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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（下）
(ASA 2009年版) (中)美国心脏协会卒中专家委员会关键词: 　蛛网膜下腔出血;治疗,临床研究性;指南5　aSAH的临床表现和诊断
aSAH的临床表现非常典型。约80%提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”,另20%的患者则有先兆性的头痛发作[ 1872188 ]。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生,重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH[ 1892190 ] 。其症状除头痛外,还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。Fontanarosa[ 191 ]对109例确诊的SAH患者进行了回顾性研究,发现其中74%的患者有头痛症状、77%有恶心或者呕吐、53%出现意识丧失及35%伴有颈项强直[ 4 ]。其中12%的患者在接受治疗前死亡[ 189 ]。除典型的临床表现外, SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同,故经常会出现误诊或诊断延迟。
1985年以前, SAH 的误诊率曾达64%,近期下降至12%左右[4, 21, 1922195 ]。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中,被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍[21 ]。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描[21, 1942196 ]。患者陈述病史时可能会显示,在大出血发生前曾有少量出血,被称为“先兆性出血”[ 197 ]。大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈,但会持续数天,大部分发生在大出血前的2～8周内[ 1982199 ]。恶心和呕吐也可能出现,但不伴有脑膜刺激征。共涉及1752 例患者的3 项研究显示, 340 例( 15% ～37% , 平均为20% ) 在严重症状出现前有突发头痛史[ 187, 1972198 ]。当然,我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中, SAH 患者仅占1%[ 194 ]。但若能在灾难性SAH 发生前正确诊断先兆性出血,这对挽救患者的生命具有重要意义[ 196 ]。20%以上的SAH患者伴有,通常发生在出血后24 h内[ 200 ] ,而且多发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等疾病的患者中[ 201 ]。&&& SAH的基本诊断方法是头部CT平扫[ 202 ] ,其检出率与患者的临床分级距出血的时间有关。在SAH后的12 h内,CT的检出率高达98% ～ 100%; 至24 h 后降低至93%[ 2032207 ] ;而在出血后6 d,检出率仅有57% ～85%[ 195, 208 ]。鉴于无法确保CT的检出率达到100% ,故在CT结果阴性时,需对患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测样本与正确分析脑脊液成分,对确诊至关重要。检查的关键点在于:脑脊液中红、白细胞比例,是否黄染,是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等[ 92210 ]。通过检查脑脊液以诊断SAH的相关指南已经发表[ 211 ]。在出现突然剧烈头痛、经CT和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好[ 2122213 ]。我们建议,对于上述检查阴性的患者仍需要重复检查、处理头痛症状并进行门诊随访[ 195 ]。&&& MR I也可用于诊断SAH。质子密度加权成像和液体衰减反转恢复序列等技术的应用,使MR I对SAH急性期的检出率显著提高[ 4, 2142218 ] ,但仍有许多局限性,如MR I的即时性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花费较高等。
总之,上述因素制约了MR I成为SAH急性期的常规检查项目。但MR I仍能获得患者脑部的更多信息,并寻找可能引发SAH的其他原因。MR I和MRA检查较适于头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的患者。在过去10年对SAH的诊断中,MRA的使用也在明显增加,但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造影。不仅由于MR I检查的局限性同样存在于MRA中,其他因素,如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等,均会影响结果。三维体积扫描时间飞跃法( 32dimensional time2of2flight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为55% ～93%[ 2192222 ] ,与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤≥5mm时,MRA的敏感性高达85% ～100%;而当动脉瘤< 5mm时,其敏感性则降至56%[ 219, 221, 2232224 ]。&&&&
MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管的关系,也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射线,故适用于孕妇检查。MRA也可作为无SAH患者的筛查手段[ 86287 ]。&&& CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小,同时已被证实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操作是静脉快速注射对比剂,并对目标区域进行动脉成像,检查是否成功,取决于能否在该区域的对比剂至最大量时,进行成像。CTA的图像包括从枕骨大孔下至Willis环上及大脑中动脉的分叉处等。扫描后的三维重建能为设计治疗方案提供更多的信息,但临床医师不能只依赖重建后的图像,还应重点关注重建前的原始图像[ 225 ] 。CTA对动脉瘤的敏感性是77% ～100% ,而特异性为79% ～100%[ 83, 2262231 ]。其敏感性和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科医师的经验、图像的重建质量等。当动脉瘤≥5mm时, CTA的敏感性高达95%～100%;若动脉瘤< 5mm, CTA的敏感性则降至64%～83% [ 83, 2262231 ]。血管迂曲也会降低CTA的特异性,特别是在大脑中动脉的分叉处,前交通动脉以及小脑下后动脉,易被误认为动脉瘤。操作者的经验也非常重要,越有经验的操作者, CTA检测动脉瘤的准确性就越高[ 83, 226 ]。研究人员对经CTA检出的动脉瘤患者手术后证实, CTA与血管造影有100%的符合率[ 226, 232 ]。Velthuis等[ 232 ]也发现, CTA与血管造影在80% ～83%的患者中无差异。对经CTA检查的患者再行血管造影术,其中74%没有发现新的信息[ 228 ]。&&& 在上述研究中,神经外科医师仅根据CTA检查进行手术,由此可能降低等待血管造影带来的风险,而数据和结论中并未对此进行评估。目前,已有少数医师对患者常规行CTA检查后即行手术,而不再进行其他检查[ 233 ]。CTA检查也可被用于补充血管造影的结果。它能较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。CTA可检查出严重的血管痉挛,但对轻、中度血管痉挛则准确率不高[ 234 ]。CTA检查速度快和普及范围广,尤为适用于危重患者。CTA的缺点包括需要注射对比剂、骨性人工材料会影响成像质量以及无法检查远端小血管等;并且,在动脉瘤被栓塞或夹闭后,金属异物也会影响CTA的检查。随着CTA的应用愈加普遍,已成为血管造影检查的重要补充手段,也许将有一天会取代血管造影[ 233, 235 ]。
目前,选择性血管造影仍是aSAH诊断的金标准。值得注意的是, 20% ～25%的SAH患者于造影后仍未找到出血原因[ 236 ] ,约1周后再行造影,可查出1% ～2%的患者有之前未能发现的动脉瘤[ 237 ]。但如此低的再检出率是否值得第2次造影,一直存在争议[ 238 ]。&&& 总结与建议: ① SAH是经常被误诊的临床急症。若患者突发剧烈头痛,应高度怀疑SAH ( Ⅰ类B 级证据) 。②怀疑SAH的患者需行CT检查( Ⅰ类B级证据) ,而当CT检查结果为阴性时,应行腰椎穿刺检查( Ⅰ类B 级证据) 。③对确诊SAH的患者,应行选择性脑血管造影以明确有无动脉瘤及其解剖特点( Ⅰ类B级证据) 。④如果不能实施脑血管造影,应考虑行MRA和CTA检查( Ⅱb类B级证据) 。
6　SAH患者的急诊评估和术前治疗
SAH的超急性期处理没有受到足够的关注,因为至少2 /3的患者在早期由急救人员进行救治。对缺血性卒中急性期患者的快速评估进而行溶栓治疗的模式很成功,应该推广。尽管SAH患者急诊时并非都有局灶性神经功能障碍,但若患者有1项以上的症状和体征,包括头痛、不同程度的意识障碍或呕吐等,急救人员应高度怀疑患者发生SAH。急救人员应该接受继续教育,从而充分认识到在患者出现不同程度的意识障碍时,进行神经系统评估的重要性。在快速转运患者时,应该提前通知医院的急诊室进行准备,以避免不必要的延误。对SAH患者应首先进行评估以维持气道通畅、呼吸和循环功能。尽管SAH的患者很少出现气道受阻,但需要关注严重的神经功能障碍患者的呼吸道是否通畅。若患者出现意识障碍、呼吸困难时,应行气管插管,并采用快速插管法。同时,要特别注意维持患者的血氧浓度,监测心脏情况,并避免血压波动。在气管插管后,还应放置经鼻或经口胃管以避免误吸。调整合适的氧气浓度、避免过度换气及定期复查血气。要对患者进行详细的体检及记录病史,同时需格外关注SAH的危险因素。对年轻或有药物滥用史的患者,必须要检测是否中毒。入院时,一定要记录可影响患者预后的危险因素,如年龄、高血压史、发病至接诊的时间以及接诊时血压等。&&& 目前,有多种评价量表可对SAH 患者进行评价,包括Hunt2Hess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷评分以及WFNS分级。实际上,每种量表都有其局限性。这些量表多数来自回顾性研究,而且并未对不同评价者之间的差异进行评估。尽管对量表的选择尚存争议,但我们依然建议,急救人员选择1种量表对SAH患者进行评估,并记录在案[ 150, 239 ]。如果在患者被送往的医院没有专科医师,急救人员应考虑把患者转送至其他医院。&&& 总结和建议: ①用被认可的量表对SAH患者进行神经功能评分,有利于判断患者的预后( Ⅱa类B级证据) 。②目前,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进行评估的标准,建议应尽可能设立( Ⅱa类C级证据) 。7　预防SAH后再出血的措施&&& 卧床休息是预防SAH患者再出血的重要措施。尽管在现代医疗中,单纯卧床并不能降低再出血的发生率[ 144 ] ,但它是预防再出血治疗的一部分[ 138, 144, 2402244 ] 。目前,尚无严格的对照研究证实控制血压与SAH急性期再出血的关系。一项对再出血影响因素的回顾性研究显示,经降压药治疗后,尽管患者的血压仍偏高,但再出血发生率确有下降[ 143 ]。而且再出血的发生率与血压波动,较与血压的绝对值更具相关性[ 245 ] ;也曾有报道指出, SAH患者于再出血前血压升高[ 141 ]。一篇文献回顾性分析了179例出血24 h内入院的SAH患者, 17%的患者发生再出血,其收缩压>150mm Hg[ 246 ]。引发这种现象的原因虽尚不明确,但可由此推断,若患者的血压比第1次出血时高,则预示患者很可能发生再出血。一项研究显示,患者在急救车和医院内的再出血发生率为13. 6% ,发生的高峰时间是首次出血2 h内,在收缩压> 160mm Hg的患者中更为普遍[ 141 ]。另一项大型回顾性研究报道,患者入院后再出血率为6. 9% ,但与患者的血压无关[ 247 ]。观察时间及应用抗高血压药物的不同可能是造成这种差异的原因[ 248 ]。当患者血压升高时,应静脉持续输注短效、安全的降压药。因此,最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药。若患者出现急性神经系统症状,则最好不要选择硝普钠,因为硝普钠有升高颅内压的不良反应,长时间输注还有可能引起中毒。&&& 早在1967年,研究人员就开始研究抗纤溶治疗对预防再出血的作用。在已发表的30篇文献中,有15篇同期的随机对照研究, 11篇采用了被认可的随机研究。Adams等[ 242 ]回顾了3项抗纤溶治疗的相关研究(2项随机研究与1项前瞻性的Ⅳ期临床研究) ,发现治疗组的再出血率较对照组有显著下降。但是,治疗组近1 /3患者14 d时的病情较入院时加重。一项关于氨甲环酸的多中心随机双盲安慰剂对照试验显示,治疗组患者的再出血率下降> 60%,但由于许多患者发生脑缺血,故患者的预后并没有因再出血率的下降而得到改善[144 ]。Kassell等[240 ]进行的非随机对照试验也得出类似的结论,使用氨甲环酸的患者再出血率虽下降了40%,然而43%的患者发生缺血性卒中。在另一项氨甲环酸的双盲安慰剂对照试验中[249 ] ,试验组和对照组患者的再出血率并无差异,而试验组患者缺血性卒中的发生率仍然较高,但鉴于该试验的样本量太小,此结论并不充分可靠。在其他回顾性研究的报道中,无论使用氨基己酸(36 g/d)还是氨甲环酸(2～6 g/d) ,在用药时间长短不同的情况下,其效果仍是一致的[2502251 ]。在早期治疗SAH时,如果对患者采用抗纤溶治疗的同时,联合预防性地抗血管痉挛治疗,则既可降低再出血率,又能够防止缺血性卒中的发生。另一项关于抗纤溶疗效的前瞻性随机研究指出,在SAH确诊后立即给予抗纤溶药物,可有效地减少早期再出血率以及不良后果[ 140 ]。&&& 总结和建议: ①必须监测和控制患者的血压,以预防卒中、高血压相关性再出血,并维持脑灌注压( Ⅰ类B 级证据) 。②单纯卧床不能降低SAH后再出血的发生率,但它是整体治疗的一部分( Ⅱb类B级证据) 。③尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对SAH患者的疗效,但最近有证据显示,在SAH发生后,立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤,对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果( Ⅱb类B级证据) 。但此结论尚需进行更深入的研究。此外,当患者出现血管痉挛的风险较低和(或)需要延期手术时,应考虑使用抗纤溶治疗预防再出血( Ⅱb类B级证据) 。8　手术或血管内治疗破裂动脉瘤&&& 1991年, Guglielmi等[ 252 ]发明了电解可脱式铂金弹簧圈(GDC)用以栓塞动脉瘤。借助微导丝及微导管将弹簧圈送至动脉瘤腔内,再通过电解使弹簧圈脱落。弹簧圈不仅能填塞动脉瘤,而且可诱发动脉瘤内的血栓形成,从而使动脉瘤壁与血流隔绝。随着临床医师经验的不断积累、弹簧圈设计的改进以及辅助技术的发展,使血管内治疗动脉瘤的技术得到愈加广泛的应用, 其疗效亦与医院的治疗水平相关[ 102, 3 ]。不同医院采用血管内治疗的病例比率相差甚远。有的医院只在不能行栓塞治疗时,才考虑动脉瘤夹闭术;而有的医院采用血管内治疗的动脉瘤患者比率仅占1% ,或者设定特殊的血管造影标准[ 118, 2542255 ]。一项研究弹簧圈栓塞风险的Meta分析,回顾了1990年1月—1997年3月发表的文献,共纳入1256例患者[ 256 ] ,其中2. 4%发生术中动脉瘤破裂, 8. 5%出现缺血性不良事件,此部分患者中有3. 7%遗留永久性并发症。SAH的预后主要与初始出血的严重程度相关,也与术中不良事件有一定的关系。血管内治疗及开颅手术所产生的不良后果,在对未破裂动脉瘤的治疗中更加明显。最近发表的国际未破裂动脉瘤课题研究指出[ 257 ] ,栓塞治疗术后30 d的致死率和致残率分别为2. 0%和7. 4%。而最近的ISAT研究虽未报道术中不良事件, 但栓塞后2 个月的致死率与致残率为2514%[ 185, 258 ] ,当然,其中也包括出血本身所导致的损害。对颅内动脉瘤的治疗是否有效,主要取决于两个因素:再出血率和经影像学检查的动脉瘤复发率。几项病例组研究总结了SAH栓塞后的再出血率,其中报道的7组病例包含了动脉瘤的所有位置,从而为我们提供了足够的信息,以研究其再出血率[2592265 ]。将这些文献综合后得出大致结论,动脉瘤栓塞后的再出血率约为每年0. 9%。最近一项对431例破裂动脉瘤患者行栓塞治疗的研究显示,早期再出血率为114%,且再出血的死亡率达100%[265 ] ,其中有2例患者的动脉瘤经影像学检查已达到完全闭塞。ISAT研究是将血管内治疗与手术夹闭破裂动脉瘤进行比较的唯一的随机试验,他们的结论显示,栓塞术后1年的再出血率约为2. 9%[185, 258 ]。最近,BostonScientific公司赞助了由美国西部9所病例数较多的医院共同开展的一项研究,以电话和调查表的方式随访在年接受弹簧圈栓塞治疗的患者,以期得到栓塞后的长期再出血率。尽管随访率不详,但该研究指出,再出血均发生于治疗后12个月内,同时,栓塞后的再出血率较手术夹闭的高[266 ]。&&& 有4组资料对后循环破裂动脉瘤栓塞后再出血进行了研究: ①对34个基底动脉远端破裂动脉瘤的随访研究显示,74. 8人年中仅有1例没有完全闭塞的动脉瘤出现再破裂,再出血率为每年113%[ 267 ]。②对61例患者进行1. 1年的随访后得出结论,栓塞后动脉瘤的年再破裂率为219%[ 268 ]。③对104 例患者的研究显示,其年再出血率为019%[ 269 ]。④对23例患者的研究发现,在24人年的随访中没有发现再出血[ 270 ]。综合上述研究,可估计后循环破裂动脉瘤栓塞后的年再出血率为1. 4%。&&& 有几项队列研究虽涉及了弹簧圈栓塞后再出血的问题,但既没有提供随访的时间,也未区分被治疗的动脉瘤是否破裂[ 2712278 ] ,从而使我们无法计算动脉瘤栓塞后的再出血率。但上述研究还是提供了动脉瘤栓塞后再破裂出血的危险因素,其中动脉瘤的大小、形状和出血病史等最为重要。一项关于直径≥2 cm破裂动脉瘤的队列研究显示,在36人年的随访中,发现1例再出血,年再出血率为2. 7%[ 270 ]。另一项包含了破裂和未破裂动脉瘤的连续病例研究则指出,动脉瘤栓塞后的年出血率为1. 8% ,再出血与动脉瘤大小密切相关,在平均3. 5年的随访中, 33%的巨大动脉瘤和4%的大动脉瘤发生了再出血,而小动脉瘤则没有再出血。另一组病例的141人年的随访研究报道,动脉瘤的年再破裂率为1. 4% ,其闭塞程度也与再出血率有显著相关性[ 279 ]。&&& 病例报道和病例队列研究均已证实,经手术或血管内治疗后完全闭塞的动脉瘤,依然有发生再出血的可能[ 93, 271, 280 ]。但多数再出血还是出现于治疗后造影显示动脉瘤闭塞不完全的患者中。不完全闭塞的动脉瘤亦可发生再生长,一组178例经血管内治疗后动脉瘤不完全闭塞的患者中,再生长率高达49%[ 281 ]。而大部分颅内动脉瘤无法经1次治疗即达到完全闭塞。一项Meta分析显示,完全闭塞的动脉瘤仅为54% ,而闭塞率> 90%的动脉瘤约占88%[ 256 ]。
在北美最大的一项病例队列研究中,Murayama等[ 282 ]对11年内栓塞的818例患者(共916个动脉瘤)进行随访,发现仅55%的动脉瘤达到完全闭塞。动脉瘤的大小和形状是导致其闭塞不完全及复发的最重要原因。经分析,该研究排除了最初5年内接受治疗的患者,因为当时的医疗技术尚处于学习曲线的初始阶段;而着重分析了近6年来治疗的558例患者(共665个动脉瘤) 。结果显示,窄瘤颈( ≤4mm)小动脉瘤(瘤径4～10mm)的不全栓塞比率占25. 5% ,复发率为21% ,而完全栓塞的复发率仅为1. 1%;宽瘤颈( > 4mm)的小动脉瘤,不全栓塞比率为59% ,复发率为29. 4% ,完全栓塞的复发率则为7. 5%;瘤径11～25mm的大动脉瘤中,不全栓塞率为56% , 复发率为44% , 完全栓塞的复发率则为30%;瘤径> 25mm的巨大动脉瘤,不全栓塞率达63% ,复发率为60% ,而完全栓塞的复发率为42%[ 282 ]。
即使在最有经验的治疗中心,尽管栓塞导致的并发症有所减少,但动脉瘤的不全栓塞以及再出血的发生都使其疗效下降。然而,临床疗效不仅取决于栓塞本身,因大部分不全栓塞的动脉瘤不发生再出血。故治疗是否有效,需要经过长期的临床随访与造影检查方能判断。最近的一篇文献建议,增强的钆MRA可作为替代造影的随访手段[ 283 ]。通过造影进行随访,既可发现动脉瘤复发,亦可在症状出现前对其进行处理[ 281, 284 ]。在评价血管内治疗的疗效时,应考虑风险、费用以及多次造影复查的不便等因素。尽管动脉瘤的闭塞程度并非是影响再出血的唯一因素,但完全闭塞动脉瘤仍是血管内及手术治疗的共同目标。
由于形态学的原因, 对大脑中动脉瘤的栓塞较为困难[ 117, 255, 2852286 ] ,而该部位的动脉瘤较其他部位更适合开颅手术治疗[ 2862289 ]。通常,后循环动脉瘤的开颅手术治疗较为困难[ 73 ] ,而栓塞治疗的效果会更好[ 120, 270 ]。海绵窦段及颈内动脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难,两种方式比较,栓塞处理相对容易[ 290 ] ,两种方法均能减轻动脉瘤的压迫症状[ 291 ]。&&& 能否完全栓塞与动脉瘤的大小及术后并发症相关。一项Meta分析也指出,血管内治疗瘤径> 25mm的巨大动脉瘤,致死率和致残率均较高[ 73 ] 。原因为完全栓塞巨大动脉瘤很困难,且复查时常需再次栓塞[ 282, 2922296 ]。瘤径< 3mm的微小动脉瘤用弹簧圈栓塞非常困难,并且动脉瘤易在术中发生破裂[ 271 ]。但目前尚缺乏对照研究评价动脉瘤的大小对预后所产生的影响。&&& 在有些研究中,动脉瘤颈的大小被认为是影响完全栓塞和复发的独立因素[ 2962299 ]。瘤颈< 5 mm及瘤颈/体比值<015的动脉瘤,预后更好且更易完全栓塞[ 297 ]。患者的全身状况与出血后并发症也对治疗方式的选择产生影响。若发现较大的血肿,占位效应严重,最好行开颅手术清除血肿以降低颅压;若患者的神经功能评分较差或脑膨胀明显,将会增加手术风险[ 300 ] ,但对血管内治疗的影响则相对较小[301 ]。部分患者也可采用栓塞与外科减压术联合治疗。&&& 技术的进步也使动脉瘤的血管内治疗更加普遍。具有复杂形状和三维结构的弹簧圈、超柔顺弹簧圈[ 302 ]、液态聚合物栓塞剂[ 303 ]、生物活性或覆膜弹簧圈、球囊辅助技术及支架辅助技术[ 3042314 ]等,均使弹簧圈栓塞治疗的适应证不断扩大。
但新技术同样可能引发新的风险而影响预后。术者的技术水平及所在的医疗中心对患者预后亦有较大影响。术者的弹簧圈栓塞技术水平将随着经验的增加而不断提高[ 272 ]。经过严格培训,在对最初5例患者进行治疗后,术中的不良事件就会明显下降[ 315 ]。血管内治疗病例的选择需要考虑很多因素,包括患者的一般状况、动脉瘤的特征、医院的设备质量、临床医师的技术水平和经验等。&&& 动脉瘤栓塞后复发并不少见[ 256, 282 ] ,甚至初次栓塞完全的动脉瘤也可复发[ 271, 280 ] ,常需再次栓塞以预防动脉瘤的复发和出血[ 281, 284 ] 。在动脉瘤不全栓塞的患者出现SAH与其他症状之前,即应对其进行影像学随访。目前,尚不能确定有多少动脉瘤在栓塞后还需再次治疗。因此,若不能对动脉瘤进行完全栓塞,可以考虑行开颅手术夹闭[ 316 ]。&&& 关于栓塞后何时进行影像随访的数据很少。如果已明确动脉瘤被完全栓塞,很多医师要求患者在术后6个月行造影复查,再根据造影结果决定随后的复查时间。但近期的一项对466例患者(501个动脉瘤)进行1年以上的随访研究发现,栓塞后有33. 6%的患者动脉瘤复发,平均时间为12. 3个月。如果仅在6个月复查,则有50%的复发动脉瘤会被遗漏。因此,动脉瘤栓塞后应对患者进行长期随访[ 317 ]。若动脉瘤未能完全栓塞,影像学随访的时间间隔更应缩短[ 282 ]。&&& 血管造影一直是栓塞后的首选复查手段。但由于造影可导致某些并发症(近期的数据显示< 0. 1%) ,且价格昂贵,故需要先采用无创性检查进行随访。尽管MRA可发现动脉瘤的残余部分[318 ] ,但金属弹簧圈可产生伪影,最新的钆增强MRA是作为栓塞后动脉瘤随访的很好方法[283 ]。头颅平扫也可发现动脉瘤复发,在一项对60例患者的研究中,平片显示的弹簧圈压缩与MRA和血管造影显示的复发情况相符[ 319 ]。&&& 一项合作研究对979例接受开颅手术的患者进行综合分析评价[ 3202321 ]。在453例动脉瘤患者中,有9例(2% )在手术后发生再出血,其中4例是多发性动脉瘤。随机治疗研究显示, SAH后3 个月内行手术治疗(包括夹闭或包裹动脉瘤) ,发生再出血的风险显著小于保守治疗,保守治疗如卧床、降低血压或颈动脉结扎等。Sundt等[ 9 ]的病例研究显示,11. 1%的低级别患者在术前即发生再出血,而644例患者中仅有8例(1. 2% )术后再出血。以上结果与之前所述的几项大型病例组研究[ 3222323 ] ,以及最近的Naidech等[ 247 ]的前瞻性研究结论相一致。Naidech等认为,无论采取什么样的积极措施干预,总会有5. 5%的术前再出血率。Hunt2Hess分级越高、动脉瘤越大,再出血就越容易发生。Brilstra等[ 324 ]的研究报道,与保守治疗相比,夹闭手术可使再出血率下降19% ,但是,若患者年龄> 65岁,手术并发症的概率则会明显增加。Feuerberg等[ 325 ]回顾分析了于年行手术治疗的715例患者,造影复查显示,其中27例(3. 8% )患者动脉瘤夹闭不全,而266人年仅有1例再出血。但在L in等[ 326 ]的病例组中, 19例患者因夹闭不全出现动脉瘤再生长而入院,其中17例发生了再出血。&&& 近期,由David等[93 ]对102例患者共160个手术夹闭动脉瘤进行随访(平均时间4. 4年) ,造影复查显示, 91. 8%的动脉瘤完全夹闭,其复发率仅有0. 5%,并且没有发生再出血;而不完全夹闭、带有典型“狗耳朵”残留征的动脉瘤,其年出血率为1. 9%,接近于栓塞后动脉瘤再出血率;至于瘤颈残留较多的夹闭不全动脉瘤,其年复发率则高达19%,再出血率为3.8%。综合分析所有夹闭不全的动脉瘤,年复发率和出血率分别为2. 9%和1. 5%,而手术夹闭完全的动脉瘤年再出血率为0. 26%。在ISAT研究中,手术夹闭动脉瘤后,其年再出血率为0. 9%,血管内治疗则为219%[185, 258 ]。目前的证据显示,经手术治疗的动脉瘤闭塞不完全及复发率明显低于栓塞治疗。&&& 有些无对照研究的报道认为,颅内动脉瘤包裹术疗法可降低再出血率[ 3272329 ]。而最近一项针对该治疗的长期随访研究发现[ 330 ] ,动脉瘤在治疗后6 个月内再出血率为11. 7%(可信区间上限为19. 8% ) ,而6个月至10年的再出血率为17. 8% (可信区间上限为28. 9% ) 。上述结果与保守治疗相比并无差异。另一项小样本量的研究经平均11. 2年的随访后显示,再出血率为33%[ 331 ]。目前的数据提示,动脉瘤包裹术并不能有效地防止再出血,且由于样本量太小,我们也无法得出动脉瘤包裹术的疗效优于保守治疗的结论。&&& 前瞻性和回顾性的研究都提到,治疗前的时间越长,治疗前再出血的发生率就越高[ 3322334 ] ,而且预后越差[ 116 ]。动脉瘤手术时机国际联合研究分析了3521例患者,其中83%的患者接受了手术治疗[ 335 ]。结论显示,在发生SAH后,术前时间与术前再出血密切相关(0～3 d, 5. 7%; 4～6 d, 9. 4%;7～10 d, 12. 7%; 11～14 d, 13. 9%; 15～32 d, 21. 5% ) 。而术后的再出血则与时间无关(共1. 6% ) 。但术前时间与总体预后却无明显相关性。Ohman和Heiskanen[ 336 ]所做的尼莫地平随机研究证实,早期手术患者的术前再出血率明显低于延期手术者(3%对11% ) 。
近年来,对破裂动脉瘤进行早期手术的趋势有所增加,尤其对于术前分级较低和中等的患者。同时,早期手术还有利于抗脑血管痉挛治疗。从理论上说,血管内治疗可在行诊断性造影时即实施,不仅节省时间,亦不会增加风险。有明确证据证实, SAH后至治疗的时间,血管内治疗要短于开颅手术治疗。如ISAT报道, SAH后至血管内治疗的平均时间为1. 1 d,而手术为1. 8同时,血管内治疗前的再出血率亦低于手术治疗[ 185, 258 ]。因此, SAH后至治疗的时间差异可以部分解释栓塞与夹闭手术前再出血率的不同(2. 5% , 5. 5%; P < 0. 05) [ 247 ]。理想的情况应是:治疗方法的选择需在造影后由外科医师和血管内治疗医师共同决定。如果患者的病情允许,造影后应即刻对动脉瘤行血管内治疗,以降低SAH后至治疗的时间,降低数小时内的再出血风险。临床上也可通过闭塞动脉瘤的载瘤动脉进行治疗,但该疗法可能引起脑缺血,尤其是对SAH急性期的患者。治疗前可通过球囊闭塞试验,根据脑功能及血流动力学变化以评估是否能够闭塞载瘤动脉[3372339 ]。但有时闭塞试验呈阴性[ 3382339 ] ,甚至接受过颅内-外血管旁路移植术的患者仍然会出现脑缺血[ 340 ]。闭塞载瘤动脉可通过夹闭或血管内治疗进行。操作过程中需要全身肝素化,这在SAH的急性期会产生一定的风险。该治疗方法一般只在既不能手术也不能用弹簧圈栓塞,且如不治疗其风险很大的情况下,才会被采用[3412342 ]。&&& 1970年以前,通常使用颈动脉结扎术来治疗颅内破裂动脉瘤。Nishioka[ 343 ]进行的大规模回顾性研究总结了大量失败的病例,其中颈动脉结扎术后患者的再出血率为7. 8%。动脉瘤随机治疗的多中心合作研究显示,与卧床治疗相比,颈动脉结扎术不能降低急性期( 1个月)内的死亡率或再出血率,并且在试验中,被随机选中接受颈动脉结扎术的患者仅67%同意使用该疗法[ 344 ] 。但在术后1个月内,接受手术的患者死亡率或再出血率均明显降低,术后6个月存活的患者均未发生再出血。但长期的随访调查表明,颈动脉结扎术在3年后才能有效降低患者的再出血率, 5年后才能降低患者的死亡率。近来, Taylor等[ 345 ]在总结了几项病例队列研究的长期随访结果后指出,相比于未治疗的破裂动脉瘤,颈动脉结扎术后,患者的再出血率降低。总之,颈动脉结扎术虽可降低再出血率,但手术失败(发生再出血及术后并发症)的风险较直接处理动脉瘤的方法高。&&& 决定患者血管内治疗或手术治疗效果最重要的因素是患者术前的神经功能状况,而这取决于出血当时的严重程度[ 8, 112 ]。通过对未破裂动脉瘤手术研究数据的总结,也可估计手术的并发症对破裂动脉瘤患者预后的影响。在一项多中心研究中,患者的院内死亡率为1. 8% ～3. 0% ,其中也包含了国际未破裂动脉瘤研究( ISUA Ⅱ) 的012% ～118%[ 257 ]。Raaymakers等[ 73 ]在对 年发表的文献进行荟萃分析后, 得出院内死亡率为2. 6% , 纽约州对2200例出院患者进行统计,死亡率为2. 5%[ 118 ] ,加利福尼亚州的死亡率为3. 0%[ 253 ]。存活者中预后较差者所占比率依次为819%[ 257 ]、10. 9%[ 73 ]、21. 3%[ 118 ]和22. 4%[ 253 ]。&&& 对血管内治疗和手术治疗进行比较、唯一的大型前瞻性随机对照试验ISAT[ 185, 258 ] ,通过造影检查,从9559例中挑选出2143例既可行血管内治疗又可行手术治疗的患者。结果显示,两组患者1年死亡率的差异没有统计学意义(手术组为10. 1% ,血管内治疗组为8. 1% ) 。而手术组的致残率较高(手术组为21. 6% ,血管内治疗组为15. 6% ) 。因此, ISAT对于两种疗法都适用的患者,综合分析致残、死亡率后得出结论:手术的风险更大(手术组为30. 9%;血管内治疗组为2315%,绝对风险较手术组降低7. 4%; P = 0. 0001) 。这说明,在符合ISAT入选标准的患者中,采用栓塞治疗的患者1年预后优于手术夹闭治疗者。同时, ISAT的作者也指出,由于入选的患者基本上较年轻、意识清醒且动脉瘤位于前循环,故还应进行长期的随访,以比较两种方法的疗效。在ISAT的短期随访中,栓塞后的再出血率是2. 9%,而手术组仅为0. 9%; 139例栓塞患者需行进一步治疗,而手术患者只有31例。值得注意的是,由于该研究对夹闭动脉瘤很少行术中造影,甚至术后也不做造影,故该结果可能存在一定的偏倚[ 3462347 ]。
以上的分析全部是针对破裂动脉瘤。目前,尚无随机临床试验对未破裂动脉瘤进行手术治疗和血管内治疗的比较。因此,本版指南的建议不适用于未破裂动脉瘤。
总结和建议: ①需要对aSAH患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗以减少再出血的发生( Ⅰ类B级证据) 。②与动脉瘤完全闭塞相比较,行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动脉瘤,再出血风险较高,需要长期的造影随访。因此,应尽可能完全闭塞动脉瘤( Ⅰ类B级证据) 。③对于破裂动脉瘤治疗方案的选择,如果经验丰富的外科医师和血管内治疗医师一致认为,血管内或手术治疗均可实施,则血管内治疗的效果更好( Ⅰ类B级证据) 。要注意根据患者的病情及动脉瘤的特点来决定治疗方案。建议尽量在可同时提供两种疗法的医院内,对患者进行治疗( Ⅱa类B级证据) 。④尽管既往的研究认为,虽早期和延期手术对SAH患者的总体预后并无影响,但出血后的早期治疗可以降低再出血率,而且,新技术的使用可以提高其疗效。推荐对多数患者都应进行早期干预( Ⅱa类B级证据) ·医院特点及诊治体系&&& 一些关于SAH预后的研究显示,患者预后与医院治疗的病例数相关[102, 3 ]。Cross等[102 ]研究了1546家美国医院收治的16 399例SAH患者,发现其中82%的医院每年收治SAH患者的例数< 19例,而64%的医院年均收治不足10例。
研究显示,年均收治SAH患者 35例的医院(39%对27%,比值为114) 。在该研究中,仅34%的患者接受了血管内或手术治疗。加州大学健康体系所包含的70所医疗中心在年收治了9534例SAH患者, Johnston[ 117 ]指出,尽管这些收治患者多的医院患者的死亡率较低,但与这些医院更普遍地采用血管内治疗方法、并大量接收从外院转入的患者有关。研究结果显示,使用弹簧圈栓塞的医院的院内死亡率较低,每当接受血管内治疗的患者增加10% ,患者死亡率就相应地下降9%;而采用血管成形术作为抗血管痉挛治疗的医院,其患者的院内死亡率可下降16%。但该研究未能证实,收治SAH病例多的医院,其预后更好的原因究竟是由于血管内治疗的普遍应用,还是医院本身可以采取多种医疗措施。在一项收集了390所加州医院收治的12 804例SAH患者的研究中,Bardach等[ 253 ]发现,收治病例数少的医院,其死亡率高于病例数多的医院(49%对32% , P < 01001) 。然而,即使血管内治疗在收治病例数多的医院中得到更广泛的应用,但并不一定意味着预后良好。在该研究中,仅有29%的SAH患者的动脉瘤得到了处理[ 253 ]。&&& 另一项研究收集了纽约州257家医院在年收治的13 399 例SAH 患者。Berman 等[ 118 ] 分析了其中5963例接受动脉瘤治疗的患者,包括2200例未破裂动脉瘤和3763例破裂动脉瘤。破裂动脉瘤患者的总死亡率为14%。年均收治> 35例的医院,其患者死亡率较收治病例数少的医院低;但在疗效方面,两种医院对破裂动脉瘤(比值为0194, P = 0103)与未破裂动脉瘤(比值为0189, P < 010001)患者的疗效相似。而血管内治疗对破裂动脉瘤患者并无影响,但对未破裂动脉瘤患者的预后有益。&&& 总结上述研究可得出结论:医院治疗的病例数是影响颅内动脉瘤患者治疗及预后的重要因素,尤其对未破裂动脉瘤患者更为重要。尽管对SAH后出现血管痉挛的患者行血管内治疗后,会使院内死亡率降低16% ,但影响患者总体预后的最重要因素是初始出血量, 而非医院治疗的病例数量[ 8, 112 ]。同时,多种原因导致医院治疗的病例数量对动脉瘤夹闭手术的影响要大于对血管内治疗的影响,但最重要的原因则是,大多数血管内治疗的相关文献来源于病例数较多的医院,而很多关于动脉瘤夹闭的文献却来自于病例数较少的医院[ 118 ]。&&& 尽管上述讨论似乎意味着所有SAH患者均应被转至治疗病例数较多的医院,但同时还需考虑,转运患者的花费和风险也很高[ 102 ]。Bardach等[ 348 ]所作的成本效益分析显示,将经验少的医院收治的患者转运至经验多的医院可使其生存质量提高116倍,但成本是每年花费10 548美元。而且,当患者有严重的神经系统症状时,转院反而会对患者有不利影响[ 349 ]。转运患者所需的时间会增加治疗前再出血的风险。在转运过程中,对患者进行血压控制也并非易事。若患者伴有急性脑积水,任何首诊医院均应为其立即行脑室引流[ 116 ] ,因为即使在经验少的医院,脑室引流的疗效也是得到认可的[ 350 ] ;若坚持转送至经验多的医院,反而会因为病情的严重程度以及医护人员的缺乏而降低其疗效[ 351 ]。在未来的研究中,研究者可以设计随机试验,以进一步分析不同规模的医院治疗SAH 的不同预后,以及转运患者所带来的风险[ 348 ]。由于转运患者所需要的时间可能增加动脉瘤再出血的风险,从而导致患者死亡率升高。因此, Hillsman等[ 140 ]设计了一项试验,用以研究一种短效抗纤溶药———氨甲环酸在转运患者过程中的抗再出血作用。该试验随机抽取了505例患者,结果显示,再出血率由1018%降至214% ,患者死亡率亦降低80%。此外, GOS评分增加率也由平均70115%上升至7418%。如果以上数据可被证实,那么早期进行抗纤治疗较抗血管痉挛治疗对抢救生命更为重要。
上文提到,血管内治疗动脉瘤的并发症较动脉瘤夹闭术少,但再出血率高。采用血管成形术治疗血管痉挛可以使院内死亡率降低16%[ 117 ]。因此,这里需要再次强调,应由经验丰富的介入医师和外科医师共同商定、选择aSAH患者合适的治疗方式。
总结和建议:应尽早将SAH患者送至拥有经验丰富的脑血管外科医师和血管内治疗医师的大规模医疗中心( Ⅱa类B级证据) 。10　手术和血管内治疗中的麻醉管理&&& 动脉瘤治疗中的麻醉管理有多种目的。其中包括防止术中动脉瘤破裂的血流动力学管理(如控制血压) ,以及一些预防脑缺血性损伤的措施。尽管,目前尚无研究系统地论证术中降低血压是否可预防动脉瘤破裂,但有证据指出,该干预会对患者的脑血流量( cerebral blood flow, CBF)甚至是预后产生不利影响。对自身调节能力受损的患者行控制性低血压时,其CBF将会减少[ 352 ] 。一项收集了112例患者的早期回顾性研究显示,长期低血压的SAH患者,当其收缩压<60mm Hg时,会出现急性或迟发性神经功能缺损[ 353 ]。现有的数据亦全部提示,低血压会对患者身体产生潜在危害。因此, 在降低血压的同时, 麻醉医师均会使用脑保护药物[ 3542359 ] ,尽管目前尚无确切证据证明其有效[ 357, 360 ]。&&& 在颅内动脉瘤手术中,常需暂时夹闭动脉以防体积大的或难以触及的动脉瘤破裂。一篇综述对185例接受相同麻醉方式的患者进行回顾性分析发现,暂时夹闭动脉对患者的预后没有影响[ 361 ] 。控制性升高血压已被用于脑血管痉挛的治疗以及颈动脉内膜剥脱术中,以提高CBF流量,但尚无好的试验对该技术在动脉瘤手术中的作用进行研究。在一些医疗中心,对巨大动脉瘤,特别是基底动脉瘤患者,医师在体外循环的支持下,降低患者脑深部的温度以停止其血流,而后进行手术,取得了不错的效果[ 3622363 ]。一些医院通过低温麻醉以防止患者术中出现缺血症状。&&& 最近,一项多中心的随机对照临床试验对低温麻醉进行了研究,低温麻醉如何影响Hunt2Hess分级较差患者的重症监护( intensive care unit, ICU)治疗时间、总住院时间、随访死亡率及神经功能恢复情况等,并未得出差异有统计学意义的结论。尽管在该试验中,低温麻醉组患者的细菌感染高于对照组,但多数情况下它仍是安全的。其不良反应还有待进一步研究[ 364 ] 。
总结和建议: ①在动脉瘤手术中,若需要降低患者的血压,则应尽量减少血压的降低幅度和降压的时间( Ⅱa类B级证据) 。②根据现有的证据,我们尚无法建议在暂时夹闭载瘤动脉时,应升高患者的血压,但该措施确有成功的先例( Ⅱa类C级证据) 。③对于某些动脉瘤病例而言,在术中控制性低温是一项合理的治疗选择,但我们并不将其作为常规推荐( Ⅲa类B级证据) 。11　对SAH后脑血管痉挛的处理&&& 脑血管痉挛是指SAH后脑底的大动脉迟发性狭窄,影像学检查和脑血流图像常可发现,受影响的动脉末梢区域血流灌注减少。aSAH后造影显示, 30% ～70%的患者会出现脑血管痉挛,典型发作在出血后3～5 d。出血后5～14 d时狭窄程度最重,而后于2～4周逐渐消失[ 3652366 ]。约有一半的病例,其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺损,并最终发展为脑梗死[ 9, 192, 365 ]。虽经全力救治,仍有15% ～20%的患者死于卒中或者脑血管痉挛[ 3672368 ]。经统计调查,血管痉挛可以导致50%治疗成功的SAH患者死亡[ 241 ]。
通常症状性血管痉挛的第一个客观标志是,一个新出现的、且不能用脑水肿或再出血解释的局灶性病变;此外,当脑动脉自动调节促使脑抵抗缺血时,可能会出现无法解释的平均动脉压升高。研究者发现,昏睡患者的症状性血管痉挛虽无明显的临床表现,但可导致迟发性脑梗死[ 369 ]。因此,对于分级差的患者,在神经系统检查中,即使仅发现微小的改变,也应高度怀疑。
经颅多普勒超声( TCD)监测血管痉挛能否成为ICU的常规检查,临床上对此仍然存在争议,也未有文献确定其敏感性和特异性。TCD检测对操作者的依赖性强,且需要在每个操作机构建立诊断标准并控制操作质量[ 3702372 ]。在进行高血压、高血容量和血液稀释(3H)治疗时, TCD阅片的绝对值可能会引起误解,但L indegaard 比值(脑血流与同侧颅外颈内动脉血流的速度比)却很有价值[ 3732377 ]。对于颈内动脉床突上段、大脑前动脉、大脑中动脉和椎-基底动脉系统,当比值在5～6时,则可证明患者存在脑血管痉挛,需根据个体情况进行治疗[ 378 ]。
已有研究证明上述结论对指导临床治疗的有效性。其他检测如磁共振弥散灌注成像、MR I和氙CT等对临床也具有指导意义,并可以与TCD相互补充[ 377, 3792380 ]。但目前,还未能充分证明根据TCD治疗SAH是否能改善预后。尤其是在血管内介入治疗技术有了长足进步的今天,许多医疗中心仍依赖脑血管造影来诊断血管痉挛。然而,美国神经外科专家委员会仍然相信TCD的价值(A类Ⅱ级证据) ,原因在于:尽管其敏感性和特异性并不显著,但对识别严重的血管痉挛有着非常高的准确性[ 3812382 ]。
早期处理破裂动脉瘤已被证明可降低患者的院内再出血率。因此,若已明确血管痉挛的诊断,则应尽早进行治疗,如改善血流动力学治疗和血管内介入治疗[ 383 ]。治疗血管痉挛的目的是通过控制颅内压以降低耗氧率、改善CBF,从而减少缺血性神经功能损伤[ 3832384 ]。在改善CBF的过程中,高血压、高血容量治疗已经成为脑血管痉挛治疗的主要方法。
然而,虽有不少报道指出,患者经过该治疗后神经系统症状确有改善,但仅1项随机研究对其功效进行了评价[ 385 ]。部分原因可能是低血压、低血容量及血液浓缩带来的显著危害,部分原因也由于该治疗已迅速成为临床的常规措施并且被广泛普及[ 3862388 ]。但亦有报道指出,对SAH患者扩容后,CBF增加和减少的情况均有发生,从而引发了研究者提出新的疑问,即,在预防血管痉挛的处理中,预防性高血容量是否比预防性维持正常血容量具有更好的疗效?[ 383 ]
Lennihan等[ 385 ]根据患者发生SAH的天数和术后Hunt2Hess分级, 对分层随机的治疗方法进行了研究。结果显示,尽管经高血容量治疗后的患者( 41 例) 较正常血容量患者(41例)的血流量明显增多、肺动脉舒张压和中心静脉压升高,但两组患者在平均全脑CBF (氙清除率) 、最小区域CBF以及治疗期间出现的症状性血管痉挛等方面并无差异,术后14 d和90 d的随访结果也较为相似。Egge等[ 389 ]完成了一项前瞻性随机试验,探讨在患者出现症状前,对其进行预防性扩容或血液稀释治疗的效果。他们对16例患者进行高血容量治疗,对另外16例保持正常血容量。每例患者都被至少监测12 d,随后进行单光子发射计算机断层( PET)扫描和临床观察。结果表明,两组患者在脑血管痉挛方面的临床观察、TCD记录和CBF无差异。1年后GOS随访显示,两组患者相比,差异依然无显著性。但在此项研究中,高血容量治疗花费较正常血容量治疗更高,产生的并发症更多。因此,上述两项规模较小的单中心前瞻性随机研究强有力地证实了在治疗过程中,避免血容量过低是可行的,但目前尚无证据支持预防性高血流动力学的治疗有效。
然而,由于上述两项研究的样本量太小,故不能产生显著的效应。在美国北部,许多医疗中心仍继续提倡将预防性扩容作为提高CBF的方法。众多报道均建议留置肺动脉导管,以使心排血量、心脏指数最大化,或者对无心脏病史的患者使用中心静脉导管[ 386, 3902394 ] 。Mizuno等[ 378 ]报道,通过预防性血液稀释和升高血压治疗,可于SAH后3周内观察到稳定的CBF值。Darby等[ 395 ]则指出,多巴胺介导的高血压可增加脑缺血性非梗死区域的CBF,而不会增加全脑的平均CBF。此外,虽有试验得出控制性高动脉压对逆转缺血有很大帮助的结论,但其数据并不可靠[ 396 ]。同时,不应忽视的是,高血流动力学治疗在初始阶段可能带来明显的风险,如心力衰竭、电解质异常、脑水肿及凝血因子稀释导致的出血,甚至潜在但少见的没有治疗的未破裂动脉瘤破裂等。因此,在预防性高血流动力学治疗成为常规治疗前,我们仍需要进一步进行研究[ 3972398 ]。
与高血压和高血容量相比,血液稀释则较少被关注。实际上,大部分患者的血液由于治疗中的失血和扩容而被稀释。很多研究者主张红细胞比容在28% ～32%为理想范围[ 383 ] ,但也有不少人对此表示怀疑。Ekelund等[ 399 ]所做的单中心病例研究证明,尽管等容性血液稀释可以增加全脑CBF,但携氧能力却明显降低;而高血容量的血液稀释,则使CBF和携氧能力均降低。不过,尽管刻意降低红细胞比容是有害的,但越来越多的来自前瞻性单中心试验的数据也证实,输血也可能是导致预后不良的独立因素[ 400 ]。综上所述,我们不能通过已有的证据推断,是否需要对血液已经稀释的患者进行输血。在预防脑血管痉挛时,应注意防止全身性代谢损害,如高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热和有创性操作导致的败血症等,从而避免脑血管痉挛带来的进一步缺血性脑损害[ 4012405 ]。Mayer等[ 391 ]对43例aSAH患者进行液体治疗后发现, 5%的清蛋白有助于预防与脑盐耗相关的钠液丢失。
他们还发现,发烧与高血糖可能是提示预后不良的独立因素。但目前尚无前瞻性试验支持他们的结论[ 4062407 ]。一篇Ⅰ级数据报道的试验证实, 滴注胰岛素对ICU 的患者有益[ 408 ]。而镁离子水平则与血糖浓度相反, SAH后常出现低血镁,伴随血管痉挛且预后较差。研究人员进行了一项大规模的安慰剂对照试验,对患者持续静脉输注镁离子(64mmol·L - 1 ·d- 1 ) 14 d,结果表明,镁离子可使迟发性脑缺血的发生率降低34%。患者经3个月的治疗后,其不良预后的风险降低23%[ 409 ]。但该结果的明确尚需进行更大的Ⅲ期试验。
钙通道阻滞剂,尤其是尼莫地平,已被批准在美国使用,因为该药被证实可降低患者死亡率并促进脑功能的恢复。但是,目前尚无证据显示,患者服用此药物可减少经血管造影证实的血管痉挛的发生。上述疗效也可能仅来自于脑保护作用而并非药物对脑血管的作用[ 3, 410 ]。更有趣的是,一种类似于L型钙通道阻滞剂的静脉注射药物———尼卡地平,可使血管痉挛的发生率降低30% ,但却不能改善预后[ 411 ]。已有文献报道,通过清除血凝块和鞘内给药,以诱导纤维蛋白溶解,可促进患者术后6个月的脑功能恢复,降低血管痉挛的发生率和死亡率[ 4122413 ]。但由于并发症较多,从而使其益处被抵消。小规模试验还发现,摇晃头部可有助于血凝块的分解。目前,一项纳入了230例患者的研究发现,这个动作可以将缺血性神经功能缺损的风险从818%降低至215% ,并改善mRS评分,差异有统计学意义[ 414 ] ,但尚需进一步的研究。
已有研究证实,使用阿司匹林[ 4152416 ]、依诺肝素和抗氧化剂Tirilizad[ 4172422 ]治疗的患者,虽可减少血管痉挛并延缓缺血性神经功能缺损的发生,但却不能改善预后。然而,依布硒林[ 4232424 ]、内皮素抗体和硝酸甘油却带来了新的希望[ 4252427 ]。
另外,他汀类药物(HMG辅酶A和帕伐他汀)的初步药理实验也提示,其确有降低血管痉挛并改善预后的可能性[ 4282429 ]。1984年, Zubkov等[ 430 ]报道了球囊成形术。他们采用血管内治疗技术,通过微导管来扩张痉挛的脑血管。球囊成形术已被证明对近端且血管壁较厚的大血管痉挛有效,而对于2级血管及穿通支则无效[ 268, 4312432 ]。从理论上而言,球囊成形术的目的在于恢复狭窄血管的远端CBF。尽管如今血管内技术已有了飞速的发展,但脑血管成形术的风险依旧很显著,如血管闭塞、血管破裂、血栓形成和动脉瘤夹移位等[ 341, 4332435 ]。
1989年,Newell等[ 436 ]报道了血管成形术治疗SAH后症状性血管痉挛的方法,阐述了该操作的可行性、安全性和经血管造影证实的有效性。一项总结性研究也认为,血管成形术对减少经血管造影证实的血管痉挛有效,既可促进CBF的增加,又能缩小缺血范围。尽管针对小血管病变的治疗受到限制,但球囊成形术在持久性和疗效性方面还是优于罂粟碱,但尚无前瞻性随机试验证实其是否能改善脑血管痉挛的预后[ 437 ] 。然而,已有研究对治疗脑血管痉挛的时机进行探讨。Rosenwasser等[ 438 ]报道,在脑血管痉挛发生后2 h内行早期治疗,不仅在影像学方面有积极的治疗意义,更重要的是能够获得临床功能的改善。Johnston[ 117 ]对血管内治疗动脉瘤的预后进行分析后指出,该疗法可使患者的院内死亡风险降低16%。近十年,随着微导管技术水平的提高和超选择技术的发展,我们已经可以将导管超选择置入3、4级脑血管。而对于那些球囊不能达到的血管,也可通过导管注入大剂量的血管扩张剂[ 4392443 ]。已有文献报道,超选择缓慢向血管内注入血管扩张剂,可降低以往方法所引起的并发症风险,包括脑干功能抑制、低血压、血管痉挛加重、癫痫、、暂时性偏瘫和颅内压增高等[ 439, 444 ]。此研究采用了3 mg/ml的罂粟碱,灌注速度为6～9 L /min,每支动脉供血区域的给药总剂量≤300mg[ 445 ]。建议一定要监测颅内压和其他神经生理学指标。Kassell等[ 446 ]的小样本研究显示,动脉内使用罂粟碱可使50%的患者预后得到改善。而Polin等[ 437 ]的Tirilizad试验研究结论却指出,尽管经血管造影证实,罂粟碱可缓解脑血管痉挛,但这与脑血管痉挛的程度、血管内治疗时机的选择、罂粟碱的剂量以及Tirilizad的剂量均无相关性。还有文献报道,维拉帕米和其他钙通道阻滞剂对抗脑血管痉挛的疗效较罂粟碱好,且更加安全[ 4472449 ] ,但目前该作用尚未得到认可。
近来,已有很多文献报道,在血管内介入治疗中,联合应用球囊成形术和血管扩张剂灌注以治疗末端脑血管痉挛[ 450 ]。不过,目前尚无文献明确指出两种疗法结合后效果更好[ 156 ] 。使用罂粟碱所引发严重并发症的发生率为2% ～5%[ 433, 4502451 ] ,其中主要是颅内压增高。因此,所有文献均建议,可通过短暂的过度换气、甘露醇或巴比妥类药物治疗和(或)脑室引流,以控制颅内压。
总结和建议: ①口服尼莫地平可降低aSAH所致各种严重并发症的风险( Ⅰ类A级证据) 。其他口服药物以及静脉注射钙拮抗剂的疗效尚不明确。②在早期处理破裂动脉瘤时,应立即行抗脑血管痉挛治疗。对于大部分患者,应维持正常的循环血容量,尤其是避免高血容量,可能有益( Ⅱa类B级证据) 。③对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量及血液稀释治疗(3H治疗) ( Ⅱa类B级证据) 。④根据不同的临床情况,在3H治疗同时或治疗后,可行血管成形术和(或)选择性动脉扩张治疗( Ⅱb类B级证据) ,也可用其替代3H治疗。
12　SAH合并脑积水的治疗
研究动脉瘤后脑积水的文献包含了大量的回顾性病例分析。20% ～30%的SAH 患者合并急性脑出血( 72 h 之内) [ 4522455 ]。临床多表现为脑室增大, 但脑室内出血较少见[ 4562457 ] ;而不合并脑室内出血的脑积水则通常伴有脑池出血[ 96, 458 ]。一般情况下,临床分级差或者Fischer评分高的患者更有可能发生急性脑积水[ 4522455 ]。脑积水的临床意义尚不明确,因为很多患者没有明显的症状, 且病情也没有恶化[ 457 ]。然而,当伴发意识丧失时, 40%～80%的患者经治疗后脑积水反而加重[ 9 ]。两项小样本的病例分析研究对脑室引流是否会引发再出血, 得出了截然不同的结论[ 146, 148 ]。在存活的患者中, 18%～26%的患者因慢性脑室扩大需要永久引流[ 455, 4602461 ]。相关因素有高龄、早期脑室扩大伴脑室内出血、一般情况较差以及女性等因素[ 202, 4622465 ]。两项单中心的病例分析研究显示,对慢性脑积水的患者可常规行去骨瓣开窗减压术[ 207, 466 ]。经对照研究证实,接受不同治疗如血管内或手术治疗的患者,其脑积水发生率不同[ 4602461 ]。而在发生脑积水的患者中,脑室—腹腔分流术,脑室—心房分流、腰池—腹腔分流术可改善患者的临床症状[ 4672468 ]。脑室外引流管拔出的时间与是否需要放置永久分流管无相关性[ 469 ]。
总结和建议: ①对SAH后合并慢性症状性脑积水的患者,推荐进行临时或永久的脑脊液分流术( Ⅰ类B级证据) 。②SAH后出现脑室扩大并且伴有意识障碍的患者,可对其行脑室穿刺术( Ⅱa类B级证据) 。
13　SAH合并癫痫的治疗
目前,尚不能确定SAH并发癫痫对患者造成的危害,临床上也没有对SAH患者行常规的抗癫痫治疗。不过,还是有很多破裂动脉瘤患者发生类癫痫事件[ 200, 470 ] ,且并不清楚是否为[ 4702471 ]。最近,一些回顾性研究报道指出,癫痫事件的发生率为6% ～18%[ 4722474 ] ,而迟发性癫痫的发生率约为7%[ 475 ]。另一项回顾性研究则发现,多数癫痫出现于SAH治疗前,而若在医院给予患者预防性抗惊厥治疗后,则很少发生癫痫[ 473 ]。还有研究认为,动脉内注射罂粟碱可诱发癫痫[ 476 ]。目前,尚不清楚癫痫对患者预后的影响,因为既有研究认为二者之间无相关性[ 473 ] ,也有研究认为合并癫痫的患者预后更差[ 472 ]。
最近的一些研究显示, SAH后患者可能发生无抽搐性癫痫。一项持续监测患者EEG的队列研究发现,在平均出血后18 d时, 19%的深昏迷患者出现无抽搐性癫痫。这些患者虽已全部接受了预防性抗惊厥治疗,但最终仍然死亡[ 477 ]。
另有几项研究将手术中预防性抗惊厥治疗作为常规治疗,但均未能明确指出此治疗是否有益[ 4782480 ]。几项非随机研究认为,开颅手术中应用抗惊厥药对患者预后有益[ 4812483 ] ,但鉴于样本量太小,其结论说服力有限。一项采用弹簧圈栓塞动脉瘤的报道显示,患者术前并无癫痫出现,而3%的患者术后发生癫痫[ 484 ]。几项回顾性研究指出了SAH后发生癫痫的危险因素,包括大脑中动脉瘤[ 4852487 ]、脑实质内血肿[ 481, 485 ]、脑梗死以及高血压史等[ 201, 488 ]。另有一些回顾性研究认为,SAH后预防性应用抗癫痫药物对患者并无益处[ 470, 478 ]。但上述研究的样本量同样太小,而且也未能常规监测抗惊厥药的用量。一项抗惊厥药(苯妥英钠)对认知功能影响的回顾性研究显示,苯妥英钠对SAH患者出血后3个月的认知功能有不利影响[ 489 ] 。
总结与建议: ①可在SAH出血后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药( Ⅱb类B级证据) 。②不推荐对患者长期使用抗惊厥药( Ⅲ类B级证据) ,但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药( Ⅱb类B级证据) 。14　对SAH后低钠血症和血容量不足的处理
SAH后低钠血症的发生率约为10% ～30%。临床分级差、动脉瘤生长于前交通动脉以及伴有脑积水的患者更易出现低钠血症, 而脑积水是提示预后差的独立危险因素[401, 4902492 ]。非对照的前瞻性研究发现,过度使用利尿药是导致低钠血症与血容量不足的主要原因[402, 493 ] ;限制入量使容量不足,则可能会引起迟发性脑缺血和脑血管痉挛[494 ]。当然,大量补液可以改善血容量不足的情况[ 493, 495 ]。两项随机对照试验研究均发现,氟氢可的松有纠正低钠血症和改善液体平衡的作用。其中一项结果指出,氟氢可的松能纠正负钠平衡,但不能纠正低钠血症和血容量不足[495 ] ;另一项试验则认为,氟氢可的松能够降低钠的排出,纠正钠平衡[ 496 ]。还有研究者建议,使用3%的盐水或者5%的清蛋白纠正低钠血症[ 391, 497 ]。总结与建议: ①应对SAH患者补充大量低渗液体,防止出血后血容量不足的发生( Ⅰ类B级证据) 。②对近期SAH患者使用等渗液进行治疗时,应通过检测患者的中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重等指标以检测血容量( Ⅱa类B级证据) 。③可以联合使用氟氢可的松和高渗盐水以纠正低钠血症( Ⅱa类B级证据) 。④ 在有些情况下,可以通过减少补液量以维持电解质平衡( Ⅱb类B级证据) 。15　对1994年版指南的依从性调查
1994年,美国心脏病协会卒中委员会的一个专业编写团队发布了第1 版《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》[ 3 ] ,希望藉此为SAH患者的治疗和基础研究提供一个框架。在临床实践中,应该不断地对指南进行评价。因为对每一位医师而言,评估指南对治疗的影响都是极为重要的。同时,指南是否能够规范临床治疗,并使患者的预后得以改善也很重要。最近,一项100个中心的回顾性研究分析了20篇索引对1994年版指南的依从性[ 498 ]。这20篇索引的发表时间分别是在指南发表前和发表后4年内。其中,有7篇索引的依从性为100% ,而且此7篇分别发表于指南发表后。其余13篇中的5篇发表于指南发表前且依从性较低,其治疗方法分别是:预防性的抗惊厥治疗( 2717% ) 、使用尼莫地平( 1815% ) 、手术夹闭动脉瘤( 5912% ) 、要求患者卧床(5719% )以及使用TCD检查( 3118% ) 。而在指南发表后,以下3种治疗的依从性有了很大的提高:预防性的抗惊厥治疗(P = 010002) 、使用尼莫地平( P < 010001)以及TCD的使用(P = 0101) 。手术夹闭动脉瘤的比率在指南发布前后没有显著变化,要求患者入院时严格卧床,则较以前有所减少。16　总结和结论
如今的治疗标准要求临床医师,只要条件允许,就应对动脉瘤行夹闭手术或者血管内治疗。治疗后的患者死亡率由多种因素决定,包括患者、动脉瘤和医院因素。如果接收患者的医院病例多,能够进行血管内治疗,而且治疗动脉瘤选择血管内栓塞,而非开颅夹闭,很可能取得满意的治疗结果。每例SAH患者最合适的治疗方案均应该由经验丰富的神经外科脑血管医师和血管内治疗医师共同商议决定。
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