中药生石膏膏20知母6g粳米8g沙参9g

《刘渡舟验案精选》(1-30案)_好大夫在线
副主任医师
本站已经通过实名认证,所有内容由赵东奇大夫本人发表
当前位置:
& 大夫个人网站
& 文章详情
中医临床家医案研读
《刘渡舟验案精选》(1-30案)
【1】伤寒表实证刘××,男,50岁。隆冬季节,因工作需要出差外行,途中不慎感受风寒邪气。当晚即发高烧,体温达39.8℃,恶寒甚重,虽覆两床棉被仍洒淅恶寒,发抖,周身关节无一不痛,无汗,皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白,切其脉浮紧有力,此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳皆紧者,名为伤寒”。治宜辛温发汗,解表散寒。方用麻黄汤。麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g,一剂。服药后,温覆衣被。须臾,通身汗出而解。[按语]麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表,卫阳被遏,营阴郁滞。因此临床症状表现为无汗而喘,和恶寒,头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表,宣通肺卫,畅达营阴,使寒邪从汗外出。麻黄汤为发汗之峻剂,用之不当,易生它变。不少临床医生畏惧麻、桂,不敢投用。一见发热,便认为是温热之证,滥用辛凉之品,反令表寒闭郁,久久不解;或致久咳不止;或致低烧不退;或致咽喉不利等,不一而足。盖表实证之“发热”,乃由卫阳闭郁,正邪交争所致,故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒,并伴有口渴伤津之候,有其本质的区别。风寒闭郁卫阳,故直须辛温发汗,寒随汗出,卫气一通,则发热自退。即《内经》所谓:“体若燔炭,汗出而散”也。使用麻黄汤时,应注意以下两点:一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草,否则将起不到发汗解表的作用。这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散。若麻黄量小,则失去发汗解表之意义。二是应先煎麻黄,去上沫,一面使人服后发生心烦。【2】少阴伤寒唐××,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕。自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语。切脉未久,则侧头欲睡。握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白。切其脉不浮而反沉。脉证所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。附子12g、干姜10g、炙甘草10g。服一剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。[按语]《伤寒论》281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。本案患者精神不振,出现“但欲寐”,为少阴阳光不振,阴寒用事的反映。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神”。今阳虚神失所养,是以嗜睡而精神不振,手足发凉,脉不浮而沉。故用四逆汤以急回少阴之阳气,亦“脉沉者,急温之,宜四逆汤”之义。本方能兴奋心脏,升高血压,促进血液循环,并能增强胃肠消化功能。对大汗出,或大吐泻后的四肢厥逆,阳气虚衰垂危之证,极有功效。需要注意的是,本方宜用文火煎五十分钟之久,以减低附子的毒性。【3】营卫不和李××,女,53岁。患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗,服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可。视其舌淡苔白。切其脉缓软无力。辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和营卫阴阳,用发汗以止汗的方法。为疏桂枝汤:桂枝9g、白芍9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣12枚,二剂。服药后,啜热稀粥,覆取微汗而病瘳。[按语]夫营卫者,人体之阴阳也,宜相将而不宜相离也。营卫谐和,则阴阳协调,卫为之固,营为之守。若营阴济于卫阳,热则不发;卫阳外护营阴,汗则不出。今营卫不和,两相悖离,阴阳互不维系,故患者时发热而自汗出。《伤寒论》第54条说:“病人脏无它病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。桂枝汤发汗而又止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪,外能解肌散风,调和营卫;内能调和脾胃阴阳。本方临床应用十分广泛,凡由气血失调,营卫不和所引起的发热、汗出等证,均可用之。使用桂枝汤时还应注意下述几点:(1)桂枝与芍药的用量应一致相等,否则,将起不到调和营卫的作用。本方凡增减桂枝或白芍用量,都会改变其治疗范围。(2)服桂枝汤取汗者,必须啜热粥以助药力,既益汗源,又防伤正。(3)发汗不可令如水流漓,以微微有汗为佳。(4)对无汗、脉浮紧的伤寒表实证,及舌红、口渴、咽痛等温热病,禁用本方。【4】外感发热(病毒性感冒)赵××,男,28岁,为住院患者。患病毒性感冒,发高烧持续不退,体温39.6℃,并与恶寒交替出现,类似疟证。特邀刘老会诊。经仔细询问,夜晚发热更甚,身疼痛无汗,头痛,眩晕,口苦,咽干口渴,呕恶不欲食,胸胁满闷。视其舌红而苔黄,切脉则弦数。刘老辨为邪客少阳之半表半里,正拒邪入而发热,邪进正退则恶寒,正邪分争所以寒热往来而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳,兼清阳明之热。柴胡16g、半夏14g、党参6g、炙甘草6g、黄芩10g、生姜8g、大枣7枚,桔梗10g、枳壳10g、连翘10g、生石膏30g、板蓝根16g、玄参14g。服药三剂,汗出热退,体温降至38℃。又服两剂,寒热不发,脉静身凉而病愈。[按语]本案寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间,为三阳之枢机。伤寒,邪传少阳,正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,故见发热与恶寒交替出现。更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证,则断为少阳病无疑。其身痛,无汗之症,为邪热壅盛,气机不利所致。治疗以和解少阳,斡旋气机为主,兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机,恢复肝胆出入之机转,从而鼓正祛邪。枳壳、桔梗,一降一升,斡旋上下;石膏、连翘、板蓝根、玄参,消气分之热毒,彻邪外出。诸药共伍,能和畅气机,宣通内外,调达上下,疏利三焦。服之则使少阳和畅,枢转气活,自能鼓邪热随汗外出。本方用于外感发热不退,邪入少阳者,屡获效验。【5】高热不退孙××,女,3岁。出麻疹后,高热不退,周身出汗,一身未了,又出一身,随拭随出,与《伤寒论》所说:“濈濈汗出”之证极为相似。患儿口渴唇焦,饮水不辍。视其舌苔薄黄,切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛而充斥内外。治急当清热生津,以防动风痉厥之变。处方:生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。服一剂即热退身凉,汗止而愈。[按语]本案为《伤寒论》的“白虎汤”证。该方为阳明之热,弥漫全身,充斥内外的“表里俱热”而设。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。患儿疹出之后,续发阳明病的“四大”证候,说明邪热弥漫表里,尚未敛结成实,未见大便燥结。而用白虎汤大清阳明气分之邪热,故能热退身凉,汗收而病愈。【6】热厥吕××,男,48岁,农民。初秋患外感,发烧不止,体温高达39.8℃。到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂,旋退旋升。四五日后,发热增至40℃,大渴引饮,时有汗出,而手足却反厥冷,舌绛苔黄,脉滑而大。此乃阳明热盛于内,格阴于外,阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热,生津止渴,以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤:生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。仅服两剂,即热退厥回而病愈。[按语]厥阴病,有正邪交争,阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外,以致阴阳之气不相顺接,就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。且阳热愈盛,阴阳格拒之势越重,则手足厥冷也就愈深。张仲景所谓:“热深者,厥亦深;热微者,厥亦微”。热厥的辨证特点是发热在前,手足厥冷在后。本案厥冷、发热、口渴、脉滑大,为阳热郁遏于气分,阳气不能外达。正如《伤寒论》所说:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。白虎汤大辛大寒,善于清解气分之热,无论伤寒还是温病,凡邪热不解、口渴、脉洪大,或阳热内盛格阴于外,手足厥冷等症,皆可使用。值得提醒人们注意的是,方中的主药石膏应因证、因时而增损。临床辨证凡属大热弥漫全身,阳明经腑皆热,汗出、口渴者方可放胆使用。对于“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解”者,则不可应用。否则,易使外邪冰伏不解,变生诸端,则祸不旋踵。【7】上热下寒证韩××,男,28岁,未婚,宁夏回族自治区人。患背热如焚、上身多汗、齿衄、烦躁不安。但自小腹以下发凉,如浴水中,阴缩囊抽,大便溏薄,尿急尿频,每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效,专程来京请刘老诊治。视其舌质偏红,舌苔根部白腻,切其脉滑而缓。刘老曰:此上热下寒之证,治当清上温下。然观病人所服之方,率皆补肾固涩之品,故难取效。刘老处以附子泻心汤:黄芩6g、黄连6g、大黄3g(沸水浸泡十分钟去渣),炮附子12g(文火煎四十分钟,然后兑“三黄”药汤,加温后合服)。药服三剂,大便即已成形,背热减轻,汗出止,小腹转暖,阴囊上抽消失。又续服三剂而病愈。[按语]人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入,周济于表里上下,维持着一个相对的平衡。一般而言,火在上而下行以温水寒,水在下而上升以济火热;阳卫外以守阴,阴守内以助阳。从本案的脉证分析,显为上热下寒,水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上交热盛,盛则亢,亢则不下行,则下寒无火以温,故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法,则隔靴搔痒,定难取效。治当清上热而温下寒,而用附子泻心汤。黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍,在于薄其味而取其轻清之气,治上达下,以泄在上之热;附子熟用,文火久煎,取其醇厚之味,则力大气雄,以温下焦之寒。诸药合用,则“寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏”(尤在泾《伤寒贯珠集》)。服之则热得三黄而清,寒得附子而温,阴阳调和,水火既济,其寒热错综复杂之证自愈。【8】气虚发热马××,女,74岁。日初诊。午后发热,体温38℃左右,饮食衰减,腹内有灼热之感,并向背部及大腿放散。手心热甚于手背,气短神疲。然口不渴,腹不胀,二便尚调。舌质红绛,苔薄白。脉大无力。刘老诊为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷,升降失调,李东垣所谓:“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热,当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片,大枣12枚。服五剂,食欲增加,体力有增,午后没有发热,腹中灼热大减。续服五剂,午后发热及腹中灼热等症均愈。[按语]本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚,不能升清降浊,阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识。《素问·调经论》指出:“阴虚生内热奈何?歧伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。“阴”,在这里是“内”的意思,此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理,李东垣阐发甚详。《脾胃论》认为,饮食不节,劳倦,七情等所伤,均可损伤脾胃,使脾胃的元气下陷,导致下焦肝肾的相火离位,反上乘谷精的开发之位,干扰心包,袭及心君,将君火取而代之,从而燔焰焦灼,使“上焦不行,下脘不通”,“热气熏胸中”,导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立,一胜则一负”,阴火盛,则更伤脾胃元气;元气虚,则阴火更上而不下,形成一病理循环。其治疗之法,当用甘温之药,以补为泻,以升为降。补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气,以复脾胃升清降浊之功;白术健脾除湿;陈皮和胃降浊;升麻、柴胡升举清阳,以降阴火;当归补血而润燥。加生甘草,在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍,力使元气充盈,阴火下降,而发热随愈。【9】血虚发热(再生不良性贫血)于××,女,30岁。日初诊。发热数月不退,热度时高时低。经某医院检查,血色素10g%,白细胞3500/立方毫米,血小板7.8万/立方毫米。脾不大。诊断为“再生不良性贫血”。患者精神萎靡,头晕、乏力,时有齿衄,食欲减退,动则心慌、汗出。舌质淡,苔白,脉细无力。证属血虚发热,以益气养血法治之。为疏圣愈汤加味。当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g。服七剂,发热即止。头晕、乏力、心慌,皆有好转。仍动则汗出、齿衄。原方去地骨皮,黄芪增至30g、并加阿胶10g。连服七剂,精神、饮食大有好转,汗出、齿衄皆愈。上方出入进退月余,血色素升至12.6g%,白细胞4500/立方毫米,血小板12.3万/立方毫米。发热未再发作。[按语]血属阴,血虚不能涵养,则阳气浮越于外,导致发热。《证治汇补》说:“血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血”。对血虚发热,治以补血为主。然补血之途有二:一是直接补之,如投四物汤之类。二是间接补之,主要指的是补气以生血,这是治疗血虚不可缺少的一法,多以补脾肺之气为主。这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。脾运化水谷精微,提供血液化生的原料,需经过上焦开发,在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用),使精微氧化变成血液。《灵枢·营卫生会篇》说:“中焦亦并胃中,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”。由此可见,如补生血之源,当补脾肺之气为主。黄芪长于补肺气,党参善于扑脾气,二药可作为益气生血的首选之品。圣愈汤即由四物汤加党参、黄芪而成,临床常作为治疗血虚证的代表方剂。加地骨皮者,在于增强其养阴清热之力。凡属血虚发热者,无论男女老幼,服用本方,皆有较好的疗效。【10】气阴两虚发热张××,男,71岁。日初诊。因高血压心脏病,服进口扩张血管药过量,至午后低热不退。体温徘徊在37.5--38℃之间,口中干渴,频频饮水不解。短气乏力,气逆欲吐,汗出,不思饮食,头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔,脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚,虚热上扰之证。治当补气阴,清虚热。方用竹叶石膏汤竹叶12g、生石膏40g,麦冬30g、党参15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。服五剂则热退,体温正常,渴止而不呕,胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火。又服七剂,诸症得安。[按语]本案发热于午后,伴见口渴欲饮,短气乏力,不思饮食,舌红绛少苔,脉来细数,属于“阳明气津两伤”无疑。胃虚有热,其气上逆,故见气逆欲吐。竹叶石膏汤原为张仲景治疗“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”之证而设,在实际应用中,凡热病或由其他原因导致阳明气津两伤,胃失和降,而见身热有汗,心烦口渴,气逆欲吐,舌红少苔,脉虚数等,皆可应用。疗效理想,可作为清虚热,益气津的代表方剂。【11】气郁发热陈××,女,36岁。日初诊。患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉剧痛无力,某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院。经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后,每日低烧不止,体温在37-38℃之间波动,胸胁满闷,心烦,夜寐不安,身体虚羸,频频外感。舌边尖红,苔白,脉弦。证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁,本“火郁达之”之义。柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、大枣7枚、当归15g、白芍15g。共服七剂,热退身爽,诸症亦安。[按语]本案断为“气郁发热”,其辨证眼目有二:一是胸胁满闷,心烦不寐,此为少阳枢机不利,气郁不疏之象;二是舌边尖红,脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。治疗这种发热,既不能滋阴壮水以制阳光,也不能苦寒直折以泻壮火,唯宗《内经》“火郁发之”,“木郁达之”之旨,以疏达发散郁火为法,投小柴胡汤治疗。本方为治气郁发热之代表方剂,因久病之后,发热不止,必伤阴血,故加当归、白芍以养血滋阴,兼柔肝气。【12】低热鼻衄孙××,男,20岁。日就诊。患低热,鼻衄已四年之久,累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来,其特征是:先是恶寒、头痛,继之发热,体温徘徊在37-38℃之间。随之则鼻衄不止、衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄、形体消瘦、纳差、口苦。问其二便尚可。舌边红、苔白腻、脉弦细。辨为少阳经郁热内伏,迫动营血,血热妄行之证。治宜和解少阳邪热,清火凉血止衄。柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、白芍20g、生地30g。服七剂,寒热不发,鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在。又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。[按语]本案为少阳枢机不利,气郁化热,动犯营血之证。《临证医案指南》指出:“血行清道,从鼻而出,古名曰衄。……有烦亢曲运,耗及木火之营,肝脏厥阴化火风上灼者”。纵观本案脉证。寒热往来、头痛、脉弦细,为邪在半表半里,少阳枢机不利之证。《伤寒论》所谓:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”也。舌红鼻衄,为郁热动血之象。衄后因热随血去,郁热得舒,故头痛、发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时,又当疏解少阳经之郁热,而为治病求本之计。本方去小柴胡汤之主药柴胡、黄芩,直入少阳,既能清解少阳经中之邪热,又能运转肝胆脏腑气机,使少阳气郁得达,火郁得发,俾郁开气活,而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清热凉血止衄,其方歌曰:犀角地黄芍药丹,血热妄行火邪干,斑黄阳毒均堪治,或益柴芩乃伐肝”。刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨,甚得古人之法。【13】湿温(一)周×,男,24岁。感受时令之邪,而发热头痛、胸中发满、饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”,汗出虽多而发热不退,反增谵语、身疼、呕吐等症。试其体温39.6℃,脉来濡、舌苔白腻。脉证合参,湿邪犹存,治当清利湿热,芳化湿浊,以行三焦之滞。方用:白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹叶6g。刘老书方时,语其家人曰:服药可热退,可勿忧虑。然病人服药无效,反增口渴心烦,体温升至40℃,一身痠痛,两足反厥冷如冰。病家惶恐,急请刘老再诊。切其脉仍濡,而舌苔则黄白间杂。湿温为患,明白无误,然前方胡为不效?思之良久,则又疏一方:苍术10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。上方仅服一剂,高热即退,足温,诸症皆愈。[按语]此证本属湿温为病,当时若利湿清热,自可奏效而愈。然病家误发其汗,乃犯湿家之禁,亡失津液,故致病情加剧。然既按湿温治疗,用方为何不效?此证胸满泛恶,固属湿候;而同时又有高热、烦渴、谵语,则属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大,但清热之力则小,而藿香、厚朴又有增燥助热之弊,故药后口渴心烦,而病不得解。今既热盛于里,湿阻于外,则阳气不能下达,故两足冰凉而不温。治疗之法,非白虎不足以清其热,非苍术不足以胜其湿,故改投苍术白虎汤,一剂即愈。【14】湿温(二)秦×,男,32岁因尿血住某医院。经西医治疗,尿血已愈,欲将出院,忽然发热,体温在39.6-40℃之间。西医检查:心肺(-),肝脾不大,肥达氏反应(-),未查处疟原虫。二便自调。经注射各种抗菌素,高热仍持续不退,急邀先生出诊。患者头痛身疼、发热而汗自出,又时发寒战,其状如疟。口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻,切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高。辨为湿温之邪横连膜原,又犯少阳、阳明两经。方用:柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、苍术10g、草果3g。服一剂即热退,再剂则诸症皆愈。[按语]湿温病,邪伏膜原。膜原,始载于《素问·疟论》:“邪气内薄于五脏,横连膜原”。对于膜原的位置,后世医家说法不一。一般多认为是居夹脊之前,肠胃之后的位置。病邪侵此,既不在经络,又不在脏腑,而是在经络与胃交界的半表半里部位。此证高热、汗出、口渴,似阳明热证;而发生的寒战、头身作痛、舌苔厚腻,又似湿遏少阳,横联膜原之象。夫热为阳邪,湿为阴邪,两邪纠缠不清,进退于表里之间,故其邪甚为难解。其脉弦属少阳,故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热;口渴、汗出为阳明,而用石膏、知母以清阳明气分之热;胸满、舌苔厚腻、日晡潮热为湿盛之证。故取达原饮之苍术、草果苦温化湿,理气开结。此证热连阳明而湿连太阴,必须治从少阳,少阳枢机一转,则热清湿化,表里之邪方解。某生随诊在侧,问曰:师之方不为温病所载,而何所本耶?先生笑曰:此方乃“柴白合方”加苍术、草果而已,其源盖出于仲景之法,孰无所本耶?【15】温病(伤阴重证)阎×,男,12岁。患温热病,日久失治,温热之邪下伤肝肾之阴。证见:午后潮热如焚,睡则呓语呢喃,面色枯白,身体羸瘦,饮食不进,哭而无泪。病已至此,其父母认为无望,束手待毙。其亲戚有周君者,与先生为友,力请诊治。切其脉来细数而任按,舌红形如石榴花。视其两目之神不败,口虽干而齿不枯。童子元阴未漓,病虽危而犹可活。为疏:生地30g、玄参18g、麦冬18g、生甘草6g、丹皮6g、广犀角6g、竹叶6g。嘱药煎两次,分四次服之,每四小时服一次。服一剂后,竟酣然熟睡而呓语停止,午后潮热有所减轻。又服两剂,则鼻有涕、眼有泪,此乃津液复生,阳热之邪渐退之兆。于上方中再加玉竹14g、龟板24g、阿胶10g(烊化)。又服三剂,大见好转,身热已退,欲食米粥,大便由秘变易。治疗仍主甘寒滋阴增液之法,而坚持不懈,计用生地至六斤,玄参、麦冬至四斤以上,治疗约有一月,其病方愈。周身皮屑脱落盈掬,顶发已秃,家人扶之下床,两腿振振欲擗地,站立不稳。温病伤阴之证,临床虽不鲜见,如此例之重者,则确属罕见。[按语]温热邪气,失治误治,每易传至下焦,劫伤肝肾之阴。患儿身体羸瘦,面色枯白,哭而无泪,反映了伤阴耗液之重。正气虽伤,但温热之邪反盛,午后潮热如焚、呓语、舌绛、脉数,一派热入营阴之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神,齿尚不枯,脉尚任按,病虽危而阴气未致竭尽,尚有一线可生之机。审时度势,当务之急,必须以大剂甘寒咸润之品救其欲竭之元阴,佐以清营凉血之品,以制温热之肆虐。方用加味增液汤,制大其剂,壮水增液。生地补而不腻,壮水制火;玄参苦咸微寒,能启肾水上潮于天;麦冬能补心阴,润肺胃,通脉络。化生甘霖雨露,则苗勃然兴之矣。三药合用,甘寒增液,咸寒滋阴,壮水之主,以制阳光。另加竹叶、生甘草、丹皮、犀角清营凉血,败毒以解温热,取少量顿服之法,以使药力相续,津液渐生也。【16】邪热不清,气阴两伤(乳腺炎术后)张××,女25岁。住某县医院。因患乳腺炎手术,术后发热不退,体温在38.5-39.5℃之间。西医认为是手术后感染,注射各种抗菌素效果不显,后又用“安乃近”发汗退热,然旋退旋升,不能控制。因为手术后几经发汗,患者疲惫不堪,又见呕吐而不欲饮食、心烦、口干、头晕、肢体颤动,舌质嫩红、舌苔薄黄,脉数而无力。此阳明气阴两伤,胃逆作呕使然。治当清热之时,又须两顾气阴,以培补其本。处竹叶石膏汤方。生石膏30g、麦冬24g、党参10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹叶10g。上方仅服四剂,则热退呕止,而胃开能食。[按语]本案为乳腺炎术后所致气阴两伤之证。乳房属阳明胃经,手术后阳明气分之热充斥不退,胃中之气阴两虚,气逆作呕,故见发热、呕吐等症。方选《伤寒论》的竹叶石膏汤,清泄胃热,益气养阴。本方为白虎加人参汤去知母,加麦冬、竹叶、半夏而成。张仲景用治伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,不欲饮食之证。方中用石膏、竹叶清热而和胃气;麦冬、人参、炙甘草、粳米两补气阴,治脉络绝伤,而扶虚羸;妙在用半夏一着,既能降逆止呕和胃,又能行人参、麦冬之滞而又调和阴阳,且能防寒药伤中之弊。刘老常将本方用于治疗阳明经所主的乳腺病变,凡见高热、烦呕、不食、神疲、舌红、脉数,疗效非凡。【17】咳嗽周××,女,57岁。日初诊咳嗽二十余日,痰多而粘稠,汗出微喘。患者平素大便偏干,四五日一行。今者咳甚之时,反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红、苔滑、脉来滑数。证属热邪犯肺,肺与大肠相表里,下联于肠,迫其津液,使其传导失司,则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。处方:麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、芦根30g、葶苈子10g、枇杷叶15g、竹茹15g、苡米30g。服药七剂,咳嗽之症大减,遗矢之症已愈,口又见干渴,大便转为秘结。乃与宣白承气汤:生石膏20g、杏仁10g、栝蒌皮12g、大黄2g、甜葶苈10g、花粉10g、枇杷叶10g、浙贝10g。三剂而病愈。[按语]《素问·咳论》指出:“五脏之久咳,乃移于六腑……肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈,大便素常偏干,久咳之余,大便反见失禁,足见肺气的宣降失常,影响了大肠的传导功能。此“肺咳不已,大肠受之”之证也。又脉证所现,为一派热邪壅闭肺气之象,故治急当清泄肺热,力使热清气平而咳止。肺气一通,则大肠自不受邪扰。所用方药为麻杏甘膏汤加味,尤其是麻黄配石膏,用于清宣肺热,疗效可观。本方加芦根、葶苈子、枇杷叶,在于润肺肃肺。方更妙在苡仁一味,既可清肺中之痰结,又可祛大肠之湿气,为太阴阳明脏腑两顾之品。大便干时,又用宣白承气汤,其旨总在肺与大肠并调,上下表里同治之义。【18】咳喘(慢性支气管炎)(一)柴××,男,53岁。日就诊。患咳喘十余年,冬重夏轻,经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”,或“慢支并发肺气肿”,选用中西药治疗而效果不显。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重,不能平卧;晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑、舌苔水滑,切其脉弦、寸有滑象。断为寒饮内伏,上射于肺之证。为疏小青龙汤,内温肺胃以散水寒。麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、细辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。服七剂而咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。[按语]小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解,心下有水气”,以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部恶寒,舌苔水滑,为寒饮内扰于肺,肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪,兼以平喘;干姜、细辛温肺胃,化水饮,兼能辅麻桂以散寒;半夏涤痰浊,健胃化饮;五味子滋肾水以敛肺气;芍药养阴血以护肝阴,而为麻桂辛三药之监,使其祛邪而不伤正;炙甘草益气和中,调和诸药。服用本方可使寒邪散,水饮去,肺气通畅则咳喘自平。应当指出的是,本方为辛烈发汗之峻剂,用之不当,每有伐阴动阳之弊,反使病情加重。因此,刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节:(一)辨气色:寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者可见面色黧黑,称为“水色”;或见两目周围有黑圈环绕,称为“水环”;或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为“水斑”。(二)辨咳喘:可见几种情况,或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚则加重。(三)辨痰涎:肺寒金冷,阳虚津凝,成痰为饮。其痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水;或吐痰为蛋清状,触舌觉凉。(四)肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大。但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。(五)辨脉象:寒饮之邪,其脉多见弦象,因弦主饮病。如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧。若病久日深,寒饮内伏,其脉则多见沉。(六)辨兼证:水饮内停,往往随气机运行而变动不居,出现许多兼证。如水寒阻气,则兼噎;水寒犯胃,则兼呕;水寒滞下,则兼小便不利;水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等症。以上六个辩证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准,但六个环节,不必悉备,符合其中一两个主证者,即可使用小青龙汤。关于小青龙汤的加减用药,仲景已有明训,此不一一重复。根据刘老经验,常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药,以增强疗效。小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂,但毕竟发散力大,能上耗肺气,下拔肾根。虚人误服,可出现手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其面翕热如醉状等副作用。因此,本方应中病即止,不可久服。一旦病情缓解,即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略》:“病痰饮者,当以温药和之”的精神。【19】咳喘(二)孙××,女,46岁。时值炎夏,夜开空调,当风取凉,因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药,而不见效;又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊:脉浮弦、按之则大,舌质红绛、苔则水滑,患者咳逆倚息,两眉紧锁,显有心烦之象。辨为风寒束肺,郁热在里,为外寒内饮,并有化热之渐。为疏:麻黄4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。此方仅服两剂,则喘止人安,能伏枕而眠。[按语]本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”,治疗“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”之证。原方石膏为二两,说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老认为,本方具有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。凡小青龙汤的寒饮内留,日久郁而化热,而见烦躁或其它热象,如脉滑口渴,或舌红苔水者,用之即效。【20】咳喘(三)张××,男,18岁,学生。患喘证颇剧,已有五、六日之久。询其病因为与同学游北海公园失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息。撷肚耸肩,病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍,专请刘老诊治。切其脉滑数,舌苔薄黄。刘老曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4g,服一剂喘减,又服一剂而愈。[按语]肺喘一证,从外邪论有寒热之分;从内因而言则有虚实之不同。所以用麻杏甘膏汤,观之似易,而用之实难也。麻杏甘膏汤的病机是肺热作喘,是肺金被热所伤。肺之合皮也,热则淖泽,泊津外渗,则见汗出;邪热使肺之宣降失司,则膹郁而喘;热证必见阳脉,如大、浮、数、动、滑也;舌质亦必红绛,而舌苔则必薄黄方为验也。本证汗出而不恶风,则与表证无关;而又不见烦渴,则与里证无关。惟喘急一症为肺气所专司,故辨为肺热作喘而无疑。本方用麻黄配石膏,又大于一倍以上,则使麻黄宣肺止喘,石膏清热凉肺而相得益彰,自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄,则宣中有降;甘草配石膏,则清中有补,且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降,则反碍肺气之宣;如不用麻黄之轻宣辛开,即使石膏之清、杏仁之降,因无宣开之药而无济于事也。麻黄治喘,寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘;与石膏、桑皮配伍则治热喘;与杏仁、苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外,余则无往而不利也。【21】咳喘(感冒并发肺炎)(四)刘××,男,33岁,内蒙古赤峰市人。日初诊。感冒并发肺炎,口服“先锋四号”,肌注“青霉素”。身热虽退,但干咳少痰,气促作喘,胸闷。伴头痛、汗出恶风,背部发凉,周身骨节痠痛,阴囊湿冷。舌苔薄白、脉来浮弦。证属太阳中风,寒邪迫肺,气逆作喘。法当解肌祛风,温肺理气止喘。桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12g、杏仁10g、厚朴15g。服药七剂,咳喘缓解,仍有汗出恶风,晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g。又服七剂,咳喘得平,诸症悉除。医院复查,肺炎完全消除。[按语]本案为中风表虚兼肺失宣降之证。太阳中风,迫肺气逆,失于宣降,故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风,为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中,佐以降气平喘之法。大论曰:“喘家作,桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝汤解肌祛风,用厚朴、杏子降气定喘,并能化痰导滞,为表里兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解,而见发热、汗出、咳喘,屡屡获效。【22】咳喘(过敏性哮喘)(五)赵××,男,5岁半。日初诊。有过敏性哮喘史,每闻异味后先嚏后咳,继之则发气喘。近两个月病情加重,咳喘不能平卧。西医检查:两肺有哮鸣音,并伴有细小的湿啰音,血液白细胞及嗜酸性细胞均有增高,体温37.8℃。诊断:过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗菌素及“扑尔敏”、“氨茶碱”等药治疗,然气喘不见缓解。喉中痰鸣,痰不易咳出。并伴有纳呆、胸闷、腹胀、烦躁不安、小便短赤,大便不调等症。舌质偏红,苔白厚腻,脉来滑数。辨为湿热羁肺,积而生痰,痰湿上痹,肺气不宣,因而发生喘咳。拟芳香化浊,清热利湿,宣肺平喘为急务。浙贝12g、菖蒲10g、射干10g、白蔻仁10g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。嘱服七剂。服药后,咳喘明显减轻,夜能安卧,胸满不发。再服七剂,咳止喘平,两肺哮鸣音及湿啰音全部消失,血象恢复正常,诸恙皆瘥。[按语]肺居于上,为相傅之官,有治节之能,为五脏之华盖,其性清属金,而主一身之气。肺畏火,叩则鸣,最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利。本案气喘而身热不扬、纳呆、胸闷、小便短赤、舌苔厚腻、脉来滑数,反映了湿热挟痰浊之邪上痹肺气之象。治疗之法,清利肺家湿热,芳香化浊为主。用方为甘露消毒丹和三仁汤加减。方用茵陈、滑石、苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热;杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气,化痰平喘。肺主一身之气,气行则湿化也;藿香,白蔻仁,菖蒲芳香化浊,悦脾行气。诸药配伍,对湿热壅盛等症用之每获良效。【23】咳喘(六)赵××,女,76岁。患心脏病多年,最近续发咳喘,日轻夜重。面目浮肿、小便短少。迭经医治,服药无算,病终无起色。视其舌体胖、苔水滑;切其脉弦。辨为水寒射肺之证,以通阳去阴,利肺消肿法治之。处方:茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。患者见药仅四味,面露疑色。然服至五剂,即小便畅利,咳喘大减。又服五剂,则咳喘平,面目浮肿消退而病愈。[按语]本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来,为苓桂术甘汤去白术加杏仁而成,名为“苓桂杏甘汤”。有通降水气,疏利肺气之功能。临床用于治疗“水气上冲”,水寒射肺,迫使肺气不利,不能通畅疏利三焦而出现的咳喘、面目浮肿、小便不利等症,效果堪优。【24】咯血(支气管扩张)方××,女,39岁。患支气管扩张咯血十年,屡治不效。每至春天,咯血频发、吐痰黄稠、口不渴,时常胸胁疼痛、动则短气,情绪激动之时咯血每易发作。纳食、睡眠、二便尚可。颜面憔悴、舌质暗淡、无苔、脉弦细数。根据脉证反映,属木火刑金,肝火犯肺。治以清金平木,疏方:青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鹅管石12g、侧柏炭10g、芦根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、红花6g、川贝6g、马勃6g。以此为基本方加减,或佐清化痰热,或佐益气养阴,或佐健脾益肾。服药半年,诸症平稳。次年春天咯血未发。[按语]支气管扩张咯血是一个较为难治之证,临床治疗非常棘手,并且容易复发。古人对此,多从肺、肾论治。而从本案咯血的发作时间和诱发因素的两大特点,显与肝火犯肺,损伤肺络,热迫血行有关。肝火能灼炼肺津成痰,离经之血有上积于肺内,故本案又有痰、瘀交阻的病机为患。所以在咯血的同时,伴见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。木来侮金,金叩则鸣;热扰血淖,故痰中带血。治应泻火平肝,清肺凉血化痰为主。方用“黛蛤散”与“苇茎汤”合方,加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马勃,在于加强清热解毒,化痰活瘀之功。本方既清金制木以治本,又清化痰瘀以治标,标本兼顾,故获良效。【25】音哑张××,女,36岁。日初诊。患音哑四年,迭用中西药治疗无效。患者系个体经商者,常年高声叫卖,兜售货品,口中干燥时而无暇饮水,渐至声音发生嘶哑。来诊时音哑较重,声音不响,说一句话很费力气。自觉咽喉不爽、连及项下血脉拘紧、气短乏力、咽干、口渴喜饮、痰中有时挟带血丝、大便偏干、舌质暗红少津、脉来细数。此为久劳伤肺,肺之津亏火旺之候。治宜养阴补肺,润燥生津。刘老选用补肺阿胶汤法:阿胶10g(烊化)、马兜铃5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g。七剂。嘱其勿食辛辣食品。二诊:音哑明显好转,气力有增,大便正常。然仍感咽喉不舒,痰中带血丝。效不更方,嘱继服五剂而病愈。[按语]本证为肺虚热盛所致。言多为动,动则生阳耗阴,肺阴不足乃是其病本。喉为肺之内窍,主发声音。肺阴不足,喉失其濡,金燥不鸣,故致音哑。肺阴不足,虚热内生,故口干欲饮。阳热迫血,故痰带血丝,而出现舌红少津、脉细数等症。肺与大肠相表里,肺为水之上源,不能下润于肠,则大便干燥。本方刘老选自《小儿药证直诀》“阿胶散”(又名补肺散,或补肺阿胶汤),有养阴润肺,清热利咽之功,故用于本证甚为合拍。方中用粳米者,取“培土生金”之义,此乃法中之法也。【26】鼻渊(慢性鼻窦炎)韩××,女,38岁。吉林延边朝鲜自治州人。患鼻塞流浊涕近20年,曾在当地多方求治不效而来京。经某大医院诊断为慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎,给予滴鼻药物治疗,收效不显。后劝其手术治疗,患者不允,于日来我处就诊。刻下,鼻塞流浊涕、不闻香臭、头及目眶压痛,每于感冒后诸症加重。夜卧则鼻塞不得息、张口代鼻呼吸,甚为难受,以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适、咳嗽吐黄痰。舌苔白、脉浮弦。诊断为风热上攻于脑,当疏散风热,通利鼻窍。川芎10g、荆芥6g、防风6g、细辛3g、白芷10g、薄荷2g(后下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七剂。二诊:药后疗效显著,鼻塞流浊涕已明显减轻,夜寐时已能用鼻自由呼吸,咳嗽吐痰已瘳。守上方续服,荆芥、防风、羌活各增至10g,另加双花、连翘各10g。三诊:诸症基本痊愈。继以轻清疏散风热之方以资巩固。后经随访,鼻渊已彻底治愈。偶患感冒亦未诱发,嗅觉正常,而过去频繁感冒现象亦大有减少,夜寐时鼻息畅利。患者面色红润光泽,感激之情溢于言表。[按语]鼻渊一证,始见于《内经》。《素问·气厥论》云:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也”。参合本案之脉证,乃外有风邪侵袭,壅塞肺气,内有阳明郁热,循经上攻于鼻。盖鼻为肺之窍,足太阳之脉起于目内眦(近鼻頞处),上额交巅入络脑;足阳明胃经起于鼻之交頞中,傍纳太阳之脉。故风邪外袭,太阳受邪,壅塞肺气;或阳明邪热循经上攻,均可致鼻塞不通。邪留日久,酿成鼻渊一证。鼻塞、头痛于感冒后加重、苔白、脉浮、此风邪为病之象;鼻流浊涕、吐痰色黄,热邪上受煎熬津液。治当外散太阳风邪,内清阳明邪热。正如《临证指南医案》所说:“经云:肺和则鼻能知香臭矣。又云,胆移热于脑,令人辛頞鼻渊,传为衄血蔑瞑目。是知初感风寒之邪,久则化热,热则气闭而鼻塞。治法应开上宣郁”。然肺胃二经生“内热”者,宜加“辛凉”之品。用川芎茶调散者,意在疏散风邪,宣利肺气;加生石膏直入阳明,清解邪热;并加半夏以化痰浊。【27】鼻衄王××,男,21岁。右侧鼻衄,反复发作两年,屡用凉血止血而效不显。就诊时,患者鼻衄不止,其势骇人,若以物堵鼻,则从口中流出。周身乏力、心慌气短、口干不欲饮、小便色黄。平时性情急躁易怒,大便2~3日一行,皮肤黧黑。舌质红,苔薄黄,脉弦细数,血小板计数为6.3万。刘老辨为肝气化热,迫血妄行。治以清肝凉血为法。方用:水牛角粉6g(另冲)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小蓟10g、龙胆草9g、白茅根30g、青黛6g、玄参15g、茜草10g、青皮9g、陈皮9g、栀子10g、泽泻10g。此方服至十剂,鼻衄控制不发。唯仍有头晕,血小板升至10.5万,舌红,苔薄黄,脉弦细小数。综合以上脉证,仍属血热未消之象,于上方清热凉血之中,佐以清络之法。生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、当归9g、玄参15g、女贞子15g、青黛6g、连翘10g、银花10g、莲子心6g、丹参12g、旱莲草12g。又服十剂,其病痊愈。[按语]肝为刚脏,内寄相火。肝气条达之时,此人生生不息。若肝气郁结,或肝阳亢盛,或湿热等邪化火侵及肝脏,而使内藏相火鸱张亢盛,一旦暴发,势不可挡,必见冲逆燔灼之证。本案为肝气有余化火,逼迫肝藏之血上逆妄行,故见鼻衄不止。气随血耗,故见周身乏力、心悸气短、口干、便秘之证。治宜清肝平肝,凉血止血之法,所用方药为“犀角地黄汤”合“化肝煎”。犀角地黄汤凉血止血,化肝煎凉血理气。俾肝火降,血热平,则衄血自止。【28】喉痹沈××,男,56岁。日初诊。自诉咽喉紧束,喉中如物梗阻之状两个月。患者为某大公司总经理,商海鏖战,日夜操劳。忧怒之余,渐觉口干咽痛、咽部拘紧、喉中介介如梗而不爽,情绪激动时竟言语不能发声。某医以清热解毒治之,非但其证不除,反增咳痰。就诊时频频咯吐白痰。视其舌红、苔白。刘老切其脉,左弦出于寸口。此乃木火刑金之证。治以清泄肝火,保肺化痰开结。处方:青黛10g、海蛤壳20g、鲜芦根30g、青竹茹15g、枇杷叶14g、菊花10g、桑叶10g、杏仁10g、沙参15g、浙贝14g、藏青果10g、梨皮2个。服药七剂,咽喉之疼痛、拘紧、痰涎均有减轻。再加栝蒌皮12g、耳环石斛4g。续服七剂而病痊愈。[按语]本证“脉弦出于寸口”,则为肝火犯肺之候。喉主发声,为肺之门户;而肝经“循喉咙之后,上入颃颡”。若恼怒忧郁,使肝气有余,化火上刑肺金,肺失清肃,故见咽痛、拘紧、喉部如物梗阻。《素问·六元正纪大论》曰:“少阳临上,……喉痹目赤”;《素问·阴阳类论》云:“一阴一阳代绝,……喉咽干燥”。均揭示了咽喉不利与肝胆火盛气逆密切相关。本证在临床上多因情志不畅,气候干燥,或劳累过度而诱发或加重。治疗当着眼在两个方面:一是清泄肝火,二是养肺润燥。尤其是养肺润燥一途,最为关键。这是因为喉主于肺,喉病不止于肺亦不离于肺的缘故。《类证治裁》说:“其木火犯肺,咽干喉痹致失音者,以麦冬汤之属润其燥”,即道出了这一治疗的真谛。故刘老用桑杏汤和黛蛤散加减。以桑杏汤养肺润燥,化痰利咽;合黛蛤散在于清肝泻肺,直捣病巢。本方用于治疗慢性咽炎属肝气有余,肺阴不足者,疗效确切。【29】水心病(冠心病)陆××,男,42岁。形体肥胖,患有冠心病、心肌梗塞而住院,抢救治疗两月有余,未见功效。现症:心胸疼痛、心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象。刘老辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之水心病。处方:茯苓30g、桂枝12g、白术10g、炙甘草10g。此方服三剂,气冲得平,心神得安,心悸、胸痛及颈脉胀痛诸症明显减轻。但脉仍带结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g、肉桂6g以复心肾阳气。服三剂手足转温而不恶寒,然心悸气短犹未全瘳。再于上方中加党参、五味子各10g,以补心肺脉络之气。连服六剂,诸症皆瘥。[按语]本案冠心病为水气上冲之所致,刘老名之谓“水心病”。总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患。心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、短气等心病证候。临床辨识此病,当注意色、舌、脉、证的变化如下:望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑,名为水斑。察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。切脉:或弦,或沉,或沉弦并见。病重时见脉结代或沉伏不起。辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。(2)胸满,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛。(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。治疗水气上冲之“水心病”,首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。《金匮要略》用治“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等水气凌心射肺的病症。苓桂术甘汤有两大作用:一、温阳下气而治心悸、胸满;二、利小便以消水阴,而治痰饮咳逆。方中茯苓作用有四:一是甘淡利水,二是养心安神,三是助肺之治节之令,四是补脾厚土,为本方之主药。桂枝作用有三:一是温复心阳,二是下气降冲,三是通阳消阴,亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配,则温阳之中以制水阴,利水之中以复心阳。二者相得益彰,缺一不可。白术补脾,助茯苓以治水;炙甘草温中,助桂枝以扶心阳。药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,可谓独树一帜。【30】水气凌心(风心病,心衰)孙×,男,53岁。日初诊。患者有风湿性心脏病史。近因外感风寒,病情加重。心动悸、胸憋喘促,咳吐泡沫状白痰、量多,昼夜不能平卧,起则头眩。四末厥冷、腹胀、小便短少,腰以下肿、按之凹陷不起。食少呕恶、大便干结。视其口唇青紫、面色黧黑、舌白滑、脉结。西医诊为“风湿性心脏病,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级”。刘老辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证,治当温阳利水。方用真武汤加味。附子10g、茯苓30g、生姜10g、白术10g、白芍10g、红人参6g、泽泻20g。服三剂后,小便增多、咳嗽锐减、心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方,温补心、脾、肾三脏,扶阳利水。附子12g、茯苓30g、生姜10g、白芍10g、白术12g、桂枝6g、炙甘草10g、党参15g、泽泻15g、干姜6g。服上方十余剂,小便自利,浮肿消退,心悸、胸闷等症已除,夜能平卧。唯觉口渴,转方用“春泽汤”:党参15g、桂枝15g、茯苓30g、猪苓20g、泽泻20g、白术10g。从此而病愈。[按语]水为阴,其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能,其中尤以肾气为关键。若肺失宣降,不能通条水道;脾失健运,不能运化水湿;肾失开合,不能化气行水,则可导致水湿内停而发为水气病。而三脏之中,因“肾主水”,“为胃之关”,关门不利,则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛,水气不化,水寒之邪由下而上,从内至外,由表及里,或上或下,浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心,则见心悸动、胸憋闷;水随少阴经上射于肺,则咳嗽、痰多、不能平卧;水气上攻于胃,则呕吐食少;水饮上犯清窍,则头目眩晕;膀胱气化不利,则小便不畅。治疗之法:一要温补肾阳,二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴,驱寒镇水。方中附子辛热,下温肾阳,使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜宣散,佐附子以助阳,是主水之中而又有散寒之意;茯苓淡渗,佐白术以健脾,是制水之中而有利于水外出之功。妙义在于芍药,一举数用:一可敛阴和营,二可制附子之刚燥,三可利尿去水。《神农本草经》云:芍药能“利小便”而有行阴利水之功。本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀,都有可靠的疗效。&
副主任医师
发表于: 19:56
赵东奇大夫的信息
网上咨询赵东奇大夫
在此简单描述病情,向赵东奇大夫提问
赵东奇的咨询范围:
颈肩腰腿痛以及相关中医内外妇儿科常见病、多发病。}

我要回帖

更多关于 中药大黄的副作用 的文章

更多推荐

版权声明:文章内容来源于网络,版权归原作者所有,如有侵权请点击这里与我们联系,我们将及时删除。

点击添加站长微信