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罗哌卡因和利多卡因不同给药方式的麻醉效果观察
□ 翟美琴[1] 张跃霞[1] 袁蕴[1] 崔素巧[1] 刘晶晶[2]
[1]河北省石家庄市第二医院,]河北省人民医院,050051
摘　要:目的观察2种不同给药方式的肌间沟臂丛阻滞效果和不良反应，为临床寻找一种合适的给药方法。方法选择行上肢手术的成人患者80例，随机分为2组，每组加例。A组：给予2％利多卡因和0．375％罗哌卡因混合液20ml，混合液中罗哌卡因和利多卡因的终浓度分别为0．375％和1％；B组：先给予1％利多卡因20砌后再推注0．375％罗哌卡因20ml（均用0．9％氯化钠溶液稀释）。采用神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，观察感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、镇痛持续时间、不良反应。结果与A组比较，B组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间缩短，差异有统计学意义（P〈0．05），2组均未发生不良反应。结论借助神经刺激器定位肌间沟臂丛阻滞，2种给药方式均可满足手术的要求，但先稀释到终浓度再依次给药更适合于肌间沟臂丛阻滞麻醉。
作者单位：050051 河北省石家庄市第二医院(翟美琴、张跃霞、袁蕴、崔素巧);河北省人民医院(刘晶晶)【摘要】&
目的 观察2种不同给药方式的肌间沟臂丛阻滞效果和不良反应，为临床寻找一种合适的给药方法。方法 选择行上肢手术的成人患者80例,随机分为2组,每组40例。a组：给予2%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液20 ml，混合液中罗哌卡因和利多卡因的终浓度分别为0.375%和1%; b组：先给予1%利多卡因20 ml后再推注0.375%罗哌卡因20 ml﹙均用0.9%氯化钠溶液稀释﹚。采用神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，观察感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、镇痛持续时间、不良反应。结果 与a组比较,b组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间缩短，差异有统计学意义(p<0.05)，2组均未发生不良反应。结论 借助神经刺激器定位肌间沟臂丛阻滞,2种给药方式均可满足手术的要求,但先稀释到终浓度再依次给药更适合于肌间沟臂丛阻滞麻醉。
【关键词】& 罗哌卡因;利多卡因;臂丛;神经传导阻滞
与传统方法相比，神经刺激器定位行臂丛神经阻滞具有阻滞成功的指标客观明确，可直观诱发腕及手指屈伸，麻醉成功率高的优点[1，2]。本试验目的是借助神经刺激器定位肌间沟臂丛阻神经阻滞,观察不同给药方式的阻滞效果和不良反应，为临床寻找一种合适的给药方法。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择asa分级ⅰ或ⅱ级行上肢手术的成人患者80例。麻醉方式采用神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞法，根据不同给药方式，随机分为2组，每组40例。a组：给予2%利多卡因和0.75%罗哌卡因混合液20 ml，混合液中罗哌卡因和利多卡因的终浓度分别为0.375%和1%; b组：先给予1%利多卡因20 ml后再推注0.375%罗哌卡因20 ml﹙分别用0.9%氯化钠溶液稀释﹚。
　　1.2 操作方法 患者入室后，常规监测血压(bp)、心电图(ecg)和脉搏氧饱和度(spo2 )，建立静脉输液通道。采用德国贝朗公司stimuplex dig神经刺激器和高度绝缘的短斜面stimuplex刺激针，神经刺激器的频率为2 hz，初始电流为1 ma。操作时，患者保持仰卧位，头转向对侧约45&。前、中斜角肌间隙内略偏中斜角肌侧、紧贴肩胛舌骨肌上缘处定为穿刺点，穿刺针垂直于皮肤，刺入后略朝尾、后方向缓慢进针。当刺激到神经时，引起神经支配的肌肉收缩，电流减少至0.3～0.5 ma时，仍有肌肉颤搐，则说明定位准确，a组给予混合液1～2 ml，b组给予1%利多卡因1～2 ml，肌肉运动消失，且无异常反应，回抽无血及脑脊液后，可注完剩余的局麻药。
　　1.3 观察指标 (1)感觉阻滞起效时间：注药后每5分钟用针尖测定1次c5神经所支配皮肤区的感觉，以注药结束至针刺皮肤感觉消失为此时间。(2)运动阻滞起效时间：注药后每5 分钟测定1次运动阻滞， 以注药结束至手术肢体不能对抗重力为运动阻滞起效时间。(3)镇痛持续时间：针刺切口皮肤无痛至术后患者感觉疼痛并要求用镇痛药的时间。(4)阻滞满意度分级:优,各种刺激下均无痛觉,顺利完成手术;良,切皮不痛，术中操作有不适感，须辅以药物，手术过程较顺利;差，切皮即痛，辅助药物应用也不能完成手术，须追加局麻或改用其他麻醉方法。患者阻滞满意度为优、良者记为成功，差者为不成功。(5)不良反应：观察有无局麻药不良反应，穿刺过程中有无出血、血肿形成及神经并发症等。
　　1.4 统计学分析 应用spss 10.0统计软件，计量资料以&s表示，采用t检验，计数资料采用&2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 2组一般资料比较 2组性别比、年龄、体重及手术时间差异无统计学意义(p>0.05)。见表1。表1 2组患者一般资料比较
　　2.2 2组感觉和运动阻滞时间及镇痛持续时间比较 b组与a组比较感觉和运动阻滞时间均缩短，两者差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。　表2 2组感觉和运动阻滞时间及镇痛持续时间比较注:与a组比较,*p<0.05
　　2.3 2组麻醉效果比较 a组成功率为90.0%(36/40)，b组为97.5%(39/40)，两者比较差异无统计学意义(p>0.05)。2组均无出血，血肿形成及神经并发症。见表3。　表3 2组麻醉效果观察
　　3 讨论
　　神经刺激器定位用于臂丛阻滞,无需患者诉说异感,凭借刺激器产生的电脉冲刺激波,刺激神经干,诱发该神经的运动分支所支配的肌肉纤维收缩,产生肉眼可见的运动反应,帮助进行准确的神经定位。本研究采用逐步减少刺激电流至0.3～0.5 ma时,仍有目标肌肉收缩,表明穿刺针靠近神经,此时注入局麻药,提高了神经阻滞的成功率。由于借助神经刺激器定位使多支神经同时被阻滞,阻滞起效时间、痛觉消失时间明显缩短,从而使麻醉起效更快,阻滞更完善。神经穿刺针较细,且针尖并不直接触及神经干,从而减少了损伤神经的机会。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其有作用时间长，麻醉效果确切，中枢神经和心脏毒性小的特点，但因其起效时间较长,不利于手术尽快进行,加用利多卡因可缩短起效时间,且起效时间随利多卡因浓度增加而逐渐缩短[3]。利多卡因属酰胺类短效局麻药,麻醉强度大,起效快,弥散力、穿透力强。考虑到利多卡因浓度过高会增大局麻药不良反应,并缩短麻醉阻滞时间，故使用1%利多卡因。欧阳碧山等[4]认为0.375%罗哌卡因最适合肌间沟臂丛神经阻滞，故将此2种局麻药合用,以达到潜伏期短而维持时间长的目的。
　　肌间沟臂丛神经阻滞存在着尺侧可能阻滞不全的缺点，本研究亦有部分病例尺侧阻滞不全现象。为减少尺侧神经阻滞不全的发生，有人采用低浓度大容量以充分填充臂丛鞘的方法[5]。局麻药容量与麻醉范围关系密切，容量小阻滞范围小，容量大阻滞范围大[6，7]。本研究也证明了这一点，药物浓度相同，随着药物容量的增加，感觉运动阻滞起效时间呈缩短趋势，阻滞满意度提高。因2组局麻药用量相同，故镇痛持续时间差别不大。综上所述，应用神经刺激器定位臂丛神经阻滞，成功率高，并发症少，分别稀释到终浓度再依次给药使麻醉起效更快，麻醉效果更满意。
【参考文献】 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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金月芽期刊网 2017邓申凤（云南省昭通市鲁甸县中医院& 657100）
【中图分类号】R971+.2 【文献标识码】A 【文章编号】（5-01
【摘要】& 目的& 观察盐酸利多卡因与盐酸利多卡因碱化后的麻醉效果。方法 选择硬膜外麻醉病人120例，随机分为盐酸利多卡因组（Ⅰ组）和盐酸利多卡因碱化组（Ⅱ组），每组60例。（Ⅰ组）用2%盐酸利多卡因15ml加0.9%生理盐水7.5ml,配制成1.33%利多卡因。（Ⅱ组）用2%盐酸利多卡因15ml加0.9%生理盐水6.5ml加5%碳酸氢钠1ml，也配制成1.33%利多卡因。药液临时配制，均含1：20万肾上腺素。硬膜外穿刺成功后，分别给上述局麻药3ml，观察5分钟，无脊麻征及其它异常体征，再以4～5mg.kg-1的剂量分2次硬膜外给药，根据麻醉平面调整麻药用量。观察首次给药后麻醉起效时间、阻滞节段数、麻醉效果及麻醉维持时间。结果& 与Ⅰ组相比，Ⅱ组起效时间短于Ⅰ组，阻滞节段数多于Ⅱ组，麻醉效果及麻醉维持时间无明显差异。结论& 盐酸利多卡因碱化后，可使其弥散能力加强，麻醉起效时间缩短，阻滞节段数增加，但麻醉效果及作用维持时间无明显差异。
【关键词】 盐酸利多卡因& 碳酸氢钠碱化& 硬膜外麻醉& 麻醉效果
&&&&&&& 盐酸利多卡因为酰胺类局麻药，因其麻醉强度大，起效快，弥散力强，被广泛用于临床麻醉。多年来，有许多文献报道关于提高局麻药PH值，增强其麻醉效果，起效时间及维持时间的观察，结果不尽一致。现将我院在120例硬膜外麻醉中对盐酸利多卡因与其碱化后的麻醉效果观察报告如下：
&&&&&&& 资料与方法
&&&&&&& 一般资料：选择ASAⅠ～Ⅱ级下腹部手术120例，男90例，女30例，其中阑尾切除术54例，疝修补术66例。年龄13～65岁，体重40～78kg，随机分为盐酸利多卡因组（Ⅰ组）和盐酸利多卡因碱化组（Ⅱ组），每组60例。
&&&&&&& 局麻药配制：Ⅰ组用2%利多卡因15ml加0.9%生理盐水7.5ml配制成1.33%利多卡因。Ⅱ组用2%利多卡因15ml加0.9%生理盐水6.5ml加5%碳酸氢钠1ml，也配制成1.33%利多卡因。药液临时配制，均含1：20万肾上腺素。
&&&&&&& 麻醉方法：术前未用镇痛、镇静、抗胆碱药物，患者入室，常规心电监测心率、血压、氧饱和度。开放静脉通路，静脉输入乳酸林格氏液10ml.kg-1.h-1。硬膜外穿刺成功后，分别注入上述局麻药3ml，观察5分钟无脊麻征及其它异体征，分别以4～5mg.kg-1的剂量分2次注入局麻药，第2次注药根据第1次注药后阻滞平面及强度适当增减，于第1次注药5分钟后，以针刺腹正中线方法测定感觉阻滞平面，记录第1次注药后5、10分钟感觉阻滞平面、起效时间及麻醉强度，10分钟后感觉阻滞平面及强度达不到手术要求，根据情况追加第2次局麻药。术中血压下降至90mmhg以下，给麻黄素6mg静脉注射，心率下降至50次/分以下给阿托品0.5mg静脉注射。
&&&&&&& 观察指标：局麻药起效时间：从第1次注药到穿刺点上下3～4个神经节段支配的皮肤出现止痛效果的时间；阻滞节段数：平面固定后所阻滞的神经节段数；作用持续时间：从第1次注药到切口第一次感觉疼痛的时间；麻醉效果：优 生命体征基本平稳，切皮无痛，无牵拉反应及其它不适。良 生命体征平稳，切皮无痛，但有轻微牵拉反应，辅助镇痛镇静药物可完成手术。差 切皮即感到疼痛，加镇痛镇静药不能缓解，需改用全麻完成手术。
&&&&&&& 结果
&&&&&&& 两组患者性别、年龄、体重、手术部位无明显差异，见表1，麻醉起效时间Ⅱ组短于Ⅰ组（p&0.01）,差异有统计意义。阻滞节段数Ⅱ组大于Ⅰ组（p&0.05），差异有统计学意义。麻醉作用持续时间及麻醉效果两组无显著差异（p&0.05）。
&&&&&&& 表1 两组患者一般资料比较
&&&&&&& 表2& 两组麻醉效果比较（-x&s）&
&&&&&&& 注：与Ⅰ组相比:1)p&0.01,& 2)p&0.05
&&&&&&& 讨论
&&&&&&& 局麻药分子在溶液中存在两种形式，未解离的碱基和解离的阳离子，二者在阻滞神经传导的过程中都是必要的，碱基具有脂溶性，能透过神经膜进入细胞内接近钠通道内口的特定位点。阳离子能与带负电的膜内受体相结合，使钠通道关闭，阻滞钠离子内流，从而阻滞神经传导药液中加入碳酸氢钠，可提高细胞外液的PH值，使局麻药碱基浓度增高，局麻药易从注射部位弥散到神经干，缩短其起效时间。另一方面，局麻药中加入碳酸氢钠后，PaCO2升高，CO2扩散至细胞内，使细胞内的PH降低，一旦局麻药到达神经膜后，则较低PH将增加阳离子浓度，延长阳离子与膜受体的作用时间，使麻醉效能增强。
&&&&&&& 有许多临床研究和动物实验证实[1,2,3]，局麻药溶液中加入适量碳酸氢钠可缩短麻醉起效时间，改善其作用。王如等[2]研究结果表明，PH为6的普鲁卡因和PH为7的布比卡因溶液对动作电位和腓肠肌收缩力的阻滞效果最好。当PH继续升高至7和8时，普鲁卡因和布比卡因的阻滞程度均有所降低，王建波等[3]实验结果也证实，将盐酸利多卡因溶液PH值由4.5增加至6.0，可明显缩短起效时间，增强神经阻滞作用，但对作用持续时间无明显影响。而且有研究认为[4]，局麻药溶液中加入碳酸氢钠后，局麻药的稳定性显著下降，一旦局麻药溶液中添加碳酸氢钠过量，容易造成大量的游离碱基的结晶析出，所以建议应该在使用前临时配制碱化局麻药溶液，而且在20ml布比卡因、甲哌卡因和利多卡因中添加7%碳酸氢钠的量分别不能超过0.02ml,0.5ml,和0.5ml。
&&&&&&& 本组患者局麻药溶液中加入碳酸氢钠量为22.5ml局麻药中加入5%碳酸氢钠1ml，观察发现，盐酸利多卡因溶液中加入适量碳酸氢钠碱化后，可缩短硬膜外麻醉起效时间，增加阻滞节段数，但作用持续时间及麻醉效能与未碱化组比较无明显差异。
参 考 文 献
[1]张黄丽.碱化利多卡因与盐酸利多卡因麻醉效果比较.山西临床医药杂志，）：202～203.
[2]王如，彭余楠，张锋，等.局麻药的神经阻滞作用与PH值的关系研究.医学研究杂志，）：28～30.
[3]王建波，崔存德，李平，等.不同浓度和PH利多卡因对蛙离体坐骨神经复合动作电位的影响.临床麻醉学杂志，）：333～334.
[4]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学第3版.北京：人民卫生出版社，.
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