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对牙槽骨再生的影响
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作者：黄清华
来源：《中国医药技术经济与管理》
关键词：干细胞疗法,法律监管
干细胞在细胞治疗、组织器官修复、发育生物学、药物学等方面都已显示出巨大的发展潜力，是近年来生命科学与临床应用中进展最为迅速的领域；值此之故，以干细胞治疗为核心的再生医学（regenerative medicine）， 将成为继药物治疗、手术治疗后的另一种疾病治疗途径，从而成为新医学革命的核心。 然而，在我国，这场新医学革命正面临提供干细胞疗法因急功近利而“报喜不报忧”的严重干扰，不仅影响患者医疗安全或安全，而且，妨碍干细胞治疗及其研究水平的提升，必须引起我国科学界、医学界和法学界的重视，并在伦理、经济、管理和法律等相关软科学方面破题，做到良法善治。建议在《科学技术进步法》的框架下，制定、实施进步促进条例（以下简称“条例”）。下文通过剖析提供疗法“报喜不报忧”这种反科学现象，探讨这一条例立法的必要性和主要内容。
失范的疗法报喜不报忧
当前我国相关机构提供干细胞疗法，从合法性的角度可分为两大类，一是基于干细胞治疗研究的目的提供试验性疗法（学名为临床转化研究和），本文称之为“干细胞治疗研究”；二是以营利为目的非法提供疗法。相应地，“报喜不报忧”也各有表现。
1、仅涉及伦理问题的报喜不报忧
这一类的报喜不报忧主要发生于干细胞治疗研究中。研究者有合法资质，对干细胞（试验性）治疗临床观察的报告，形式上仍按临床医学研究报告传统范式的要求撰写，有的发表于中文医学学术刊物，其本身的科学性问题不大但是，如果从安全科学和临床医学研究伦理来看，这类报告存在两个问题：其一，大多数只报告“有效”或者“效果好”的案例，少见“无效”或者“效果差”案例，有关并发症、毒副作用、不良事件的报告，则更为少见。疗法已知的并发症、毒副作用有脉管阻塞、热原反应、急性感染、败血症、急性毒性、内出血、变态反应和移植性等。
这类报告与干细胞疗法的实际情况不尽相符。其二，有的报告所作结论过于仓促，不是基于对疗效、并发症、毒副作用和的长期跟踪观察作出。这一类报喜不报忧是科学研究上急于求成的反映，不利于各种疗法机理的深入研究，妨碍临床转化研究服务于健康目标。
对此，国际干细胞研究学会（ISSCR）《干细胞临床转化指南》主张：“干细胞研究结果的报告必须基于科学的研究。研究的失败、副作用、缺乏显着的疗效等信息都必须得到诚实地公开。患者群体也必须遵守同样的信息公开标准”（建议第36条）。“研究者不应误导公众对干细胞治疗的期待，并诚实地面对风险、伤害和成功几率等严肃问题。公开讨论必须透明、准确、包容、互动，并具有批评性，维护社会公正性（建议第35条）。”从法理的角度来说，这些伦理建议可视为临床转化研究的底线性要求，属于任何相关机构和人员都应当并且能够遵循、而且法律上也可认定和操作的基本规则。因此，可采取立法措施，制定“条例”来落实这些科学伦理建议。
从科学研究的角度来说，针对这类“报喜不报忧”现象，应当尽可能地采取符合临床流行病学和循证医学的试验设计方法，并且加强治疗研究的伦理指导和合规性。
2、涉及伦理和法律问题的报喜不报忧
这一类的“报喜不报忧”现象，发生于那些以营利为目的违法违规提供干细胞疗法的过程中。某些商业性疗法网站登载的“治疗实例”，就是这类现象的典型表现。这一类“科技”信息，基本上无科学性可言，不仅涉及相关伦理问题，而且涉及医疗广告和互联网信息管理法律问题，以及合同、侵权和医事法律责任问题；少数情节严重、恶劣的，可能还构成犯罪。
2.1 涉及医疗广告和互联网信息管理的法律问题
这一类报喜不报忧现象，折射出我国少数干细胞相关机构和人员不仅没有履行那些应当并且能够履行的伦理义务，而且，以积极作为的方式，违反我国相关法律、法规和规章的禁止性规定。例如，登入“干细胞科学网”，不难发现它其实是有关疗法的网络商业广告，其中，“病例报告”信息，是不折不扣的虚假疗效宣传，应可认定违反《广告法》第3、4、5条的规定、《互联网信息服务管理办法》（国务院令第292号）第15条第（9）项的规定，以及《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号）第7条的规定，属于工商行政、卫生监督监管的提供虚假医疗信息、虚假商业宣传行为。
2.2 涉及合同、侵权和医事法律责任问题
从民法和医事法的角度分析，这些做法实为提供虚假信息诱导患者签订干细胞治疗合同，其本质是剥夺患者的知情同意权利，损害患者的人身权利和财产权利。通过这种方式签订的干细胞治疗合同，依医疗机构是否已经取得相应的干细胞治疗研究资格，可分别按可撤销合同或无效合同处理：取得提供相应的干细胞治疗研究资格的，依照患者的请求可按可撤销合同处理；无研究资格提供疗法的，应一律按无效合同处理，返还患者的全部治疗费用。患者知情同意的权利受到侵犯并在治疗过程中出现不良后果的，基于合同责任与侵权责任竞合的法理，可依据中国《侵权责任法》相关规定（请求）处理。
提供干细胞疗法中的失范、失序、失德，甚至违法侵权现象，在我国经过2012年上半年以行政措施为主要手段的治疗整顿后，当前仍较为普遍。这些涉及伦理和法律问题的“报喜不报忧”，不仅给接受干细胞疗法的患者带来人身财产损失，而且在国际、国内都对科学界和医学界造成严重不良后果。例如，日和日，国际顶级科学期刊《自然》（Nature）两次以头条文章对中国某些医疗机构提供干细胞疗法的做法表达严重关切，甚至直接“质疑中国治疗的安全性”。
提供疗法应喜忧兼报
干细胞疗法虽然被认为是最有治疗前景的技术，但是，国际上近几年关于干细胞疗法的安全性研究显示，干细胞治疗存在致癌性和致畸性等多种安全问题。这是因为全身应用的细胞有可能在体内持续存在或增殖，从而带来额外的毒性问题。外源细胞注入宿主细胞的长期后果仍是未知的。为此，科学家仍在致力于研究如何控制的发育，以确保其生长发育符合患者身体需要，而不是危害患者健康。
因此，对提供干细胞疗法必须慎重，要重视和加强各方面的安全性和规范性管理和相关研究，弄清可能存在的潜在危险及其干预措施。对于患者，无论何种原因“接受”干细胞疗法，都应当尊重其知情同意的权利，如实告知干细胞疗法的“新颖性、试验性和相关风险”，喜忧兼报。这样才能维护公众对以治疗为主的的信心，更好地发挥其潜在的巨大医学价值。
总之，加速再生医学发展的一项重要方法，就是对同行、对患者客观报告观察所得，做到喜忧兼报，以便获得真实的数据和公众的信任。这就是为什么报喜不报忧成了当前中国提供疗法和影响再生医学发展的主要生命伦理问题，并由此产生在制度建设上如何规范和促进健康发展等新的法学问题。这些问题已经成为影响中国提供疗法安全性的重大障碍。
立法治理“报喜不报忧”
提供干细胞疗法中的“报喜不报忧” 之所以会成为相关机构的一种普遍现象，除了社会大环境的因素外，中国和软科学跟不上硬技术的发展，没有形成一个有利于基础和转化研究的制度机制和人文氛围，也是重要原因。
近几年，的重要性已经引起中国大陆相关决策部门和科技人员的高度重视。2006年在北京举行的第264次香山科学 上，中国主要、研究中心的学术带头人以及临床学家、生物学家、生物医学工程专家和社会科学伦理学专家等41位科学家，以“再生医学”为主题专门讨论了中国研究的重点、发展方向、需要解决的重大学科问题以及需要达到的主要目标等议题。日，中国科学院学部科学道德建设委员会与中科院生命科学和医学学部常委会共同举办的“2012科技伦理研讨会”上，来自干细胞科研医疗前沿的诸多专家表达了共同的忧虑――法律缺失，让干细胞治疗中的不端行为威胁了正当的科学探索。
根据这两次会议的精神，本文认为，必须从伦理、经济、法律、安全技术和公共管理等方面采取综合措施，营造一个更好的提供疗法的社会环境。建议在中国大陆现行《科学技术促进法》的框架下，将这些措施统一于一部进步促进条例（“条例”）。其主要目的，是为了促进干细胞治疗研究的发展，保障疗法及其研究的安全性。为此，“条例”应当包含下列主要内容：
（一）明确中国化“医学创新”的伦理和安全准则
“条例” 应当允许并规范正式临床试验之前合理地尝试新型医学疗法。首先需要规定相应的伦理守则，确认“干细胞医学创新”与利用未经证实的干细胞治疗牟利有着严格的区别。在正式的之前，允许达到一定技术标准的医院和医生为部分患者提供创新的干细胞医疗服务，但其前提是应当遵循ISSCR《干细胞临床转化指南》第七部分“医学创新”所列出的八项伦理和安全准则。其中，最重要的是应当有关于该创新医疗措施的书面治疗方案，并应包括以下内容：
（1）该医疗措施有可能成功的理论根据，包括这种措施的安全性和效用上的临床前证据；（2）解释与现有（常规）治疗措施相比，为什么应尝试所建议的疗法；（3）提供所移植的细胞符合细胞制备与生产标准的完整特征分析；（4）描述细胞使用的途径，包括配伍的药物、制剂、手术措施；（5）临床追踪和数据收集的计划，以评估细胞治疗的效果和副作用。
这一核心伦理原则，在中国需要制定“条例”将其上升为一项法规原则，以便将正式的临床试验之前的干细胞“创新医疗服务”纳入规范与监管之中，避免患者的绝望心理被利用、公众对干细胞研究的信任受到损害，从而有利于开展合理设计的干细胞“创新医疗服务” 和，保护真正的“医学创新”，从而促进的发展。
（二）建设有利于发展疗法的经济机制
“条例” 应当规定，除中国医学界已经列入常规治疗方案的极少数疗法（如骨髓移植治疗）外，提供干细胞疗法的所有做法，包括正式临床试验之前合理地尝试新型疗法和正式的，均不得向患者以任何名义收取任何费用。这是治理提供干细胞疗法报喜不报忧的根本措施，既可以从经济动因上取缔以营利为目的非法提供干细胞疗法，又可以净化“干细胞治疗研究” 的科研环境。为此，“条例”需要明确支持建设可持续的“治疗研究”的经济机制，作为制定相关技术-经济政策的法律依据。
《英国干细胞倡议：报告和建议》（UK Stem Cell Initiative： Report and Recommendations）主张整合各种公、私研究基金，确保英国作为干细胞转化和研究的一个（全球）中心；未来十年（）内干细胞临床和转化研究的经费，政府应提供与英国干细胞基金会（U K S t em C e l l Foundation ，UKSCF）向社会募集所得相匹配的资金，并通过UKSCF /医学研究理事会（MRC）合作管理；卫生部（The Department of Health）必须确保__兑现承诺增加的研发（R＆D）资源，确保这一时期在国家卫生服务（NHS）体系内充分的干细胞临床研究试验所需的成本。英国政府采纳了这些建议，作出了支持UKSCF /MRC联合新方案以支持转化和研究的决定。
从长远来看，中国需要借鉴上述英国做法建立国家或省级干细胞治疗研究基金会（公益事业法人）。这就需要制定“条例”授予它向公众募集干细胞转化和研究资金的权利；根据募集情况政府提供配套资金形成每年的干细胞治疗研究资金，并通过干细胞治疗研究基金会与中华（或省）医学会分配、管理年度研究资金，形成有组织的治疗研究。
（三）设计并落实获得患者知情同意好的做法
向受试者客观地、明确地说明参与干细胞“创新医疗服务”或干细胞治疗的潜在好处和可能的副作用，是否有可供选择的其他治疗方法，不夸大疗法潜在的疗效，努力减小患者对该疗法不正确的期望，通过交流发现并减少风险。“知情同意书必须着重指出细胞治疗的新颖性、试验性和相关风险”。
“知情的同意”，意味着必须是充分的知情和有效的同意。为此，应当获得患者的自愿同意，让这些患者了解该治疗方法的安全性和疗效尚未得到证实，在此基础上，患者明确表明他们理解该治疗所带来的可能损害和利益。这意味着必须理解、遵守中国《侵权责任法》的相关规定，尊重、实现和保护不同人群（未成年人、智力障碍者或丧失意志者）的知情权和同意权。
鉴于《侵权责任法》有关医疗风险告知义务规定可操作性还需要提升，上述事项，也需要在“条例”中明确。建议参考欧洲议会（E u r o p e a n Parliament）、欧盟理事会（European Council）2 0 0 4年人体组织和细胞研究和应用母指令（t h e p a r e n t D i r e c t i v e）和英国2 0 0 4年人体组织法（Human Tissue Act 2004 ）关于知情同意原则的分类规定，设计中国“创新医疗服务”或临床研究获得患者知情的同意好的做法。
（四）加强伦理干预确保进行风险-效益分析
令人信服的安全性与疗效的临床前证据，是进行的前提条件，保证不用短时的疗效来诱导患者的期望，并且采取一切可能的措施，最大限度地减少疗法所产生的可能的副作用；受试者的选择过程也可能影响研究的风险与效益。
鉴于此，需要在“条例”中规定如何采取伦理干预措施，如规定必须吸收科技伦理专家参与干细胞“创新医疗服务”或治疗研究，听取其意见确保进行必要的风险-效益分析；评估的事项应包括但不限于：(1)所用细胞的生物学特性；(2) 这些细胞的制备是否遵守了合适的生产标准；(3) 提供细胞疗法前，必须评估安全性与疗效的动物或其他模型的临床前数据；(4) 任何短期、中期以及长期疗效检测过程中的初步安全性临床数据；（5）研究细胞增殖和(或)发生的风险，以及可能的未知风险。[7] “条例”应当明确，应有科技伦理专家参与临床研究设计，包括可能的副作用、并发症和的应对措施，尽可能增加受试个体利益和社会群体利益，实现风险最小化、结果分析最大化。
（五）强化患者安全监督与副作用报告
除了规定干细胞疗法提供者必须的专业资格（疗法服务合同主体资格）外，“条例”还应当规定下列事项：
1、除极少数常规细胞疗法外，提供疗法都必须设计独立监控计划，收集有关安全性和监督过程的真实数据；在同行评审委员会要求的情况下，提供累积的更新数据，包括完整的副作用报告和连续性的统计分析。
2、对所有接受疗法的患者作必要的留医观察，监测治疗可能产生的毒副作用和并发症，并且随访观察对受试者或接受服务者长期健康的影响，包括对可能的的治疗，报告可能的副作用，并保护其健康信息的私密性。
3、制定必要的商业保险计划、对疗法引起的损害的赔偿计划，以保证必要的经济或医疗资源用于解决患者参与研究或治疗活动可能出现的纠纷。
4、受试者退出研究的过程应当有序进行，并考虑其生理与心理的安全。鉴于移植的细胞产品有可能长期存在，而且考虑到治疗的实验性质，应当对患者进行长期的健康状况监控，疗法提供者应为此提供额外的安全机制。
5、明确疗法虚假信息的认定和处理办法。
（六）规范研究结果的发表
“条例” 需要明确，临床医生与临床科学家应当承诺应用他们对患者个体的了解来推进特定知识的传播，包括：（1）保证获得系统的、客观的结果；（2）向科学界提供和交流结果的计划，包括负面的结果和副作用，以便同行审评，如向专业会议投送摘要，或在专业杂志上发表结果；（3）在尝试少数患者后及时转向正式的。通过法律措施促进细胞临床转化研究的透明度，保证有效的并有竞争力的治法的研发，并用来避免未来的中不必要的伤害。
英国《人体组织法》规定，肯定和否定的结果以及治疗的副作用，都应当发表，并对严重不良事件实施强制报告。出现下列任一后果的，为严重不良事件或严重的药品（细胞产品）不良反应或突发性的严重：（1）死亡，（2）危及生命，（3）需要住院或延长住院时间，（4）持续或明显的残疾或丧失工作能力，（5）先天性异常或出生缺陷，应在规定的时间内报告人体组织当局。英国的这一做法，值得中国借鉴。
为保证科学信息的完整，“条例” 应当推进疗法最高标准的职业操守，规定研究者或疗法提供者，在向大众媒体、患者组织或患者推介自己的研究或疗法之前，应当先在专业的科学会议或同行评审的科学杂志上发布其方法和前期研究结果。
（七）建立公共治理型监管机制
我国关于疗法监管的思路，仍然停留在专家们对卫生部与国家药品监督管理局的权限之争。这种行政（执法）监管机制，已经被证明并将继续被证明效果不尽人意。未来的发展方向应当是建立类似于英国疗法监管机构――人体组织管理局（HTA）的公共治理型监管机制。
对提供疗法，公共治理型监管机制有两大特点：其一，混合型执法。人体组织细胞执法与细胞产品执法既分开又合作，实行必要的联合执法；其二，人体组织细胞执法因涉及大量公共伦理问题而有必要实行公共治理型监管，因为解决公共伦理问题的最好办法就是让各种利益相关人知情并参与决策。所以，HTA是由卫生部发起的有执行权的非政府部门公共机构（Executive Non-Departmental Public Body， ENDPB）。它与传统行政执法的主要区别在于，其决策层理事会成员由业内外人士组成。业内人士，即专业成员来自与HTA职能相关的医疗和科研背景，业外人士则来自广泛的社会领域，带来了商业和公共部门的经验[26]，从而能够保障专业利益、行业领域与公共利益的平衡。可以预期，通过“条例”建立这样的执法机制，能在相当的程度上改善执法的公正性进而提高其权威性。
以上是作者基于病人安全目标和干细胞治疗技术发展的要求，参考 ISSCR《干细胞临床转化指南》的设计和英国政府及HTA的做法，针对我国提供干细胞疗法存在的主要伦理和法律问题提出的七个方面的建议。采纳和实施这些建议的方式，可考虑制定再生医学进步促进条例，促进和规范和研究和临床应用。
胸怀（科技）强国梦，中国政府对（治疗）研究及转化应用一向提供宽松的社会环境，原因之一是担心严格的监管不利于生命科学、生物技术和发展。
从英国有关人体组织细胞的立法和执法情况来看，英国并没有因为对人体组织细胞应用行为进行法律监管，导致其在干细胞和再生医学技术领域处于被动或落后地位；相反，研究显示，系统、规范的组织细胞安全和质量制度和标准，为英国国干细胞研究和治疗技术的发展提供了良好的外部环境。其关键点在于监管机构的决策机制，以及监管机构之间、监管机构与研究协调机构（如英国的医学研究理事会，MRC）之间的运作协调机制。这对如何设计我国有关干细胞研究和转化应用法律和监管框架，弥补监管空白，促进再生医学发展进步，具有重要的启示意义。本文正是基于上述理念，对中国与立法问题作了必要探讨。
再生医学进步促进条例立法设想若能实现，“条例”若能通过，有可能成为世界上首部关于促进健康发展的法规。()
(责任编辑：yangsumin)
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