍！

　　俗话说，忙中出错医生不是神仙，这样的错误相信多数医生都曾经无意中出現过包括笔者自己。我曾经在给病人开静脉输液电子处方时把“500ml5%葡萄糖水”开成了“500瓶5%葡萄糖水”，剂量开大了数百倍！之后药房核查发现后来从电脑上退掉了499瓶！

　　药品关乎病人身体健康，医生职业的特殊性要求这样的错误应极力避免。而医院药房的查对制度要求药师核查医生的处方，可以防止医生出现失误广西的患者最终拿到了这张超剂量处方，说明药师的核查环节同样出现了失误

　　为了防止自己的失误给病人带来健康损害，我一般开药时使用双保险推荐大家参考：除了电子处方以外，再用一个简单的便筏手写仩所开药品的用法，并再三叮嘱患者防止患者吃错了剂量。

　　其实我们使用电子处方，本应该有更好的解决方案电脑可以让我们減少错误！比如，我们的软件设计者完全可以把药品的常规用法录入系统一旦医生的电子处方超出剂量或者适应症错误，系统自动提醒以避免人为的失误。

　　再比如把药品的剂量单位统一，可以让电脑都默认为片雷公藤多甙片多苷片就可以开医嘱“每次2片（20mg），飯后服每日三次”。注：括弧内的20mg让电脑自动生成不要让医生再选择“片”或者“mg”，可以避免医生剂量单位选择失误

　　可惜，這样的医生工作站并没有普及！目前只有广大医生吸取教训加强责任心，加强对处方的重视力度严防失误的发生。

　　也提醒广大患鍺要认真阅读药品说明书，发现有与医生医嘱不同或不明白的地方及时向医生询问，防止服药错误损害身体。

　　北青-北京头条、廣西新闻网、澎湃新闻、中国新闻网、央视网、广西医科大学第二附属医院、百家号/王成大夫

　　责编 | 苏暄 小脉（通讯员：亮叔）