食管癌规范化诊治指南（试行）
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目录1 拼音shí guǎn ái guī fàn huà zhěn zhì zhǐ nán （shì xíng ）2 一、范围本指南了的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见规范化诊疗试点及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。3 二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
（一）食管癌& esophageal cancer。
从下咽到胃结合部之间食管上皮来源的癌。
1．食管& squamous cell carcinoma of the esophagus
食管鳞状的恶性上皮性肿瘤。
2．食管& adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下。
（二）早期食管癌& early stage esophageal cancer。
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴，包括、粘膜内癌和粘膜下癌。
（三）&& Barrett esophagus。
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
（四）食管的癌前疾病和。
癌前疾病包括慢性食管炎、、症、、、、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
4 三、规范化诊治流程
图1 食管癌规范化诊疗流程
&5 四、诊断依据（一）高危因素。
食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的。
食物时有哽咽感、异物感、后，或明显的等，考虑有食管癌的可能，应进一步。
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现、、等，应考虑有的可能。
（三）体征。
1．大多数食管癌病人无明显阳性体征。
2．临床诊断为食管癌的病人近期出现、或其他症状和体征，，，皮下，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
（四）辅助检查。
对于食管癌，目前无血液生化检查。食管癌病人血液或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、、或升高考虑肝转移的可能。
（1）食管造影检查：是可疑食管癌影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可应进行。
（2）检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床肿瘤切除性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。
（3）检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
（4）和PET-CT：均不作为常规应用,时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
3．其他检查
内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定位诊断和手术方案的选择有重要的。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。6 五、食管癌的分段、分类和分期（一）食管癌的分段。
采用国际抗癌联盟食管分段标准：颈段自环状软骨到入口（下界胸骨上切迹）。胸内分三段：胸上段从胸腔入口到分叉（上界距24cm）;段为将气管分叉到食管胃交界部全长二之上半部（下界距门齿32cm）；胸下段为上述二等分之下半部（下界据门齿40cm）。
（二）食管癌的。
1．食管癌的大体分型
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、型、缩窄型和腔内型。
2．WHO食管癌分类
WHO食管癌组织学分类（2000）
上皮性肿瘤& Epithelial& tumours
Squamous cell papilloma
上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia
&&& 鳞状上皮 Squamous
&&& 腺上皮（） Glandular(adenoma)
癌& Carcinoma
&&& 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma
疣状（鳞状）癌& Verrucous (squamous)carconoma
Basaloid squamous cell carcinoma
梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma
腺癌 Adenocarcinoma
腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
小细胞癌 Small cell carcinoma
未分化癌 Undifferentiated carcinoma
其他 Others
类癌 Carcinoid tumor
非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors
Granular cell tumor
胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor
良性 benign
不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential
恶性 malignant
Leiomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Kaposi sarcoma
Malignant melanoma
其他 others
8936/08936/1
（三）食管癌的分期。
1．治疗前分期：目前主要应用CT和EUS进行分期，具体见食管癌的影像检查。
2．治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年食管癌国际分期：
食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002）
1）原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能
—— T0 没有原发肿瘤的证据。
—— Tis 原位癌。
—— T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
—— T2 肿瘤侵及肌层
—— 肿瘤侵及食管膜
—— 肿瘤侵及邻近
2）区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能评估
—— N0 无区域淋巴结转移
—— N1 区域淋巴结转移
3）远处转移（M）
MX 远处转移不能评估
—— M0 无远处转移
—— M1 有远处转移
对于食管胸下段肿瘤
M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其他远隔转移
&&&&&&& 对于食管胸上段肿瘤
&&&&&&&&&&& M1a 颈部淋巴结转移
&&&&&&&&&&& M1b 其他远隔转移
&&&&&&& 对于食管胸中段肿瘤
&&&&&&&&&&& M1a 未明确
&&&&&&&&&&& M1b 非区域淋巴结或远隔转移
食管癌的国际TNM分期（UICC 2002）
表5& 食管癌国际TNM分期
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
T4, 任何N0, M0
任何T,任何 N, M1a
任何T,任何 N, M1b
&7 六、诊断（一）临床诊断。
根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断
1．吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
2．吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经检查确诊。
（二）病理诊断。
根据临床症状、体征及影像学检查，经或病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。
1．刷片细胞学或活检阳性。
2．临床诊断为食管癌，食管外病变（上淋巴结、结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。8 七、鉴别诊断（一）食管良性狭窄。
食管化学性或返流性食管炎引起的狭窄。前者以及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有或。鉴别主要靠食管镜及活检。
主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。
（三）食管憩室。
食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。
少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。
（五）食管其他肿瘤。
以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。如食管，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。
（六）其他
如性吞咽困难，，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。
9 八、治疗（一）治疗原则。
临床上应采取的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、肿瘤和提高率，改善病人的。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。
食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。
（二）手术治疗。
1．手术治疗原则
在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
应由以胸手术为主要专业的外科来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术决定手术方式。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。
胃是最常替代食管的，其他可以选择的器官有和空肠（对术者有准入要求）。
食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。
2．下列情况可行手术治疗（手术证）：
（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期（T3N1M0和部分T4N1M0）食管癌。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3．下列情况不应进行手术治疗（手术证）：
（1）诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主及气管的T4病变）食管癌患者。
（2）心肺功能差或合并其他重要严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）。
食管癌放疗包括根治性放疗、放化疗、姑息性放疗、术前和术疗等。
（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
（3）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的和积极的支持治疗。
（4）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
（5）同步放化疗时为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内使用剂量为60-70Gy/6-7周。
2．治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。
采用常规的放疗技术，应对肺、肾、肺、和的保护，以避免对它们的严重放射性。急性放射性及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录C）。
4．三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，和实施。
（四）化学治疗。
食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
2．治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。
3．常用方案
&&& 对于食管鳞癌：
DDP+5-Fu（加）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：
DDP+ TXT（顺铂加）
DDP+ PTX（顺铂加）
Oxaliplatin+5-Fu（加氟尿嘧啶）
对于食管腺癌，常用的方案是：
方案（加顺铂加氟尿嘧啶）
（五）食管癌分期治疗模式。
1．Ⅰ期（T1N0M0）
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准。
2．Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
3．Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0）
对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及、膈肌和）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
与单纯手术相，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。
对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
4．Ⅳ期（任何T，任何 N，M1a、任何T，任何 N，M1b）
以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延命，提高生活质量。
姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛。
&&& 化疗方案参见化学治疗部分。10 九、随访对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。11 附录A 病人状况评分Karnofsky评分(KPS，百)
评分见下表：
表1 Karnofsky评分
正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作
需要一定帮助和护理，以及给与治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
病重，完全失去，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
评分见下表
表2& Zubrod-ECOG-WHO
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
病重卧床不起
12 附录B 放射治疗及化学治疗疗效判定标准&&& (1)WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
—— 完全缓解()，肿瘤完全消失超过1个月。
—— 部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。
—— 病变()，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。
—— 病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。
& (2)RECIST疗效评价标准(2000)：
靶病灶的评价
—— 完全缓解（CR），所有靶病灶消失。
—— 部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。
—— 病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。
—— 病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。
非靶病灶的评价
—— 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和恢复正常。
—— 未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。
—— 病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。
最佳总疗效的评价
最佳总疗效的评价是指疗开始到疾病进展或复发之间所到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。
&13 附录C 急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
—— 0级：无变化。
—— 1级：轻度或劳累时呼吸困难。
—— 2级：持续咳嗽需性药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。
—— 3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性的证据/间断吸氧或可能需类治疗。
—— 4级：严重不全/持续吸氧或辅助治疗。
—— 5级：致命性。
&&& 急性食管炎诊断RTOG标准
—— 0级：无变化。
—— 1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或。
—— 2级：中度吞咽困难，需要或流食。
—— 3级：重度吞咽困难，或，或减轻15%需要管饲饮食。
—— 4级：完全梗阻、溃疡或。
—— 5级：致命性。
14 附录D 食管癌基本情况1．食管癌是世界和我国最常见的之一。预计2008年，食管癌是美国第七癌症死因。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计发现：食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。尽管近年来不论是城市还是农村，食管癌的死亡率均有下降，但是中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。
2．研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些及其。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。
3．食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
4．食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。
附录E 食管癌大查常规描述记录&
切除食管总长&& 厘米，可（未）见食管交界部，附贲门粘膜长&& 厘米。在距上切缘&& 厘米，距下切缘&& 厘米处见&& 型（早期和进展期）肿物(包括外观描写)：--×--×--厘米，切面&& ；深度至&& ；累及/未累及贲门。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙//凹陷/斑块//必要的阴性所见）。瘤旁和食管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径&&& 至&&& 厘米。贲门旁淋巴结&&&&& 枚,直径&&& 至&&& 厘米 。临床单独送检淋巴结。
附录F 食管癌病理诊断报告内容1 肿瘤
（1）& 组织分型
（2）& 组织分级
（3）& 浸润深度
（4）& 胃浸润（如果切取胃）
（5）& 浸润
（1）&&&&&&&&&&& 近端
（2）&&&&&&&&&&& 远端
3 其他病理所见（如鳞化，肠化，治疗相关改变等）
4 区域淋巴结（包括瘤旁，食管旁及单独送检淋巴结）
（1）&&&&&&&&&&& 总数
（2）&&&&&&&&&&& 受累的数目
5 远处转移
6 其他组织/器官
7 特殊的辅助检查结果（染色，染色等）
8 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检的正确减少，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
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食管癌概述
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。
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向全国15万专家立即免费咨询食道癌,食道癌的早期症状,食道癌的治疗方法,食道癌能治愈吗_中华养生
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捧红周星驰、张敏等艺人的永盛电影公司老板向华胜因患食道癌晚期，于日晚19时左右在北京某医院病逝，享年64岁。 当年，周星驰拍摄其出品的电影如《逃学威龙Ⅲ之龙过鸡年》、...　　对于食道癌，大家已经不陌生了。或许大家会认为是因为吃了一些不该吃的食物容易得食道癌，今天我要告诉大家，吃太烫的食物也容易得食道癌。...　　长时间食用辣汤食物、刺激性食物，都会加大食道癌的发生几率。那么我们可以凭借什么来辨别食道癌呢?那么食道癌早期有哪些信号呢?根据临床观察其主要有以下几项，一起来看看。...要想预防食道癌不仅要注意休息，还要注意纠正自己饮食习惯，养成良好的睡眠习惯，，从而远离食道癌。如何从饮食着手预防食道癌呢?...对于我来说能吃是福，能吃自己喜欢吃的东西是上天的恩赐，能够肆无忌惮的想吃什么就吃什么那绝对是超级幸福的事。相信同意我的观点的人不在少数，特别是患有与饮食有关的疾病患者更是感同身受。在我知道的疾病里面鳞状食道癌是最让人难过得病了，但是由于现代技术的提高，鳞状食道癌再也不会让患者有饿肚子的感觉了。那么，鳞状食道癌的症状是什么？和其他的消化系统疾病的区别有哪些？鳞状食管癌该怎么治疗?
1鳞状食道癌的症状：1.吞咽食物时候都感觉疼痛，因为病情不同疼痛程度也不同；2.体重减轻，疾病会根据不同的患病时间体重都会相应减少；3.毛细血管会慢慢地从没有逐渐的变成一团毛细血管团。
2鳞状食道癌与其他消化系统的疾病比起来，带给患者的痛苦是最大的。前期的鳞状食道癌要经历漫长的时间和细菌成长才会演变成鳞状食道癌，这个过程大概要3-25年时间，而其他的疾病癌变或许用不了这么多时间。并且鳞状食管癌的扩散率几乎高达85%。
3治疗方法有：1.放疗、化疗、手术治疗切除肿瘤，解决不了根本原因，只能稳定现状；2.中医治疗鳞状食道癌，从根本入手阻断病情的根源，就像坚韧的小草失去根一样，即便再坚强也会枯萎的。
注意事项：
鳞状食道癌不管是手术后还是手术前特别注意的是要预防它扩散，这个病情一旦扩散几乎就是不治之症，所以术后一定要最找医生嘱咐。
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