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以下症状是否淋病，请专家解答_淋病
状态：就诊前
做宫颈分泌物细菌培养以确诊，到妇产科就诊除外盆腔炎
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
请问许老师我这病像淋病吗，谢谢了
不好说，淋病分急性和慢性，急性的症状比较明显，就是有黄色脓性的分泌物，很多慢性的可能症状根本就不典型了，所以还是要靠化验检查是否有淋球菌感染来确诊。
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状态：就诊前
谢谢许老师百忙中的解答，我发病时妇科涂片化验革兰氏阴性双球菌为未生长，没做的培养，就是涂片化验30分钟出结果，想问一下，如果是淋病先感然尿道，也能在三天内感染阴道吗，如果感染是不是我以上结果不准确呢，谢谢了
女性患者淋病的确诊标准是培养，看有没有淋球菌的生长，单纯的涂片不能确诊。而男性，症状明显可以经过简单的涂片检查确诊。
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状态：就诊前
您好许老师，首先感谢您给我增加3次询问机会，让我解决疑难问题，祝您工作顺利，健康幸福。我24号月经结束后我发烧，妇科盆腔炎症状明显，全身关节刺痛，寒战，头疼，恶心一天，到现在全身发热，发烧37.3左右，膝盖手脚刺痛症状明显，有时肌肉也刺痛，我怀疑是急性淋病关节炎，今天我去医大一就诊了，尿常规还是血尿，红细胞高，潜学，白细胞正常，淋球菌培养周二出结果，妇科内诊有附件炎，全血正常没有白细胞，性病科和妇科，泌尿外科我都看了，性病科和泌外科都说我白细胞不高不是淋病，性病科我说想做化验，我问涂片还是培养，大夫让涂片。后来我在妇科做培养.如果周二结果出来是阳性，我这个发烧和关节刺痛症状肯定是淋病关节炎了吧，关节炎是在骨科看还是性病科看，播散到全身已经到晚期了吧如果真是这样，是不是治不了啊，我跟性病科大夫说这个病，他告诉我打屁针就行能治好，叫我别有心理负担，我现在好害怕，怎么会感染这个病，性病科大夫说酒店床单被褥不会直接传染给我，除非有一块脓在哪我坐下去，有可能传染，许老师他说的准确吗，我老公没有症状，现在就怕我间接传染给4多男宝，现在宝贝也总发烧，恶心，拉肚子，能跟我这个病有关吗，万分感谢许老师个期盼您的解答，谢谢啦，另外在问一下，如有我有淋球菌我已经到这个阶段了是不是肯定能培养出来，不能隐藏查不到吧，还有接触后2天就出现尿路感染的急性症状就肯定是淋病吗，有没有别的细菌或病毒入侵也出现急性尿道炎症状呢，谢谢啦，祝您开心每一天。。。
状态：就诊前
对了许老师在补充一下，现在我的手指和脚趾偶尔是针扎痛，脚心和手掌也是这样
你好好问一下医大一医院的老师吧，别的医院的检查我们不方便评价。
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状态：就诊前
感谢许老师不厌其烦的解答，已经排除，祝您好人一生平安
状态：就诊前
提问：想知道自己是否是淋病，怎么检查才能确诊所患疾病：想知道自己是否是淋病，怎么检查才能确诊所就诊医院科室：医大一 妇科哦检查及化验：上传化验单治疗情况：按尿道炎质量口服消炎药，但无根治，反复发作病史：尿道炎已经一年，就是同房后初次发病地二天尿检白细胞稍高，口服药后尿检白细胞都正常，但尿道炎反复发作，尿线细，前庭大，现在波及全身，关节炎与淋病关节炎相似，肠炎无肛交，脸和脖子其疙瘩，有些痒，今天发现咽喉发红，张嘴有长线粘液无口交，怀疑得淋病，化验后均为阴性，网上说慢性淋病分泌物培养后可能查不出来，是这样吗许教授想得到怎样的帮助：想知道自己是否是淋病，怎么检查才能确诊，还有说尿沉渣可以检测到淋病的，不知道是否是这样，我很无助，请许教授指点迷津，万分感谢，祝您工作愉快，顺心顺意
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请仔细看前面回复，相关问题已经回复过了。
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状态：就诊前
许老师您好，我又来烦您了，上次去看您，看您忙也没说几句话，许老师我一直想问您可又怕您烦，但现在实在太难受了，又不得不找您，我现在太无助了，只有您才能给我希望。我现在尿道附近刺痛，腹骨沟疼，阴阜区刺痛，尿频，尿道口偶尔有分泌物，我总怕是非淋菌尿道炎，但妇科分泌物无衣，支原体，尿常规白细胞也正常，妇科有点炎症但尿道不能刺痛呀，让我去泌外科，泌外科看尿常规正常说不是尿道炎，我真不知道该咋办了，许老师您帮帮我吧，非淋尿道炎女性可以取尿道分泌物化验吗，我怕宫颈正常尿道还有支原体，现在我尿道口还水肿，我该怎么办呀，痛苦死了
可以取尿道分泌物化验。
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许静大夫通知通知:此周日和下周一出诊，有需要复查的请及时到，因为十号才出诊。
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投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
许静大夫的信息
性病，银屑病，白癜风，斑秃，痤疮；过敏性紫癜，荨麻疹等过敏性疾病，湿疹等小儿皮肤病，红斑狼疮等自身免...
许静，女，主任医师，教授，博士生导师，皮肤科副主任。毕业于中国医科大学。从事皮肤科临床、教学和科研27...
皮肤科可通话专家
北京协和医院
北京协和医院
皮肤病与性病科
上海华山医院
武汉市第一医院
副主任医师
皮肤性病科
北京协和医院
皮肤性病科
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冠心病-陈旧下壁MI伴RAVB一例
& &患者王秀兰，女，63岁。有慢性心悸史3-4年，近加重，登3楼有心慌气短，双下肢间断水肿，伴有间断发作性心前区痛并向左肩背部放射，休息后可缓解，持续时间数分钟不等，不咳喘，能平卧入眠。查体；血压150/80毫米汞柱，心率96次/分，心音稍低，似有奔马律，两肺呼吸音正常。双下肢水肿（+）。心电图表现为完全性右束枝传导阻滞，II导有较深宽Q波，AVF也有小q波，提示陈旧下壁梗塞。临床考虑冠心病，陈旧下壁梗塞，完全性右束支阻滞，心功能2级。处理：伊那普利5毫克，速尿，安体舒通各20毫克，减轻外周阻力及容量负荷，改善心脏功能，辛伐他汀10毫克减轻炎症反应，稳定冠脉粥斑，拜阿斯匹林100毫克抗凝预防血小板聚集，/以上均每日一次。欣康20毫克，2次/日以缓解心绞痛样症状。嘱病人明日拍胸片，以了解心肺情况 ，定期复查。
淋巴细胞增多一例
& &患者，女孩，5岁半，主因低热半月余，在村诊所持续服用头孢克肟0.1，2次/日半月，无好转，仍低热37.1-37.5,无其他不适。来门诊胸片考虑右下肺炎症，血象白细胞总数9000/立方毫米，但分类淋巴细胞达70%，中粒细胞约占20%多，给头孢呋辛静脉点滴，当日体温降至正常。3天后复查血象，白细胞总数7000/立方毫米，淋巴细胞仍占70多%，中性粒细胞仅占10几%。但患儿一般情况好，表浅淋巴结无肿大，肝脾不大。对其上述血液学改变考虑：粒细胞缺乏引起相对性淋巴细胞增多？或其他因素？或为患儿长期服用头孢克肟导致药物过敏？目前尚不能下结论。嘱暂观察，必要时去外院复查血象，以确定是否粒细胞减少，如2周后不能恢复，建议病人血液科进一步检查。
腹泻发热一例
郑志,男,24岁,消防战士,近4天间断发热,伴腹痛腹泻,浠水便,量较多,每日约十余次,无恶心呕吐,不咳,无胸痛气短.自服退热药,周围同事无类似发病者,既往体健.今晨自测体温37.5度.
查体;T36.5度,一般情况好,无脱水征,心肺,肝脾等阴性,上腹有轻压痛,无肌紧张,肠鸣音不活跃,余未见异常.
大便常规阴性,血常规阴性.考虑;1.胃肠型感冒2.非渗出性肠炎.
处理;嘱进食清淡易消化食物,如稀饭,面汤,咸菜等,少量多餐,避免油腻食物.胃肠安,黄连素,及鞣酸蛋白等,观察变化.
腹痛腹泻又一例
患者张庆泉,男,58岁,晨起腹泻3次,浠水便伴腹痛较剧烈,为阵发性加重,排便后不缓解,有恶心,未吐,无发热,既往体健.
查体,急性痛苦面容,出冷汗,血压130/80毫米汞柱,P70次/分,心肺检查阴性.腹胀,软,上腹轻压痛,肠鸣音不亢进及减弱.肝脾阴性,大便常规有少量红白细胞.曾建议病人心电图检查,以注意心脏性事件问题,遭病人拒绝和质疑.
本例病人,给人以一种病情较重的感觉,当然急性胃肠炎初发时可以有较严重的痉挛性腹痛,有时临床酷似急腹症.之所以建议病人做心电图也是因为经验告诉我们对中老年人的急性腹痛尤其是上腹痛,应该注意急性心肌梗塞的可能.对此,有时病人不理解,遭到质疑也可以理解.虽然有时也有些牵强附会,但出于慎重和负责也不是不可取的.当然,本例有典型的腹痛腹泻和大便改变,故考虑急性肠炎还是比较准确的.
处理,胃肠安,黄连素,颠茄,藿香正气软胶囊等口服,临时肌注654-2以减轻痉挛性腹痛.向病人解释建议心电图的原因,并观察变化.
体检发现心电图异常1例
男性,52岁,复原军人(今晨为荣复转退军人,免费查体),心电图有明显的P-R延长和完全性右束支阻滞_双支阻滞.自述30年前有过一次长期发热病史,病时及病后后即发现心电图异常且持续存在.故本例考虑其病因可能为心肌炎残留后遗症.
中午,一操外地口音女性,42岁,来急诊.半小时前,在某工厂大院内被看场院的狼狗咬伤,左手无名指掌指关节处有一不足1厘米血口,右臀下外侧有两处抓痕.立即用肥皂棉球擦洗伤口同时用清水冲洗数分钟.然后皮下注射狂犬病疫苗,1,加3,加7,加14,加28,共5次.同时,注射破伤风抗毒素.
本院每日几乎都可以见到一些犬咬伤病人,这里是城郊结合部,养狗护院的人家比较多,且以大型家犬为主,稍不留意,即被咬伤,这在市区内是很少见的.
狂犬病是由狂犬病毒引起的一种烈性传染病,如感染发病,死亡率为100%.因之凡被咬伤者几乎百分之百地注射狂犬病疫苗,俗称&狗苗&,虽然价格很贵,约400多元,但大家还是毫不犹豫地选择了用药.
随着天气的湿热,近来肠道疾病多了起来.今天上午就有4例腹泻病人,多为浠水便,起病交较急,其中1例还伴有发热,脓血便,大便常规等均符合菌痢诊断标准.3例为男性青年1例为老年,有饮食不洁史,腹痛程度不等,以肠绞痛为主要表现,部位基本在中下腹部,有阵发性加重,排便后减轻的特点.对于肠道感染,无论是菌痢还是肠炎,我均喜欢用肠道抗生素___黄连素或氟哌酸等,必要时加用痢特灵,辅以胃肠安,有腹痛较重者加服颠茄.一般很少用收敛剂如;鞣酸蛋白,思密达等.因为在感染性肠病初期,还是让它多排泄好,把肠道细菌尽量地排泄出来,有利于病情的尽快恢复.当然,有脱水倾向者,还是应该适度补液的.
患者,刘胜利,男,59岁,急起腹痛,腹泻,呕吐2小时.自述晨起食用不洁食物---咸鸭蛋等,中午开始腹痛较剧烈,浠水便数次伴频繁呕吐,大汗不止.就诊时,呻吟,呕吐伴腹痛阵发性加重,辗转不安.查体,全身冷汗,血压偏高160/110毫米汞柱,心肺阴性,腹部检查上腹有轻压痛,无肌紧张反跳痛等.无慢病史.大便常规,镜下大量红白细胞.考虑急性菌痢.立即,肌肉注射654-2及胃复安以减缓腹痛和呕吐,静脉点滴左氧氟沙星及10毫克654-2,口服胃肠安等.约10几分钟后腹痛呕吐减轻,出汗停止,病人趋于安静.
本例病人,起病较急,来势较凶,颇似急腹症.但病史陈述清楚,虽腹痛呕吐剧烈,但一般情况尚可,血压稳定,大便常规有典型表现.虽接诊时病人及家属的痛苦和不安,也多少给我们制造了紧张空气.当时已近下班时间,曾有片刻犹豫；医院也没有住院病房,病人若令其转往他处,肯定也不合理.所以,征求病人意见,暂且留院输液观察,如无好转,再转院治疗.如此处置较为得当,片刻化解了危机,结果还是比较满意的.
其实,病人急起的呕吐腹泻腹痛且无发热,还是符合急性胃肠炎的过程,其病因是否为食物中毒或细菌性感染尚不得而知,诊断急性菌痢的主要依据还是大便镜检的结果,至于是否确定,也就先不去管他了.
过量误服布洛芬口服液1例
患儿女，18个月,自己将12毫升装布洛芬口服液饮入一半多,下午家长发现后，急急忙忙地抱来看医生,请求洗胃或采取治疗措施.当时看患儿一般情况好,无异常反应.所以对其做如下解释:布洛芬主要是解热镇痛药,临床用来小儿退热,她的常规用量应在2毫升以内,大约服用了6-7毫升,属于过量.但是否可以引起中毒,尚不能确定,且患儿如此之小,我们也不好采取洗胃等措施.布洛芬属于水杨酸制剂,对于人体的损害,主要是胃粘膜的损伤,过量可以引起消化道出血,远期反应可能会影响到造血系统.至于是否会水杨酸中毒,或出现神经系统反应,还需观察.如果不放心,就去市里儿童医院,因为我们这方面的经验毕竟有限.如果回家观察,可让孩子多喝些水多排尿以利毒物的排泄或喝些牛奶中和一下.家长抱着孩子走了,基本表示满意,但我不敢确定,我这样的处理是否合适,因为我也是第一次遇到这个问题,回家去查查相关的资料吧.
睾丸炎误认阑尾炎
患者郑人杰,男,17岁，农民工.因右下腹疼痛2天来诊,自述有发热等.无呕吐及腹泻.诊所医生及本人怀疑“阑尾炎”故来诊。侧体温37度,心肺阴性,腹部平坦,软,肝脾阴性.右下腹有明显压痛及肌紧张,无反跳痛,腰大肌试验阳性.考虑急性阑尾炎.正要开处方,患者突然又述说一侧睾丸肿痛.我说,看看吧.不看不知道,一看吓一跳.原来,他右侧睾丸肿大如鹅卵,局部红肿,压痛明显,且牵涉到腹股沟和右下腹.再追问病史,一个多月前有不洁性交史(和一同龄女孩，唉，这些孩子),现除了睾丸肿痛外,尿道口也有分泌物流出.因为今天是周日,化验室无人值班.所以也无从检验尿液,不过睾丸炎基本是可以肯定的了.索性病人在诊察即将结束时说了一句睾丸肿痛,不然误诊为阑尾炎,岂不成了笑话?
睾丸炎的病因多与性事不洁有关，如继发淋病性或非淋病性尿道炎，前列腺炎，附睾炎等，部分为病毒性感染，比较少见。本例发生在一个17岁少年身上，实不多见，除了性开放带来了性病的增多以外，还能带给我们什么呢？
COPD与曲安奈德
一老年男性,65岁,上周六来诊.看病人微喘,轻呼气性呼吸困难,一眼就能看出属于老慢气之类.病人有些,于是我就冲着病人,慢慢地张着嘴(主要是让病人看清口型)和病人讲话:有喘病?病人点点头,有很多年了?病人又点点头.跟气候有关系吗? 夏天重还是冬天重?夏天重,病人回答说.现在怎么样?病人说,最近咳嗽多黄痰,,气喘加重,但能平卧,不发热.简单地查体,桶状胸,两肺较多的喘鸣音,肢体无水肿.余未见明显异常.初步诊断,慢性喘息性支气管炎,肺部感染.治疗,给静脉点滴左氧氟沙星0.2 BID,以控制肺部感染,250毫升葡萄糖加入喘定0.5,地塞米松5毫克 ,口服阿斯美,必漱平,以止咳平喘,适量酮替芬以减轻呼吸道高反应.我说,先输两天吧,见好的话,再让门诊大夫开几天.另外改天再来拍个胸片，了解一下肺内的情况。病人很满意,看来对我非常信任,一直说,回来我还得找您.
今天上午,病人又来了,很高兴,说,输完液喘明显地减轻了,只不过还有点黄痰,但较以前也明显地减少了.我说,你继续输液了吗?他说,没有.那天我又来了，那个女大夫看了看说；有个消炎药没有了，我一看也就没再输液。简单地查体,肺部罗音明显地减少了,几乎听不到了.我知道,短期的激素起了很大的作用,但有黄痰,说明肺部的感染还没有完全控制.左氧氟沙星药房已经断药,用达利欣价格又太贵,头孢曲松等又没有,阿奇霉素价格也不菲,考虑到病人的承受能力,一个外地农村人,如果一天的药费超过百元,恐怕负担不了,所以,给静脉点滴白霉素0.8加上阿米卡星0.4,三天,主要是联合用药控制肺部的感染,我想也应该有效.三天的液体包括输液费用总计130余元，这样病人是可以接受的。为了巩固激素的疗效,选择了长效的曲安奈德40毫克,肌肉注射.继续口服前药.
但在如何应用曲安奈德的问题上出现了一点小问题；因为这个药过去没有用过，只是在说明说上看到了该药属于长效糖皮质激素制剂，可以用于支气管哮喘，过敏性疾病，某些皮肤病以及风湿痛的局部封闭等等。所以我想在这个病人身上试用一下，注射一次，能够保持疗效2-3周以上，不然，这两天氟美松的作用消退，症状就有可能复发。按照处方开的是肌肉注射，但打印出来却是皮下注射。值班护士指着处方说，该怎么办？是肌肉注射还是皮下注射？我说，那就皮下注射吧，皮下注射吸收的更慢，作用维持的也就更长。护士尊嘱将1毫升稀释过的曲安奈德注射在病人的三角肌部位。
事后，我仔细地阅读了药品的说明书，上面标有可以肌肉注射20-80毫克/次，药效约在2小时以后起作用，维持2-3周且不宜长期应用以及应注意药物的各种副作用和禁忌症比如；溃疡病、结核病、精神病人、糖尿病、高血压等。皮下或关节腔注射一般不超过5毫克，这让我有些困惑，我将肌注的剂量用作皮下注射是否有不妥当的地方呢？过量皮下注射会不会造成局部皮肤或被注射的部位发生不良反应呢？比如；硬结，皮肤坏死或炎性反应？甚至由此引起医患纠纷？我颇有些后悔，早知道还不如坚持肌肉注射了呢。问题的发生，主要是我对这个药不熟悉，也没有认真地阅读说明书，决策也有些草率，虽然理论上说，应用本药，而且是短期的应用，应该没有什么不当，但我仍感到有些不安，这也是今后自己要注意的问题。医疗上的事情千万马虎不得，任命关天，一定要谨慎、谨慎、再谨慎。会不会有不良反应，过几天病人来复诊也就清楚了。
化脓性扁桃体炎1例
患儿周天昊,男,5岁,因发热一天周身不适伴咽痛上午来就诊.查体;体温38.7，急性热病容，一般情况尚可。查体主要发现双侧咽扁桃体2度肿大，表面有少量脓性分泌物，故考虑急性扁桃体炎。临时肌肉注射安痛定1.5毫升，口服抗生素、双黄连等，自备有退热剂。下午2点，再复诊，回家后发热持续不退，体温仍达38.5度以上，故临时静脉给阿奇霉素150毫克加入250毫升的液体点滴，同时给静脉氟美松2毫克，主要是减轻全身中毒症状，并再给安痛定1.5毫升，以加强退热。考虑到扁桃体炎不像一般上呼吸道感染那样病程较短，一般退热或好转需2-3天或时间更长，所以嘱病儿家长如症状有改善，再静脉滴注几天，观察变化。本来，对于感染性发热，糖皮质激素的应用还是应该慎重的，主要是考虑患儿的全身中毒症状较重，体温持续不降，家长也比较焦急，所以尽快地将体温降至正常，尽快地改善全身症状，一般临时应用也是可取的，不过还是要注意病情的变化和后续治疗。一般，化脓性扁桃体炎多是链球菌感染，应该说青霉素疗效还是比较好的，头孢类次之，大环内酯类更次之。但是，现在基层医院已经基本不用青霉素族，所以选用阿奇霉素也是没有办法的办法。过去，我们都常规应用青霉素，病人也比较喜欢接受甚至常常要求应用或者特意为本药而来。但药房不愿意用，也不容易购进——厂家不愿生产，商家不愿销售，因为它价格便宜没有利润可赚，领导也不愿意我们用，因为它一旦出现过敏反应，后果严重，出了医疗纠纷不是给他们找麻烦吗？
您的发言非常精彩，希望您建成爱爱医第一高
说说化脓性扁桃体炎：我会坚持用青霉素的，如果不是过敏的话。还有就是腹泻的患者，如果仅仅是腹泻首先给点口服药，如果出现发热，我会毫不犹豫选择肌注丁胺卡那霉素或则输液来解决。
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今天是周六,凌晨一场阵雨夹杂着连珠炮一样的电闪雷鸣将连日来的闷热天气似乎减缓了一些.已经开诊接近一个小时了,但还没有病人就诊,看来今天不会太忙.原以为,闷热的天气,会遇到一些中暑病人,但仅仅是偶尔会遇到个别的轻症.像热痉挛,热衰竭之类还没遇到过.写到这里,来病人了,一天的工作开始了.
发热-皮疹1例
患儿,王志伟,7个月.主因3天前因发热,开始服用抗生素---阿莫西林,1天后发现周身散发皮疹,不瘙痒(患儿不搔抓),今有增多,故来诊,询问有无麻疹可能?另昨已停服阿莫西林.看患儿一般情况好,体温37.5摄氏度,颜面,主要是两颊潮红,结膜不充血,无分泌物,周身---躯干及四肢均可见散在玫瑰色充血性皮疹,略高于皮面,压之褪色.表浅淋巴结不大,未见柯氏斑.心肺及肝脾等阴性.因症状体征等不典型,故暂不能确诊.向患儿家长做如下解释:1,关于药疹,自述服药1天后出现,已停药,如停药后不再继续增多或减轻则可确定,目前还需观察待定.另外,药疹除非特别严重,一般不发热,此点不支持药疹.2,关于麻疹,小儿接种过麻疹疫苗,如发生可呈不典型表现.虽有充血性皮疹和发热,但无典型的卡他症状及咽部和眼部的改变,故可能不大.但也不能排除之.3,风疹,散发,四季均可出现,有时有流行情况.发热伴皮疹等,典型的有颈部表浅淋巴结肿大等,预后较好.患儿如短期内热退及疹退,则风疹可能较大.4,其他出疹性疾病等.签于该患儿发病时间及出疹时间尚短,凭我的经验还不能立即确诊.故只能为病人做以上解释,并嘱咐患儿家长如病情加重,及时去专科医院就诊,以免延误治疗.
陶美烨,女,8岁.因咳嗽10余天,少白痰,不发热,无气喘,自服药等无好转,故来诊.看患儿,有轻气短,咳嗽频频,心肺阴性.考虑,急性支气管炎或有气道高反应.给予静脉点滴阿奇霉素0.25,喘定0.25,加入适量液体中,同时口服喘定和必漱平(给成人的半量),2天,观察疗效.本来,还想给点B-2受体兴奋剂如美普清等,后又考虑患儿未曾用过支气管扩张剂,故先适量用药,视疗效再做调整.如无好转,还需胸部X线检查.
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原帖由 sigeteng 于
05:58 发表
今天是周六,凌晨一场阵雨夹杂着连珠炮一样的电闪雷鸣将连日来的闷热天气似乎减缓了一些.已经开诊接近一个小时了,但还没有病人就诊,看来今天不会太忙.原以为,闷热的天气,会遇到一些中暑病人,但仅仅是偶尔 ... 发热-皮疹1例
患儿,王志伟,7个月.主因3天前因发热,开始服用抗生素---阿莫西林,1天后发现周身散发皮疹,不瘙痒(患儿不搔抓),今有增多,故来诊,询问有无麻疹可能?另昨已停服阿莫西林.看患儿一般情况好,体温37.5摄氏度,颜面,主要是两颊潮红,结膜不充血,无分泌物,周身---躯干及四肢均可见散在玫瑰色充血性皮疹,略高于皮面,压之褪色.表浅淋巴结不大,未见柯氏斑.心肺及肝脾等阴性.因症状体征等不典型,故暂不能确诊.向患儿家长做如下解释:1,关于药疹,自述服药1天后出现,已停药,如停药后不再继续增多或减轻则可确定,目前还需观察待定.另外,药疹除非特别严重,一般不发热,此点不支持药疹.2,关于麻疹,小儿接种过麻疹疫苗,如发生可呈不典型表现.虽有充血性皮疹和发热,但无典型的卡他症状及咽部和眼部的改变,故可能不大.但也不能排除之.3,,散发,四季均可出现,有时有流行情况.发热伴皮疹等,典型的有颈部表浅淋巴结肿大等,预后较好.患儿如短期内热退及疹退,则风疹可能较大.4,其他出疹性疾病等.签于该患儿发病时间及出疹时间尚短,凭我的经验还不能立即确诊.故只能为病人做以上解释,并嘱咐患儿家长如病情加重,及时去专科医院就诊,以免延误治疗.
呵呵，您漏了婴幼儿最常见的出疹性疾病——婴
幼儿急疹。
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谢谢您的提醒，其实当时我也想到了，主要是对于儿科这方面的经验少些，不好确定是什么。
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& & 近来，门诊腹痛的病人有点多。这主要是天气的关系；夏天，肠道疾病多了起来，所以腹痛腹泻的患者不少。基本上都是急性胃，很少有以脓血便、发热等为主诉的急性菌痢病人。除了这些病人以腹痛为主要表现来就诊外，还有一些其他原因的腹痛甚至急腹症的病人也来就诊。
& & 那天，来了一个5岁的女孩，哭闹不止，辗转不安。母亲说，她是一阵一阵的发作，疼痛过后跟好人一样。我仔细地检查孩子，腹部软软的，没有固定的压痛点，也未触及包块，也未见到腹胀和肠型蠕动波等。我说，不要紧，像肠痉挛。女孩的母亲问；什么叫肠痉挛？我说，小孩的肠道管壁比成人的要薄，对外来刺激很敏感，由于饮食不洁，进食过冷过热，过快，过多，或进食后剧烈运动等或者肠道有蛔虫都可以引起肠道平滑肌痉挛，引起腹痛，严重者可表现为绞痛，但它们一般都是阵发性的，肠道痉挛缓解后，腹痛即可减轻，这就是肠痉挛的特点，一般后果不会太严重。这样，先打一针654－2观察一下，不行再来。这个女孩刚看完，又来了一个7岁女孩，发热1天，伴有发作性的强烈腹痛，但检查时腹部软软的，压痛点也不固定，咽部充血，血象也有点轻度的增高，家属问是不是阑尾炎？我说，阑尾炎的腹痛常常是持续的、典型的有右下腹麦氏点压痛、反跳痛或肌紧张，当然小孩可以表现的不很典型。我考虑还是像急性上呼吸道感染引起的发热所致。在发热的情况下，温热的血流，可以诱发肠道痉挛性腹痛，给予相应的退热等对症治疗后好转。所以，临时肌注安痛定等对症治疗，后来逐渐缓解。总之，小儿的急性腹痛多为肠管痉挛所致，一般预后较好，当然在考虑本病时也须排除严重的情况，比如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎等。应该说，急性肠炎或菌痢引起的腹痛，一般都不是很严重的，这种肠绞痛，常常随着排便后可以暂时缓解，通常我们说的里急后重就是这个意思。
& &对于以腹痛为主诉的成年病人要特别警惕外科或妇科急症，这在内科门诊工作中也不少见。半年多以前，我在一家社区站坐诊，一个正在那里输液治疗的病人，因为发热，腹痛1周，抗生素治疗3天无好转。当时我为他查体发现腹肌紧张全腹都有压痛反跳痛和肌紧张，当然还是以右下腹为甚，直腿抬高、腰大肌试验均阳性，结合病史和体征，应该是比较典型的阑尾炎且已经并发了腹膜炎，但接诊的医生对本病并没有认识。我立即动员病人去有手术条件的医院就诊，，因为病情到了这种程度，靠内科保守治疗是不明智的，一旦阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎，后果就严重了。不久前，一位20岁女性，因呕吐、腹痛半小时余来诊，面色苍白、冷汗不止，但血压正常，心率也不快。检查，下腹部压痛明显，但软、无肌紧张和反跳痛，自述正值例假期，既往来例假时也有过类似发作，因此考虑痛经，临时肌注曲马多，但为慎重起见，还是动员其去三级医院进一步诊治。没过几天，又来了一位中年妇女，突发腹痛剧烈，月经刚来，经量不多，下腹疼痛严重，腹肌不硬但拒按，有明显的压痛反跳痛，当时考虑卵巢或输卵管妊娠破裂可能，但妇科检查未见异常（仅仅是B－超检查），有的的大夫考虑是急性盆腔炎。但这两例病人，不管是什么，已经都不属于内科疾病的范围，有时我们无法确定，就叫它腹痛待查吧，一般都应该转入其他科室（主要是外科）或请其会诊，如果排除了外科情况，再内科治疗不迟。但腹痛待查，是一个比较难以预料其后果的急症，其病情变化也比较显著，所以需要我们有高度的警惕，严密的观察。对于生育期的妇女，急性腹痛、伴有闭经或行经期，应该高度怀疑妇科急症的可能，最严重的的就是异位妊娠或输卵管妊娠破裂。曾看到一本“急诊室的故事”的小册子，作者就高度地概括了“生育期妇女、阴道出血、急腹症——输卵管妊娠破裂”的特点，我认为这是很精辟的。
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经典,学习了:) :P
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原帖由 sigeteng 于
21:36 发表
& & 近来，门诊腹痛的病人有点多。这主要是天气的关系；夏天，肠道疾病多了起来，所以腹痛腹泻的患者不少。基本上都是急性胃，很少有以脓血便、发热等为主诉的急性菌痢病人。除了这些病人以 ... 又来了一个7岁女孩，发热1天，伴有发作性的强烈腹痛，但检查时腹部软软的，压痛点也不固定，咽部充血，血象也有点轻度的增高，家属问是不是阑尾炎？我说，阑尾炎的腹痛常常是持续的、典型的有右下腹麦氏点压痛、反跳痛或肌紧张，当然小孩可以表现的不很典型。我考虑还是像急性上呼吸道感染引起的发热所致。在发热的情况下，温热的血流，可以诱发肠道痉挛性腹痛，给予相应的退热等对症治疗后好转。
这个病例除了您考虑的疾病外，更应该多考虑小儿上感后出现的小儿肠系膜淋巴结炎。
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本贴的形式很好，希望楼主继续，我们的听松斑竹估计还会给您点评！希望大家多多学习！
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感谢您的评论，因为本日志基本上是在利用工作的间隙随时写的，难免考虑周到，而且有些病人也确实一时弄不太清，所以贴在这里，也是为了随时倾听大家的指点，再次谢谢大家。
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形式很好，希望楼主继续，送上鲜花
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谢谢您的鲜花，我会继续努力。
我觉得楼主用654-2和胃复安治疗胃肠炎引起的腹痛、呕吐有些欠妥，654-2和胃复安从药理作用上来讲，有相拮抗的作用，所以我个人觉得如呕吐的话加点B6就可以了，个人的一点愚见，望指教！
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的确，654-2和胃复安在药理上合用可能增加其毒副作用，比如容易引起锥体外系的症状，但我觉得临床用量相对较小，而且从实践中看，其解痉镇吐的疗效还是很确切的。胃复安主要有中枢镇吐作用，同时还有促进胃动力的作用，在某些临床表现较重的急性胃，特别是伴有剧烈的腹痛和呕吐，与654-2合用还是不错的组合。感谢您的建议，根据自己的经验，我们可以多多探讨。
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冠心病心功能不全
冯秀芝 女 64岁,12年前有脑梗塞病史,遗留有左半肢体无力,但尚能自行活动.近半月来,胸闷气短,不能平卧,活动后加重.无胸痛,不咳无喘,尿量可.2周前来门诊做心电图显示心肌缺血型改变,胸片表现为心影轻度两侧增大,两肺纹理粗重,胸腔上下径约为18厘米,提示肺容量减小.接诊大夫给予口服阿奇霉素,脑心通及自服阿司匹林等,无明显进步,近3天双下肢小腿出现较多充血性粟丘疹,瘙痒,以伸面为主.查体;血压120/80毫米汞柱,右颈前可见颈动脉扩张性搏动,有血管杂音.胸廓略呈桶状且心前区局部隆起,心率108次/分,律齐,两肺阴性,肝脾阴性,双下肢无水肿,左半肢体肌力4-5级.初步考虑;1.,心功能II级或早期心衰.2.陈旧性脑梗塞。对其下肢皮疹，考虑可能为药物不良反应，故嘱暂停服阿奇霉素。另嘱病人减少体力活动,低盐饮食，服用依那普利从5毫克开始,2天后无不良反应改为10毫克1/日,速尿,螺内酯，辛伐他汀均为20毫克,各一次/日,其他有阿司匹林,血塞通胶囊等自备.嘱病人3天后复诊调整治疗.
体会：患者有冠心病基础,近日出现不明原因的气短及不能平卧,坐位后减轻,应该考虑心功能不全.美国心脏病学会将心衰病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；故目前该病人当属C期或至少为B期。对于慢性充血性心力衰竭的病理生理变化，主要是心肌重塑和内分泌激活，所以给ACEI类具有长效作用的伊纳普利对抗血管紧张素的缩血管和水钠潴留作用，改善心脏的前后负荷，速尿在心衰病人，无论是急性或慢性，左心或右心衰竭或充血性心衰都是离不开的主药，螺内酯则对抗醛固酮的激活，进而减轻水钠潴留同时可以对抗速尿的排钾作用。他汀类除了降脂外，主要是利用它的抗炎作用，稳定冠脉粥斑，减轻冠脉事件。对于患者心率108次/分，是否给与地高辛经过片刻犹豫之后还是决定先不用，因为病人虽有心衰症状，但不紧急，一般活动还不受限，为了稳妥起见还是观察几天再说。另外，上午还来了一个复诊的冠心病人，20多天前也因为出现该病人的类似情况，采用本方案治疗，取得了较理想的效果，这也为我选择这样的治疗增添了信心。
一个房颤的老太太
& &还差几分钟就下班了，一位78岁的老太太走了进来；大夫，我想做个心电图，她说。我说，您先去挂号吧。挂完号，将心电图收费输入电脑，然后告诉老太太去缴费。老太太说，先给我做好吗？我说，按规定不行，您还是赶快去交吧，马上就下班了。老太太颤颤巍巍地又去了一次。接上心电图机，一边打印一边看图：心室率挺快，大约120次多次/分，R-R间隔不等，没有P波，典型的房颤啊。不免有些后悔，不该罚老太太跑了好几趟。按原则我应该先看一下病人，问一下病史或听一听心脏才对。但因为经常有这样的病人来诊，就是要求做某些检查，也不开药，完事就走，拿回社区给站里的大夫看，所以也就忽略了这一点。我问，您怎么不舒服？她回答说；下午有点心慌，走路有些喘。我又问，过去有心脏病的历史吗？得到的回答是；否。我听了一下老太太的心音，符合房颤的特点，肺里还可以，也没有罗音。急性心房纤颤，有心衰的症状。应该采取静脉注射西地兰等急救措施，控制心室率，防止心衰的加重和突发心脏骤停等。但老太太孤身一人，没有家属、医院也没有收治病人的条件，而且静注西地兰后，一般约1小时候才能发挥最大的治疗作用，这段时间应该怎样观察呢？——已经下班。考虑患者一般情况还可以，我就说，给您家里人打个电话，来接您去大医院看看吧，您现在是一种较严重的心脏病，可能要住院治疗，最好把您的子女叫来，联系一下到大医院看一下。老太太说，家里没人，他们都不在跟前，晚上才能回来，电话也不知道，我去我家跟前的诊所吧，不用开药了。我问，行吗，可以走吗？老太太说，没问题。我说您可得慢点走，最好去大医院看看。看着老太太离去的背影，心里有一点不安，我应该放走病人吗？可是我又能管这么多吗？
[ 本帖最后由 sigeteng 于
14:29 编辑 ]
您的发言非常精彩，请再接再励！
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儿科大会战
& &今天一开诊,呼啦啦地就来了6-7个就诊的小儿,连孩子的家长在一起,得有十几个人围拢过来,再加上小孩的哭叫,真是热闹非凡,真像一场儿科大会战.
& &对于儿科我不太擅长,只是做为一个全科医师各方面的东西都要会一些.况且,现在的小孩都很珍贵,所以一般稍微复杂点,重一点的也不看或者干脆转院.也就是一般的发烧咳嗽腹痛腹泻消化不良等对症治疗一下,而且开药也就是3天,输液打针不过1-2天.这主要是考虑小儿病情变化快,用过多的药物和治疗往往得不偿失.今天这几个孩子年龄最小几个月,最大的10岁.其中感冒发热的3个,分别给他们注射安痛定1-1.5毫升,对症口服药等,感冒引起的急性支气管炎2个,因没有合适的儿科用药所以开处方嘱其家长外购.另有一例比较重且时间稍长点的给他开了静脉点滴阿奇霉素等.值得一提的是有两例,一男孩,5岁,因尿道不适1天(家长述其用手搔抓不止)来诊,无明显尿痛尿急发热等.局部检查,包皮略长无红肿,但挤压尿道可见有少量血性分泌物溢出,考虑可能为尿道感染,嘱暂且服用头孢类抗生素观察,择日来进行尿液检查(今日无化验).另一个3岁男孩,不明原因头痛呕吐1天,不发热,一般情况好,仅有前额顶疼痛,自昨晚开始呕吐2次胃内容,今晨呕吐一次,均为进餐后.看患儿情况头痛不似剧烈,颈软无抵抗,布氏颈征及腿征均阴性,瞳孔无改变,余正常.考虑其病程较短,起病较急,还不好确诊,以血管性头痛(偏头痛)可能为大,故嘱服适量脑宁片,观察,如无效或加重,即时到大医院进一步检查.
& &今天这场儿科会战还有一个特点,就是来看病的都是男孩,你说是不是有点意思?什么都扎堆,快赶上流行病了.
患者李君,女23岁,昨晚发热达39摄氏度伴咳嗽周身不适,今晨在母亲陪同下来诊.体温37.2摄氏度,咽部轻充血,扁桃体不大.心肺阴性.考虑上呼吸道感染.患者治病心切,要求予以输液治疗,故给一组静脉阿奇霉素0.5+500毫升5%葡萄糖点滴.之所以选择阿奇霉素是考虑其为大环内酯类,较为广谱,给500毫升液体,一是考虑其发热2天,摄入不足,适当多补充些液体,另外增加尿量促进排泄,有利于中毒症状的改善,同时也考虑用药的安全性,尽量避免不良反应.液体刚刚输入20分钟,护士及家属反应病人不适,恶心,呕吐.即看病人,周身大汗,面色苍白,皮肤湿冷,神清,脉搏有力,心率80次/分,血压100/70毫米汞柱.述头痛,恶心,边说边呕吐起来,女孩的母亲相当地紧张.站在旁边的护士一直在絮絮叨叨地说,&您给她加点B6吧,别的大夫每次输阿齐时都加点B6...&,我没有理会她的建议____这让我有些反感,病人已经呕吐难受了,再加用B6有什么用?你这样说,无疑是在暗示病人我的处置治疗有些不妥(不管你是有意还是无意),这很容易引起病人的不满甚至医患纠纷.我一边告诉她停止阿奇霉素的输入换一组葡萄糖液,同时让病人平卧观察,向女孩及其母亲解释病情;阿奇霉素有引起恶心呕吐和头痛等不良反应,停药后观察一下一般不会有什么危险,况且现在她的血压,心跳等都很好.过了片刻,病人情况明显好转,将那瓶葡萄糖液输完后离院.
& &对于静脉抗生素,多年来我一直秉承一个原则;就是尽量单用在一个容器内,不和别的药物配伍,而且对于某些同行喜欢一块加用一些据说可以减轻毒性反应的药物___比如维生素B6,氟美松等颇不以为然.我以为,这类药并不能预防这些不良反应的发生.药物的不良反应,主要还是特异质的关系,其次与液体的浓度,速度,疗程等有关.本例患者用500毫升液体稀释500毫克的阿奇霉素,显示药物浓度在1毫克/毫升低限,应该与浓度和速度无关,看起来还是一种特异质的反应,特别是过敏反应.
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天津也有全科医师了呀？我是杭州的，刚到社区卫生站做全科医师，向您学习！
不知道楼主在那里工作多少钱,看你也挺,忙的,怎么你那里的用儿科的药那么少的,怎么都是用阿奇霉素,都有很多消炎药可以用呀,小孩咳嗽的,的,头孢他啶不错.
呵呵…写得不错，好象楼主那很少用头孢类？我个人觉得细菌性上呼吸道儿科用头孢类比较好，阿奇主要是支原体比较好，胃肠反应大，一般都开口服阿奇，再说现在的头孢都很便宜了，二代三代大都在二块上下，
第一代我一般拿来肌注
静滴用二三代
主要是第一代以每次八到十支来算要八到十元以上
而我用曲松四克才六七块钱
呵呵…我是现实主义者
真实心态别见笑
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感谢大家的评论，其实临床用药既有效果又很便宜且毒副作用低的品种还是很多的，比如青霉素族、头孢类等。但我们这里却很少，不是不想用，有也是价格很贵的那种。主要是便宜药药房他不给你进，不能和你配合，他们不愿意让你用价格太便宜的药。所以，有时还是无米之炊，也就将究着用吧。
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慢支肺部感染
& &张文祥 男 73岁,有慢性咳嗽史,近两周咳嗽多白粘痰及黄痰,无明显发热及胸痛等.4天前来门诊,主要阳性体征为两肺有干鸣以左肺为甚,另外血压145/90毫米汞柱.初步考虑;慢支,肺部感染.给左氧氟沙星0.2静脉点滴BID,一组250毫升液体加入喘定0.5,硫酸镁10毫升及口服喘定,溴己新等.次日复诊,患者非常高兴,述症状明显减轻,但仍有少量白粘痰,继续治疗.值班护士问:为何给硫酸镁静滴?我说,硫酸镁有一定的缓解支气管痉挛的作用,与喘定合用可以使其疗效加强.当然该病人倒不是必须用本药,只不过是想通过其减轻气管痉挛以利于排痰和减轻咳嗽等症状.硫酸镁用于呼吸系统疾病已有多年,经验表明患者以及伴有心衰或心律失常的COPD病人加用本药常常有较好的效果.镁离子参与线粒体呼吸链的三羧循环,同时也有稳定细胞膜的作用,在细胞的能量代谢中有一定的作用.这也是采用本药的原因之一.今天病人再次来复诊,述痰液仍粘稠且不易咳出,故再加一组静脉溴己新12毫克+100毫升液体观察疗效.另外,建议病人复查胸片,以了解肺部情况.
腹泻虚脱1例
患者许庭利 男 50岁.晨起突发腹痛腹泻,浠水便4次,量较多,无脓血,无发热及恶心呕吐但有头昏.查体血压115/75,周身大汗,心肺阴性,肤软,脐周轻压痛,肠鸣音活跃.大便常规有较多红白细胞,符合菌痢诊断标准. 病人待诊时突发晕厥,短时间内好转,当时血压90/60.故暂留院观察给予静脉补液.5%糖盐500毫升加入654-2 10毫克,左氧氟沙星0.2 BID 及口服黄连素,胃肠安等.输液约半小时后,病情逐渐平稳,出汗止,2小时后输液完毕,离院.患者系中年急性腹泻病人,既往体健.之所以会发生暂时性低血压及虚脱,考虑主要与其腹泻导致体液丢失过快及渗出性肠道炎症使大量肠液积聚于肠腔,引起体液分布异常,加之腹泻不适等引起大量出汗而诱发容量急剧减少和低血压状态,由此引起虚脱和直立性晕厥,经适量补液后好转.
孙广玲 女 48岁,因近期常有面部及四肢肿胀伴胸闷气短来诊,已停经1年余.查体除显示稍肥胖外,余未见异常.建议病人先做尿检验和心电图.病人对验尿表示认可,但对心电图有些犹豫,认为自己平素体健,没有心脏病史.我说,就算做一次体检吧.病人接受了建议.结果;尿常规阴性,心电图却显示着下壁及左室面导联S-T-T压低及倒置,提示广泛心肌缺血性改变.结合临床,考虑冠心病的可能较大,这一结果都出乎我们所料.&&本病例系中年妇女,最初考虑其临床症状如胸闷气短,颜面肿胀等与更年期,内分泌失调和肥胖等有关,心电图的异常为偶然发现,如果不动员病人做心电图检查,势必会漏掉冠心病的诊断.这告诉我们,有些非典型病例,必要的检查还是应该做的,虽然有时病人并不认可,我们也应该尽量动员.
进行性消瘦伴腹泻
不明原因的消瘦
何云海 男 60岁,近3个月不明原因的体重下降约15公斤,有轻度腹泻,每日2-3次,软便.无腹痛恶心呕吐纳差乏力等.无慢病史.查体除消瘦外,无阳性发现.空腹血糖5.1毫摩尔,腹部B超显示肝内胆管多发性扩张余未见异常.考虑到本院条件,不能确诊其病因,故建议病人到三级医院进一步检查.我对病人家属说;造成消瘦的原因很多,但平素体健的老年人,不明原因的消瘦和腹泻B超又提示有胆管的多发性扩张,需要考虑的就是肝胆或胰腺的问题,而胰腺的问题可能性更大;比如慢性胰腺炎或癌变,其次是消化道的问题,当然首要的还是肿瘤.另外,甲状腺机能亢进症也可以引起消瘦和腹泻,这也需要去做相关检查如血 T3 T4等,不过目前病人没有相关的症状如甲状腺肿大,心动过速等考虑可能性不大.糖尿病可以在短期内体重迅速下降,也可以出现慢性腹泻,但空腹血糖未见异常.所以先去大医院看一下吧,以后需要的话里再来.家属问：胆管扩张，有没有结石的可能？我说，多发性肝内结石或胆管阻塞有可能引起胆管扩张，但为什么短期内体重下降过快呢？还是应进一步找找原因。如此,把病人打发走了,但这并不是简单的打发,而是给病人指出一条就诊的捷径,这怎么也比先在我这稀里糊涂地治疗一段时间再转院合理些吧 ?
[ 本帖最后由 sigeteng 于
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慢支肺部感染
& &张文祥 男 73岁,有慢性咳嗽史,近两周咳嗽多白粘痰及黄痰,无明显发热及胸痛等.4天前来门诊,主要阳性体征为两肺有干鸣以左肺为甚,另外血压145/90毫米汞柱.初步考虑;慢支,肺部感染.给左氧氟沙星0.2静脉点滴BID,一组250毫升液体加入喘定0.5,硫酸镁10毫升及口服喘定,溴己新等.次日复诊,患者非常高兴,述症状明显减轻,但仍有少量白粘痰,继续治疗.值班护士问:为何给硫酸镁静滴?我说,硫酸镁有一定的缓解支气管痉挛的作用,与喘定合用可以使其疗效加强.当然该病人倒不是必须用本药,只不过是想通过其减轻气管痉挛以利于排痰和减轻咳嗽等症状.硫酸镁用于呼吸系统疾病已有多年,经验表明患者以及伴有心衰或心律失常的COPD病人加用本药常常有较好的效果.镁离子参与线粒体呼吸链的三羧循环,同时也有稳定细胞膜的作用,在细胞的能量代谢中有一定的作用.这也是采用本药的原因之一.今天病人再次来复诊,述痰液仍粘稠且不易咳出,故再加一组静脉溴己新12毫克+100毫升液体观察疗效.另外,建议病人复查胸片,以了解肺部情况.
借您的宝地交流一下用药问题，我也喜欢用硫酸镁，不管是内外妇儿几乎都用，特别是消化和呼吸道疾病用的比较多，硫酸镁的作用机理：
1运动神经末梢乙酰胆碱释放量减少；
2 乙酰胆碱在终末板处的去极化作用减弱；
3肌纤维膜的兴奋性降低，在神经肌肉接头处传导发生阻滞，骨骼肌松弛。镁离子引起交感神经节冲动传递障碍和对平滑肌的直接作用，使平滑肌松驰。
——个人理解有阿托品样的作用，我在临上经常遇见输硫酸镁的过程中出现口干面红潮热感。
感觉如果肺部有痰多粘稠者用药的效果比较差点，因为他有阿托品样的作用使痰进一步粘稠而不容易咳出。不知道其他会员有没有同样的体会？
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谢谢您的点评，的确，硫酸镁祛痰效果不好，在这方面它不如肝素。从您的评论中我又了解到了硫酸镁的一些药理作用，感谢了。
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【转载】硫酸镁佐治哮喘危重状态疗效观察
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作者：凌逸洲& & 作者单位：莆田学院附属医院儿科(福建)
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& && &【摘要】&&目的探讨硫酸镁佐治小儿危重状态的疗效及比氨茶碱治疗所具有的优势。方法硫酸镁组用25％硫酸镁，0.2～0.4ml/kg/次，日1～2次，用10％或5％葡萄糖稀释成2％～2.5％，以5ml/kg/h速度静滴或微泵 3～4小时。氨茶碱组用氨茶碱，首剂为4～6mg/kg加10％葡萄糖30～50ml静滴半小时到1小时，以后用氨茶碱0.7～1mg/kg/h匀速静滴，维持6～8小时。3～5天为1疗程，观察临床疗效。结果硫酸镁组：显效30例，好转6例，无效4例；氨茶碱组：显效16例，好转8例，无效12例；硫酸镁组疗效明显优于氨茶碱组（P&0.01）。结论硫酸镁制剂佐治儿童哮喘危重状态的疗效显著，无明显不良反应，值得临床扩大使用。
& && &【关键词】&&哮喘 危重状态 硫酸镁 氨茶碱
& && & 为进一步探讨儿童哮喘危重状态的疗效，我院自2004年1月～2006年12月共收治小儿哮喘危重状态76例，随机分硫酸镁治疗组40例，与氨茶碱对照组36例比较，取得较满意的疗效，现报告如下。
　　1&&资料与方法
　　1．1&&临床资料
　　76例确诊为哮喘危重状态的住院病人，其中男39例，女37例，年龄3个月～5周岁，患儿均有咳嗽、喘息、烦躁、鼻翼煽动、三凹征、肺部闻及哮鸣音、心率增快等临床表现。随机把患儿分硫酸镁组40例，氨茶碱组36例，两组病人的年龄、性别、发病及就诊情况、临床表现，经统计学检查均无差异（P&0.05），具有可比性。
　　1．2&&治疗方法
　　两组患儿在保持呼吸道通畅下，予β2受体激动剂联合激素氧动力雾化吸入，必要时加激素静脉滴注3天，并予吸氧、抗感染、纠正脱水酸中毒、控制并发症等综合治疗的基础上，硫酸镁组用25％硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次，日1～2次，用10％或5％葡萄糖稀释成2％～2.5％，以5ml/kg /h速度静滴或微泵3～4小时；氨茶碱组用氨茶碱，首剂为4～6mg/kg加10％葡萄糖30～50ml静滴半小时到1小时，以后用氨茶碱0.7～1mg /kg/h匀速静滴，维持6～8小时。3～5天为1疗程，观察临床疗效。
　　2&&治疗结果
　　2．1&&疗效判断标准［1］& &
　　显效：喘息明显改善，无呼吸困难，能安静，肺部哮鸣音消失。好转：喘息改善，呼吸困难减轻，稍烦躁，肺部哮鸣音减少。无效：喘息无改善，呼吸困难、烦躁、肺部哮鸣音无明显减少。
　　2．2&&经1～2个疗程以后，硫酸镁组40例，总有效率达到90％；氨茶碱组36例，总有效率66.7％；两组疗效对比经秩和检验差异显著（P&0.01）。表1&&两组患儿疗效对比观察（略）注：经秩和检验Uc=3.12，P&0.01。
& && &用硫酸镁制剂治疗可能出现嗜睡、呼吸抑制、心律减慢、血压下降、颜面潮红等副作用。本组有3例发生轻度嗜睡、颜面潮红、心律减慢，但持续时间短，不影响治疗；氨茶碱组有9例出现烦躁、哭闹、心率增快、呕吐，经对症处理后好转。
　　3&&讨论
& && & 哮喘发作在合理应用支气管扩张剂后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态即哮喘持续状态。此时支气管呈严重阻塞，患者持续喘息、呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓，严重时端坐呼吸、语不成句、紫绀、意识障碍、心功能不全、肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音。积极的治疗包括解除支气管痉挛、改善通气、给氧、抗炎抗感染、纠正脱水酸中毒、控制并发症等综合治疗。我们以β2受体激动剂联合激素氧动力雾化吸入，必要时加激素静滴为主要治疗措施，辅以氨茶碱、 654－Ⅱ、VitK1、环磷酸腺苷平喘等对症支持治疗。哮喘持续状态，机体代谢失衡，应用氨茶碱、β2受体激动剂，在扩张支气管的同时，尚可致心率增快、心律不齐，甚至过度烦躁不安。氨茶碱有效血浓度（10～20mg/L）与中毒血浓度接近（&25mg/L）［2］，基层无监测氨茶碱的血药浓度，用量掌握不当常发生烦躁、谵妄、震颤、呼吸加快、心动过速等中毒症状，严重者引起持续抽搐、昏迷、呼吸循环衰竭及心室颤动甚至死亡。或者因患儿的年龄、环境、饮食、使用某些药物影响茶碱的药代动力学而影响其疗效，所以氨茶碱的临床使用受到一定的限制。哮喘危重状态是儿科常见的急症，发作时支气管粘膜及粘膜下明显炎症水肿［3］，气道平滑肌严重痉挛，气道为广泛粘稠的分泌物阻塞引起阻力增加更为显著，直接影响吸入疗法的效果，糖皮质激素和β2受体激动剂不但不能发挥其作用，有时反而成为刺激因素，使支气管痉挛更为严重，因此治疗时须先采取静脉用药途径，使上述病变得到缓解，然后再用吸入疗法。我们用硫酸镁维持静滴治疗，喘息持续的时间明显缩短，并发症也明显减少。本组采用硫酸镁静滴缓解支气管痉挛的机制［4-5］：1）镁离子能激活腺苷酸环化酶，使 ATP生成cAMP，促使cAMP水平增高，提高cAMP/cGMP比值，抑制肥大细胞介质释放，使支气管舒张。2）镁离子为钙离子拮抗剂，可减少细胞内游离钙，使呼吸道平滑肌松弛，抑制哮喘发作。3）镁离子是机体代谢过程中许多酶的激活剂，它能够消除非特异性炎症，有类似激素的作用，其抗炎作用与其能够阻止嗜酸性粒细胞的趋化和激活，增加细胞膜的稳定性，使血管通透性下降及增加粘多糖的代谢有关。4）镁离子也使因缺氧而发生痉挛的毛细血管与小动脉扩张，降低心脏后负荷，减轻肺淤血而间接改善呼吸功能，纠正缺氧。5）已有研究报道，镁离子可显著改善呼吸肌力、改善呼吸肌疲劳。且镁离子对中枢神经有抑制作用，并能直接作用于神经肌肉接头部位，使骨骼肌松弛，故可消除患儿的烦躁，减少氧消耗。硫酸镁已应用于临床，据本组疗效观察，硫酸镁平喘作用安全可靠，显效快，不良反应少，为治疗哮喘持续状态的一种重要药物，且镁剂药源丰富、价格低廉、使用方便，值得基层医院推广使用。使用时备好钙剂如过量或心律减慢、血压下降明显或呼吸抑制立即静注钙剂解救，原有低血压、肾功能不全、呼吸衰竭、心脏完全性传导阻滞、高镁血症者禁用。
【参考文献】
&&　　［1］李国华，王荣国.儿科疾病诊疗标准［M］.上海：上海医科大学出版社,
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　　［5］李容,邢平东.硫酸镁治疗小儿哮喘［J］.临床荟萃,):578
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& &谭天立 男 18个月,因间断发热1周,昨天再发热38.5摄氏度,周身不适,精神弱,不咳,无腹泻及呕吐等.查体;T37.4度,咽充血,扁桃体II度,充血,无脓性分泌物.心肺阴性,肝脾阴性.考虑急性扁桃体炎,给予静脉葡萄糖200毫升+达利欣600毫克,临时肌肉注射安痛定1.3毫升,口服双黄连等观察变化.体温37.4的情况下肌注安痛定是不是合理?主要是考虑,现在是早晨8点多,病儿是晨起后服用退烧药后来诊的,估计一会儿输液时体温还会升高,所以提前应用,以防体温复升,虽有悖常规,但也是可取的.现在儿科应用青霉素族或头孢类抗生素,需高度注意不良反应,尤其是过敏反应等,所以应该严格掌握适应症,而我们也意味着承担着高度的风险,毕竟现在的小儿极为娇贵,一旦出现不测,真是得不偿失了,所以心中不免有些忐忑.
& &一个19岁的女孩来诊,还是专门来找我看.我说有什么事情?她说,我想让您看看,我有痛经,每次来例假都痛得很厉害,恶心出大汗,小腹疼得让我直流眼泪,昨天在社区站输了一次液,好点了,我想再输一次.我看了一下处方:静脉点滴5%葡萄糖250毫升+克林霉素0.9,替硝唑0.2(BID),显然接诊大夫是按照妇科感染之类的意思处理的.对于痛经似乎也见过一些,有的女孩反应强烈,腹痛难忍,辗转不安,有的大汗淋漓,甚至哭闹不安,颇似急腹症.对于痛经的诊治,我没有多少经验,因为它应该属于妇科.通常对于较严重者,也只是将病人转到妇产科或外科.我只知道它的发病主要与经期盆腔充血过度有关,在这种情况下如果病人再过于敏感和高度紧张可能就会反应强烈,是否与黄体或卵泡破裂等引起一过性的腹膜炎等有关我还不清楚.只是觉得它并不是感染性盆腔炎或附件炎,所以用抗生素不合理.我说,其实痛经没有什么可怕,实在疼得厉害,就吃点止痛药或镇静剂之类,再好好休息休息就可以了,必要时也可以肌注止痛剂或安痛定等药物,不见得非得输液治疗.但女孩却说,我输完液觉得好多了,所以还想再输一次这个药.在她的坚持下,我给病人开了同样的药,连同治疗费将近100元,姑娘表示认可.我想既然她觉得有效,那就试试吧,有时病人的体验也很重要,尽管它没有什么道理,可是我们也不能固执己见.
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早晨先后来了两个因鼻出血就诊的小女孩,都是6岁,近2天不明原因鼻腔出血,其中一个量稍多,血有时自口腔喀出,总的出血量不算太多,既往无类似情况.查体,一般情况好,鼻腔通畅,副鼻窦无压痛,心肺阴性,肝脾阴性,皮肤粘膜无皮疹及出血点.我说,看来,不像内科的情况.现在是秋天了,天气比较干燥,鼻腔粘膜也可以因干燥而破裂或渗血,特别是孩子因鼻腔不适而挖鼻孔的情况下.当然也可以检验一下血象,主要是看有没有血小板减少.如果,血常规正常,也可暂时吃几天的止血药,如无好转,最好去耳鼻喉科检查一下.结果每人给开了点安络血,观察一下吧.
发热咳嗽2天
患者罗永 男 25岁,农民工.前日晚间始发热伴咽痛咳嗽,在附近诊所输液治疗无明显好转,昨体温持续在38-39摄氏度.今晨来诊,体温37.8度,咽充血,扁桃体I度,有脓性分泌物,心肺阴性.血常规正常.考虑急性扁桃体炎.拟给静滴达利欣,但皮试阳性,故改用静滴白霉素+丁胺卡那,临时肌注安痛定等.输液2小时后,体温升至39度,头昏周身不适,临时再给静脉点滴赖氨比林0.9.本想给予地塞米松静滴,这样可以很快地退热和改善全身状况.但考虑到该患者一般情况还可以,且目前所用抗生素是否有效尚不明确,故暂缓应用.另外观察到患者输液时干咳较剧烈,故嘱病人如仍发热不退,明日拍胸片,以除外等情况.
& &上午,一个24岁的女孩走进诊室.大夫,我是甲状腺炎,想输点液,消消炎.说着,拿出来一个病历本.患者因为急起头晕,咽痛周身不适1天,晚上在第一医院看的内科急诊.接诊的大夫观察到病人的甲状腺有点大,给化验了血象(白细胞轻度增高),尿常规,心电图等,并建议病人做甲状腺B-超,说病人患的是甲状腺炎,需要进一步检查和治疗.我问病人,是年轻的大夫还是老大夫给你看得病?她说,一个30多岁的大夫.我又问,给你测体温了吗?没有.看嗓子了吗?没有.
& &我观察到,女孩的甲状腺部位确实有些饱满.但考虑患者头晕,咽痛,周身不适且急起发病,应该是急性发热或上呼吸感染引起的症状.于是给病人测体温38.2度,咽部检查;见双侧扁桃体II度肿大且有脓性结痂,甲状腺I度增大但局部无压痛.余阴性.这分明是急性化脓性扁桃腺炎.我心中对这位接诊医生不免有些不满,以你的年龄也应该是位有经验的医生了,为何犯下如此低级的错误?真不知她为何一口就咬定了甲状腺炎?在某些女青年,由于生长发育和代谢的需要,可能会出现甲状腺的轻度肿大,一般没有甲状腺机能亢进的症状,血液学相关检查如T3T4 TSH等也都正常,因此属于生理性的,并无临床意义,这位医者忽视了患者的年龄和发病特点,更重要的是她竟然连最基本的内科检查比如体温,咽部视诊等都省略了,并轻易地作出了甲状腺炎的诊断,是不是有点太不负责任了?
王蕊 女 6岁,昨晚始发热,周身不适,有轻度腹泻,不咳.体温39.9度,咽部充血,心肺阴性.考虑上呼吸感染,予以肌注安痛定1.5毫升,静脉点滴克林霉素0.3+250毫升液体.输液中高热不退,精神萎靡,后给氟美松2毫克静脉点滴,1小时后热渐退.嘱加服黄连素0.2 bid,主要考虑不排除急性菌痢引起的发热,所以有必要服用肠道抗生素等.嘱其家长,给患儿多饮水,午后如仍高热不缓解,可去大医院儿科就诊,以免延误治疗.之所以给氟美松,主要是因为患儿中毒症状较重且高热不退,用激素来暂且改善全身状况,以免病情恶化.
[ 本帖最后由 sigeteng 于
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今天又一连接诊了好几位腹痛病人，但均未能确诊，特记录如下：
患者，男，46岁，因腹痛一天来诊，无发热，呕吐腹泻等。腹痛为持续性钝痛，一个月前有类似发作史。看病人呈急性痛苦病容，血压，心肺等正常。腹部稍胀满，腹部尚柔软，但有中度全腹压痛，拒按，有反跳痛但肌紧张不明显，肠鸣音活跃，但无肠型及蠕动波。考虑有腹膜刺激征，但是否为腹膜炎抑或不全梗阻等让我拿不准，毕竟检查手段太少，经验也有限。在内科，除了不明原因的发热之外，腹痛待查也是一个比较难办的病症。结合一月前病人有类似发作史，且曾在某大医院就诊多项检查后，诊断未明，故考虑也有某些慢性病或良性疾病可能如肠痉挛或结肠肝脾区综合征等，故暂且给与口服颠茄，胃肠安，顺气丸等，嘱咐病人先观察病情变化，必要时及时去大医院急症。
幼儿阵发性哭闹1例
患儿 女，5个月，中午开始阵发性哭叫不安，持续1小时余，缓解后不久再次哭闹，无恶心呕吐，腹泻及发热。看患儿，一般情况可，大声哭闹，家长安抚亦无效。查体，体温正常，心肺阴性，肝脾阴性。腹对称，软不胀，未见肠型及蠕动波，未触及包块及肠攀，余阴性。考虑患儿生理发育的特点；肠腔管壁较薄弱且肠系膜神经血管等发育不全易受激惹，以肠痉挛可能为大，但家属不大认同且一直追问有没有危险？因之考虑现在独生子女比较娇贵，还是慎重些好，遂嘱病人转往儿童医院诊治，还是不要大包大揽地好。
腹痛,纳差,腹泻一个月
患者男性,54岁,农工.近1月腹痛腹泻纳差.稀软便,每日4-5次伴头晕无力.查体;血压160/100毫米汞柱,慢性病容,表浅淋巴结阴性,心肺阴性,肤软稍胀,全腹有中度压痛,以右季肋明显,但无紧张及反跳痛,莫菲氏征阴性,肝脏于肋下4厘米可及,质软,变锐,轻压痛,脾未及.腹水征阴性.右侧脊肋角有轻度叩击痛.追问病史,既往曾发现有肝肿大.给病人开腹部B-超;但肝胆脾及肾脏等未见异常,亦未见肝脏增大.这让我有点费解;明明摸到了比较确切的肝肿大而且肋缘下至少3个厘米,但肝B-超愣是没有表现,应该如何解释?是我摸错了,还是B-超室的大夫没有看出来?
我对病人做了如下解释:根据我的分析你的肝胆或胰腺出了些问题,肝脏有肿大和压痛,而且你近来也出现了腹痛腹泻等情况,虽然B-超未见异常,仍不能排除这方面的问题,也有可能是急或慢性甚至肝硬化,引起了这些消化道症状,因此建议你去查一下乙肝标志物和肝功能,也许还有必要做一些其他的检查如腹部的CT,胃肠镜或造影等.总之,你确实出现了问题,只不过限于我的水平和医院的条件,不能马上为你确诊,因此建议你到有条件的大医院进一步检查.在此之前,先给你开点口服药,看症状能否有所改善?病人表示同意.我为病人开了点胃肠安,胃复安以及心痛定,降压0号等,暂时对症治疗吧.
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赵永琴——个心衰病人
& & 刚刚上班就接到病人家属的电话，说病情不见好，仍然没有尿，要求推点西地兰。这是一个老病人，印象中为她看病也有7-8年的时间了。那时她因为风心病（二狭二闭）顽固性心衰住进了我们医院，经过一段时间的常规的综合治疗，没有好转。在征得病人及家属同意的情况下，我打破常规，采用大剂量的静脉注射速尿120毫克/日，同时静脉点滴酚妥拉明再辅以卡托普利以及间断小剂量地静脉推注西地兰等，很快使病情得到了缓解。出院后，病人继续常规地服用小剂量的地高辛以及利尿剂等，病情一直比较平稳，竟然很多年没有住院。自然,从中我们获得了经验和享受到了一种成功的快乐，病人及家属也对我们充满了信任和感激。
& &近两年患者病情常有反复，也曾因顽固性心衰再次住院治疗，但多数情况下是在门诊或在家用药治疗。因为是个老病人，对她的情况十分地熟悉和了解，因此每次我都是照方抓药：给5%葡萄糖250毫升（后来因为她并发了有时也改用盐水）+酚妥拉明10毫克，速尿120-140毫克，多巴胺20毫克（有扩张肾动脉，增加肾血流量，促进利尿，和对抗酚妥拉明的降低血压的作用等），氯化钾0.75克（适量补点钾离子）等，有时酌情用些抗生素等，持续应用7-10天，一般都可以收到较好效果，即使在她血压很低的情况下（通常&=90/60mmHg，一般应为禁忌）也未见不良反应。前天，她再次要求出诊并且要求静脉注射西地兰，因为她一直不能平卧且尿量很少，下肢水肿加重。根据病人的经验，有时用点西地兰也能有效果。看病人一般情况尚可，血压84/55mmHg，慢性消耗病容，不能平卧，但气喘无加重，颈静脉充盈，心界向左下扩大，心尖搏动于腋中线第5-6肋间，心率84次/分，律不齐，有舒张期雷鸣样杂音，但似乎较以前有些变化即舒张期震颤（猫喘）不太明显，杂音也不如过去响亮，两肺野听诊还算干净。上腹部饱满，肝大平脐，质地中等，边缘稍钝有轻度的压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，双下肢水肿（++）。考虑患者仍为慢性充血性心力衰竭(伴有房颤），杂音减弱，心音减低，肝脏较前略有增大等提示心衰的确在加重。但心率不算太快，用西地兰不合适，况且不能排除其伴发了心脏传导阻滞甚至毛地黄过量等。因此，我跟病人及家属说，最好住院治疗吧，但是有些矛盾的是，医院现在药品不全，比如酚妥拉明就没有，很长时间了就是购不进来，西地兰还不能用，因为像她如此大的心脏更容易毛地黄中毒，一旦发生，后果不堪设想。家属说：我们签字，出事跟您无关，我们决不纠缠。我说，尽管这么多年，咱们已经很熟悉，关系也不错，但是涉及到原则的事情，我们还是不能做。病人说，我最近一直后背痛，以前有胆囊炎胆结石，是不是它引起的背痛，用点消炎药行吗？我说，其实如此巨大的心脏几乎占据了你中下胸腔的全部，这足以引起胸闷气短甚至胸背痛等症状。但，最后协商（全科医疗的特色——诊疗方面的许多事，都要和病人协商，病人有知情权）的结果是：先不住院，在家静脉点滴乳酸左氧氟沙星0.3qd，250毫升的液体中加入速尿120毫克，多巴胺20毫克，氯化钾0.75克等。如此，发生了刚才的那一幕：病人再次打电话说，用了这些药以后，感觉更不好，一点尿量也没有，要求出诊静脉注射西地兰。对于这个病人，实在也是有些无能为力了。一般给我的经验是，对于慢性重症病人，治疗上宁可欠缺些，也不要过度，因为这样的病人，营养不良，电解质失衡等等不同程度地存在，常常处在一个不完全代偿或隐性失代偿期，所以还是尽量不要打破她目前所保持的动态平衡，否则一旦失衡，后果会很严重。最后，协商的结果是；我说，你先去大医院吧，不是推委病人，也实在是管不了那么多了，毕竟自己的精力和能力也有限。对不起了，赵永琴还有你的家属。
跑动后引起的左上腹痛
& &患儿 女，10岁，因跑动后引起左上腹痛1年来诊。自述跑动时左上腹疼痛，且较剧烈，静止时不痛。看患儿一般情况好，查体主要阳性发现为，左上腹拒按，压痛明显，未触及明显的包块，腰肋角等无触压痛，叩击痛等。确实临床上以各种症状为主诉的疾病多种多样、千姿百态，但这种情况还是首次遇到。我的大脑在飞速地运转着，总要给病人一个答案吧？最后，我跟病儿家长说，建议你们先做一个腹部B-超，疼痛的部位通常就是患病的部位，而她的情况持续时间已经很长，不像急性情况，病变的位置也不像在表皮或软组织，因为在触诊时体会位置较深，像是相关内脏的问题比如脾脏，结肠或肾脏等，在小儿有时有游离肾或肾脏下垂或先天发育的问题比如巨肾等，在运动，跑跳等情况下，引起相应脏器的牵拉而导致了疼痛，所以做B-超了解一下这些脏器的情况很有必要。家属说，那我们就去儿童医院吧，我说，可以。如此，把病人处理完了，至于我分析得到底对不对我也不清楚，有时间去翻翻书吧。
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