脑动脉狭窄是缺血性卒中重要的发病基础,是近年来血管内治疗的新热点.与心血管和其他外周血管介入比较起来,脑血管的支架治疗更为复杂,也更为危险.
      脑动脉狭窄有很多原因造成,主要的原因依次为动脉粥样硬化,夹层动脉瘤,纤维肌发育不良,动脉炎和其他原因.其中动脉粥样硬化是最常见的原因,占所有原因的90％.从治疗的角度可以把脑动脉粥样硬化划为分五期：（1）IMT增厚期：这是动脉 粥样硬化的第一期,此期超声波上动脉内中膜（IMT）厚度有1.0-1.3mm.（2）斑块形成期,此期IMT厚度超过1.3mm,斑块形成.（3）血管重构(remobeling)期：斑块形成后为了代偿,血管的外壁向内或向外收缩和扩张,形成血管的重构,如果外壁向外扩张称为外向性重构或阳性重构,如果外壁向内收缩称为内向性重构或阴性重构.如果代偿不完全,就发生血管内径变窄,最终结果是血管的完全闭塞,血流完全中断,侧循环开放或不开放.
      根据动脉粥样硬化的不同分期应该采取不同的诊断策略,但是对于有介入治疗意义的脉动脉粥样硬化来说一般是狭窄期,对于动脉狭窄的诊断,一般采用四步诊断流程,第一步根据临床病史,第二步进行床边血管检查,第三步使用无创血管检查,第四步使用有创血管检查.
      一,临床表现：仔细询问病史,根据临床表现判定血管狭窄的存在是至关重要的.从原则上讲,所有缺血性脑血管病病人都应怀疑有脉血管狭窄,但是对于血流动力学TIA和血流动力学脑梗死更应该考虑脑血管狭窄的存在.因此筛选血流动力学缺血事件是诊断脑动脉狭窄的第一步.
      从TIA的角度可以了解到血流力学TIA所具备的三个临床特点：（1）密集：即发作频繁,至少每周都有发作,甚至一天数次发作.（2）短暂：一般来讲,劲动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟,而椎基底系统的平均发作时间为8分钟,血流动力学TIA很少超过平均发作时间.（3）刻板：这是对于前循环TIA而言,每次发作时的临床表现相同.
      血流动力学脑梗死的诊断依据以下临床旁证：（1）病史有导致全身血压下降的佐证.（2）病人由坐位或卧位变直立位时起病.（3）病史中反复出现偏瘫对侧单眼一过性黑朦.（4）发病前曾做到颈动脉检查,并发现有高度狭窄.（5）影像学上特征发现,也就是CT和MRI上发现病灶呈现条索状和交界区的梗死.
      二,临床脑血管检查：规范的脑血管临床检查是脑血管狭窄识别的基础,可以获得其他检查不能得到的大量信息.一般来讲,标准的临床检查包括触诊,血压测量和脑血管听诊.
      一）触诊：标准的触诊包括双侧颈动脉和桡动脉,如果颈动脉一侧搏动减弱,提示颈动脉可能有狭窄,同时在颈动脉触诊时注意有无因杂音带来的颤动.桡动脉搏动减弱提示同侧锁骨下动脉可能存在狭窄.
      二）血压测量：正常情况下双侧血压对称,如果双侧收缩压相差20mmhg以上,低的一则可能存在同侧锁骨下动脉的狭窄或闭塞.
      （三）脑血管听诊脑血管的听诊要掌握几个要点：（1）选择合适的听诊器,一般要使用钟形听器,而不是隔膜式听诊器,（2）掌握正确的听诊部位,标准听诊区有四个,包括颈动脉听诊区,椎动脉听诊区,锁内下动脉听诊区和眼动脉听诊区（3）如果有杂音出现,要区分是听诊动脉杂音还是其他动脉传导过来的杂音.（4）颈动脉和锁骨下动脉听诊时,如果没有听到杂音可以通过加压的方式诱发出来.（5）除了杂音之外,与对侧相比的声音减弱也是重要的狭窄征象.
颈动脉双功能超声简单,可以显示很早期的动脉粥样硬化病变(IMT增厚期),同时可以显示斑块的性质.但是它不能显示颅内血管,也受操作者技术的影响.TCD可以显示颅内血管,很清晰检查各血管的血流速度,也可以显示侧枝循环和血流储血,这些检查会不同程度地受操作者主观判断的影响