化脓性脑膜炎诊治
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　　顾建文教授，解放军306医院
　　脑膜炎（meningitis）系指软脑膜的弥漫性炎症性改变。由细菌、病毒、真菌、螺旋体、原虫、立克次体、肿瘤与白血病等各种生物性致病因子侵犯软脑膜和脊髓膜引起。细菌性脑膜炎是一种特别严重的疾病需及时治疗，如果治疗不及时，可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。病毒性脑膜炎虽比较严重但大多数人能完全恢复，少数遗留后遗症。脑膜炎可累及硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜炎多继发于颅骨感染。自从抗生素广泛应用以来，硬脑膜炎发病率已大为减少。软脑膜炎则颇为常见，包括蛛网膜和软脑膜炎症。因此，目前脑膜炎实际上是指软脑膜炎而言。脑膜炎绝大部分由病原体引起，由脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎是其中最主要的类型；少数由刺激性化学药品（如普鲁卡因、氨甲蝶呤）引起。脑膜炎有3种基本类型：化脓性脑膜炎，淋巴细胞性脑膜炎（多由病毒引起），慢性脑膜炎（可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌及真菌引起）。下面简单叙述几种常见脑膜炎的区分。
　　急性化脓性脑膜炎起病急骤，早期即以全头剧烈疼痛起病，呈持续性，逐渐加重，有时在持续性头痛的基础上有炸裂样强烈的头痛发作，这种头痛常放射到肩颈、背部，每当活动身体用力、咳嗽时都可使头痛加重。
　　除头痛外，还伴有急性感染的全身症状，如高热、全身肌肉酸痛、恶心、呕吐，以喷射性呕吐作为特征性症状。几乎所有的病人均有精神异常，表现为兴奋、精神混乱、谵妄。10%的病人发生昏迷，25%的病人可有局限性或全身痉挛发作，5%～20%的病人出现颅神经麻痹及神经系统局灶体征，80%的病人出现脑膜刺激征。
　　结核性脑膜炎起病大多缓慢，多见于儿童与青年，起病前常有为时2～3周的结核中毒症状，可表现低热、盗汗、食欲不振、消瘦、睡眠不佳等。起病时以全头痛为主，头痛的程度变化较大，有的头痛剧烈，伴恶心、呕吐，有的呈钝痛、胀痛，持续时间较久。儿童常有抽搐发作，伴精神萎靡、淡漠、谵妄，重者可有昏迷、二便失禁。早期体征不明显，晚期出现典型的脑膜刺激征及神经定位体征，如外展神经及动眼神经麻痹、单瘫或偏瘫等。
　　病毒性脑膜炎临床表现呈急性或亚急性起病，各种原因的病毒性脑膜炎临床症状都很相似，头痛剧烈，全头持续性跳痛，伴发热、颈强、恶心、呕吐、倦怠、眩晕、颈背疼痛，年龄越大，症状越重。体格检查很少有阳性所见，脑膜刺激征为唯一神经系统体征。
　　但是不管是那种脑炎，要确认最好是要根据临床症状和脑脊液的结果，同时做辅助检查，综合的进行分析才能针病情治疗。
　　不同病原体脑膜炎的脑脊液改变
压 力（mmHg）
白细胞数&106/L
蛋白（g/L）
糖（mmol/L
正常脑脊液
1～5 ，偶尔大于10
涂片、培养可发现细菌
常升高，阻时低
增高，阻塞时显著升高
涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性
正常或升高
可正常，也可与结脑相当，淋巴为主
正常或稍高（&1）
病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性
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化脓性脑膜炎的基本知识
全网发布： 14:44
化脓性脑膜炎（purulent&meningitis）是中枢神经系统常见的化脓性感染，仍然是全世界发病率和病死率较高的疾病之一。通常急性起病，其中暴发型病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。&&&问：化脓性脑膜炎是什么感染的？答：化脓性脑膜炎最常见的致病菌为球菌、脑膜炎双球菌及嗜血杆菌B型等。了解不同年龄的病原菌有助于经验性选择不同的抗生素。但临床工作当中因为很多患者做腰穿时已经给予抗生素的应用，做培养时经常不能培养出来细菌，所以并不是所有的化脓均可以明确的说明是哪种细菌引起的，不过大家不要担心，即使不能培养出来细菌，大夫同样可以根据临床经验给予合适的治疗的。问：化脓性脑膜炎有什么表现呢？答：家长如果发现患儿有如下表现，需要警惕，并至正规医院就诊。1.感染症状&&可能有一般呼吸道感染的症状。2.脑膜刺激征&表现为颈项强直（俗称脖子硬），Kernig征和Brudzinski征阳性。婴幼儿（2岁以下）因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无脑膜刺激征，但前囟门饱满有助诊断。3.颅内压增高症状&表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。若颅内压明显升高，可能形成脑疝，有生命危险。4.局灶症状&部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语、面神经麻痹、动眼神经麻痹等。5.其他症状&&部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。该病原感染可能导致暴发型，死亡率高。此外，需要注意，有些婴幼儿临床症状不典型，发热较轻，甚至精神尚好，无惊厥和明显的颅症状，仍然可能存在颅内感染，需要临床综合判断，我们曾经接诊一例患儿有病40天才诊断出来是化脓性脑膜炎&，导致病情迁延，难以治疗，并发症多。问：做什么检查能确诊得了化脓性脑膜炎呢？答：腰椎穿刺是唯一的确诊依据，通过腰穿不仅能诊断是否存在脑炎（或脑膜炎），也能区分的感染的性质。问：需要做头颅CT或MRI么？答：&影像学检查对诊断和鉴别诊断意义意义均小。部分患者表现为增强后脑膜和脑皮层增强信号，但无增强表现亦不能排除诊断。有些家属担心腰穿的风险，不愿意做腰穿，希望通过头颅CT或MRI来判断是否存在颅内感染，是不正确的。但头颅影像学检查仍然要做，检查的真正意义在于了解脑膜炎的中枢神经系统并发症，如脑脓肿、脑梗死、脑积水、硬膜下积液（或积脓）等。同时有些颅内出血或颅内占位可表现为类似脑炎的症状，需要排除。我们曾经诊断的化脓性脑膜炎的患儿同时合并多发脑脓肿。问：那怎么治疗呢？答：一、最重要的是抗菌治疗（如果选择抗生素不合适或剂量不足均可能导致治疗的失败）原则是及早、足量使用能透过血脑屏障的抗生素，必要时联合治疗，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选择相应的敏感抗生素。广谱抗生素中首选三代头孢中的头孢曲松，此外，对于耐药菌可能用到美罗培南、万古霉素、氯霉素等，尤其是用氯霉素时一定注意骨髓抑制的发生。二、激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，并减少脑积水的发生。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松0.6mg/kd.d，分4次用，连用3天左右，不宜时间过长。三、对症支持治疗颅压高者可脱水降颅压，高热者使用物理降温或使用退热剂，惊厥者给于止惊治疗。问：化脑的预后会怎么样？是不是一定会有后遗症？答：虽然病死率及致残率较高，但预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。经积极治疗，多数患儿可愈，少数患者可遗留智力障碍、、脑积水等后遗症。病程中昏迷时间长，惊厥次数多的患儿容易有后遗症。
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发表于： 18:17
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