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低蛋白血症的症状及治疗方法
作者： 时间： 10:57:00
什么是低蛋白血症?
　　血浆中的蛋白质除部分免疫球蛋白(Ig)外，几乎都是在肝脏合成的。正常人每日约产生白蛋白10~16g，纤维蛋白原1.5~4.0g。体内白蛋白40%在血液中，其余分布在各个器官组织内和组织液中。肝内产生的白蛋白与血管内外的白蛋白，经常处于动态平衡中。肝合成白蛋白的速率是限速性的，仅在体内蛋白过度消耗或丢失的情况下，合...
低蛋白血症的原因&低蛋白血症的病因
　　低蛋白血症病因概要：
　　低蛋白血症的病因主要分为：血清总蛋白减少，与蛋白摄入不足、蛋白质消化吸收、合成障碍、蛋白丢失过多、体内蛋白质消耗过多有关。血清白蛋白减少基本上同血清总蛋白减少的原因。血清球蛋白减少，包括&球蛋白减低、p球蛋白减低和&球蛋白减低。
　　低蛋白血症详细解析：
　　低蛋白血症临床意义：
　　(一)血清总蛋白减少及其临床意义
　　1.蛋白摄入不足
　　(1)慢性营养缺乏见于：①长期饥饿或长期低蛋白低热量饮食。②因疾病不能进食或食后即吐：食管狭窄、食管贲门癌、幽门梗阻、脑神经性呕吐等。
　　(2)精神性厌食症。
　　2.蛋白质消化吸收障碍
　　(1)消化不良综合征：胃、胰腺、肝、胆、小肠等病变引起的消化功能障碍或慢性腹泻等。
　　(2)吸收不良综合征：肠黏膜广泛病变、肠运输吸收障碍、肠内菌群失调、回肠切除1m以上、胃结肠瘘、麦胶性肠病、肠寄生虫病、内分泌病(糖尿病、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下)。
　　3.蛋白质合成障碍
　　(1)重症肝炎：亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎。
　　(2)失代偿性肝硬化：伴发腹水、上消化道出血、淤胆、肝萎缩、门脉高压性肠病等可致低蛋白血症。
　　(3)肝癌：晚期，特别是肝硬化基础上肝癌。
　　(4)低蛋白血症(analbununemia)：常染色体隐性遗传。Alb显著减少(达正常值的1/)，&2G1与&-G1增加，水肿、乏力、关节痛、低钙血症等。
　　(5)原因的肝功能衰竭：损肝药物或毒物中毒、酒精中毒、肝缺血或缺氧、肝移植失败或排异。
　　4.蛋白丢失过多
　　(1)肾病性蛋白尿：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾淀粉样变性病。
　　(2)蛋白丢失性胃肠病(protein-losin gastroenteropathy)：主要因胃肠黏膜细胞病变或脱落，使其对蛋白质的通透性增加;由于胃肠道黏膜严重糜烂、溃疡，引起炎症性渗出，丢失大量蛋白质;肠淋巴管阻塞，使肠管间质中的组织液不能被吸收而漏入肠腔。常见病因：糜烂性胃炎或肠炎、病毒性胃炎、过敏性胃炎、嗜酸性胃炎、伪膜性肠炎、Crohn病、先天性肠淋巴管扩张、小肠淋巴病、Whipple病、溃疡性结肠炎、肠道寄生虫、肠道细菌过度繁殖、系统性红斑狼疮等。
　　(3)大面积烧伤引起创面大量蛋白渗出。
　　(4)反复大量排放腹水或胸水。
　　(5)慢性失血：胃十二指肠溃疡慢性出血、胃癌、反复发生的门脉高压性上消化道出血、钩虫病、痔疮出血、结肠病(溃疡、息肉、癌)、出血倾向(血小板病、血管病、凝血异常等)、月经过多等。
　　(6)大面积渗出性皮肤病：天疱疮、重症皮炎、湿疹等。
　　5.体内蛋白质消耗过多
　　(1)消耗性疾病：恶性晚期、恶病质(cachexia)等。
　　(2)慢性重症感染：肺结核晚期。
　　(3)内分泌病：失治的重症甲亢、失控的糖尿病等。
　　6.相对的总蛋白降低
　　(l)水中毒(overhydration)：又称水过多或稀释性低钠血症。见于抗利尿激素分泌过多，肾功能不足等情况下又摄入过多水分。
　　(2)高度水肿状态：血浆蛋白被稀释。
　　(二)血清白蛋白减少及其临床意义
　　血清白蛋白是总蛋白的主要组成，占60%左右。成人白蛋白含量35~55g/L(男高于女，活动比平卧时高3~5g/L。血清白蛋白低于35g/L以下时称为低蛋白血症(hypoalbuminemia)。肝硬化病人白蛋白减少到30g/L以下时，大多出现腹水，若进一步减低至20g/L以下，则预后差，腹水难消。
　　在血清蛋白电泳图上，部分病人在白蛋白前可出现前白蛋白(prealbumin，PA)带。PA分子量60000，半衰期1.9d左右。正常血清中PA含量0.28~0.35g/L。完全由肝脏合成。肝病时PA的变化比白蛋白更灵敏，约30%病人白蛋白正常而PA可降低。多数肝病患者PA可降低50%以下，若病情好转时，PA可迅速恢复。
　　1.血清白蛋白减少的原因
　　(1)基本上同血清总蛋白减少的原因：如营养不良、慢性胃肠病、肾炎及肾病综合征、多发性浆膜炎、甲亢、妊娠、授乳、慢性发热性消耗性疾病等。但最主要的原因是肝病。
　　(2)肝病性低白蛋白血症：①急性或亚急性肝坏死：病毒性重症肝炎、四氯化碳或氯仿中毒。②肝硬化：肝硬化失代偿期白蛋白降低，特别是有黄疸及腹水者降低更明显。③肝癌：伴肝硬化或营养不良者白蛋白多降低，肝癌晚期或广泛转移、黄疸、腹水发热或恶病质时，白蛋白明显降低。④肝外胆道梗阻：如胰头癌或胆总管结石等，30%~50%病人可见血清白蛋白降低。
　　2.血清白蛋白相对减少 见于肝病或其他原因的高球蛋白血症时，白蛋白比率相对减少。
　　(三)血清球蛋白减少及其临床意义
　　球蛋白是一组来源、结构、氨基酸组成各不相同且功能各异的不均质蛋白混合体。醋酸纤维膜血清蛋白电泳显示白蛋白(Alb)区带和球蛋白(G)区带。G区带又分为：&1球蛋白区、&2球蛋白区，&1球蛋白区、&2球蛋白区和&球蛋白区。目前已知，这四大类球蛋白中包括100多种蛋白，其中已从血浆中分离鉴定的有40多种，密切联系临床的有10多种。
　　当机体遭受各种组织损伤、炎症后，如手术、组织坏死、细菌感染等，血浆蛋白浓度即发生变化，电泳图出现新的或某些固有区带蛋白峰形升高。称为急性相血浆蛋白反应(acute-phase plasma prolein response)。浓度升高的有结合珠蛋白、&1抗胰蛋白酶、类粘蛋白、铜蓝蛋白、补体成分、抗血友病球蛋白等，称为阳性急性相反应物;浓度降低的有白蛋白、甲状腺结合前白蛋白和转铁蛋白等，称为阴性急性相反应物。急性炎症和组织损伤后，C反应球蛋白和&1抗胰蛋白酶可在数小时即升高，但大部分血浆蛋白的变化出现在11~21d，于51~71d恢复正常，少数可持续110~114d。如果炎症性损伤继续发展，则急性相血浆蛋白反应也相应持续存在。在慢性炎症或慢性损伤时，常以阴性急性相反应物的变化为主，一般无阳性急性相反应物升高。但若伴有抗原抗体反应，则可在110~141d后出现免疫球蛋白的变化。现将常见的血清球蛋白减少的病因及其临床意义分述如下。
　　1.&球蛋白减低 血清&球蛋白分为&1球蛋白(3%~4%，1~4g/L)和&2球蛋白(6%~10%，5~10g/L)。&1球蛋白减少见于重症肝细胞坏死和肝硬化。肝功能衰竭时&1球蛋白明显降低，病情改善后可明显增加，故有判断肝病预后的价值。&2球蛋白与&1球蛋白一样可反映肝病严重性。病毒性肝炎初期，&2球蛋白多正常，以后逐渐增加，在急性、亚急性肝坏死时则减少。若&2球蛋白减至4g/L以下时，提示已经或即将发生肝性脑病。失代偿期肝硬化时，&2球蛋白多半降低。此外，低蛋白血症时，&2球蛋白、&1球蛋白均降低。缺失性蛋白不良血症(&1抗胰蛋白酶缺乏、血浆铜蓝蛋白缺乏等)&1球蛋白、&2球蛋白降低。
　　(1)&1抗胰蛋白酶(&1 antitrypsin，&2AT)减低：&1 AT是一种糖蛋白，由肝细胞合成，电泳图上是&1球蛋白的主要成分。&1AT的生物学作用是抑制那些含量过高、活性过强的蛋白酶类(胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶、弹力蛋白酶等)，使其不因超常而破坏正常组织和细胞，是保持内环境稳定的内在因素，防止炎症引起的异常严重的生化反应。&1AT半衰期5.6d，正常血清含量2~3g/L。
　　&1AT的临床意又是;含量增高见于急性炎症、感染、组织损伤和坏死、恶性肿瘤等。重要的是&1AT降低，见于遗传性&1AT缺乏症(控制肝细胞合成&1AT的决定基因为常染色体显性遗传)。遗传性&1AT缺乏可引起进行性肝损害，导致肝硬化。
　　(2)类粘蛋白(orosomucoid)减少：也称&1酸性糖蛋白(&1 acid glycoproteIn，&1AG)。电泳图上位于&1G1区。其生理功能未全明。正常血清含量为0.55~1.40g/L。在肝细胞内合成。&1AG属于阳性急性相反应物，在各种组织损伤、炎症、肿瘤、急性或慢性胆道梗阻时含量升高，特别是胆囊炎、胆管炎、胰头癌所致淤胆性黄疸时，类粘蛋白明显升高。据此可用于同肝细胞性黄疸相鉴别。类粘蛋白减少见于肝实质病变。肝炎病人黄疸后两周内，血清粘蛋白进行性下降。慢性活动性肝炎和亚急性肝坏死时降低最明显。
　　(3)&1易沉淀性糖蛋白(easily precitable &1glycoprotein，&1PGP)：生物学功能不明。血清正常含量(0.22&0.07)g/L。急性肝炎时升高，慢性肝炎和肝硬化时稍减低。
　　(4)间&胰蛋白酶抑制物(inter-a-trypsin inhibitor，IaT1)电泳图在&1~&2区。能抑制胰蛋白酶和蛋白酶活性。血清正常值(0.50&0.10) g/L。肝病时无特征变化，慢性活动性肝炎、肝硬化时有降低倾向。
　　(5)铜蓝蛋白(ceruloplasmin，Cer)减低：铜蓝蛋白是一种含铜的糖蛋白，可与血清中90%的铜结合。电泳图上位于&1~&2球蛋白之间，一般划为&2球蛋白中。目前认为由肝脏合成，一部分由胆道排泄，尿中排除甚微。正常血清中含量成人为(0.28&0.041)g/L，新生儿稍高。其临床意又是，肝豆状核变性时血清铜蓝蛋白明显降低，肾病综合征和营养不良时常见降低。慢性肝炎、肝硬化时血清铜蓝蛋白的变化尚无一致看法，但在肝细胞癌时其升高的几率远比肝硬化时为高。
　　(6)a2热稳定性糖蛋白(&2 heat stable glycoprotein，&2 HS)：&2 HS在电泳上位于&2-G1区。87%由肝脏产生。其生物学意义尚不明;血中半衰期4~5d。正常血清含量为0.43~0.72g/LO &2HS在判断肝损害的严重度和预后具有重要意义。急性肝炎和迁延性肝炎时&2HS正常或稍有增高，但在亚急性肝坏死时&2 HS明显低于正常是其特征。
　　(7)结合珠蛋白(haptoglobin，HP)：HP是组成&2-G1主要成分的糖蛋白，由肝脏合成，每天约产生0.5g，半衰期3.5~4d。正常血清含量为0.5~2.2g/L。其临床意义在于用于诊断溶血性贫血与肝病时对蛋白合成的评价。HP与血红蛋白结合后很快被巨噬细胞系统处理掉，故在血管内溶血时，结合珠蛋白迅速降低，急性溶血时可降低到零。在肌红蛋白尿，因为HP不与肌红蛋白结合，故HP不降低。这点可与血红蛋白尿鉴别。肝病时因损及肝蛋白合成而HP降低，肝癌、胃癌时可见HP升高，但肝硬化基础上肝癌HP可降低。
　　2.p球蛋白减低 正常血清p球蛋白占7%~11%(5~10g/L)。电泳图又分&1球蛋白区(包括&脂蛋白等)和&2球蛋白区。&球蛋白的作用，主要是经由&球蛋白与转铁蛋白运载脂质与铁。此外，还有一部分属于免疫球蛋白IgM与IgA。血清&球蛋白的减少见于重症肝病和亚急性肝坏死(肝内合成减少)、&球蛋白缺乏症、低蛋白血症、低转铁蛋白血症等。
　　(1)转铁蛋白(transferrin，TF)：转铁蛋白又称嗜铁蛋白(siderophilin)，系血浆中&2球蛋白与铁结合的复合体。电泳位于&1球蛋白区，半衰期7~12d。主要在肝内合成，作为铁的转运体，从肝细胞、肠上皮细胞等组织中的铁转运至骨髓幼红细胞及网织红细胞，以便合成血红蛋白。正常血清含TF2~4g/L。其临床意又是：TF减少见于遗传性转铁蛋白缺乏症、肾病、尿毒症、肝硬化、慢性肝炎、溶血性贫血、慢性营养不良、慢性感染和白血病等。
　　(2)血红素结合蛋白(hemopexin，Hpx)：血红素结合蛋白在肝细胞合成，在血中与高铁血红素结合成紧密的复合物，再被肝细胞摄取和降解。电泳存在于&球蛋白区。正常血清中含量0.5~1.2g/L。其临床意又是，Hpx的降解见于明显的肝损伤，且同其损伤程度一致。亚急性肝坏死时Hpx明显降低，肝硬化、原发性肝癌、慢性活动性肝炎时Hpx可下降到正常的80%左右。另外，血管内溶血时Hpx降低，并在诊断早期溶血性贫血时有辅助意义。
　　3&球蛋白减低 &球蛋白也称丙种球蛋白(&-G1)，是血清球蛋白中电泳向阳极最慢的部分，形成7球蛋白区带。占血清蛋白总量的10%~20%，血清中含量为6~16g/L。过去认为，免疫球蛋白即&球蛋白。事实上，免疫球蛋白的分布更为广泛，可扩展到&2和&球蛋白区。但主要在&球蛋白区。包括lgA、lgD、IgE、IgM与IgG等抗体成分。
　　&球蛋白减少可见于出生3个月内的婴儿、产后6个月内的早产儿、肾病综合征、慢性淋巴细胞白血病、先天性无&球蛋白血症、特发性低蛋白血症，偶见于淀粉样变性和&浆细胞瘤。免疫球蛋白含量减低，见于各类先天性和获得性免疫缺陷病、联合免疫缺陷病及长期应用免疫抑制剂的患者，此时五种免疫球蛋白含量均减低。IgA缺乏易患反复性呼吸道感染。
　　(1)有关疾病时血清Ig含量的减低
　　①免疫缺陷见于：无丙种球蛋白血症(lgG、lgA、IgM均减低);淋巴器官发育不全症(lgG、IgA、IgM均减低);选择性IgG、IgA缺乏症(IgG、IgA均减低，IM正常或稍高);选择性IgA、IgM缺乏症(IgA、lgM均降低，IgG正常);抗IgA血症(IgA降低，IgG和IgM正常)
　　②肾病综合征：IgG、lgA、lgM均降低。
　　③肠性蛋白丢失症：IgG、IgA、IgM均降低。
　　④肿瘤：见于IgG骨髓瘤(IgG升高，IgA与IgM均降低);IgA骨髓瘤(IgA升高，IgG与IgM均降低);巨球蛋白血症(IgM升高，IgG、IgA均降低);本-周(Bence-Jones)蛋白血症(IgG、lgA、IgM均降低)，急性淋巴细胞白血病(IgA降低，IgG与IgM正常);慢性淋巴细胞白血病(IgG、IgA与IgM均降低);慢性粒细胞白血病(IgA降低，IgG、IgM正常);肝癌(IgM降低，IgG、lgA正常)等。
　　(2)免疫球蛋白缺陷病(低&球蛋白血症)
　　①原发性免疫球蛋白缺陷：A.Bruton低丙种球蛋白血症：先天性，为X性连锁隐性遗传病，多发于男性。几乎所有Ig均显著降低。体内B细胞缺如。B.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症：主要表现为易发生鼻窦和呼吸道感染，通常较轻。一般1~3岁后可恢复正常。可能与母体对胎儿IgG产生同种抗体有关。故婴儿发病期IgG降低，IgA、IgM正常。C.选择性免疫球蛋白缺乏症：以选择性IgA缺乏常见，其他Ig正常。易发生反复性呼吸道、消化道感染和变态反应病。也有终生不发病者。病因可能是：1gA合成不足;浆细胞内lgA释放障碍;体内产生抗lgA抗体等。此外，也有少数报道选择性IgD、IgE、IgG及K链缺陷的症例。
　　②继发性免疫球蛋白(Ig)缺乏：A.免疫抑制剂导致Ig降低：长期使用肾上腺皮质激素泼尼松、环磷酰胺、6-巯基嘌呤等，因能抑制细胞免疫与体液免疫，特别是抑制免疫母细胞和浆细胞而使Ig含量降低。B.恶性B细胞病：慢性淋巴细胞白血病(B细胞不能产生和分泌足量的抗体蛋白);&非分泌型&单克隆丙种球蛋白血症(如非分泌型多发性骨髓瘤，能产生Ig但不能分泌出细胞外);原发性巨球蛋白血症、重链病(血或尿中出现某一免疫球蛋白单克隆H链片段和本-周蛋白尿，但血中其他的Ig水平均下降)。C.泌尿系统或消化系统Ig丢失：见于慢性肾炎或肾病综合征(大量蛋白尿)、慢性胃肠道疾病(慢性腹泻、肠性蛋白丢失症、吸收不良综合征等)、慢性营养不良、蛋白质合成障碍、大量胸腹水排放等。D.大面积烧伤病人丢失1g。E.脾摘除后综合征：脾切除导致抗体生成减少，免疫功能低下，术后一年左右易发生重症感染。F.免疫球蛋白分解(异化)亢进：由于抗Ig抗体生成，产生免疫复合物引起Ig分解;肌紧张性肌营养不良(Ig降解)、Sjogren综合征(抗IgC抗体使IgG降低)、家族性免疫球蛋白异化亢进症(低&-G1血症、低白蛋白血症、IgG降低)等。G.其他导致Ig降低的原因：恶性肿瘤、、放射性损伤、感染HIV病毒、长期用抗菌素致使菌群失调，累及体液免疫功能。
　　血浆纤维蛋白原减少及其临床意义：
　　血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)是一种大分子糖蛋白，由肝脏合成。是参与凝血过程的重要物质。血浆Fib正常含量2～4g/L。血浆电泳位于&2区带。血浆纤维蛋白原是一种急性相反应蛋白，其增高见于急性炎症、恶性病变(霍奇金病、支气管癌、白血病)、重大创伤、胶原性疾病、妊娠等。Fib减少的原因如下。
　　(一)Fib合成减少
　　低于1.0g/L提示Fib合成显著减少。
　　1.先天性无纤维蛋白原血症和先天性低纤维蛋白原血症 前者为常染色体隐性遗传之纯合子;后者可能是常染色体显性遗传之杂合子，临床表现似血友病，但自发性出血及关节腔出血少见。化验显示血浆Fib缺如。
　　2.重症肝病 如肝硬化、肝功能衰竭时，Fib合成减少，甚至生成异常的、无生理活性的Fib。
　　3.恶病质与营养不良 癌症晚期、长期营养不良发生低蛋白血症。
　　(二)Fib消耗增加
　　1.血管内凝血时Fib大量消耗 见于休克、产科出血、败血症、失代偿期肝硬化、恶性肿瘤转移、溶血及溶血性输血反应、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜[莫西科维兹(Moschcowicz)综合征]、血小板减少性血管瘤[卡萨巴赫-梅里特(Kasabach-Merrit)综合征]、溶血性尿毒症综合征。
　　2.基于纤维蛋白过度溶解 原发性纤溶症、前列腺癌转移、重病手术、造血细胞组织增殖(leukosis)、纤溶剂(链激酶、尿激酶等)的使用等。
低蛋白血症早期症状？低蛋白血症症状有什么表现？
　　低蛋白血症的症状：蛋白质严重缺乏可引起典型的皮肤和毛发变化、生长迟滞、智力发育障碍、低蛋白血症、肌肉消瘦、水肿、脂肪肝和腹部膨隆等。
低蛋白血症诊断标准&低蛋白血症做哪些检查？
　　低蛋白血症的诊断：血清总蛋白低于60g/L。
低蛋白血症的治疗用药
　　低蛋白血症的预防和治疗在于供给充足的营养，增加供给动物蛋白、植物蛋白和新鲜蔬菜，为对症处理，如监测和纠正水、电解质紊乱，皮肤护理等。
低蛋白血症吃什么好？低蛋白血症食疗？
低蛋白血症用药
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顽固性腹水怎么治及腹水患者白蛋白的输入
腹水量大而3个月以上不见消退，尿钠&10毫摩方尔/24小时，尿钠/尿钾&0.5者称难治性腹水、顽固性腹水又被称为抗利尿剂性腹水，肝硬化腹水的病人中，顽固性腹水占到了16.1%，多数是严重肝硬化患者。有的患者经过上述治疗，效果不显着。其原因有:①由于醛固酮异常增加，尿中的Na+/ K'+&0.5，应增加抗醛固酮剂的剂量，使尿Na+/ K+ & 1；②血浆蛋白过低，应输人人血白蛋白、血浆或同时给予蛋白合成激素；③肾功能不全，用吠塞米、依他尼酸或可增加肾皮质血流量。应用渗透性利尿剂，每次用20%甘露醇200毫升或25%山梨醇250毫升静脉快速滴注。④水、电解质紊乱，低血钠症&120毫摩尔适当给予盐。低血钾症也应适当纠正;但也需要防止血钾过高。对顽固性腹水，在上述治疗的同时，可应用腹腔穿刺放液，开始少量(毫升/次)，以后可视情况5000毫升/次。放液过多可能导致腹压骤减及血容量减少而出现不良反应。在腹腔穿刺放液的同时，可静脉输注白蛋白，大约每放腹水1000毫升，补充5-10克白蛋白。对于顽固性腹水的治疗，除了用利尿剂外，卧床休息，调节营养，限制盐和水的摄人也是非常重要的，不能忽视。对于血浆蛋白较低，特别是白蛋白较低的病人要适当补充白蛋白，但要严格计算好白蛋白的输人量，以避免白蛋白过多引发肝性脑病。肝硬化患者摄人减少，肝储备功能下降，合成白蛋白的能力下降，导致血浆白蛋白降低，进而血浆胶体渗透压降低，大量的液体进人组织间隙，形成腹水。因此，对于低蛋白血症的患者，每周定期输注白蛋白、血浆可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。
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目前随着治疗技术的持续改善,心血管病患者的生存率明显提高,心血管医生不得不面对越来越多的心衰患者。
目前随着治疗技术的持续改善,心血管病患者的生存率明显提高,心血管医生不得不面对越来越多的心衰患者。利尿剂是心力衰竭治疗的基础用药,2014心衰指南更是进一步确立利尿剂的地位,指南明确了HF-REF（heart&failure&with&reduced&left&ventricular&ejection&fraction,左室射血分数降低的心衰）的治疗流程基本方案为利尿剂和由ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂3种药物组成的“金三角”用药策略。然而在临床上常常遇到在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低,也就是所谓的“利尿剂抵抗”。利尿剂抵抗的定义目前尚未统一,但多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80&mg&或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量(0.5&～1.0ml&#8226;kg-1&#8226;h-1）。一、目前认为引起利尿剂抵抗的因素1.肾功能受损：襻利尿剂可通过肾脏的自身调节机制――管球反馈，导致肾功能下降。肾小球致密斑可以感受到肾单位远端肾小管钠排出量的增加，继而引起肾入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降，最终导致排钠量减少.2．低钠血症：心衰患者多因长期利尿，或饮水过多导致低钠血症，可引起远曲小管钠盐转运减弱或继发性高醛固酮血症，导致显著水钠潴留。3．低蛋白血症：随着病情进展，心衰患者常同时出现肝脏的缺血性和淤血性损害，肝脏合成蛋白的能力下降。同时因为肠道淤血导致肠道吸收蛋白量下降，血清白蛋白合成原料不足。而襻利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥生物学作用。因此，心衰患者发生低蛋白血症时即便给予足量利尿剂，利尿效果也会减弱。4.药物相互作用：非甾体类抗炎药可降低利尿剂的利尿效果。心衰患者常因为基础心脏病需服用非甾体类抗炎药如阿司匹林，抑制前列腺素的合成，减少肾脏血流，降低利尿剂在肾小管中的浓度，进而抑制利尿效应。5.高盐饮食：心衰患者高钠饮食可导致大量钠盐在利尿后被重吸收。有研究表明，即便是健康人高钠饮食，在给予呋塞米(静脉或口服)6～24&h后钠盐的重吸收也会显著增加，甚至可完全抵消呋塞米的利尿作用。6.“阈药物(threshold&drugs)”：研究认为襻利尿剂是“阈药物”，襻利尿剂只有超过“阈剂量”水平时才能达到治疗效果。而心衰患者“阈剂量”水平明显较健康人群高，药物动力学及药效学发生改变，而且在尿中的峰浓度降低及达峰时间延长，使利尿阈值升高和利尿效应下降，进而导致利尿剂抵抗。二、应对利尿剂抵抗的策略1.针对具体原因处理急性肾损伤,改善心衰,增加肾脏血流量.防止肾损伤的治疗等。2.纠正低钠,低蛋白血症及低血容量:有效循环血量不足可导致利尿效果下降，此时强化利尿则会进一步加重肾脏损害。因此，对于有效循环血量不足的心衰患者适当扩容(如静脉补充白蛋白联合使用利尿剂)可改善利尿药的疗效。其次,纠正低钠血症：传统观点认为，限钠是控制水钠潴留的关键措施，但重度心衰患者过度限钠有可能进一步激活神经内分泌系统并导致肾脏功能性水钠排泄障碍，称之为“心肾综合征”。对于顽固性心衰患者，尤其是伴有低钠血症者，必要的高张盐水可能有重要的治疗意义。3.托伐普坦:托伐普坦是2014心衰指南的热点之。它是一种新型加压素V2受体拮抗剂，药理研究显示具有利尿作用且不伴有明显电解质丧失。因此，托伐普坦合用常规利尿剂是治疗低钠血症、缓解体液潴留的有效方法，能减少常规利尿剂的用量和不良反应。该药利尿的效果明显，非常适合用于有严重水肿、使用常规剂量利尿剂进行治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗的患者。2012年欧洲心脏病学会心衰指南推荐托伐普坦可用于治疗顽固性低钠血症的心衰。低钠血症增加患者的住院时间，以及住院期间和出院早期的死亡风险。托伐普坦可有效升高正常容量或高容量性低钠血症患者血钠浓度，从而降低心衰患者低血钠风险，改善患者的预后。Udelson等对240例心功能Ⅱ～Ⅲ级、左心室射血分数≤30％的心衰患者进行的随机、双盲、安慰剂对照研究发现，试验组左心室舒张末期容积变化不明显，提示托伐普坦不加重心衰患者左心室重构。托伐普坦对血钠正常心衰患者的临床净获益尚缺乏相关研究。目前该药在心衰治疗中所扮演的角色还处于不断探索中，未来在心衰治疗领域或许会有更大的发展。4.停用可能与利尿剂产生相互作用的药物，如非甾体类抗炎药。5．增加利尿剂剂量。6．改变利尿剂应用方式:对于口服利尿剂患者，可以改用静脉应用襻刹尿剂。一般认为，由于襻利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。但国外有一组研究,对急性心力衰竭患者持续输注利尿剂和间断推注襻利尿剂进行对比研究,结果发现两组患者肾功能水平无明显差异,住院期间病死率相似,且随访期间病死率和因急性心衰再住院率差异也无统计学意义。研究者得出结论,急性心衰患者入院初期连续输注可以作为存在暂时性肾功能不全且临床状态较差患者的首选。其次联合应用利尿剂，临床常用治疗方案是联合应用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪等)，在远端小管阻断钠的重吸收，可防止襻后利尿导致的钠重吸收。需要注意的是，该方案虽然可有效克服利尿剂抵抗，但常引起严重血容量不足或电解质紊乱，增加心律失常的风险，因此需要严密监测体液状态和电解质。7．更换不同类型的利尿剂:襻利尿剂可激活RAAS，继发性醛固酮增多症。而大剂量醛固酮受体拮抗剂抑制潴钠可增强利尿，两者联用常可取得很好的效果。2014心衰指南明确确定了HF-REF的治疗流程基本方案为利尿剂和由ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂3种药物组成的“金三角”用药策略,但临床上注意避免高血钾。此外托拉塞米是一种磺酰脲吡啶类利尿剂，其作用机制和作用部位与呋塞米相似，但排钠利尿作用较呋塞米强，口服吸收迅速，生物利用度达到80％～90％，该药有80％通过肝脏代谢，所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小，并且托拉塞米有一定内源性抗醛固酮作用，因而长期应用造成低钾血症少而轻。也可选用布美他尼。8．超滤治疗:近来外周静脉一静脉超滤成为利尿剂抵抗心衰患者替代襻利尿剂治疗急性失代偿性心衰的有效方法，可快速地清除过多的容量负荷和钠盐，减少水钠潴留，缩短住院时间、减少再住院次数。有研究显示(UNLOAD&Trial)只要患者符合急性心衰伴高血容量，血肌酐≥1.5mg/dl或口服呋塞米80&mg无效两个条件，在住院后12&h内、应用静脉利尿剂前开始血液净化治疗，即能安全有效地缓解患者高容量负荷，缩短患者平均住院天数及减少再住院率。但超滤能否改善心肾综合征患者的肾功能和生存率，目前尚无定论。目前指南推荐超滤治疗仅用于对初始药物治疗无反应的患者。9.B型利钠肽(BNP)的应用:脑钠肽能拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，降低垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升压作用，从而降低循环血容量，减少心室的前负荷。研究表明静脉注射rhBNP治疗急性失代偿性心衰患者，可有效降低PCWP，改善呼吸困难程度及血流动力学。拮抗RAAS的作用，从而达到利钠、利尿、扩血管、降低体循环阻力、减轻心室负荷的效果，能有效改善心衰患者的血流动力学及心功能状态。综上所述，随着研究的进展和临床经验的积累，对于心衰患者液体潴留的治疗和利尿剂抵抗的应对已经有颇多的措施,在临床上使用利尿剂对心力衰竭患者进行治疗时，如何依据临床用药经验以及临床研究的成果，选择合理的用药方案促进心力衰竭患者早日康复。目前并无统一的方案。应根据患者的病情进展，为其制定有针对性的治疗方案,以提高患者的治疗效果。
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作者简介单位：北京大学第三医院海淀院区简介：　　科室副主任，副主任医师。1990 年毕业于北京大学医学院（北京医科大学），从事心内科专业20余年
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