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【原创】 胃幽门穿孔修补术后再穿孔(附图)
患者男性，72岁，农民。
主诉：进行性腹胀腹痛3天，加剧4小时，伴乏力，尿少。于早上急诊入院。
现病史：患者于3天前（24/3）无明显诱因开始出现腹胀腹痛，以剑_下为主，伴恶心，呕吐胃内容物多次，为咖啡样物。伴发热（具体不祥）。肛门停止排气排便，于门诊治疗，腹平片提示肠梗阻。患者拒绝入院。门诊以止痛（瑞立泰75mg im ），解痉（624-2
10mg im），保护胃粘膜（胃舒平 2＃ tid p.o),抗感染（先锋六 0.25 Tid p.o）。25/3症状无缓解，再次门诊治疗，B超提示腹腔积液，肝胆胰脾未见异常，予克林霉素1.2+左旋氧氟沙星0.4静脉滴注。患者出现尿少，予停留尿管。再次拒绝入院。26/3症状无缓解，再次门诊治疗，腹胀加剧，无尿液排出，再次拒绝入院，门诊予菌必治2.0+左旋氧氟沙星0.4静脉滴注。27/3凌晨出现腹胀腹痛加剧明显，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物多次，为咖啡样物，无尿，肛门停止排气排便，伴头晕，全身乏力，出冷汗，气促，再次就诊。拟“急性弥漫性腹膜炎”收入院。既往史：平时体健，有“胃痛”病史30余年，未曾做胃镜等检查，未正规治疗。自行服用止痛药物止痛（具体不祥），症状反复。否认“高血压”“糖尿病”等病史。
入院体查： T 36.6℃， P 113次/分钟
R42次/分钟
神智清楚，营养差，中度脱水貌，急性痛苦面容，精神疲倦；皮肤弹性差，无黄染，全身湿冷，四肢冰凉，唇甲发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。呼吸浅促，R42次/分钟，双肺呼吸音粗，未闻明显干湿罗音。心率113次/分钟，律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音。四肢肌力5级肌张力正常。
腹部情况：腹胀明显，无胃肠型及蠕动波，全腹腹肌紧张，压痛（＋＋＋），反跳痛（＋＋＋），未扪及明显包块，肝浊音界缩小，移动性浊音（＋），肠鸣音消失。肛门指检未见特殊。
辅助检查：血生化（27/3）：K+ 4.2mmol/L
89.8mmol/L
Glu 6.4 mmol/L
HCO3- 12 mmol/L
BUN 27.3 mmol/L
Cr 405umol/L血常规（27/3）：WBC10.1*10^9/L
中性 72.5%
Hb 168 g/L
PLT 219*10^9尿常规（27/3）： 比重 1.020
PRO （＋）
（＋＋＋）
RBC 50/HP淀粉酶（27/3）：血AMS
186 苏氏单位/L凝血（27/3）： PT
4.2 g/L肝功（27/3）：
AST 37 U/L
T.B 13 mmol/L
D.B 4mmol/L
腹平片（27/3）：膈下游离气体（提示消化道穿孔）心电图（27/3）：窦性心动过速。
初步诊断：1.消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎
2.中毒性休克
3.急性肾功能衰竭
入院处理：1.马上开放静脉通道，快速扩容。2.停留胃管，胃肠减压。3.术前准备，剖腹探查。经过积极抗容，补液2000ml后血压渐渐回升，BP100/60mmHg，P100次/分钟。休克改善，尿量增加。CVP 13CM水柱。急诊气管插管全麻下行剖腹探查术。术中见胃幽门小弯侧溃疡穿孔，直径约0.8cm周围水肿明显，质地尚软，无明显肿物。予切取小块组织送病理后（术后病理未见肿瘤细胞）常规修补三针，检查修补术口牢固可靠，无胃内容物及气体溢出。因大网膜被腹水浸泡时间较长，大网膜挛缩于胃大弯下方，很难可以覆盖穿孔处；术中见腹腔大量褐色混浊积液（共计3200ml），空回肠肠管扩张，直径约5～6cm，肠管水肿，大量黄白色的脓胎粘附，粘连。探查距离回盲部约150cm处见回肠不完全扭转，肠管郁血，淤紫，长约30cm；温盐水热敷后血运改善，有肠蠕动波。予放回腹腔。探查其他结肠直肠，肝胆胰脾等脏器未见肿物。予大量温盐水冲洗腹腔后洗净拭干，替硝唑200ml再次冲洗腹腔，洗净；分别于文氏孔及盆腔放置胶管引流一条。分层缝合腹膜，腹白线及皮肤。术程顺利，术中出血约10ml，术后复苏好。术后诊断：
1.胃幽门（小弯侧）溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎
2.中毒性休克
3.急性肾功能衰竭
4.不完全性肠扭转。术后予停留胃管胃肠减压，禁食，制酸（泮托拉唑40mg iv bid），抗感染（菌必治2.0 ivdrip bid+替硝唑 0.2 bid）及营养支持（医院缺白蛋白有一个月了，没有方法，只好用血浆代替，郁闷。）患者术后腹胀腹痛明显缓解，但反复低热，37.2～38.5℃之间，无畏寒，反复咳嗽，咳痰，复查胸片提示双下肺感染，予加强雾化和抗感染治疗。术后三天，患者恢复良好，病人可以下床活动，有肛门排气，排便少量，尿量增加，约1600ml～2000ml/天，BUN及Cr水平回降，肾功能改善。
胃管引流慢慢减少，术后第一天990ml，第二天340ml
第三天195ml，第四天190ml 第四天予拔除胃管；
文氏孔引流减少，术后第一天20ml，第二天10ml
第三天2ml 第三天予拔除；
盆腔引流差不多，术后第一天50ml，第二天90ml
第三天50ml 第四天50ml，第五天50ml，第六天100ml，引流物为黄色粘稠样物，无胆汁样物，细菌培养没见细菌生长，见真菌生长（具体检验室没有报告），一直保留引流管；术后血常规（27/3）：WBC5.4*10^9/L
中性 74.7%
Hb 157 g/L
PLT 215*10^9/l
血生化（27/3）：K+ 4.2mmol/L
Glu 5.8 mmol/L
HCO3- 15 mmol/L
BUN 27.4mmol/L
Cr 344umol/L
血生化（28/3）：K+ 4.5mmol/L
HCO3- 21 mmol/L
BUN 10.6 mmol/L
Cr 148 umol/L
血生化（30/4）：K+ 3.8mmol/L
HCO3- 24 mmol/L
BUN 10.0 mmol/L
Cr 127 umol/L患者于术后第四天出现伤口渗液，黄白色，无污臭，量不多，予拆除部分缝线引流。患者于术后第五天发现伤口有浅绿色渗液，考虑再穿孔可能，马上重插胃管，行消化道泛影葡胺造影，提示胃幽门再穿孔。当时体查： T 37.6℃， P 90次/分钟
R24 次/分钟
120/80mmHg
神智清楚，精神尚可；皮肤弹无黄染，全身湿冷，四肢暖，唇甲红润。呼吸稍促，R24次/分钟，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音。心率90次/分钟，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。四肢肌力5级肌张力正常。
腹部情况：无明显腹胀，无胃肠型及蠕动波，上腹腹肌紧张，压痛（＋），反跳痛（＋），未扪及明显包块，下腹部腹肌软，无明显压痛及反跳痛。右下腹引流管引流物为黄色粘稠样物，无胆汁，量约50ml。当时科室主任及院长的意见是胃幽门溃疡穿孔术后再穿孔诊断明确，下腹部引流管无胆汁样引出，胃内容物从腹部伤口渗出，目前局限于上腹部，再次开腹手术风险大，建议置管引流，只要引流畅通，加强营养支持，穿孔可以粘连，患者有自愈可能（以前有成功的例子，但时间较长，费用高）。或者引流后观察病程变化，如腹膜炎扩散，再急诊手术。另患者因经济困难，不同意再次手术。(2/4）乃于病床边消毒后放置胶管引流及香烟引流，（手指可以探及干下缘及肝底，在文氏孔附近放置引流），引流畅通，引流管六天220ml 第七天730ml(4/4) 患者因经济困难，放弃治疗。（附：患者放弃治疗回家后自行拔除胃管，进食流质，腹腔引流减少，10/4 还存活，其余具体无法跟踪。郁闷～）讨论：（最好有讨论依据）1.胃幽门穿孔修补术后再穿孔是否马上需要再次手术（最好提出手术或者非手术的依据）？2.胃幽门穿孔修补术后再穿孔如果再次手术，手术时机的选择和手术方式如何（再修补/填塞/置管引流/胃大切/十二指肠造瘘？）？3.胃幽门穿孔修补术后再穿孔的原因分析4.第一次手术见肠管大量脓胎，是否要全部清除？5.总结经验教训。希望各位战友积极参加讨论4月2号 消化道泛影葡胺造影，提示胃幽门再穿孔。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=184 height=246 title="Click to view full DSC03597.JPG (184 X 246)" border=0 align=absmiddle>4月2号 消化道泛影葡胺造影，提示胃幽门再穿孔。
（缩略图，点击图片链接看原图）4月2号 消化道泛影葡胺造影，提示胃幽门再穿孔。
（缩略图，点击图片链接看原图）4月2号 消化道泛影葡胺造影，提示胃幽门再穿孔。
（缩略图，点击图片链接看原图）4月2号 胸片，提示双下肺感染
（缩略图，点击图片链接看原图）4月2号，床边置管引流
（缩略图，点击图片链接看原图）4月3号，床边置管引流
（缩略图，点击图片链接看原图）4月3号，床边置管引流
（缩略图，点击图片链接看原图）第一次见到这样的病人，值得学习，谈谈一点拙见．１.穿孔修补术后再次穿孔，手术与否要看具体情况，如果病人穿孔后疼痛局限于上腹部，程度可忍，没有感染性休克，中毒症状不明显，腹膜炎局限没有扩散，可以保守，给予抑酸，抗感染，输液支持，胃肠减压，监测病情等治疗，反之则要手术．２.再次手术，如果机体脏器功能能耐受，越早越好，方式越简单越好，最好是修补＋引流，或者造瘘.３.原因可能为：溃疡或者穿孔面积大，缝补时未完全关闭穿孔或者缝在溃疡面上，造成＂小穿孔＂！或者多处溃疡存在．还有恶性溃疡等.病人营养差，溃疡愈合慢或者不愈合也有可能．４.病人术中情况允许，尽量清除肠壁脓苔．５.医者须仁心，早点让他住院也许他就有救了！1.胃幽门穿孔修补术后再穿孔是否马上需要再次手术（最好提出手术或者非手术的依据）？2.胃幽门穿孔修补术后再穿孔如果再次手术，手术时机的选择和手术方式如何（再修补/填塞/置管引流/胃大切/十二指肠造瘘？）？3.胃幽门穿孔修补术后再穿孔的原因分析4.第一次手术见肠管大量脓胎，是否要全部清除？5.总结经验教训。这样的患者本人曾经遇到一例，不但合并再穿孔，而且患者伴有DIC,最后的结果不言而喻。原因考虑：1
首次手术时机丧失，尽管几日后手术，但是患者的全身和腹腔的情况已经很差，手术效果很差，一定程度将加重患者的全身改变，加重病情，引起MODS
因而，手术时机的掌握非常重要。2.
严重的低蛋白血症，这是再次手术后穿孔的关键因素之一，对于这样的患者，年纪大，病程长，如果没有充足的营养保证，穿孔是在所难免的。3.
首次手术的操作可能存在一定的问题，患者的病程很长，手术难度，术前应该考虑到，水肿肯定存在，如果没有网膜为日后包裹准备，很难想象，对于这时可以将水肿的网膜塞进胃腔，再进行修补。4
.感染，特别是继发的真菌感染和腹腔的原有感染负有很大的责任。处理 该患者已经证实存在漏，因而处理十分的痛苦，如果腹膜炎体征很明显时，再次还是应该手术的手术的风险当然很大，主管医生也很难受。如果单纯的局限的炎症，引流，控制感染和营养支持是治疗的关键。当然这是考验我们耐心和心理承受能力的。再次手术，本人认为应该修补，引流，空肠造瘘，切口减张缝合。欢迎大家抛砖。谢谢hwx1021
jinping2004战友的评论。我本人的意见也是希望发现穿孔就马上再次手术，最简单也是可以放管引流或者填塞穿孔。无奈病人家属经济困难，加上领导不支持马上手术，还是选择了保守治疗。本人做胃穿孔修补也上百例了，瘘还是第一次啊，郁闷～总结经验：1.修补穿孔尽量缝合可靠（超过边缘至少1CM),一定要用网膜覆盖，如果没有可以覆盖的网膜，就用明胶海棉填塞缝合覆盖，或者有蛋白粘胶更好，有时也可以选用廉状韧带也可以。2.胃管放置一定要确切，最好可以放到幽门部甚至放到十二指肠球部，胃液引流畅通，保证吻合口低张力或无张力，有利于穿孔愈合。3.术后必要的营养支持治疗，是伤口愈合的基础。4.强的制酸药，减轻胃酸分泌，必要时可以用善宁等拟制胆汁和胰液分泌。xeehl wrote:3.胃幽门穿孔修补术后再穿孔的原因分析 再穿孔的原因是综合性的，浅析该病人主要有以下几方面：1、年老、体弱、抵抗力差（72岁）2、疾病时间长，组织条件差（已有3天），并合并有休克3、已有较严重的并发症：弥漫性腹膜炎、感染性休克、麻痹性肠梗阻、消化道出血（呕吐胃内容物多次，为咖啡样物）、低蛋白（ ALB 31 g/L ）、肺部感染（双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音）4、小弯侧溃疡穿孔因手术时间长可能有缝线切割（因组织水肿重）。遇此种情况，尽可能分出一些大网膜，先用之填塞后再缝合，往往可防止缝线切割；如大网膜取之不易，也可用小网膜或肝圆韧带代替5、流出道可能有不全梗阻：胃幽门小弯侧溃疡穿孔虽直径约0.8cm，但往往存在较宽之基底，且往往合并幽门不全梗阻（不知术中有否探查梗阻情况？），如有梗阻还是加个胃肠吻合比较可靠6、术后予留胃管胃肠减压，禁食，制酸、抗感染，需强调的是保持胃肠减压通畅（术中应放好胃管），尤其应重视营养支持（热卡、蛋白），如热卡不足，只补蛋白或血浆也是不太有用的7、伤口感染、拆除部分缝线也可能使缝合处张力加大，增加了再穿孔的危险性以上几点仅是个人所见，如有不同建解请指正。不过这个病人放弃治疗有些可惜了（术前不及时，术后又放弃），但作为医者又能有什么办法呢？如有全民医保该有多好！xuhj wrote: 再穿孔的原因是综合性的，浅析该病人主要有以下几方面：5、流出道可能有不全梗阻：胃幽门小弯侧溃疡穿孔虽直径约0.8cm，但往往存在较宽之基底，且往往合并幽门不全梗阻（不知术中有否探查梗阻情况？），如有梗阻还是加个胃肠吻合比较可靠术中探查幽门和十二指肠，未见梗阻，质地软，但溃疡的基地部较宽是有可能的。可能术中组织水肿，缝线割裂，或者水肿消退后修补处穿孔相对增大或针孔瘘也是有可能的。讨论：（最好有讨论依据）1.胃幽门穿孔修补术后再穿孔是否马上需要再次手术（最好提出手术或者非手术的依据）？2.胃幽门穿孔修补术后再穿孔如果再次手术，手术时机的选择和手术方式如何（再修补/填塞/置管引流/胃大切/十二指肠造瘘？）？3.胃幽门穿孔修补术后再穿孔的原因分析4.第一次手术见肠管大量脓胎，是否要全部清除？5.总结经验教训。1：根据病史及病情介绍，此患者可以不必马上手术，其再次穿孔从病人一般情况和造影所示，引流效果较好，漏液较局限，治疗上以加强营养，充分引流即可。清创时最好从原引流管换放入一双套管持续负压吸引，有利于漏液局限。2：短期内再次手术对医生是一个很大的心理承受，如果漏夜比较弥散，肯定需要再次手术，手术时机越早越好，一般10天内腹腔粘连带不是很牢固，较易分离，但组织水肿较重，所以胃大切/十二指肠造瘘肯定不可取，违背手术原则。本人之拙见，最好的方法是经瘘口放入引流管造瘘，旁边再放引流管，这样避免了再次修补或填塞再次出现瘘（因为此时组织水肿很重，不利于修补）3：再次穿孔的原因可能是，营养太差，溃疡瘢痕，组织水肿，或恶性溃疡。另外手术缝合边距太少，没有用网膜覆盖，或没有缝合浆肌层加强。4：脓苔（主要成分是渗出纤维素）可以不必完全清除，肠管粘连在此是不可避免的，但腹腔食物残喳要完全清除，洗净。顶一下～必要的营养支持治疗，是伤口愈合的基础。最好的方法是加强营养，再经瘘口放入引流管造瘘，旁边再放引流管前天患者见到家属，了解到患者出院后十多天后一直拖着，后来有凑到一些钱，送进了一家上级医院再次剖腹探查，穿孔修补。术后一周再次穿孔，又再次剖腹修补。患者前后一共穿孔3次，修补3次。最后治愈出院。奇迹啊～不得不佩服人的生存能力的强大～患者在第一家医院住了7天,后又十多天,还再做了二次手术,治愈了?同意以上再次穿孔原因的分析,对这个年老、体弱、抵抗力差、组织水肿历害的病人，拔胃管、腹腔引流管太早。再次穿孔后，症状局限上腹，可保守治疗，但费用高。第三次手术不应该。
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