反复关节疼痛7月，发现皮疹及尿异常2月入院
关键疾病：
科&&&&室：
&&发布时间：
【主诉】
患儿张××，男，13岁。因反复关节疼痛7月，发现皮疹及尿异常2月入院。
【现病史】
患儿7月前无明显诱因出现膝关节和踝关节肿痛，无游走性，不伴发热，RF阴性， ASO 182 U/ml,诊断为&类风湿性关节炎&,给予阿斯匹林等治疗，关节疼痛仍反复发作。2月前右趾关节也肿痛，医生发现躯干有米粒大小红色斑丘疹，无腹痛、便血及水肿，查体：
T 36℃
BP128/92mmHg
W 42kg.查体合作，神清，营养中等，慢性病容，贫血貌，无柯兴面容，双眼睑轻度水肿，咽稍充血，扁桃体Ⅰ度大，鼻副窦区无压痛，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清晰，无干
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于 21:38:07 评论说：
/changshi/
于 21:47:31 评论说：
参考答案：
病史特点：
（1）12岁男性患儿，病程7月。
（2）有血尿、大量蛋白尿（定性++++以上）等肾脏损害，但无肾功能减退的临床表现。
（3）肾外表现有关节疼痛（肢体大小关节疼痛肿胀、无游走性及功能障碍），皮疹（躯干红色的斑丘疹，无双下肢和臀部出现大小不等、对称分布的以伸侧为主的紫癜以及蝶形红斑），贫血、咳嗽、咯血等。
（4）血沉快，血清抗核抗体和类风湿因子阴性。
诊断思路：
　　该患儿临床表现比较复杂，可以从多个临床症状出发进行鉴别诊断。但是我们可以抓住肾脏疾病的表现——血尿和蛋白尿，将这些临床表现分为肾脏表现和肾脏外表现进行分析。肾脏疾病围绕回答以下几个问题分析：这些临床表现是肾脏病吗？是肾小球疾病还是肾小管疾病？如果是肾小球疾病，属于哪一种临床综合征？是原发还是继发？病理类型如何？肾脏功能如何？
　　该患儿有大量蛋白尿（定性为尿蛋白+++以上，定量在50mg/kg.d以上），首先考虑该患儿为肾病综合征。肾病综合征的诊断标准为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、不同程度的水肿，但是前二者为主要诊断依据，在病程早期可以没有低蛋白血症。肾病综合征可以分为原发性、继发性和先天性肾病综合征，在排除继发性和先天性肾病后才能诊断原发性肾病。
　　（1）过敏性紫癜、紫癜性肾炎（肾病型）：过敏性紫癜肾炎是在过敏性紫癜过程中出现血尿和/或蛋白尿等肾脏损害表现，是儿童继发性肾病的最常见病因，以年长儿多见。肾脏症状多发生在过敏性紫癜发病后6个月内，以10～15天时为高峰。血尿是紫癜性肾炎最具特征性表现，常为肉眼血尿，病情轻时只有镜下血尿，可以持续或反复发作，伴有不同程度的蛋白尿。严重病人可以出现肾病综合征。中华儿科学会肾脏病学组在2000年11月珠海会议制定：在过敏性紫癜过程中（发病6月内）出现血尿和/或蛋白尿等肾脏损害表现，即诊断紫癜性肾炎。发现有典型皮肤紫癜是诊断紫癜性肾炎的关键。该患儿为12岁男性儿童，有关节疼痛、皮疹和肾脏损害，可以考虑过敏性紫癜，但是缺乏典型的过敏性紫癜的皮肤表现，在没有失血的情况下，不应该出现贫血，并且咳嗽、咯血和肺部浸润也不能解释，故可以基本上排除。极少数不典型患儿可以作肾活检，如果光镜基本改变是局灶节段性或弥漫性系膜增生，有时有不同程度的新月体形成，免疫荧光有IgA颗粒样弥漫性肾小球沉积，大部份分布在系膜区，也有分布在内皮细胞区域的，在排除其他疾病后也可以考虑该诊断。
　　（2）系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎：肾脏表现是系统性红斑狼疮（SLE）患者最常见的表现之一（国外报道为50%～80%，肾活检可达100%），主要侵犯学龄期女孩。系统性红斑狼疮性肾炎临床表现可轻可重，轻者只有轻微蛋白尿或镜下血尿，重者可表现为肾病综合征。详细的临床病史调查和查体有助于狼疮性肾炎的诊断。多数狼疮性肾炎患儿在出现肾脏的临床表现时会出现一些用原发性肾炎无法解释的临床表现，如发热、体重降低、蝶形红斑、关节炎、脱发、口腔溃疡、贫血、肝脏肿大等出现多系统、多脏器损害，这时就需要进一步做相关检查如血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、血清补体来排除狼疮性肾炎。目前国际上普遍采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的诊断标准，系统性红斑狼疮性肾炎除符合SLE诊断标准外，尚应具有肾脏累及表现；持续阳性的蛋白尿及镜下血尿（特别是镜下万花筒样尿液改变）以及肾功能的改变等。该患儿有肾脏、皮肤、关节、肺和血液系统等多脏器多系统损害，可以考虑为狼疮性肾炎，但是该患儿为12岁男性患儿，血清抗核抗体谱（-），不符合狼疮的表现。可以进一步寻找狼疮细胞、查血清补体C3，作皮肤活检，必要时作肾脏活检明确诊断。
　　（3）原发性小血管炎肾脏损害：原发性小血管炎是系统性疾病,肾脏和肺是最常常受到累及的器官，主要指Wegener肉芽肿病和显微镜下型多血管炎。肺出血约占小血管炎病人的30%-50%，肾脏常表现为肾小球毛细血管襻的节段性纤维素样坏死和新月体形成,如不及时诊断和合理治疗则进展迅速,常可发展为终末期肾衰竭。随着对于原发性小血管炎的研究深入,临床医师认识的提高及ANCA 检测的逐步推广,使该病的早期诊断成为可能。儿童原发性小血管炎最常见于Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿。对于临床上有反复上呼吸道症状，鼻炎和副鼻窦炎，肺部炎症或咯血，经抗生素治疗无效，伴有血尿、蛋白尿等肾脏损害的患者，应高度警惕Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿的可能，应检测ＡＮＣＡ。诊断可以参照美国风湿病学会１９９０年制订的诊断标准：①．鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。②．胸部Ｘ线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞。③．尿沉渣异常：镜下血尿?＞５／ＨＰ?，或红细胞管型。④．病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有２项阳性即可诊断。ｃ－ＡＮＣＡ阳性对诊断意义大。即使缺乏病理学依据，ｃ－ＡＮＣＡ亦可帮助诊断Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿。在９０年代后期，依赖临床表现和高滴度的ｃ－ＡＮＣＡ即可确诊，需活检确诊的比例较前下降。应该详细询问病史，有无鼻炎、鼻窦炎，作皮肤活检、做血的ANCA。
　　通过以上分析，我们的诊断重点应放在狼疮性肾炎和原发性小血管炎，需要继续检查抗核抗体谱、狼疮细胞和ANCA。结果：抗核抗体谱（-）、狼疮细胞（-）、血清c-ANCA(+)、抗蛋白酶3抗体（+），提示原发性小血管炎。仔细询问病史，该患儿1年前因经常鼻塞、流涕，在当地医院诊断为“过敏性鼻炎、鼻窦炎”，并给予抗过敏治疗，鼻塞无好转。
　　入院后1周做肾活检，常规镜检：染色切片中见7-8个肾小球。其中2个小球有肉芽肿，余小球均有细胞纤维或纤维性新月体形成，肾小管上皮浊肿，水样变性，少数小管萎缩，少数小管腔内见蛋白管型，局灶区间质内有淋巴细胞浸润伴纤维组织增生。免疫荧光：IgG、IgA、C3、IgM均阴性，结合临床诊断Wegener肉芽肿成立。
　　治疗：W G 一经确诊应积极使用激素和细胞毒药物联合治疗。激素仍是首选药物, 活动期强的松用量为1～1.5mg/kg/d)。细胞毒药物首选环磷酰胺, 用量为2mg/kg/d), 美国卫生研究院的一项研究表明: 环磷酰胺对90% 的W G 有效, 75%的患者可完全缓解。对有肾脏受累或肺脏严重病变者, 可使用甲基强的松龙和环磷酰胺静脉冲击治疗。对环磷酰胺不能耐受者可使用甲氨喋呤等。病情缓解后强的松在2 月内应逐渐减量维持, 环磷酰胺则维持6～ 12 月。复方新诺明多用于局限型W G 或病情较轻的患者, 亦可和激素、细胞毒药物联合应用,可减少复发率。其他治疗有免疫球蛋白静脉免疫封闭、血浆置换等。如不进行治疗,W G 1 年死亡率为83% , 2 年死亡率可达90%。环磷酰胺、强的松联合治疗可使W G 5 年死亡率降为28%。水痘样皮疹症状起因
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　　带状疱疹的发病原因以及带状疱疹的治疗方法
　　带状疱疹(herpes zoster)是由水痘---带状疱疹病毒引起的一种常见的急性炎症性皮肤黏膜疾病，多见于成人，好发于躯干和颌面部，还可侵犯四肢及会阴部，祖国医学称之为&缠腰火龙&、&串腰龙&、&蛇丹&、&蜘蛛疮&、&蜘蛛蛋&、&火带疮&、&蛇串疮&、&串腰龙&、&缠腰火丹&、&甑带疮&，首见于《诸病源候论》&甑带疮者缠腰生，&&状如甑带，因以为名&;《证治准绳&疡医》中&或问∶绕腰生疮，累累如珠何如?曰∶是名火带疮，亦名缠腰火丹。由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱，缠于带脉，故如束带。&&活命饮加芩、连、黄柏，外用清热解毒药敷之。此证若不早治，缠腰已遍，则毒由脐入，膨胀不食而死&。
　　由于水痘带状疱疹病毒具有亲神经性，病毒由鼻粘膜、呼吸道粘膜进入人体或感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元细胞内，当机体抵抗力下降如感染、外伤、劳累、机械刺激等，病毒活动繁殖而激发带状疱疹，即可诱发。发病时，局部皮肤常有烧灼和刺痛感，2~3天后在疼痛的皮肤处出现片状排列的红斑，继而出现丘疹，迅速发展成如小米、绿豆大小样水疱。典型皮疹如珍珠样成簇的小水泡，皮疹一般有单侧性和按神经节段群集带状分布的特点，并伴有剧烈疼痛。初次感染表现为水痘，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能降低时可以诱发病毒再度活跃，生长繁殖，沿周围神经波及皮肤黏膜，发生带状疱疹。带状疱疹患者一般情况下可获得对该种病毒的终生免疫，但因为个体差异，有时候亦可反复多次发作。
　　春季容易流行，不具有传染性的也就不会传染的。老年人和患有慢性消耗性疾病的人容易感染带状疱疹，而且一旦染上病情更为严重，年龄愈大，神经痛愈重。侵犯胸腰部位的带状疱疹占本病发病率的60%以上，侵犯头面部位占30%左右，四肢及生殖器官发病占10%左右，在婴幼儿中发病一般为原发感染，就是我们平时都知道的的水痘;成人感染时才是带状疱疹。
　　带状疱疹病因：
　　1、病因为水疱---带状疱疹病毒。
　　2、带状疱疹的发病与机体免疫功能有关，糖尿病、结核病、系统性红斑狼疮等疾病患者及器官移植者容易发病。
　　3、带状疱疹的发病与个体体质有关，抵抗力下降的人的老年人、久病体虚者及过度劳累者容易发病。
　　4、慢性系统性疾病也是导致带状疱疹的发病的主要原因，如系统性红斑狼疱、淋巴瘤、白血病、慢性传染病、恶性肿瘤、艾滋病患者发病率比较高。
　　5、创伤因素：局部创伤、外伤、烧伤、放射治疗、中毒患者。
　　6、精神神经因素：精神发生创伤的患者以及精神神经疾病患者容易发病。
　　7、药物应用：长期服用类固醇皮质激素、免疫抑制剂、砷剂、锑剂、免疫抑制剂者，较正常人易感，且病程迁延难愈，病情较重，神经痛后遗症状也比较明显。
　　带状疱疹临床表现：
　　1、中老年患者比较多发，尤其是年老体虚、长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见。
　　2、病程一般为半个月左右。
　　3、好发部位肋间神经及面部三叉神经支配区域的皮肤黏膜，水疱和皮损多沿某一周围神经分布，排列成带状，发生于身体一侧，不超过躯体中线。
　　4、典型皮疹为珍珠样、葡萄状成簇的小水泡，皮疹一般有单侧性和按神经节段群集带状分布的特点;水疱呈粟粒、绿豆大小;疱液清亮，有时呈血性，或皮肤黏膜坏死性溃疡。
　　5、疼痛剧烈，皮疹出现前皮肤触觉过敏，轻触诱发疼痛;皮疹完全消退后，疼痛常持续可持续半年左右。中老年患者，在带状疱疹完全清退后仍疼痛不止，局部皮肤完好无损却不敢触及。这是因为带状疱疹在体内潜伏的病毒被激活后，受累神经节发生炎症甚至坏死，疼痛的程度轻重及时间长短与皮疹不一定保持一致。老年人机体的修复机能减退，受损的神经组织修复也较困难，很容易发生后遗神经痛，尤其是体质较差的患者如果治疗不及时，这种疼痛可持续数月之久。
　　6、愈后皮疹区域遗留暂时性的红斑或色素沉着。
　　7、特殊类型带状疱疹：机体免疫状态各不相同，侵犯神经各异，病损程度也不尽相同，很多情况下某些特殊类型会危及患者生命。
　　①顿挫型带状疱疹：仅发生红斑、丘疹、而不形成水疱，可自行消退。
　　②出血型带状疱疹：疱液为血液。
　　③坏疽型带状疱疹：水疱中心出现坏死，呈褐色结痂，痂下为溃疡，愈后有疤痕。
　　④泛发型带状疱疹：病毒通过血行播散，全身泛发水痘样皮疹，伴高热、肺、脑等全身中毒症状，病情严重，可致死亡。
　　⑤眼带状疱疹：如累及角膜，水疱破溃，形成溃疡性角膜炎，愈后留有角膜疤痕而失明，严重者甚至发生全眼球炎。三叉神经眼支支配区域的带状疱疹单侧面的额部、头皮红斑水疱，眼周可明显肿胀，结膜潮红充血，结膜乃至角膜上出现水疱，可发生溃疡性角膜炎，愈后形成角膜云翳而影响视力，严重时可致失明、疼痛剧烈。
　　⑥耳带状疱疹：由于病毒侵犯膝神经节，影响面神经和听神经的感觉神经纤维，使外耳道出现水疱、面瘫、及耳鸣、耳痛等内耳功能障碍，外耳道及鼓膜上有疱疹，这种情况我们称之为Ramsay-Hunt综合症。
　　⑦内脏带状疱疹：病毒由脊髓神经节侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道及泌尿道症状，病毒从脊髓神经前、后根向上侵及中枢神经系统，表现脑膜炎。
　　带状疱疹治疗方法 ：
　　1、带状疱疹的治疗原则：止痛、抗病毒、抗炎、保护皮损局部、防止继发感染。
　　2、全身治疗抗病毒药物有无环鸟苷、阿糖胞苷、阿糖腺苷以及干扰素等，其中以无环鸟苷最为有效，无环鸟苷能被疱疹感染过的细胞吸收，在细胞内经过磷酸化作用形成无环鸟苷三磷酸盐;无环鸟苷三磷酸盐为鸟嘌呤三磷酸盐的竞争抑制剂，亦是DNA聚合酶的竞争抑制剂，它可以终止病毒DNA链的延长，对病毒的DNA聚合酶的活性产生强大的抑制作用，从而阻滞了疱疹病毒DNA的复制;无环鸟苷不易进入正常细胞，因此它对正常细胞的抑制作用很少，相当于病毒抑制作用的1/10～1/30;这一药物机理说明无环鸟苷治疗疱疹有高效而副作用少，所以无环鸟苷是治疗疱疹病的首选药物;无环鸟苷适用于泛发性带状疱疹或合并肺炎或脑炎等严重患者。阿糖腺苷、阿糖胞苷、干扰素等对抗病毒虽有一定疗效，但或价格昂贵但或副作用较多较大。
　　3、止痛药物如阿司匹林、去痛片、芬必得、吗啡控释片等。疼痛严重者可在早期口服强的松15～30mg/d;1周后渐减量。强的松早期服用可消除神经根的炎症，疱疹性神经痛用强的松后可以减轻神经炎后期的纤维化，因而可减轻疼痛; 重度疼痛药物难以控制时即应考虑应用直接有效的感觉神经阻滞疗法，阻滞定位的选择应取决于病变范围及治疗反应，总的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根;神经阻滞疗法仍然无法止痛的情况下可采用神经毁损的方法，利用射频温控热凝术行神经毁损是最为直接有效的方法，神经毁损治疗还包括内侧丘脑立体定向放射治疗(伽玛刀或X刀)，手术硬脊膜下腔脊髓背根毁损治疗，垂体毁损、交感干神经节毁损等等。
　　4、神经营养药物的应用，维生素B1、维生素B6、维生素B12、复合维生素B族、甲钴胺等等。
　　5、局部治疗：2 %龙胆紫、炉甘石洗剂、0.1%利凡诺尔液、抗菌素软膏外涂湿敷皮损区域，眼局部滴疱疹净眼药水、疱疹净眼膏，外涂抗生素眼药膏。
　　6、物理治疗紫外线照射，有促进炎症吸收、缩短病程的作用。后期神经痛可作红外线、音频电疗法等。
　　带状疱疹患者需要注意事项：
　　1、保持感染区域干净、干燥并且暴露于空气中;尽量避免用手抓搔，以免继发感染，加重病情。
　　2、不要搔痒或挤压弄破水疱，床单、被褥、内衣要保持清洁、柔软，以防摩擦而使疼痛加剧。
　　3、注意卧床休息、保证营养，补给易消化的饮食和充足的水分;禁忌吃油腻的食物、海鲜、蛋类、家禽，适宜清淡的食物。
　　4、未生过水痘的小儿可能会受到传染，注意隔离患者;成年人大多具有免疫力，接触患者一般不会发病。
　　5、预防继发细菌感染，不要摩擦患处，避免水疱破裂，可适当外用中草药或雷夫奴尔湿敷，促使水疱干燥、结痂。
　　6、老年重症患者，尤其发生在头面部的带状疱疹，最好住院治疗，预防并发症的发生。
　　7、皮损完全消失后，仍遗留有神经痛症状，可适当采取针灸、理疗等措施缓解疼痛。
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我有更好的答案
一般没有那么快的
最快的也要三四天的，
出疹子；除去麻疹以外，还有风疹、幼儿急疹、猩红热、水痘等，
都可以出皮疹。孩子出了皮疹，应当怎样识别？这是做父母所关心的事。以下分别谈谈各种疹的特点，以便帮助家长辨别。
1．麻疹。麻疹俗称“打糠”。是由麻疹病毒引起的呼吸道传染病。通过鼻咽部的分泌物飞沫传播。
一个健康小儿与麻疹病人接触后，大约要经过10天到半个月的时间开始发病，这段时间，我们称潜伏期。
发病开始有发烧、咳嗽、流鼻涕、流泪等与感冒相似症状。发热第2、3天时，在孩子口腔颊粘膜上见到发红充血的粘膜上有许多小白色点状（如针尖大小）粘膜疹，称麻疹粘膜斑。这是诊断麻疹最早最可靠的依据。这一段时间（从开始发热到出皮疹前）称为前驱期，大约3、4天。
经过前驱期（即...
看你出疹的严重程度咯
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