疾病概述/宫颈妊娠
妊娠妇女子宫颈妊娠是一种异位妊娠，是指种植在宫颈口内并在该处生长发育。它是一种发病率低但却很危险的异位妊娠类型，如果发生自然流产或误诊刮宫时，由于子宫颈收缩力很差，不能迅速排出产物，同时开放的血管不易闭锁，因而常引起大出血，出血不止，严重威胁孕妇生命与健康。宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠，极罕见。多见于经。有停经及反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。女性子宫结构图宫颈妊娠病变应及时行全。为了减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年常采用术前给。MTX每日肌注2次共5日，或采用MTX单次肌注5Omg/m2。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠8～10周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而须将子宫切除。
疾病病因/宫颈妊娠
宫颈妊娠检查病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1、受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入宫颈管，在此种植生长发育。2、人工流产、中期引产、及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。3、子宫发育不良，子宫畸形，，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至内，形成植入，因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速排出产物，开放的血管不闭锁，发生大出血。对于宫颈妊娠子，宫颈着色明显，呈圆锥体样；宫颈阴遭段扩张显著，形状不规则，软，伴有新生血管，尤其在胎盘附着部；可在宫颈外口显露或隐藏于宫颈管内：宫颈阴道段向颈管胎盘着床部位的对侧方向移位，颈管内可触到一如面粉团感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌物流出；宫颈变大，如僧帽样。大小正常或略大，变软或硬度正常，形如不倒翁或平坛。若在子宫颈段发生破裂。则可出现盆腔血肿。颈管内突出物并发感染时．可见脓血性分泌物并有恶臭。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占数的1：，在异位妊娠中发生率&1%。主要有以下3个原因：（1）子宫发育不良、内分泌失调、或致宫腔变形。Hung等分析了年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。（2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。（3）运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。宫颈处其他赘生物如变性或感染、坏死，，宫颈结核，宫颈子宫内膜异位症等，均可引起阴道出血，宫颈处出现肿物，酷似宫颈妊娠，但前者无停经史，病程较长，肿物外观多坚实，妊娠试验阴性，病理检查可明确其组织特点。
疾病病理/宫颈妊娠
女性宫颈部位图解正常情况下，妇女怀孕后胚胎种植在子宫腔内称为宫内孕，若种植在子宫腔外某处则称宫外孕，上又称为异位妊娠。异位(宫外孕)部位最多见于输卵管，少数也可见于卵巢、宫颈等处。宫颈妊娠中存活的孕卵脱落在宫颈内，偶尔还在宫颈壁上继续生长，则形成宫颈妊娠。宫颈妊娠临床表现本病多见于经或多次作人工流产者，有早孕症状和体征。妊娠一般在三个月内中断，很少可继续至大月份。认为，宫颈妊娠的病理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行至胞宫，在宫颈内发育，以致胀破脉络，内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候，有气血虚脱、气虚瘀阻、瘀阻包块。子宫颈组织为富含纤维的胶原组织间质组织，妊娠后的脱膜反应远不如子宫腔内膜，因而，胚胎组织与宫颈组织紧密附着，植入较深，绒毛的滋养细胞及深入宫颈壁层及肌层，产时不易完全剥离。宫颈妊娠病理检查标准：（1）胎盘全部或部分在子宫动脉或膀胱腹膜以下，即子宫颈内口以下；（2）绒毛膜滋养细胞与合体细胞深入宫颈壁或肌层，胎盘附着处必须有宫颈腺体存在；（3）胎盘组织必须紧密附着宫颈上；（4）子宫体腔内无胚胎组织．但可有蜕膜反应。宫颈妊娠早期即出现出血，其量由少到多，有时可呈喷泉样出血。大量而快速出血可引起休克，而反复出血常引起严重的贫血。引起出血的原因为宫颈妊娠形成后，颈管被肿物膨胀而变薄，蜕膜反应差，宫颈肌组织收缩功能也差。出血后血栓形成时，可有暂时性出血停止。若绒毛侵蚀子宫颈肌层，破坏其及肌壁。引起宫颈管破裂时，可致阴道大出血及血肿形成。当血肿伸延至阔韧带底部时，可出现下腹部疼痛；延伸至膀胱附近，可致尿痛。感染子宫颈妊娠时，其和绒毛等组织因局部张力高常被挤压，供血不良，易引起变性、坏死，加上难于获得早期诊断，感染常不可避免。患者表现为阴道分泌物多，呈脓血样、有恶臭，严重者伴发冷，发热。由于的宫颈口较松，感染可向内扩散，引起盆腔脓肿(大多为局限性)，甚至败血症。胚胎组织与宫颈组织紧密粘连附着，难以分离，其主要部分在子宫内口之下，宫体内无绒毛组织，妊娠物中滋养细胞与合体细胞可深长入子宫颈肌层，可以存活，绒毛组织附着处可见。
临床症状/宫颈妊娠
妊娠妇女1、症状：有和反应，可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血，初为血性分泌物或少量出血，继而可出现大量。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周出血常发生多量出血。2、妇科检查发生宫颈妊娠的女性会有子宫颈变大，着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿，但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。临床表现为以下症状：停经早期无痛性阴道流血，出血时间在停经5～12周，多见于6～8周。轻微下腹坠痛。刮宫时出血凶猛，不可控制，休克或死亡。有人流、史，IVF()史等。宫颈大于宫体宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。关闭。胎盘附着部位必须找到宫颈腺体胎盘组织紧密附着宫颈。胎盘位于进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。官腔内无孕囊。子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的宫颈内口以下。宫颈膨大，整个子宫呈“葫芦”状，内口关闭，在宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块。膀胱位置明显上移。宫颈妊娠与其他异位妊娠的声像妊娠囊与假妊娠囊。异位妊娠时，约20%病例子宫内显示“假妊娠囊”的无回声区，它与正常妊娠囊的区别之一是该“”呈单环状暗区，而妊娠囊则为双环状之双重蜕膜暗区。区别之二是假妊娠囊来自伴有血液的蜕膜反应或蜕膜管型，故集中于子宫腔中央，声像图表现为子宫内正中的对称妊娠囊，而植入的正常早期妊娠囊不在子宫腔中央。血pHCG检测宫颈妊娠血pHCG水平高低不一约为10～105u／L，与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48h血HCG升高&60%，倍增时间为1．7～2．0d。血运差，宫颈妊娠48h血~-HCG滴度升高&50%。
诊断鉴别/宫颈妊娠
宫颈妊娠检查诊断：根据上述病史及临床表现，一般即能作出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在前即作出诊断的例子比较少见，这可能是因为本病比较少见，所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能，这些患者停经后，较早出现阴道流血，常误诊为宫内妊娠流产，此时宫颈组织破坏很浅，故单做刮宫处理就可以，所以有些宫颈妊娠是没有得到明确诊断的。临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准：（1）停经一段时间后，出现阴道流血，但无；（2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体的大小；（3）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内；（4）宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张。最后确诊必须根据病理检查，宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准：（1）种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体；（2）胎盘与宫颈应紧密接触；（3）全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下；（4）内无产物。实验室检查：1.外周血呈正细胞、正色素、正常、正常或升高。2.妊娠试验阳性。三维能量超音波的辅助其他辅助检查：1.病理检查是确定诊断的依据。2.超声检查是近年来常用的辅助检查方法，检查时可见子宫增大，但未见官腔内有，宫颈增大，颈管内则见到妊娠囊，或不规则回声；子宫颈内口紧闭。宫颈妊娠的临床表现包括闭经及阴道流血，与一般的先兆流产近似。如果盆腔检查时未注意宫颈、的形状及大小，多不能及时诊断。近年来，由于普遍开展了检测，只要想到有本病的可能，诊断并不困难，而且可以较早期的明确诊断。宫颈妊娠临床诊断要点：（1）多见于经，妊娠早期常表现为停经后有不规则阴道流血，开始时量少，逐渐加重，严重时表现为；妊娠试验阳性。（2）主要体征为宫颈在短期内变大，变软，宫颈外口扩张，边缘变薄，颈管内可触及海绵样组织，肉眼可见宫颈口有陈旧性血块堵塞，宫颈内口关闭，宫体增大，不如宫颈明显，宫颈变软及不成比例增大，或与宫颈形成葫芦状。（3）停经史与阴道流血。停经时间长短不等。绝大多数在6～8周，少数在4周或10周前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成不易止血的一个原因。【妇科检查】子宫颈变，大着色十分明显，质软，宫颈口可扩张，有时可见暗红色或紫红色组织，宫颈口内似有组织嵌顿，但企图以手指试将组织，及宫颈分离挖出时，可发生大量出血，最具特征性的变化是，做妇科三合诊时，子宫呈葫芦状，子宫体小，略硬，子宫颈大软，有时还可扪及子宫，动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。根据上述病史及临床表现，一般即能作出宫颈妊娠的诊断但，临床上能在手术前，即作出诊断的例子比较少见。这可能是因为本病比较少见，所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可，能这些患者停经后，较早出现阴道流血，常误诊为宫内妊娠流产。此时宫颈组织破坏很浅，故单做刮宫处理，就可以。所以，有些宫颈妊娠，是没有得到明确诊断的。临床上诊断宫颈妊娠应，当符合下列标准：①停经一段时间后出现阴道流血但无急性腹痛;②宫颈软不成比例的增大其大小可大于或等于子宫体的大小;③B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内;④宫颈内口紧闭宫颈外口部分扩张最后确诊必须根据病理检查宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准：①胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体;②胎盘与宫颈应紧密接触;③全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下。④宫腔内无妊娠产物宫颈妊娠临床诊断方法：B超检查：腹部或阴道B超下的表现：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；宫颈内口闭合；宫腔空。用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠。血β-hCG的检测：血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，IU/L左右，与孕龄及是否存活有关。Hung等报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血β-hCG为IU/L，7周以上者在1IU/L。正常在12周以前，其血β-hCG水平常急剧上升，1.7～2.0天即成倍增长。高β-hCG水平说明胚胎活性好，血运丰富，容易有活跃出血。妇科检查：、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。停经史与阴道流血：停经时间长短不等。绝大多数在6～8周，少数在4周或10周前后出现不规则流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。超声检查如果发现了宫颈处的，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。鉴别诊断可依据以下几点：彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失。可以更清楚且更早期地帮助诊断。鉴别：宫颈妊娠首先应与一般流产相鉴别。一般流产时宫体往往增大，而宫颈并不增大；宫颈妊娠时宫体增大不明显，而宫颈却不成比例的增大，常等于或大于。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张；宫颈妊娠时，宫颈外口稍扩张，内口紧闭。一般宫内妊娠流产时，胎盘组织附着在，位于内口之上；宫颈妊娠时，胎盘则附着在内口水平以下。另外，宫颈妊娠还须与宫颈肌瘤，子宫黏膜下肌瘤及宫颈癌等相鉴别。
并发症/宫颈妊娠
严重时可表现为突然大量阴道流血以至于休克，甚至可危及生命。引发诸如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈囊肿等并发症。
误诊误治/宫颈妊娠
妊娠妇女1、早孕宫颈妊娠典型的症状为停经及早孕反应，增大变软，妊娠试验阳性，与的症状极为相似，故容易引起误诊。2、流产宫颈妊娠早期的临床症状与流产很相似，均表现为停经后有不规则阴道流血，等，因此宫颈妊娠容易误诊为各种流产，如先兆流产、难免流产、过期流产及不全流产等。3、子宫内膜癌与本病在临床上均可见阴道不规则流血，宫腔积血伴下腹疼痛，故临床上也容易将宫颈妊娠误诊为子宫内膜癌。4、子宫肌瘤临床上宫颈妊娠与子宫肌瘤均有出血，子宫增大等相同的表现，故极易误诊。5、胚胎停育伴宫腔积血、宫内妊娠活胎、低置胎盘低置胎盘妊娠晚期的患者有无痛性反复阴道流血，停育伴宫腔积血有腹痛体征，宫内妊娠活胎则妊娠试验阳性，分别与宫颈妊娠表现的不规则阴道流血、腹痛及妊娠试验阳性相似，故临床上容易误诊。
治疗方案/宫颈妊娠
宫颈妊娠在过去，子宫颈妊娠发现往往比较晚，出血多，药物少，故以紧急子宫全切除手术处理之，1980年以来情况已有较大变化，发现子宫颈妊娠后应根据患者是(根据专家的统计，此中初产妇约占一半)抑为，对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。
1、紧急根治性手术若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不论其孕周大小，应紧急行全子宫切除术以免。2、保守性治疗对子宫颈妊娠往往须采用复合性（即2种或2种以上）方法方可奏效。（1）保守性外科治疗：及是最常用的方法，它可以在预处理后进行，预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。（2）及：血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解；发生坐骨神经损伤、膀胱或坏死者虽有报道但极为罕见。（3）药物治疗：药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall显示成功率为94%。②MTX0.5～1mg/kg隔天肌注，即第1、3、5、7天共4次，或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者，可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX50mg/m2肌注。已有子女，无生育要求者可行子宫全切术，以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物，但刮宫后，由于颈管不易收缩，胎盘附着面的血窦不易关闭，而常能引起大出血，止血困难，止血方法有纱布填塞颈管压迫止血，局部注射前列腺素，环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时，则仍须做子宫全切术。文献报道，在刮宫术前先经阴道子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射等预处理，可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来，不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道，可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血，或单纯药物治疗：①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌注或静滴共用4次，与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用；②单次甲氨蝶呤50mg肌注；③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。
药物治疗/宫颈妊娠
宫颈妊娠药物治疗(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：（1）无手术创伤；（2）治疗途径简便易行；（3）保留与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：应用有一定的局限性，仅对囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。药物治疗途径主要包括以下几种方式：（1）全身用药：或肌注MTX，以0.5～1.0mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需要。Hung等报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。（2）局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死组织。其优点：浓度高，作用强；剂量小，疗程短，副反应轻；穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围的直接损伤。等报道1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例，患者26岁，孕2个月，治疗前β-hCG158.8IU/L，术后第4天复查β-hCG为73.3IU/L，1周后降为6.8IU/L。Hung等报道11例中的3例即采用MTX50mg在超声介导下羊膜囊内注射药物治疗成功。宫颈妊娠影响药物成功治疗的因素：（1）孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。（2）胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常&7cm。血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近的后期。在输卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等报道的病例中，血β-hCG水平最高值达100180IU/L。（3）胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。
手术治疗/宫颈妊娠
宫颈妊娠手术治疗宫颈妊娠随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到了保守治疗。一、全子宫切除以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免在行时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留的生育能力。高等于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血，经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行，术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。二、手术治疗（1）宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：宫腔镜直视下可明确着床部位；直视下可较完整地将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全、彻底，不必长期观察。首先在宫颈内注射血管收缩剂，妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10mm，应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，顺利，术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3192IU/L降为282IU/L。Roussis等使用1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。女性生殖结构（2）扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内结扎术或子宫切除术。（3）动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。而21世纪以来随着血管造影技术的发展，使血管栓塞成为可能，此方法可有效控制大出血，从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的，由于妊娠囊过大或对的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。Marston等应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血β-hCG48020IU/L，显示胎囊直径2cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1mg/kg交替使用，4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减少，未予输血。开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程)，第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天阴性，恢复好。4个月后再次妊娠。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。
病例分析/宫颈妊娠
各种异位妊娠宫颈妊娠是指孕卵种植于宫颈粘膜，是一种少见的，近年来，其发病呈增高趋势，多以切除为治疗手段。1990年10月至1998年12月，采用综合疗法治疗本病患者10例，既保留了患者的子宫，又取得了较好效果。
1、临床资料本组平均年龄30（26～37）岁；均为经产妇，5例有史，3例有史。发病末次妊娠时间1～5年，平均3.6年。主要临床表现为无痛性阴道流血，2例伴有轻微下腹部坠痛。其中4例呈术后流血，出血量由点滴出血至500ml不等，1例出血。阴道流血距末次月经时间＜3天1例、30～60天2例、60～90天3例，另4例于中期出现流血。主要体征为宫颈扩张、膨大、变软。初诊时误诊为宫内妊娠4例，不全流产3例，功血1例。2、治疗方法本组除3例因大出血行子宫切除外，其余均行保守疗法治愈。（1）保守性手术：本组1例患者因行出现阴道大出血而急症行剖腹探查术，先打开后腹膜结扎双侧髂内动脉，然后打开子宫膀胱反折腹膜下推，见原剖宫产疤痕下方有直径3cm紫蓝色病灶。切开后完整取出组织，渗血处用0号肠线8字缝扎止血，术中出血少。术后3天服50mg／d，动态观察血（β－HCG），术后17天β－HCG降至正常。（2）全身或局部应用氨甲喋呤（MTX），经阴病灶清除术：本组3例因确诊时阴道流血不多，静注MTX（10mg／d），5天后流血减少，继用MTX25mg／d，宫颈病灶处局部注射3天，然后经阴行病灶清除术（即），术中再次局部注射MTX25mg，治疗2周后血β－HCG降至正常。另3例检查时发现宫颈口有胚胎组织嵌顿，取出后局部注射MTX25mg，宫颈内填塞纱布条，以后每2～3天更换1次，同时注射MTX25mg，共5次。治疗过程中出血不多，血β－HCG逐渐降至正常后出院。3、讨论资料显示宫颈妊娠占异位妊娠的0.15％。其病因不清，可能与患者高龄初产、前次行人工流产或剖宫产有关；或因、不利于着床，严重所致。专家认为可能与最初着床在宫颈内，并附着于宫颈粘膜上；或受精卵移向宫腔的速度过快有关。又有专家认为系孕受精卵运送过快或成熟延迟所致。总之，任何可能减少孕卵在子宫内膜着床的因素均可增加本病的危险性。宫颈妊娠早期症状与相似，常表现为停经后不规则、无痛性阴道流血，开始为少量流血，以后逐渐增多，易误诊为不全流产，进行检查或刮宫时可造成大出血致休克，甚至危及生命。由于宫颈管内缺乏，不会引起收缩止血，故不会出现明显腹痛，这是宫颈妊娠的特点。宫颈妊娠时，如受精卵附着部位偏高，位于峡部，宫颈阴道段则变短小，形如乳头，而穹隆部膨隆。本组误诊率为80％，由于宫颈管的伸展性不能适应孕卵的急速发育，其转归为流产，自发破裂及形成，故妊娠多在16周以前终止，很少持续至20周。根据本组资料，认为对以下患者应高度怀疑本病：（1）生育年龄妇女，有人工流产或刮宫史、剖宫产史，停经后出现无痛性阴道流血；（2）变软和不成比例增大的宫颈≥宫体，呈沙漏形；（3）妊娠物完全位于宫颈内；（4）宫颈内口未开；（5）宫颈外口扩张；（6）按不全流产进行刮宫时，出血多或流血不止，对宫缩剂无反应。超声检查是早期诊断本病的重要手段之一，病理检查是其最后确诊的依据。另外，1911年Rubin提出宫颈妊娠的诊断标准至今仍有意义，其标准为：①在附着处必须有宫颈腺体存在；②胎盘必须紧密附着在宫颈内；③胎盘位置必须低于子宫动脉的入口以下或低于子宫前后反折腹膜水平；④宫颈内无妊娠产物。由于宫颈妊娠患者多因、休克危及生命，故绝大多数行子宫切除术治疗。2000年以来，由于可早期诊断本病，故为保存患者的生育机能，可行保守性手术。体会是：（1）对孕周＜8周的宫颈妊娠患者，无论其需否保留机能，均可采用保守疗法，先取出宫颈内的妊娠物，填塞纱布压迫止血；再局部使用MTX。（2）对孕周8～12周的宫颈妊娠患者，亦可采用上述方法。对不需保留生育机能、且出血多、保守治疗效果不好者，可行髂内动脉，取出胚胎，压迫止血。（3）孕周≥12周者往往出血较凶，多行。（4）峡部妊娠患者如妊娠囊较小，出血量不多时，可采用在腹部引导下经宫腔穿刺，向胚囊注入MTX，动态观察β－HCG变化，待胚胎坏死后行刮宫或服用米非司酮，有助于胚胎组织坏死脱落。实践证明，此法简便，副作用小，患者易接受。如果出血量多而不宜局部用药时，可采用保守性手术，即在结扎髂内动脉后切开子宫下段，取出胚胎，压迫或缝扎止血，可收到良好的效果。
预防措施/宫颈妊娠
妊娠护理预后：宫颈妊娠较少见，但宜误诊为流产，故应高度重视。预防：近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势。这是摆在我们面前的一个重要课题，虽本病确切病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防之目的。1、加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。2、放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施，这是至关重要的。3、盆腔软组织感染，应及早治疗，要一次性彻底治愈。4、积极治疗子宫内膜异位症。5、在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时，或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。6、宣传吸烟的危害，禁止吸毒。7、凡是做过多次术者，再次妊娠时应提高警惕，应用B超检查一下，看看胚胎是否“住”在宫中，一旦发现异常，应立即采取相应措施。8、妊娠后发生出血，不要一味确认就是普通的先兆，不可自行其是，一定要去医院查个究竟，以免发生意外。护理（1）：由于宫颈妊娠的病人发病急，患者较为焦虑、紧张、恐惧。常常担心以后的生育功能，应向患者及家属耐心解释患者病情及诊疗过程。使其解除思想顾虑，主动配合医护人员进行治疗。（2）加强：MTX常引起不同程度的、口腔粘膜溃疡，应嘱患者予淡盐水或漱口，用软毛牙刷每日早晚及饭后刷牙，保持口腔清洁，并鼓励患者多饮水，以便减轻咽部溃疡引起的充血、。（3）子宫动脉栓塞的护理：子宫动脉栓塞可阻断宫颈血流，使局部缺血缺氧，导致宫颈胚胎及滋养细胞死亡，病灶萎缩而痊愈。护理上术前应予双侧腹股沟常规的皮肤准备，停留，禁食、禁水2小时，常规血常规和肝肾功能的检查。术后严密观察其生命体征的变化，注意体温的变化及胃肠道的反应，认真观察穿刺口有无出血的情况，穿刺术后可能会出现下腹坠胀痛，遵医嘱给予，24小时后鼓励患者下床活动。预防感染宫颈妊娠时，其周围组织因局部张力高并被挤压，供血不足，极易造成变性、坏死。而且由于阴道流血时间长，容易滋生，造成局部及等等。故护理上应每日给予会阴抹洗2次，保持会阴部的清洁，预防局部和盆腔的感染。清宫后要密切观察出血量，给予缩宫素、止血及抗感染的药物。
饮食疗法/宫颈妊娠
宫颈妊娠患者不宜过多吃刺激性食品宫颈妊娠患者应补充营养，多进食含蛋白质、维生素丰富的食物，保持大便通畅。因患者贫血，故应多进食含铁丰富的波菜、木耳、、等食物。MTX化疗期间，宜吃无骨、无刺的软食，多漱口，严防口腔溃疡的发生。高热期间宜进食高热量、易消化食物，应少量多餐、多饮开水、注意漱口。宫颈妊娠不能吃有作用的水产品许多水产品有活血软坚作用，食用后对早期妊娠会造成出血、流产之弊。如螃蟹，虽然味道鲜美，但是性质寒凉，有活血祛瘀之功，尤其是蟹爪，有明显的堕胎作用；甲鱼，又称鳖，具有滋阴益肝肾之功，对一般人来说，它是一道营养丰富、滋阴强身的菜肴，但是甲鱼性味咸寒，具有较强的通、散瘀块作用，因而有堕胎之弊，鳖甲(即甲鱼壳)的堕胎力比鳖肉更强；海带性味咸寒，功能软坚散结化痰瘀，因而亦有堕胎之功。宫颈妊娠不能吃滑利之品。又称薏苡仁，是一味药食兼用的植物种仁，其性质滑利，药理实验证明，米仁对子宫肌有兴奋作用，促使，因而有诱发流产的可能；又名瓜仁菜，既是药物又可作菜食用，但其性寒凉而滑利，经实验证明，亦对子宫有明显的兴奋作用，使子宫收缩增多、强度增大，易造成流产。宫颈妊娠不能吃杏子。及杏子味酸性大热，且有滑胎作用，由于妊娠胎气胎热较重，故一般应遵循“产前宜清”的药食原则，而杏子的热性及其滑胎特性，为孕妇之大忌。杏仁中含有剧毒物质氢氰酸，能使组织窒息而死亡，小儿食用7～10个杏仁即能致死，故为了避免其毒性物质透过屏障影响胎儿，孕妇禁食杏仁。宫颈妊娠不能吃。黑木耳学名桑耳，虽然因其有滋养益胃的作用而常受欢迎，但同时其又具有活血化瘀之功，不利于胚胎的稳固和生长，故忌食。宫颈妊娠不能吃山楂山楂有活血通瘀作用，同时又有收缩子宫的功效，应忌食。
流行性病学/宫颈妊娠
迄今无大数量的子宫颈妊娠报道。但自20世纪80年代以来，宫颈妊娠的发生率有增加趋势。1966年Dees计算其发病率为1∶18000次妊娠，有的学者认为更少，Ushakov等（1996）报道为1∶9000，Karande等（1991）报道在IVF技术中异妊娠率为3.7%，在IVF所导致的异位妊娠中，子宫颈妊娠占0.1%。&
危害/宫颈妊娠
宫外孕如果不及时治疗，的确非常可怕，它有时会危及生命。它的对女性危害一般有：会出现急性大出血，很多女性会因为失血过多而休克，严重时会致命；会发生，如果流的不干净就会反复出血，形成血肿；还有可能导致输卵管破裂，引起大量出血，导致短时间内休克。除此之外，宫外孕对女性的心理也会有很大的伤害，会导致女性心理有阴影。
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