史上最全的慢性乙型肝炎预防手册，读完你就是半个专家！史上最全的慢性乙型肝炎预防手册，读完你就是半个专家！萌宠物吃小鱼百家号HBV危害有多大？据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾经感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌。全球肝硬化和肝细胞癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和肝细胞癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。我国HBV主要传染途径母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径，约30%-50%HBV感染者来自母婴传播。如果是血清HBeAg阳性的慢性乙型肝炎孕妇，如果不采取母婴阻断措施，HBV母婴传播率大于90%。胎儿或1岁以内婴儿一旦发生HBV感染，80%-90%将发展为慢性感染，6岁前受到感染的30%-50%儿童转为慢性感染。另外，乙型肝炎病毒也可通过皮肤或粘膜接触被感染，经过血液和各种体液：血液、阴道液和精液传播。HBV经破损的皮肤或黏膜传播，包括不安全注射、不合格医疗操作，日常生活中，修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀等可传播HBV，与HBV阳性者发生无防护的性接触也可能被感染。顽强的嗜肝病毒乙型肝炎病毒的抵抗力较强，它在体外可存活至少7天，在此期间，如果病毒进入未接种乙肝疫苗者的身体，依然可造成感染。居家消毒物品可煮沸10分钟，常用消毒剂碘伏和过氧乙酸对HBV有较好的灭活效果。HBV感染如不能及时清除，大部分将终身携带。乙型肝炎病毒潜伏期平均达75天，但也可能为30至180天不等。乙型肝炎病毒在感染后30至60天即可发现，可能持续存在并发展为慢性乙型肝炎。慢性乙肝可以使用包括口服抗病毒药物在内的药物进行治疗。治疗可延缓肝硬化进程，降低肝癌发病率，提高生活质量。目前推荐替诺福韦或恩替卡韦，是抑制乙型肝炎病毒最有效的药物，和其它药物相比，耐药性小，容易服用，而且副作用很小。但是，对大多数人而言，这种治疗方法并不能治愈乙型肝炎感染，而只是抑制病毒的复制。因此，大部分开始接受乙型肝炎治疗的人必须终生服药。预防感染，疫苗的功勋显著避免乙肝病毒感染，除了避免一切可能的接触途径，还可通过接种现有的安全有效的疫苗加以预防。自1982年以来，全世界共接种了10多亿剂乙型肝炎疫苗，在许多曾有8%-15%的儿童转为慢性乙型肝炎病毒感染的国家，通过接种疫苗，接种过疫苗的儿童中慢性感染率现已降至1%以下。正确接种，有效保护乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未接种过乙肝疫苗者。存在感染风险的高危人群，如医务人员、家庭成员有乙肝病毒感染者，托幼机构工作人员、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者也需有效接种以减少感染可能。乙肝疫苗全程需接种3针，按照0、1和6个月程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时注射第2和第3针疫苗。如果接种3剂次疫苗后未产生有效抗体，可根据医务人员建议重新接种。国家扩大免疫规划以来，新生宝宝第一针乙肝疫苗在出生后24小时内，医务人员会为其接种，对于乙肝表面抗原阳性的母亲所生的宝宝，除了及时接种乙肝疫苗，医务人员会同时给宝宝注射一针乙肝免疫球蛋白，用于阻断母婴传播。宝宝出院后，在1个月和6个月时分别需要接种第2针和第3针疫苗，需要家长重视并及时带宝宝去疫苗接种点接种。哪些人群需要加强免疫对于大多数人，接种乙肝疫苗后有能产生有效抗体，保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但感染风险较高的高危人群可定期进行抗-HBs监测，如抗-HBs＜10mIU/ml，可再接种一剂次乙肝疫苗予加强免疫。接种疫苗前是否要检查乙肝两对半呢？乙肝疫苗接种前不筛查是安全的。美国免疫实施咨询委员会指出，对感染过和未感染过HBV者接种乙肝疫苗是安全的，也就是说，即使是乙型肝炎患者或接种时处于乙肝病毒感染潜伏期，接种乙肝疫苗都是安全的。全球自1982年至今，未发现HBV标志阳性者接种乙肝疫苗而出现不良事件。因此，在接种疫苗前，不一定要进行乙肝两对半检查，接种者可自愿自费筛查以减少不必要的成本。好了，今天的内容，就说到这了。如果你有什么健康疑惑，想要小编为你解答的，请在评论区留言，小编一定会看到！本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。萌宠物吃小鱼百家号最近更新：简介:用一杯水的单纯，面对一辈子的繁杂作者最新文章相关文章慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)_百度文库
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慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)
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你可能喜欢2015 中国慢性乙型肝炎指南更新要点解析
来源：临床荟萃
作者：李隽、韩涛
近日，临床荟萃杂志发布了「2015 中国慢性乙型肝炎指南更新要点解析」一文，现整理如下，供大家参考学习。随着国内外乙型肝炎研究进展，现有药物循证证据积累，新的临床实践问题不断涌现，国际乙型肝炎指南不断更新，在此背景下，我国在 2015 年 10 月 25 日的中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上正式发布了 2015 版《中国慢性乙型肝炎防治指南》，这是继 2005 版、2010 版之后的第 3 版，通过本指南可以规范慢性乙型肝炎（CHB）的预防、诊断和抗病毒治疗，帮助临床医生做出合理决策。新指南内容与研究前沿同步，概念明确、内容细化分层，可操作性强，有以下更新要点。概念明确新版指南将「术语」由附录调整到第一部分，规范概念以明确不同的乙型肝炎病毒（HBV）感染状态、转归和治疗应答状态，是帮助临床医生把握治疗时机、制定合理治疗方案、准确评价治疗疗效的基础。其中「临床治愈」和「乙型肝炎康复」都是首次有了明确的定义。临床治愈是指持续病毒学应答（停止治疗后血清 HBV DNA 持续低于检测下限）且乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴转或伴有乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）阳转、丙氨酸转氨酶（ALT）正常、肝组织学轻微或无病变。乙型肝炎康复是指既往有急性或 CHB 病史，HBsAg 阴性，抗-HBs 阳性或阴性，乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阳性，HBV DNA 低于最低检测限，ALT 在正常范围。流行病学与预防新版指南更新了我国流行病数据：2014 年全国 1～29 岁人群乙型肝炎血清流行病学最新调查结果显示，1～4 岁、& 4～14 岁和 & 14～29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%，说明政府公共卫生策略使我国乙型肝炎防控工作卓有成效。预防垂直传播方面，明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿应在出生后 24 小时内尽早（最好 12 小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HPIG），注意要同时在不同部位接种重组酵母乙型肝炎疫苗 10 μg，在 1、6 个月时分别接种乙型肝炎疫苗第 2、3 针。自然史及发病机制新版指南增加了一些有关自然史及发病机制的新进展。譬如我国学者发现肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）是 HBV 感染所需的细胞膜受体，这一重要成果为进一步研究乙型肝炎的发病机制与治疗手段增添了新的方向。HBsAg 消失后，少数患者肝脏中仍可检测出共价闭合环（cccDNA），尽管发展为肝癌概率低，但仍可能发生。新版指南还从固有免疫和乙型肝炎病毒（HBV）特异性免疫等方面简要阐述肝细胞损伤机制的重要作用，反复存在的炎症是 CHB 患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。诊断方面1. 实验室诊断血清学检查方面，重点解析乙型肝炎标志物抗-HBc、HBsAg 定量检测等对疗效及预后的预测价值。隐匿性 CHP 的诊断主要通过 HBV DNA 检测，有时需采用多区段套式聚合酶链反应（PCR）辅以测序确认，可能会存在一定程度的漏检。2. 肝纤维化非侵袭性诊断新版指南基于近年的数据阐述了肝纤维化无创诊断技术的应用价值，如天冬氨酸转移酶和血小板比率指数（asparate aminotransferase-to-plateletratioindex，APRI），FIB-4 指数（Fibrosis 4 score，FIB-4），尤其突出了瞬时弹性成像测定（transient elastography，TE）的作用及限定性，详尽描述如何判读其测定结果，如其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响，其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，将 TE 与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能，对无创诊断技术在临床诊断中的应用做出初步指导。3. 病理学诊断新版指南对 CHB 的病理特征描述更详细，采用国际常用 METAVIR 评分系统，进行肝组织炎症坏死分级和纤维化程度分期，细化了 CHB 的病理诊断。4. 临床诊断新版指南对乙型肝炎肝硬化的诊断描述更加系统详尽，描述了五期分类法评估肝硬化并发症情况，更准确地预测疾病进展、判断死亡风险，简便易行。治疗1. 抗病毒治疗适应证和疗程新版指南用大量最新数据突出了抗病毒治疗的重要地位，指出抗病毒治疗主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度决定，特别强调动态评估比单次检测更有临床意义。更新要点：对于持续 HBV DNA 阳性、但 ALT 水平达不到治疗标准且有病情进展证据的患者，治疗的年龄从 2010 版「大于 40 岁」降至「大于 30 岁」持续 HBV 阳性的肝硬化患者，无论 ALT 及乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）情况均应积极抗病毒治疗。对抗病毒治疗既慎重同时更加积极。新版指南推荐的核苷和核苷酸类药物（NAs）疗程较前有所延长，但也强调了注意停药后复发的监测。对 HBeAg 阳性患者总疗程建议至少 4 年，在 HBV DNA、ALT、HBeAg 血清学转换达标后再巩固治疗至少 3 年（每隔 6 个月复查 1 次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；而 HBeAg 阴性患者除 HBV DNA 达标还要求 HBsAg 消失再巩固治疗 1 年半（每隔 6 个月复查，至少 3 次）仍保持不变时才可考虑停药。总疗程更加延长。普通干扰素（IFN-α）及聚乙二醇化干扰素（PegIFN-α）均推荐 1 年疗程，若经过 24 周治疗 HBsAg 定量仍 & 20000 U/mL，建议可以调整治疗策略，停药改用 NAs 治疗。2. 抗病毒治疗药物推荐及管理对于 CHB 初治患者优先推荐恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或 Peg-IFN，对肝硬化初治患者优先推荐选用 ETV、TDF。与 2010 年指南相比，新版指南药物推荐更与国际接轨，在 NAs 药物选择方面，更加强调强效低耐药作为初始治疗的优先选择。新版指南还更新了抗病毒药物的新的临床试验数据，尤其是长期治疗的数据，还展示了 PegIFN-α 与 NAs 联合或序贯治疗新的资料，肯定了联合或序贯治疗的探索价值。新指南对已经使用其他 NAs 治疗的患者推出路线图，对 NAs 耐药挽救治疗方案以简洁清晰的表格形式呈现，对 NAs 不良反应的描述更加具体细致：肾功能不全（主要见于 ADV 治疗）、低磷性骨病（主要见于 ADV、TDF 治疗）、肌炎/横纹肌溶解（主要见于替比夫定（LdT）治疗）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定（LAM）、ETV、LdT），从而更好地管理患者同时预防及处理耐药并发症。特殊人群抗病毒治疗推荐意见新版指南对特殊人群抗病毒治疗等临床热点问题篇幅大幅度增加、推荐意见表述详尽，尤其是突出妊娠情况的处理及儿童的抗病毒治疗，更好地指导临床医生工作。对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，新版指南根据引起 HBV 再激活可能性大小将免疫抑制药物分为高、中、低风险 3 类，结合 HBsAg、抗-HBc 状态进行预防性抗病毒治疗的推荐，药物建议选用 ETV 或 TDF 治疗。新版指南对于肝衰竭患者的抗病毒治疗推荐更加明确：HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性的急性及亚急性肝衰竭明确建议尽早抗病毒治疗，慢加急（亚急）性肝衰竭及慢性肝衰竭只要 HBV DNA 阳性就应抗病毒治疗，药物选择建议为 ETV 或 TDF。对肝移植患者，新版指南推荐意见时间由 2010 版「最好于肝移植术前 1～3 个月开始」改为「尽早使用」，用药由早年的「拉米夫定」改为「抑制 HBV 作用强且耐药发生率低」的 NAs。根据移植肝 HBV 再感染风险确定术后是否联合使用 HBIG。新增了肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用 ADV 或 TDF，推荐使用 LdT 或 ETV 治疗。新版指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细，特别增加了「妊娠中后期如果检测 HBV DNA 载量大于 2 × 106 U/mL 可于妊娠第 24~28 周开始给予 TDF、LdT 或 LAM 治疗以减少母婴传播，于产后 1～3 个月停药」，以后密切监测。同时首次提出新生儿在出生 12 小时内注射 HPIG 和乙型肝炎疫苗后，可以接受 HBsAg 阳性母亲的哺乳，更好地解决临床实际问题。新版指南还关注了男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后 6 个月考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。关于儿童抗病毒治疗：在充分知情同意的基础上，1 岁以上儿童可考虑 IFN-α 治疗，2~11 岁也可选用 ETV 治疗，& 11~17 岁可选用 ETV 或 TDF 治疗，并参照美国食品药物监督局（FDA）和 WHO 推荐意见给出推荐剂量。为突出抗病毒治疗的重要性，新版 CHB 指南借鉴国际指南，在抗病毒方面做出很多详实推荐意见，而对抗炎保肝、抗纤维化治疗等部分将另有专题阐述，同时也指出了未来乙型肝炎防治需要关注的方向。总之，新版指南的颁布，必将有助于进一步规范与提高我国临床医生乙型肝炎防治水平。注：本文由李隽、韩涛制定，发布于《临床荟萃》杂志 2016年 7 月 5 日 第 31 卷第 7 期。
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关于丁香园慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)--《泸州医学院学报》2016年01期
慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)
【摘要】：正本指南为规范慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)的预防、诊断和抗病毒治疗而制订,涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(第1版),并于2010年第1次修订。近5年来,国内外有关CHB的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南再次修订。
【作者单位】：
【分类号】：R512.62
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慢性乙型肝炎防治指南
《防治指南》
全文由慢性乙型肝炎防治指南肝病学分会中华医学会感染 病学分会联合制订，2005 年12 月2 日。慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。
慢性乙型肝炎防治指南病原学
(HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。
HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成 (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。
HBV 含4个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S/S 区、前C/C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前
带你读懂《慢性乙型肝炎防治指南》
S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。
前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。
P 基因变异主要见于POL/RT
(349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸--天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。
S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 & 104 拷贝/ml)[5]。
根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型患者对治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。
HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
慢性乙型肝炎防治指南流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据报道
，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg率为9.09% 。接种与未接种人群的HBsAg阳性率分别为4.51% 和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7] 。
HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV 者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高(Ⅰ)。
由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或引起的HBV 感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。
慢性乙型肝炎防治指南自然史
人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期，即、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg ，HBV DNA 滴度较高 (&105 拷贝/ml) ，血清 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 &105 拷贝/ml ， 但一般低于，ALT/
(AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT/AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。
在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成人HBeAg 慢性乙型肝炎患者中，于5 和10 年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50% 和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低[8](非) 复制期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。对一项684 例的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%[15]。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均9 年 (1~18.4 年) 随访，进展为肝硬化和HCC 的发生率分别为23%和4.4%[16,17] 。发生的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续、ALT 水平高或反复波动、、合并HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。、代偿期和失的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清学转换，且HBV DNA 持续转阴和ALT 持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。
HBV 感染是HCC 的重要相关因素，HBsAg 和HBeAg 均者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者[22] (Ⅱ-2)。患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (≥105 拷贝/ml) 等[10] (Ⅰ)。在6 岁以前受感染的人群中，约25% 在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。
慢性乙型肝炎防治指南预防
慢性乙型肝炎防治指南乙型肝炎疫苗预防
接种是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。
全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% [26] (Ⅱ-3)。
对HBsAg 母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg
(CHO) ，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 母亲的哺乳[29] (III)。
对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。
接种乙型肝炎疫苗后有者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs& 10 mIU/ml ，可给予加强免疫[30] (Ⅲ)。
慢性乙型肝炎防治指南传播途径预防
大力推广 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照管理中的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的，若性伴侣为HBsAg 者，应接种；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
慢性乙型肝炎防治指南意外暴露HBV 后预防
在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs &10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU ，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1 和6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。
慢性乙型肝炎防治指南对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或患者时，应按照，及时向当地 (CDC) 报告，并应注明是或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测，并对其中的易感者 (该3 种标志物均阴性者) 接种。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及钻头等) 应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV 及HBsAg 携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT 、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
慢性乙型肝炎防治指南临床诊断
有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：
慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎
1．HBeAg 阳性血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA ，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》
慢性乙型肝炎防治指南乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化。
1．一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白&35g/L，胆红素&35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高， (PTA) &60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失再分为活动期或静止期。
慢性乙型肝炎防治指南携带者
1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA ，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2．非活动性HBsAg 血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学 检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) &4 或其他的半定量计分系统病变轻微。
慢性乙型肝炎防治指南隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
慢性乙型肝炎防治指南实验室检查
慢性乙型肝炎防治指南生化学检查
1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映程度，最为常用。
2．通常水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。
3． (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，&20% 者提示。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。
4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。
6． (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。
慢性乙型肝炎防治指南HBV 血清学检测
HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。为了解有无HBV 与 (HDV) 同时或，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。
慢性乙型肝炎防治指南HBV DNA 、基因型和变异检测
1．HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。
2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR 法；(2) 分析法 (RFLP)；(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型试剂盒。
3．HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 荧光实时PCR 法；(4) 线性探针反向杂交法等。
慢性乙型肝炎防治指南影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。
慢性乙型肝炎防治指南病理学诊断
的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ) ，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis) 。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成并进展为肝硬化。
检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV。肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001 年《病毒性肝炎防治方案[32]。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer 和Chevallier 等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。
慢性乙型肝炎防治指南治疗的总体目标
治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗的适应证
一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT
≥ 2×ULN；如用治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应&2×ULN；(3) 如ALT &2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA ，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种患者可参考AST 水平。
慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗应答
治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。
(一) 单项应答
1．病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。
2．血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换。
3．生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢复正常。??
4．组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
(二) 时间顺序应答
1. 初始或早期应答(initial or early response) 治疗12 周时的应答。
2．治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时应答。
3．持久应答 (sustained response) 治疗结束后随访6 个月或12 个月以上，疗效维持不变，无复发。
4．维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，或ALT 正常。
5．反弹 (breakthrough) 达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT 升高。有时也指ALT 和AST 复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
6．复发 (relapse) 达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT 和AST 在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
（三）联合应答 (combined response)
1．完全应答(complete response, CR) HBeAg 阳性患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清学转换； HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法)。
2．部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常，HBV DNA &105 拷贝/ml ，但无HBeAg 血清学转换。
3．无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。
慢性乙型肝炎防治指南干扰素治疗
荟萃分析表明，HBeAg 患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37% 和17%，HBeAg 转阴率分别为33%和12%，HBsAg 转阴率分别为7.8% 和1.8% ，其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90% ，但持久应答率仅为10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效（Ⅱ）。
普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治疗患者，其中部分患者可出现ALT 升高，少数患者甚至出现。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为&1%[45] (Ⅱ)。
国际显示，用α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周， HBeAg 血清学转换率为32%[46, 47]；BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 随访24 周，HBV DNA &2×104 拷贝/ml 的患者为43%[48] ，随访48 周时为42%。亚太地区一项II 期临床研究显示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治疗24 周，随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFNα (32%:25%，P&0.05)[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与联合应用治疗HBeAg 阳性52 周，停药后随访26 周，两组HBeAg 血清学转换率均为29%[6]。PegIFN α-2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
??对普通IFNα治疗后复发的患者，再用普通IFNα治疗仍可获得疗效[42, 50] (Ⅱ)，亦可换用其他普通干扰素α亚型、PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。
??(一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素
??有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前高ALT 水平；(2) HBV DNA& 2×108 拷贝/ml；
??(3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝脏纤维化程度轻；(7) 对治疗的好；(8) 无HCV、HDV 或HIV 合并感染者。其中治疗前HBV DNA 、ALT 水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[51-54]（II）。治疗12 周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。
(二) 治疗的监测和随访
治疗前应检查：(1) 生化学指标，包括ALT 、AST、、白蛋白及肾功能；(2) 、甲状腺功能、血糖及尿常规；(3) 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基线状态或水平；(4) 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5) 排除；(6) 尿 (HCG) 检测以排除妊娠。
治疗过程中应检查：(1) 开始治疗后的第1 个月，应每1~2 周检查1 次血常规，以后每月检查1 次，直至治疗结束；(2) 生化学指标，包括ALT 、AST 等，治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次；(3) 病毒学标志，治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；(4) 其他，每3 个月检测1 次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始治疗，同时应每月检查甲状腺功能；治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗；(5)应定期评估精神状态，尤其是对出现明显和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
(三) 干扰素的不良反应及其处理[53]
干扰素的主要不良反应包括：
1．流感样表现为发热、、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状 (III)。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。
2．一过性主要表现为外周血白细胞 () 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109/L，血小板 & 50×109/L，应降低IFN α 剂量；1~2 复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L，血小板 & 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用 (G-CSF) 或 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。
3．精神异常可表现为抑郁、、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应 (III)，但对症状严重者，应及时停用IFN α。
4．干扰素可诱导产生自身抗体和包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现 (或亢进)、糖尿病、、银屑病、、类风湿性关节炎和样综合征等，严重者应停药。
5．其他少见的不良反应包括 (、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (、和心肌病等)、、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。
(四) 干扰素治疗的禁忌证
干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的、失、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 &1.0 × 109/L 和治疗前血小板计数 &50 × 109/L。
治疗的相对禁忌证包括：、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素&51 μmol/L 特别是以为主者。
慢性乙型肝炎防治指南核苷（酸）类似物治疗
(lamivudine)
国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg 可明显抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4 和5 年后HBeAg 率分别为16% 、17% 、23%、28%和35%[55] ；治疗前ALT 水平较高者，一般HBeAg 血清学转换率也较高[56-60] 。长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和的发生率[1, 2]。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC 发生率[21]。在失患者也能改善肝功能，延长生存期[61-63] 。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童的疗效与成人相似，安全性良好[64, 65] 。
对乙型肝炎肝移植患者，移植前用；移植后，拉米夫定与HBIG 联用，可明显降低肝移植后HBV 再感染，并可减少HBIG 剂量。
随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66%)[55, 66, 67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外，部分患者在停用本药后，会出现HBV DNA 和ALT 水平升高69]，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA 已批准用于肝功能代偿的成年患者。
(二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)
目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA 复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (&1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29% 和43%；
其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% [71]；治疗HBeAg 阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11% [72- 74] 。本药对耐药变异的代偿期和失患者均有效[75, 76]。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为的升高和血磷的下降，但每日10 mg 剂量对肾功能影响较小[77]，每日10 mg ，治疗48~96 周，约有2%~3% 患者血清肌酐较基线值上升&0.5mg /dl (44.2 μmol/L) 。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血?#91;肌酐和血磷。
阿德福韦酯已获我国SFDA 批准用于治疗，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生耐药者。
(三) 恩替卡韦 (entecavir)
恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III 期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBVDNA 复制，疗效优于拉米夫定[78, 79]；III 期临床研究表明，对发生YMDD 变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 复制[80]。对初治患者治疗1 年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD 变异患者治疗1 年时的耐药发生率为5.8%[81] 。我国SFDA 也已批准用于治疗患者。
(四) 应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访
治疗前检查：(1) 生化学指标包括ALT 、AST、胆红素、白蛋白等；(2) 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基线状态或水平；(3) 根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和等。另外，有条件的单位治疗前后可行。
治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高：(1) 生化学指标治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次；(2) 病毒学标志治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；(3) 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。
无论治疗前HBeAg 或阴性患者，于治疗1 年时仍可检测到HBV DNA ，或HBV DNA 下降&2 log10 者，应改用其他抗病毒药治疗 (可先重叠用药1~3 个月)。但对或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。
慢性乙型肝炎防治指南免疫调节治疗
免疫调节治疗是治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1 可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受和核苷 (酸) 类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α1 1.6mg ，每周2 次，皮下注射，疗程6 个月 (II-3)。
慢性乙型肝炎防治指南中药治疗
慢性乙型肝炎防治指南中药治疗乙肝史
尽管我国的中医药在干扰素和核苷(酸)类药物还没出现以前，起到了改善病人症状、降低氨基转移酶、促进黄疸消退，暂时缓解病情的作用，但目前还没有证实具有肯定抗乙肝病毒作用的单位中药或组方。由于中药的成分复杂，分子量较大，不能想化学药物那样从分子学水平进行抗乙肝病毒的研究。几年前，曾有人报道苦参素对乙肝病毒有抑制作用，在2005年版《指南》中也曾提到，但其抗病毒作用较弱，不能达到像干扰素及核苷（酸）类药物那样长期抑制乙肝病毒的效果，也缺乏严格随机对照研究，故2010年版《指南》将苦参素的内容删除。
苦参素的作用：苦参素 (氧化苦参碱) 系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV 作用[82-84] 。但其抗HBV 的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的加以验证。
但是，我国中医药历史久远，资源丰富。也许有一天，我们能从中药中发现像抗疟神药——青蒿素一样的抗乙肝病毒中药成分，成为新的乙肝病毒杀手，在治疗慢性乙肝或清除乙肝病毒中建立奇功。
慢性乙型肝炎防治指南中药治疗另有出路
中医药在治疗慢性乙肝方面并不是没有优势。一位中医专家说得好：“抗病毒是中医在乙肝治疗上的弱势，我们不能用中医的弱势去比西医的强势。中医的精髓在于辩证论治。通过辩证论治，可改善慢性乙肝病人的临床症状，提高他们的体质，增强抗病能力，促进免疫系统清除病毒，促进疾病恢复。这是中医的优势，也是中医治疗慢性乙肝的出路”。
慢性乙型肝炎防治指南关于联合治疗
1．不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg 或阴性 (I)。对IFN α、序贯治疗的效果尚需进一步研究 (Ⅱ-2)。
2．不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I)。
3．有研究报道，拉米夫定和胸腺肽α1 的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。
4．干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。
慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗的推荐意见
(一) 慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者对慢性HBV 携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg 一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6 个月进行生化学、病毒学、和影像学检查，一旦出现ALT ≥2×ULN，且同时HBV DNA ，可用IFN α 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。
(二) HBeAg 阳性患者
对于HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT&2×ULN 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN α (ALT 水平应&10×ULN) 或核苷 (酸) 类似物治疗。对HBV DNA 但低于1×105 拷贝/ml 者，经监测病情3 个月，HBV DNA 仍未转阴，且ALT 异常，则应抗病毒治疗 (III)。
1．普通IFNα 5 MU( 可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6 个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 年或更长[52] (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6 个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。
2．PegIFN α-2a 180 μg，每周1 次，皮下注射，疗程1 年 (I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。
3． 100 mg ，每日1 次口服。治疗1 年时，如HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg 转阴但未出现抗-HBe 者，建议继续用药，直至HBeAg 血清学转换，经监测2 次 (每次至少间隔6 个月)，仍保持不变者可以停药[85] (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。
4．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定 [85](II)。
5．恩替卡韦 0.5mg ( 对拉米夫定耐药患者为1mg) ，每日1 次口服。疗程可参照。
(三) HBeAg 阴性患者
HBV DNA 定量≥1×104 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT&2ULN ，但肝组织学检查显示Knodell HAI ≥4，或G2 炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV DNA (PCR 法)，ALT 复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1 年 (I)。
因需要较长期治疗，最好选用IFN α (ALT 水平应&10×ULN) 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生
率低的核苷 (酸) 类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBVDNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。
1．普通IFN
α 5MU ，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1 年 (I)。
2．PegIFN α-2a 180μg，每周1 次，皮下注射，疗程至少1 年 (I)。
3．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服，疗程至少1 年。当监测3 次 (每次至少间隔6 个月)HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限和ALT 正常时可以停药[87]（II）。
4． 100 mg ，每日1 次口服，疗程至少1 年。治疗终点同阿德福韦酯[87] (II)。
5．恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg) ，每日1 次口服。疗程可参照阿德福韦酯。
(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg 者的治疗指征为HBV DNA ≥105 拷贝/ml，HBeAg 阴性者为HBV DNA ≥104 拷贝/ml，ALT 正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC 的发生。
1．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。无固定疗程，需长期应用。
2．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服。无固定疗程，需长期应用。
3．干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。
(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
治疗指征为HBV DNA 阳性，ALT 正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。治疗可导致，因此，属禁忌证 (Ⅱ)。
对于病毒复制活跃和炎症活动的失患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II－2)。
(六) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别是) 治疗的HBsAg 者，即使HBV DNA 阴性和ALT 正常，也应在治疗前1 周开始服用，每日100 mg ，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 (II-1, II-3)。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。
(七) 肝移植患者
对于拟接受的HBV 感染相关疾病患者，应于肝移植术前1~3 个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg 口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1 周每日800 IU ，以后每周800 IU) ，并根据抗-HBs 水平调整HBIG 剂量和用药间隔 (一般抗-HBs 谷值浓度至少大于100~150 mIU/ml ，术后半年内最好大于500 mIU/ml) ，但理想的疗程有待进一步确定(II-1)。对于发生耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。
(八) 其他特殊情况的处理
1．普通IFNα治疗无应答患者经过规范的普通IFNα治疗无应答患者，再次应用普通IFN α治疗的疗效很低 (Ⅱ)。可试用PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。
2．强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通IFN α，连续2~3 改为隔日或每周3 次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 (Ⅲ)。
3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现
“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I) 并重叠1~3 个月或根据HBV DNA 检测阴性后撤换；也可使用IFN-α (建议重叠用药1~3 个月)。
4．停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，
或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFNα治疗 (III)。
(九) 儿童患者
12 岁以上患儿，其普通IFNα 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I)。
慢性乙型肝炎防治指南抗炎保肝治疗
肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT 水平。
抗炎治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。
慢性乙型肝炎防治指南抗纤维化治疗
有研究表明，经IFNα或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
根据中医学理论和，肝纤维化和肝硬化属正虚范畴，因此，对肝纤维化及的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范 (GCP) 进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。
慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗药物选择和流程
目前国内外公认有效的抗HBV 药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，HBeAg 血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg 血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上，在本《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案 (见流程图)。
慢性乙型肝炎防治指南患者随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2 个月检测1 次ALT 、AST 、血清胆红素 (必要时)、HBV 血清学标志和HBV DNA ，以后每3~6 个月检测1 次，至少随访12 个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
对于持续ALT 正常且HBV DNA 阴性者，建议每6 个月进行HBV DNA 、ALT 、AFP 和B 超检查。对于ALT 正常但HBV DNA 阳性者，建议每3 个月检测1 次HBV DNA 和ALT ，每6 个月进行AFP 和B 超检查；如有可能，应作。
对于、肝硬化患者，特别是HCC 高危患者 (&40 岁，男性、、或已有AFP 增高)，应每3~6 个月检测AFP 和腹部B 超 (必要时作CT 或MRI)，以早期发现HCC。
对肝硬化患者还应每1~2 年进行胃镜检查或上消化道X 线造影，以观察有无及其进展情况。
．中国食品科技网[引用日期]
蔡皓东 马秀云．带你读懂《慢性乙型肝炎防治指南》．北京：中国医药科技出版社，2011
．世界卫生组织[引用日期]
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