内三科业务查房
心房颤动患者的护理
查房时间：2014年09月 22日16：00
查房地点：内三科办公室
主持人：母娟娟
参加人员：
患者杨秀义，男，68岁，因“反复血压升高12年，加重伴头晕.心悸1天”以“高血压3级，冠心病”于日9:40收入我科住院。步入病房，神清，精神差，脉搏短绌。舌青紫、苔薄白、脉沉细，辨证；肝阳上亢，脉络瘀阻证。来时体温36.4度，脉搏74次/分，心律120次/分，呼吸20次/分，血压140/84mmhg，医嘱予以内科一级护理，病重，吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，低盐低脂饮食，完善相关检查，心电图示：心房颤动伴完全性右束支传导阻滞。确诊为：“冠心病、心律失常—心房颤动”。查血常规，生化，大小便常规均为正常。医嘱予以口服胺碘酮，颉沙坦，阿司匹林等药物，静脉于红花黄花素、丹参酮活血化瘀，改善微循环，环磷腺苷蒲胺营养心肌，中药汤剂平肝潜阳，经治疗患者心率控制在60—70次/分之间，头晕心悸症状消失，心电监护示窦性心律，脉率齐，病情好转于9月16日停心电监护。现患者已出院.
心房颤动是成人最常见的心律失常之一，常见于器质性病变的患者，也可能发生在无心脏病变而有其他疾病的人，它是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。
心房颤动常见的病因包括高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、先天性心脏病、心脏外科手术、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进；与精神紧张、饮酒、水电解质或代谢失衡、严重感染有关；此外还可以合并有其他类型的心律失常。
（一）按持续时间可以分为首诊心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长期持续性心房颤动及永久性心房颤动。通常认为首诊心房颤动是指首次发作或首次出现；阵发性心房颤动指能在7d内自行转复位窦性心律者；一般持续时间小于48h；持续性心房颤动是指持续7d以上，需要药物或电击才能转复位窦性心律者；长期持续性心房颤动指持续时间在一年以上，患者有转复愿望；永
久性心房颤动不能转复位窦性心律或在转复后24h内复发者。
（二）按照无基础心脏疾病分为病理性心房颤动（心房颤动同时伴有其他基础心脏疾病）和特发性心房颤动（临床检查无基础心脏疾病）特发性心房颤动往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性心房颤动有时也称孤立性心房颤动。
四、临床表现
1.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷也心慌。
2,个别严重者头晕、晕厥、心绞痛、急性心力衰竭，甚至急性肺水肿。
3.该部分可出现体循环动脉栓塞，以脑栓塞最为常见。
4.心室率不规则，多在100—160次/分。节律绝对不整齐，心音强弱不等，脉搏短绌。
四.治疗原则
（一）抗凝治疗
对于合并瓣膜病患者，口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值在2.0—3.0，能安全有效的预防脑卒中，减少心房颤动患者血栓的发生率。
（二）转复并维持窦性心律
1、药物转复.电转复及导管消融治疗可将心房颤动转复为窦性心律，
2、转复窦性心律药物
（1）新发心房颤动可在48h内自行复窦。可先观察，也可以采用普罗帕酮或氟卡尼顿服的方法转律。
（2）持续心房颤动大于48h，小于7d者，可遵医嘱使用氟卡尼，普罗帕酮和胺碘酮的静脉药物律，成功率可达50%。
（3）持续性心房颤动时间超过一周，药物转律的效果不佳，常用的药物有胺碘酮。伊布利特，多菲利特，药物无效可改为电复律。
（4）三维导管不作首先治疗方法。
（三）控制心室率
控制心室率可以保障心脏基本功能，尽可能降低心房颤动引起的心脏功能云乱。常用药物包括以下几种
1、β受体拮抗剂
为最有效最常见和常常单独应用的药物
2、钙通道阻滞剂：维拉帕米和地尔硫卓
3、洋地黄 多用于伴有左心衰时的心室率控制，可作为紧急药。
可降低心房颤动时的心室率，慢性心房颤动禁用，在其他药物控制无效或禁忌，心房颤动合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首先胺碘酮与洋地黄合用。
五，提出主要的护理问题
1、舒适的改变
与心悸不适有关
2、活动无耐力
也心排出量减少有关
3、知识缺乏
与缺乏心律失常的疾病相关知识
与心律失常的恐惧，担心预后有关
5、潜在并发
血栓形成、脑卒中、心力衰竭
六、护理措施
（一）一般护理
1、心律失常患者应进行心电监护，连续监测生命体征、心率变化和心律类型，密切观察患者病情有无心悸、心慌、乏力、胸闷、头晕的；有无心动过速、
强弱不等、节律不齐；血压有无下降；心电图有无变化。
2、指导患者休息，病人有不适症状时采取高枕卧位或半卧位，避免左侧卧位，保持环境安静，减少探视。以保证病人充足的睡眠。
3、协助相关检查，给患者讲解相关检查如心电图、动态心电图、电解质、甲状腺功能等的目的，意义及注意事项，做好相关健康指导并协助完成检查。
4、做好药物护理，遵医嘱给抗心律失常药物，剂量、浓度准确，静脉使用时注意速度，最好有医生在；：使用时（前、中、后）均应观察心律、心率情况（ECG或监护仪）对心脏有抑制的药物使用时（前、中、后）均应观察血压，密切观察患者反应，注意心律变化，有无新的心律失常
5、及时正确处理严重心律失常，卧床休息（同时注意安全和自理问题）；给予氧气吸入；建立静脉通道，准备好抢救物品，准医嘱使用抗心律失常药物，配合抢救，密切观察病情，及时作好记录。
6、做好心理护理，做好病情解释，消除不必要的心理压力，教会患者自我放松的方法
7、做好健康宣教，提供基础心脏病及心律失常的基本知识；提供所用药物的有关知识；指导诱因预防；劳逸结合，生活规律，保持情绪稳定。避免烟酒，浓茶与刺激性的食物，教会家属应急救护。
（二）并发症的处理和护理
1、血栓形成
经食管超声检查可发现心房附壁血栓，患者可无症状。
（1)遵医嘱使用抗凝剂如华法林
（2)定期检测INR值，控制在2.0—3.0
（3)做好药物护理，观察有无皮肤黏膜及脏器出血的表现，应及时告诉医生停用或调整华法林的用量。
2、脑卒中 患者突发意识障碍，可出现肢体肌力下降或偏瘫，出现病理征。
（1)安置心电监护，检测生命体征，瞳孔对光反射等。
（2)保持呼吸道通畅，昏迷患者应侧卧位。
（3)遵医嘱用药如甘露醇等，迅速降低颅内压。
（4)抽血化验，备好抢救物，做好抢救准备。
（5）昏迷患者给予安置胃管，清醒患者可指导进食低盐低脂低糖饮食，多食富含维生素的水果和蔬菜，避免暴饮暴食。
（6）准确、按时服药，提高服药依从性。
（7）积极治疗原发病，消除病因，纠正电解质絮乱，改善心肌供血改善心脏功能等预防外感正确按时服药。
（8）减少诱因避免紧张保持精神乐观，情绪稳定，起居有常勿劳累，戒烟酒。
（9）饮食指导饮食有节，少食肥甘厚腻的食品。
（10）活动指导 积极进行体育锻炼，控制体重。
（三）出院指导
1、向患者及家属讲解心律失常的常见原因、诱因及防治知识。
2、积极治疗基础疾病，避免诱因。
3、可进行一些轻松又不至于增加心脏负担的全身性活动，如做广播操、打太极、养鱼、种花、散步等。随季节变化调节生活起居，预防感冒，以免加重病情。
4、经常输脉搏和心率，掌握病情变化，房颤是心室率控制为静息时60—80
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华法林治疗房颤的护理观察
o 临床护理 o
华法林治疗房颤的护理观察
（河南省驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000）
【摘要】目的
观察分析华法林治疗房颤的护理效果。方法
给予医院收治的84例房颤患者采用华法林治疗，同时实施系统护理干预，评价临床疗效。结果
治疗以及护理后，84例患者病情均得到有效控制，INR达标时间为7~12 d，稳定在1.5~2.5，可维持12~26 d，治疗过程中，有1例患者牙龈出血，调整华法林剂量后出血停止。结论
房颤患者接受华法林治疗安全有效，结合护理干预，可有效改善患者的生活质量水平，应用效果显著。【关键词】华法林；房颤；护理
中图分类号：R473.5
文献标识码：B
文章编号：（4-02
DOI:10.ki.gocm.
房颤为一种快速心律失常，具有较高的发病率，若治疗不及时，容易恶化为缺血性脑卒中，影响预后，甚至危及患者的生命健康[1]。当前临床主要采用华法林抗凝治疗，降低脑卒中发生率，但因抗凝治疗可能会出现出血风险，影响临床疗效。为了保证治疗效果，治疗同时结合护理干预，是十分必要的。本次研究中，分析研究房颤患者采用华法林治疗，并结合护理实施效果。1 资料与方法
1.1 临床资料：给予我院从2013年6月至2014年8月收治的84例房颤患者临床资料进行研究，男48例，女36例，年龄为50~74岁，平均年龄为（62±0.5）岁，合并糖尿病25例，高血压30例，冠心病29例。1.2 诊断标准：依据患者的临床体征以及症状，结合辅助检查结果，符合卫生部门相关诊断标准，患者经确诊为心房颤动[3]。
1.3 方法：患者接受华法林治疗，初始用药剂量为2.5 mg/d，用药第5天清晨，抽约2 mL静脉血，利用枸橼酸钠抗凝，检测INP，并隔天再复查，依据INR水平，调整所需华法林剂量。在INR＞2.5时，华法林剂量减少到1/4，或者1/2，继续用药治疗；INR＜2.5时，不调整华法林剂量，维持原剂量服药治疗。1.4 护理方法
1.4.1 血样采集注意事项：抽血过程中，护理人员应保证采血的准确，缩短采血时间，采集后立即放入到采集管中，轻轻晃动瓶子，使抗凝剂与血液样品均匀混合，不能剧烈摇晃，防止出现溶血，并及时送交检验。
1.4.2 减少有创检查、治疗：华法林治疗期间，尽可能避免有创检查、治疗，静脉采血或穿刺时，止血带不能捆扎过紧，保证一次成
功。拔针后，压迫穿刺点约5 min，防止出血发生。吸氧时，鼻腔保持湿润，可预防鼻出血。
1.4.3 用药的临床观察：用药前，应注意检查患者的身体情况，了解患者是否有出血病史，检测肝肾功能、凝血酶原、血小板数。在治疗期间，密切观察患者生命体征变化，病情变化，并留意是否有牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、皮肤瘀斑、注射部位出血等不良反应，预防出现颅内出血，女性患者要查看月经量。
1.4.4 用药期间，注意药物间相互作用：西咪替丁、甲硝唑、乙胺碘呋酮、氯霉素等肝药酶抑制剂同华法林合用时，可有效抑制华法林代谢，提高血药浓度，延长半衰期；甲磺丁脲、奎尼丁等药物同华法林合用时，会竞争性与血浆蛋白部位结合，提高血药浓度，提高其抗凝作用；华法林与广谱抗生素联用时，会产生抑制肠道菌群产生的作用，一定程度上减少合成维生素K，提高华法林抗凝作用；而采用螺内酯、利福平，以及维生素K，则会降低华法林的抗凝作用下降。因此，应注意药物间相互作用，尽可能避免与上述药物合用。若必须合用，应注意监测凝血酶原水平，并调整华法林剂量，预防出血等其他不良反应。
1.4.5 心理护理：华法林治疗时间比较长，甚至部分患者需要长期或终身用药治疗。因此，定期监测凝血酶原是十分重要。护理人员将具体的用药方法、目的、用药过程中可能会出现的不良反应，停止用药所产生的后果，告知患者以及患者家属，让他们了解到遵医嘱的重要性，定期实施心理护理，让患者能够积极配合治疗以及护理。用药前，对凝血酶原进行监测，用药后，每间隔3 d对凝血酶原检测一次，若凝血酶原检测结果在可接受范围内，可延长为每周对凝血酶原检
关干预护理的作用尚无定论[4]。本研究在静脉PICC置管及维护、静脉血栓护理和监测血糖的干预护理，结果显示有效提高患者耐受性和降低不良反应。
采用肠外营养患者进行静脉PICC或者CVC置管，其诱发感染易继发全身的肺部或者泌尿系感染，加强干预护理和预防感染的措施，有效改善感染情况。高渗溶液易引起外周静脉炎，因此建议采用PICC或者CVC置管，但也增加静脉血栓的可能性，有效采用血栓弹力袜和相应监护显著降低静脉血栓的出现。电解质紊乱和血糖异常困扰危重患者的护理，定期检测血糖和电解质进行相应的预防和干预，显著改善肠外营养引起的电解质紊乱和高血糖等代谢异常。根据文献报道和本研究结果显示，采用干预护理是置管相关感染、静脉血栓和高血糖并发症的保护因素。
综上所述，加强ICU危重患者肠外营养的护理干预是预防和减少并发症的危重患者营养支持治疗中重要措施。参考文献
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patient: long-term nutritional support[J].Nutrition,):617-618.
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第八章 生命体征的观察与护理
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心脏房颤/心脏房颤是否是很严重的
一 : 心脏房颤是否是很严重的心房颤动(atrial fibrillation)，简称房颤，是一种十分常见的心律失常。[)据统计，60岁以上人群中，房颤发生率为1%，并随年龄而增加。1)致病原因房颤的发作呈阵发性或持续性。阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢障碍或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。持续性房颤发生于原有心血管疾病患者，常见于风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺机能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺原性心脏病等。房颤发生在无已知心脏病变基础者，称为孤立性房颤。2)临床表现房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过每分钟150次，病人可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。房颤时心房收缩消失，心排血量减少达25%或以上。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致，无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者高5--7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并心房颤动时，脑栓塞的发生率更高。3)治疗方法1. 病因治疗：应努力寻找原发疾病和诱发因素，作出病因治疗。2. 急性发作：若病者心室率很快，已出现急性心血管功能代偿不全症状与体征，应首选同步电击复律。心血管功能尚好者，最初的治疗目标为减慢心室率。应用洋地黄、&阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在每分钟60--80次，轻微运动后,心率加快不超过每分钟100次。洋地黄可单独应用，亦可根据需要，与&阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。心力衰竭与低血压者忌用&阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤者忌用洋地黄与维拉帕米。3. 阵发性房颤：房颤持续时间短于12个月者称为阵发性房颤，复律成功的机会大，复律后维持窦性心律的机会较大。ⅠA类药物中以奎尼丁为最常用和有效，但可能导致致命性室性心律失常。普鲁卡因胺亦很有效。应用ⅠA类药物复律前，应给予&阻滞剂减慢房室结传导，以防止以上药物的对抗迷走神经作用，否则，在房颤转为房扑时，房室结隐匿性传导减弱，导致心室率加速。ⅠC类药物的氟卡尼、普罗帕酮转复心房颤动的疗效与ⅠA类相似，但亦可导致室性心律失常。胺碘酮亦能有效转复心房颤动。当药物复律无效时，可尝试同步电复律。为预防左以为血栓形成，复律前应接受为期3周华法林治疗(使凝血酶元时间延长至对照值的1.3--1.5倍)，并持续至复律后2--4周。在决定对慢性房颤病人进行复律治疗前，应充分考虑房颤转复为窦性心律后能否长久维持。房颤病程的长短(病程越长，复律后越难维持)、心房扩张的程度(心房越大，成功率越低)和病者年龄(老年病者成功率较低)均是影响复律后窦性心律能否维持的重要因素。为了预防房颤的复发，可选用奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮等药物。目前已有用射频消融术治疗阵发性房颤成功的报告。4. 持续性心房颤动：房颤持续时间大于12个月者称为持续性房颤。一般不再复律，而用药物治疗。对于快速房颤，地高辛是相当有较的常用口服药物。地高辛用药过量对心脏有毒性作用，病人自己和家庭中的成员一定要学会用听诊器听心室率(注意不是数脉搏)，根据心率调整用药量，心率快则增加药量，心率慢则减少药量，使心率维持在70--90次/分。地高辛要长期应用。曾经发生过地高辛中毒者，在中毒完全恢复后，只要病情需要，仍然可继续应用。慢性持续性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者。原先无心脏病史、年龄在60岁以下者属低危患者。对于高危患者，一般主张应给予长期抗凝药物(长效阿斯匹林每日325毫克或华法林)，低危病者则不必长期应用。，应当指出，对于房颤的长期抗凝治疗，尚无一致见解。即使需要长期应用抗凝治疗的患者，亦应注意针对个体不同的情况，权衡利弊，并应充分考虑药物可能增加潜在出血的危险。对于发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可施行房室结希斯束消蚀术，同时置入频率适应性心室按需起搏器。4)中医治疗房颤的中医治疗主要是结合整体情况来考虑，望闻问诊四诊合参。一般来讲，可从脾胃气虚，损及脾阳，运化失司，宗气衰弱，心气不足，心脉不畅，循环失常，以致心悸怔忡。治宜温阳和中，益气整脉。取肥玉竹、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30克，炒白术、紫丹参、山药各15克，制附片(先煎)、红参、炙甘草、桂枝各10克，大枣7枚，淡干姜5克。水煎服。可连用7--15剂。如果有效，可间断服用2个月。5)注意事项1. 戒烟。限制饮酒。2. 限制或不用咖啡因。有些病人需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。3. 谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒的药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。4. 房颤多由心脏病或其他因素所致，因此，防治心脏病和其他因素(如甲亢伴房颤时，要用抗甲状腺药物)，是预防本病发生关键。5. 房颤转复正常后，应继续服药和对原发病的治疗，以防复发。常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。爱心提示：以上介绍用方，请务必咨询当地正规中医医院，结合自身生理特点和不同的病理变化，辨证选择使用。66阅读网提醒您本文地址：二 : 心脏房颤手术后护理方法有哪些心脏房颤手术后护理方法有哪些?心脏房颤手术是要求比较精细的手术，一定要认真的对待，尤其 要把握心脏房颤手术后护理方法，正确的护理才能够避免疾病危害的发生，那么心脏房颤手术后 护理方法有哪些呢?[)由于患者及家属缺乏对射频消融手术治疗房颤的了解，术前均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等 心理情绪。因此，根据评估情况和患者及家属的文化层次，实施心理行为干预可降低患者的焦虑 和疼痛程度，因此给予患者及家属进行沟通和心理指导。房颤术前准备，协助病人做好血液检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五 项等;做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓;皮肤准备,即穿刺部位 备皮，左右颈胸部和双侧腹股沟;做青霉素皮试;左上肢置静脉留置针;手术治疗前禁食8h,按需给 予静脉补液。心脏房颤手术后护理方法：1、一般护理。术后患者入CCU进行监护，密切观察患者神志、生命体征情况，每30分钟测量P、R 、BP，直至平稳。持续心电监护,严密观察患者心率、心律变化，观察有无房颤、房扑等心律失常 发生。2、穿刺部位的护理。术后绝对卧床休息24h,双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，肢体制动 12h，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化，发现异常，及时处理。3、饮食护理。房颤射频消融术部位与食管接近,为防止出现心房-食管瘘并发症，术后第一天给予 凉流质饮食，术后2周予凉软食，避免刺激性的食物;嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养 素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。上述心脏房颤手术后护理方法是比较常见的，希望得到大家的重视和关注，当然心脏房颤手术要 求严格，所以想要取得好的手术效果，大家一定要积极到专业三甲医院治疗疾病，正确的治疗疾 病才能够摆脱疾病的伤害。三 : 58心脏电除颤试题心脏电除颤的应用考核试卷一、填空题1、同步电除颤：用于心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等的复律。2、电除颤分为：同步电除颤、非同步电除颤，非同步电除颤仅用于心室颤动和扑动，此时病人神志多已丧失，应立即除颤。3、室颤发生的早期一般为粗颤,此时除颤易于成功,故应争取在2分钟内进行心脏电复律的适应症。4、电除颤电极板的放置：贴负极(Apex)处—左腋中线腋下3横指（心尖部）。贴正极(Stenal)处—右锁骨下胸骨右缘（心底部）。5、室颤的心电图特征：QRS-T波消失，取而代之与快速而不均匀的，波幅大小不一的颤动波，其速率在200—500次/分。二、不定项选择题1、心脏电复律的禁忌证(ABCD)A、病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。B、伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。C、伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。D、有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不适合电复律。2、心脏电复律选择合适的能量（ABC）A、单向波形除颤仪成人一般选择300-360JB、小儿每公斤体重2J。C、双向波形除颤仪成人一般选择150-200J，D、小儿每公斤体重3J3、开胸除颤时（AB）A、电极直接放在心脏前后壁B、除颤能量一般为5-10JC、除颤能量为10-20JD、电极以包住心脏为宜三、名词解释心脏电复律：心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。四、简答题简述心脏电除颤的适应证：(1)心室颤动、扑动是电复律绝对指证。(2)心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。(3)药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍 的阵发性室上心动过速、室性心动过速。预激综合征伴快速心律失常者
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