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血压正常伴右心功能不全急性肺栓塞患者临床研究.pdf56页
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天津医科大学硕士学位论文
ventricular
分析探讨血压正常伴右心功能不全 right
dysfunction，
RVD 的急性肺栓塞 acute
pulmonaryembolism，APE 患者的临床特点，提高
诊治水平。
方法回顾性分析天津医科大学总医院2009年1月至2012年1月确诊的
130例血压正常的APE住院患者临床资料。以超声心动图为诊断RVD的金标准，
组 ，对两组患者的临床特点、高危因素和基础疾病、临床症状
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妇产科静脉血栓的病理是变化着的
编辑：浮云
发布时间： 23:50
健康对我们大家来说是比较重要的，但是我们周边的许多因子对于我们的健康问题造成了干扰。许多种疾病光顾我们的身体，而妇产科静脉血栓则是比较严重的一种。大家最好是多加注意了。今天我们就一起来了解一下妇产科静脉血栓疾病的病理变化。
正常情况下，下肢静脉血液向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力量、静脉周围肌肉所产生泵的作用、呼吸运动时胸腔内负压吸力，此外静脉管壁上有很多的静脉瓣，可防止血液逆流，这样便使得血液不断地流向心脏。下肢浅、深静脉系统都有静脉瓣，瓣膜基底附着于静脉壁，有瓣膜袋存在，此处血流缓慢形成漩涡，是常引起血栓形成的部位，尤其是小腿深部静脉。最初是血小板在此处沉积，随后有成层的血小板、纤维蛋白及白细胞形成一个机化的白血栓。白血栓与静脉壁附着较牢，顺静脉血流方向繁衍扩展，由于扩展与对侧壁黏着，堵塞静脉管腔后，就会导致向与之相反的方向逆行繁衍。深静脉血栓形成大都起源于小腿腓肠肌静脉，发病率占46%～98%;起源于髂、股静脉和盆腔静脉者占60%，也有认为可有多发性起源，可起源于不同部位。临床见到的病人，多数累及整个肢体，以小腿腓肠肌静脉丛和大腿根部髂、股静脉为好发部位。血栓形成后的转归将根据血液流动的快慢，凝血系统的变化，抗凝因子的强弱等各种复杂因素的消长，血栓或停止进展，吸收消散或继续繁衍扩展。60%病人血栓繁衍扩展不干扰血流，但血栓形成的早期，仅在起源处与血管壁附着，容易脱落，发生肺栓塞的严重后果。严重的肺栓塞可以没有任何预兆而作为第一个症状表现于临床。深静脉血栓吸收后，若静脉瓣膜遭受损伤，可以影响其功能，而导致下肢静脉血栓综合征：静脉高压、静脉血通过交通支向浅静脉逆流，浅静脉曲张，皮下淤血，形成溃疡，不易愈合。
1.妇科术后静脉血栓病 术中、术后由于血流及血液成分等变化可导致患者易于形成血栓，对有血凝高危因素的患者更为不利。患者麻醉后下肢肌肉松弛，血流速度变缓慢。阴道手术时患者取膀胱截石位，两腿摆放的位置不适，腿架未支好，N窝处未放软垫，尤其手术时间较长者，下肢静脉受压，回流不畅，静脉壁易受损伤。大型手术时间长，输血过多或失血过多，血容量不足，脱水等均可造成血黏度增高，促进血栓形成。手术过程或术后期间患者血小板数量增高，凝血时间缩短，50%患者术后1～10天内血小板数量逐渐升高，平均体积增大，黏附性和聚集性增高，释放反应增强，这种改变在术后发生静脉血栓形成的患者尤为明显。手术引起的大量组织破坏，释放凝血激活酶，可激活外源性凝血途径。大型手术后患者抗凝血酶、蛋白C和纤溶酶原的水平降低。腹膜后淋巴结清扫，使髂血管壁以及周围组织受损伤易促成髂静脉血栓形成。加之术后长期卧床、腹胀、肠麻痹使髂静脉及下腔静脉回流受阻，患者处于血流缓慢，高凝状态。若基础条件差，如年龄大、肥胖、有放疗史及静脉栓塞史者发生深静脉血栓形成的可能性增加。妇科肿瘤患者属相对高危，一般恶性肿瘤患者可被视为存在高凝状态，可以发生慢性播散性血管内凝血及静脉血栓形成，在同一患者可有两种情况同时存在。体外实验显示瘤组织及培养的癌细胞可释放凝血激活酶样物质;肿瘤坏死本身也可释放细胞内凝血激活酶;肿瘤患者血小板数量增多，黏附性、聚集性增强;卵巢癌、子宫内膜癌及宫颈癌患者血管纤溶酶原激活物释放明显降低，再加以其他因素，如血流缓慢、感染、营养不良、手术创伤、放疗、化疗的影响，肿瘤患者的凝血与抗凝的脆弱平衡易被破坏而导致静脉血栓形成。晚期卵巢癌和外阴癌术后深静脉血栓形成可达45%。在一组3906例早期宫颈癌根治性子宫切除术患者中，发现术后肺栓塞是死亡的主要原因。肺栓塞也是子宫疾病行腹部子宫切除术后的主要死亡原因，发生率为2&～3&。韩璐等(1999)报道年，10年间5例妇科术后急性肺栓塞，其发生率为3.5&，其中4例阴道手术(3例子宫脱垂，1例阴道前后壁膨出)于术后1～7天内发生肺栓塞，抢救无效，均死亡。另1例子宫肌瘤行腹式子宫切除术，存活。林宝杏等(2001)报道1990年1月～1999年12月，10年间行子宫切除术2372例，术后并发深部静脉血栓病15例，发生率为0.6%。金力等(1999)报道年，15年间妇科肿瘤术后并发深部静脉血栓病的患者11例，恶性肿瘤8例(子宫内膜癌4例，卵巢癌3例，侵袭性葡萄胎1例)，良性肿瘤3例。故认为中老年、肥胖、原发盆腔恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌术后易并发深静脉血栓，是深静脉血栓病的高危因素。
2.妊娠期、产褥期静脉血栓病 妊娠静脉血栓病可发生于妊娠期或产褥期，而以产褥期更为多见。妊娠期由于母体为了适应分娩时胎盘剥离，防止产后出血，血液中凝血系统与抗凝系统均发生相应的生理性改变。除凝血因子Ⅺ和Ⅻ降低外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均有增加，特别在妊娠后3个月更为明显，血浆纤维蛋白原较非孕妇女增加50%，妊娠末期可达4～5g/L。作为主要抗凝系统的纤溶系统受到抑制纤溶酶原抑制物增加，纤溶活性降低，优蛋白溶解时间延长。抗凝蛋白S(PS)水平及活性妊娠期均有下降，可降至正常水平的40%～60%，在整个妊娠及产褥期均保持在一个低水平。这些生理性改变使妊娠期妇女血液处于高凝状态。此外妊娠期血容量增加，静脉扩张，增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使血液回流不畅，下肢静脉压增高，出现下肢水肿，静脉曲张加重，多普勒检查显示妊娠期及产褥期双侧下肢深部静脉血流速度减慢，说明存在深部静脉血流淤滞。若妊娠合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎盘早剥、静脉曲张等引起血管痉挛、管腔狭窄、管壁损伤及缺血、缺氧使内皮细胞释放组织因子促进凝血。手术产特别是剖宫产，并发血栓性静脉炎可达阴道分娩的3～19倍。产褥期由于长期卧床或感染，可进一步增加血栓形成的潜在危险。产褥期子宫内膜炎增加卵巢静脉、盆腔静脉发生感染性血栓静脉炎的风险。
国外文献报道孕期静脉血栓病发生率与非孕期相同，而产褥期发生率较非孕期高3～10倍。妊娠期深静脉血栓形成发生率为0.13&～0.5&，产褥期为0.61&～1.5&;肺栓塞妊娠期发生率为0.01&，产褥期为0.5&。国内北京妇产医院23年(20世纪60～80年代)共收治血栓性静脉炎38例均发生于产褥期，其中下肢浅静脉炎30例，深静脉炎6例，肺栓塞、盆腔静脉栓塞各l例，发生率为0.25&。马水清(1999)报道北京协和医院年，收治妊娠期(4例)及产褥期(8例)深部静脉血栓病人共12例，其发生率为0.72&。董玉英(2000)报道上海第一人民医院()产科静脉血栓病12例(1例为妊娠期，11例为产褥期)，其发生率为1.1&。
近年研究发现抗凝血酶(AT)缺陷、蛋白C(PC)缺陷、蛋白S(PS)缺陷及因子V Leiden突变等是遗传性血栓形成倾向(thrombophilia)的主要原因，是增加妊娠静脉血栓病的重要因素。抗凝血酶(AT)是机体最重要的生理性抗凝物质，对多种凝血活性因子具有抑制作用，尤其对Xa、Ⅸa、Ⅺa和凝血酶具强有力的抑制作用。抗凝血酶缺陷在普通人群中患病为0.5&～0.2&，是静脉血栓的一个极强的风险因子，发病早，血栓广泛，易复发。妊娠可使AT缺陷妇女静脉血栓的发病增加20%。9.3%～19.3%的妊娠静脉血栓病患者发现有AT缺陷，有AT缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险高(30.8%)。蛋白C(PC)是一种生理性抗凝物质，为维生素K依赖性抗凝因子，由肝脏合成。凝血酶使之激活，激活的蛋白C(APC)主要对因子Va、Ⅷa具有灭活作用，其次还有激活纤溶酶的作用。杂合型PC缺陷在一般人群的患病为0.15%～0.8%。PC缺陷在妊娠静脉血栓病中占1.3%～14%，多见于复发性妊娠静脉血栓病，有过1次静脉血栓病病史者再次妊娠发生静脉血栓的风险增加3倍。有PC缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险为12.5%。蛋白S(PS)是一种维生素K依赖性抗凝因子，在肝脏内皮细胞，巨核细胞合成。蛋白S为活化蛋白C灭活因子Va、Ⅷa的辅因子，妊娠期其水平有所降低。PS缺陷在静脉血栓中是一个弱的风险因子，PS缺陷孕妇发生静脉血栓病的风险为10.9%。因子VLeiden突变的发生因地区及种族而有不同，白种人的发生率为3%～7%，亚洲人&1%。因子V Leiden突变后失去了Arg506的灭活位点，使其对APC的裂解发生抵抗称为活性蛋白C抵抗(APC-R)，仍保持促凝血活性，血液呈高凝状态。非孕妇女中95%APC-R有因子VLeiden突变。妊娠静脉血栓病的妇女有因子V Leiden突变者为25.2%。有因子V Leiden突变的孕妇发生妊娠静脉血栓病的机会为0.25%。孕妇抗心磷脂抗体(AP)或狼疮抗凝因子(LA)阳性属获得性血栓形成倾向，均可增加妊娠期或产褥期发生静脉血栓的风险，深静脉血栓病多数发生于产褥期，预期率为25%。抗磷脂抗体或狼疮抗凝因子可引起获得性APC-R。
3.口服避孕药 口服避孕药含有雌激素与孕激素，于20世纪50年代后期问世。20世纪60年代开始，国外陆续报道用药妇女血栓栓塞病增加，引起广泛关注。其后发现深部静脉血栓形成、肺栓塞、脑栓塞、冠状动脉栓塞与雌激素剂量有关，将其所含炔雌醇(EE)降至50&g以下，就未再发现严重的心血管病。研究认为口服避孕药中的雌激素对凝血抗凝血系统有影响，使凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，不影响血小板数量但其功能受影响，血小板聚集性明显增强，此外抗凝血酶含量与活性降低。口服避孕药使用者血浆中纤维蛋白原增加，具有激素剂量依赖性，血浆凝血酶原也有轻度增加。我国口服避孕药(Ⅰ号，Ⅱ号)内含炔雌醇为35&g，国内报道很少发生血栓性疾病，但为安全起见，有血栓性疾病者禁用口服避孕药。1995年一项静脉血栓栓塞病与复方口服避孕药的国际多中心病例对照研究，报道口服避孕药有关的特发性静脉血栓栓塞病(包括深静脉血栓形成和肺栓塞)发病的危险性。资料来自非洲、亚洲、欧洲及拉丁美洲，21个中心，1143人，年龄22～44岁。对照组2998人年龄相当。结果表明服用口服避孕药发生静脉血栓病的危险性增加。在欧洲其机会比为4.15(95%可信区间3.09～5.59)，在发展中国家机会比为3.25(95%可信区间2.59～4.28)。一般深静脉血栓形成的发生机会大于肺栓塞。开始用药的前4个月危险性明显增加，与用药时间长短无关，停药后3个月自然消失。发生静脉血栓病的风险与服药者的年龄、高血压(妊娠期高血压除外)以及吸烟无关。但无论欧洲组还是非欧洲组中，体重指数(BMI)都是一个独立的高危因素。在BMI&25kg/m2的人群中发生静脉血栓病的机会大于BMI较小的人群。欧洲组有妊娠高血压病史的妇女中发病的危险性高。尽管该研究中心所报道的复方避孕药有关的静脉血栓病发病率较以前的报道有所降低，但口服避孕药发生静脉血栓病的危险性是肯定的。
读了上文，大家应该已经知道了妇产科静脉血栓疾病的病理变化了。远离妇产科静脉血栓疾病的方法有许多种，大家一定要科学的选择了。
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　　 　　　　北京肾癌患者手术后扩散如何治疗 。肾癌也是目前癌症中比较高发的，也严重的威胁着人们的生命。北京武警二院专家说肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是肾癌的症状中最常见的，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10%左右，很少有可能治愈。 　　　　北京肾癌患者手术后扩散如何治疗 。如何选择肾癌的治疗办法?北京武警二院专家说肾癌早期在症状不明显，病人如果麻痹大意就容易让疾病得以发展和恶化，很多病人在确诊时已经是癌症的中晚期，一般病人到了晚期阶段，病人及家属心里就会非常着急，也不知道怎么办才好。肾癌的治疗方法临床上主要有手术、放疗、化疗和生物免疫治疗。那么，如何选择肾癌的治疗方法呢? 　　　　肾癌的手术治疗：对于肾癌的治疗目前在医学上主要采用的方法就是手术切除，放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定，有统计肾癌配合放疗对5年生存无影响。下面就让我们具体的了解一下相关的情况希望对肾癌的治疗有所帮助。　　肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术，目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议，有的认为淋巴结转移时往往有血行转移，有淋巴转移的病例最终都出现血行转移，淋巴结分布广，不易清除干净;但亦有人认为，淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区，可以根治性切除，但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者，很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉，可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。　　肾癌是多血管肿瘤，常有大的侧枝静脉，手术容易出血，且不易控制。因此，在较大肿瘤手术时，可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹、感染等，不应常规应用。　　肾癌治疗中的特殊问题：　　(1)下腔静脉癌栓：肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓，近年来认为，如未发现局部或远处扩散，肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓，预后仍然良好。手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上，可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心脏，可在心包内把下腔静脉阻断，再切开下腔静脉，取出栓子。　　(2)肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器：这是肾癌治疗中的棘手问题。手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法，这类病人5年生存者不过5%。肾癌局部扩散可伴有疼痛，由于肿瘤侵入后腹壁、骶棘肌和神经根。肾癌直接肝脏比较少，肝内转移多于直接。十二指肠和胰腺受累几无可能治愈。虽然有远处转移，只要手术可能，多数还是能将原发病肾切除，转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率，摘除病肾后，血尿和疼痛亦被去除，还是值得的。　　(3)保留肾组织的肾癌手术：保留肾组织的肾癌手术如双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄。肾癌较小即　　肾癌的手术治疗：通过上述内容的介绍希望大家对肾癌的治疗方法以及各自的优缺点有所了解，希望以上的信息对于深爱患者的治疗提供参考。 　　推荐阅读：北京肾癌患者手术后扩散如何治疗 肾癌错过了手术还能咋办 5A生物治疗技术对肾癌的作用 肾癌晚期扩散了还能治疗吗 延长肾癌寿命的有效方案 肿瘤生物治疗肾癌患者什么时间用最好
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核心提示：很多人在骨折手术后就以为没事了，但其实相反，这个时候要防静脉血栓以及肺栓塞的形成。前者发生的风险超过50%，后者的症状较隐匿，可能会突然导致死亡，必须警惕。
　　对于静脉血栓，久站久坐、少喝水都是致病的常见因素。除此之外，原来手术过后也要预防静脉血栓，这到底是怎么一回事呢？有数据显示，手术7-14天发生静脉血栓的风险是46%-60% ，而发生的风险是2.5%-7.5%，而且的症状非常隐匿，可能会突然导致死亡。　　因此，在外伤后要特别防范静脉血栓和肺栓塞的形成。　　1、术后2周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品；术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致关节水肿；不宜坐过低的椅子，应适量行走及功能性训练；穿脱鞋袜请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤等。　　2、凡有创伤或手术者，一旦出现大腿、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等，要想到的可能，应绝对卧床、吸入高浓度氧、避免深呼吸和强烈咳嗽（避免血栓再脱落）、补液保持右心输出量等。　　3、对于骨折后静脉血栓高危因素的病人，如高龄、、术后或者伴静脉疾病、，可使用抗凝治疗。但注意术后的首次使用应该在12个小时和24小时之间，如太早进行，有可能会增加出血风险。　　4、当病人突然出现无法解释的呼吸困难、胸闷、、性休克，吸氧无效时，要考虑急性肺栓塞的可能。
　　当出现上述的症状时，病人应该还以出现静脉血栓或者肺栓塞的可能，尽快就医以免延误治疗。
常见症状： 并发症状： 相关检查： 推荐用药：
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