网售处方药之后，医生、医药、医院去哪儿？
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从国家启动新一轮大医改的角度和整个医疗行业的发展趋势来看，网售处方药的解禁几近必然。那么网售处方药解禁，以及随之而来的大医改和&医药分开&后，会给国内医药行业生态带来哪些变化呢？
一、日美经验的借鉴
&网售处方药&就是为了要最终实现&医药分开&！
《中国药品零售产业信息发布会蓝皮书》数据显示，我国城市等级医院、县域等级医院、城市基层医院、农村基层医院2013年的用药分别达到6291亿元、1928亿元、616亿元、615亿元，其中，处方药在上述医疗终端的用药规模占比又分别高达94.0%、93.7%、85.6%、87.6%。根据药店零售非处方药75~85%的比例来看（也就是药店还有15%以上的份额仍然是处方药），我国处方药整体上占整个药品市场接近90%，而OTC只占10%左右。而要真正实行国家的大医改计划，就必须想办法让&医药分开&，如果不分开或者仅仅名义上实现所谓的&托管&，医院仍会向自己的药房或关联药店导流。虽然近几年很多地方都逐步要求取消医院加成部分，但是这往往会更加导致医院和医生，去更多使用自费药和贵重药，堤内损失堤外补，过度用药仍然非常严重，这是行政化过度干预市场所必然导致的后果，属于顶层设计的系统性错误。如果上述问题无法真正解决的话，那新一轮医改必然还会失败。
那么我们国家对大医改是如何布局的呢？Dr.2认为，此轮医改的实质是想用市场化竞争机制，来取代大量已经被事实证明是错误的行政干预！
首先，逐步放松医生的自由执业，形成对公立医院倒逼的市场预期。
其次，处方药网售逐步开放，受利益驱动，医药电商将进入爆发式增长期。分流一部分低效率、高成本的医疗服务。
最后，实现彻底的&医药分家&，让医生开药与利益脱钩，如此才能有效制约过度医疗，包括大处方和大检查的泛滥！
一系列措施的制定和落地，都在不紧不慢且有序地进行着，这是整个国家的医改智囊团在做一个大盘！
处方药在我国的销售渠道主要通过医院系统零售。由于历史遗留问题，在我国现有的医疗体制中，长期存在&以药养医&的现实情况。因为利益所在，医疗机构内部会竭尽全力，让处方药在冗长且低效的医疗渠道中实现销售。目前推动的公立医院改革，正在希望逐渐切断医院、医生与药品在经济利益上的联系。通过改变医保支付方式、取消药品加成、提高医疗服务费用、提升医务人员薪酬等方式，最终实现医药分业。但是你让公立医院自己革自己的命，基本上此路不通，看来只有通过市场化机制进行倒逼了！我们首先&以邻为鉴&，以史为鉴，学习一下发达国家的经验。
日本如何进行医药改革？
历史上日本曾经也是实行的&以药养医&制度，医院、医生的经济利益需要靠销售药品来实现，从而容易造成医疗费用支出中药品费用占比过高、畅销的药品靠高的渠道费用取胜等扭曲用药的情况出现。
因此日本经历了渐进式医药分离的过程。其医药分开的萌芽从1956年修订《医师法》、《药师法》开始，一直到1992年进入实质性的推进阶段，整个医药分开进程在日本经历了50年的历史。
由此我们可以看出，医改和医药分开都不是短期内就可以一蹴而就的，而是需要通过长期的变化积累。任何国内的调研报告，说以上这些3,5年甚至十年八年就能完成，我只能说，你们在胡说八道！
在日本，医药分业的改革经历了药品批零差价的缩小、医疗机构诊疗报酬的提升、医生获得体面收入等系列医改措施。下面请看详细路线图：
美国是怎么最终实现医药分开的？
美国的医改史可以追溯到上世纪30年代。从罗斯福之后，美国的多位总统便开始了在医改路上的艰难之旅。美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家，至今有万人没有基本医疗，奥巴马的医改法案其中之一的改革目的，就是为了进行基本医疗全覆盖而提出的。
美国医药分业的实现，是由于构建了合理的利益补偿机制，而且医疗服务的高定价，医生资格准入的高门槛和高收入，天然具备条件隔离销售药品的利益。并且在美国，强大保险公司（GPO，集团购买组织）制定一部分药品目录指南，医生可以参考目录后决定给病人开什么药，这样医患双方都比较容易获得保险公司的转移支付。所以医生（医院）与药品的使用并没有直接的利益联系，这就更能促进医药分开。
其次在美国，在联邦医疗保险计划等所有公共医疗保险体制下，任何人提供或收取有价值的物品（回扣）后劝导他人购买药品或医疗器材，都将面临刑事或民事指控。联邦政府医疗改革法案中的《医师报酬阳光法》规定，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，和任何超过10美元价值的好处。
除了法律规定，在美国医疗行业内部，收取回扣行为被视为违背职业道德的行为。许多美国的医疗机构和医学院都有规定，禁止或限制旗下的医生收取医药公司的费用。不过整体而言，行业自律原则还没有提升到十分严格的程度，Dr.2不少同学在留学的时候，也经常随科室医生一起，参与医药公司组织的各种旅游和吃请活动，收一些小礼品，任何一项都显然超过10美元！
回到美国的医药电商和处方药网售，他们已经实施了多年，其中最大的药品邮购巨头ESI是主要从事医药福利管理、药品流通管理和医疗服务管理以及疾病管理的一家集团公司，每年销售额在1000多亿美金，目前市值500亿美金左右。他的竞争优势在于价格、用药管理平台和仓储配送能力。其盈利来源于保险公司报销的药品费用和与制药企业谈判的药价之间的差价，天然较药店具备价格优势。ESI通过审核处方/治疗方案获取用药信息，数据分析后搭建的药品管理平台，对患者进行精准的药品推送。而邮购处方订单的仓储配送能力进一步提升了服务质量。
一定请大家注意的是，这个美国最大的医药电商巨头是一个第三方独立企业，而没有任何制药巨头或者大型医药渠道连锁控股！但是国内好多证券行业分析师一天到晚鼓吹，什么九州通控股好药师了，一心堂或者以岭药业做医药电商了或者其它的医药连锁企业进军于此，会获得最大的市场份额，发展无限！那就好比10多年前电子商务刚来的时候，他们看好的是王府井，百联股份这些所谓有良好产业背景的公司，而不是当时一塌糊涂的淘宝和京东一样，未来显然会给他们一记响亮的耳光！因为他们大部分只看到了眼前的可能性，觉得随大溜分析最安全，而连基本的商业模式演进、生态变化和&甲方乙方&问题都想不明白，还在那里分析，愚蠢！
再比如中金最新的研报，说&掌上药店&现在是聚合大量线下药店的新媒体模式，未来可以发展自己的O2O医药网售业务，攫取药品价值链的更多部分。我就问一个基本问题，掌药现在为这些线下药店导流，相当于作为第三方平台，这样各个品牌连锁都会加入，本质上类似大众点评或者淘宝模式。而O2O的药品网售就相当于半个&京东模式&，只要你攫取了更多，就会直接损害其它线下药店的利益，那么原来入驻的药店还会再来吗？未来会不会用人家的流量去吞噬人家，你以为别人都傻吗，是不是？好比如果淘宝和京东并存在一个体系会有什么结局？你得到A就必然失去B，你还想什么都要，贪得无厌吗？就像你现在自己要准备上市，是不是为了保荐费用都不让别人赚，而想自己保荐自己啊，规则允许吗？知道什么叫甲方乙方吗？人家掌药的领导者头脑都很清楚，不能轻易跨越甲方乙方的界限，如果要做必须计算好风险收益比，我就不知道你们这些聪明的分析师是怎么研究的，还总想指导别人决策？能不能把时间多放在投研上，而不是到处扯淡去拉票呢？顺便友情提醒：5U家庭医生在今年5月已经关闭服务，你还在那里罗列数据？看处方这个项目早就已经死亡，Dr.2也写好这两个失败项目的研报数月了，至于两个团队都融资去转型做别的项目是另外一码事，好比我不开火锅店，又拿投资转型改卖汉堡了，你还拿我的火锅店举例，还放在一些重要分类里面，你们团队中哪怕任何一个人只要下载他们的应用，测试3分钟就会发现，可惜，这样的人一个都没有！还在举以上两个例子的券商研报至少还有6,7家！我之前说你们分析师写东西靠度娘，不服气你就下功夫，大批的数据如丁香园、春雨、睿医啊，都来自他们自己的公告，随便说丁香园吧，自称200万注册医生用户（2013年底整个中国一共269万执业医师），其中120万实名注册（就是一半以上医生实名注册了），如果照抄这些就当做事实和结论，一点独立质疑的精神都没有，那还要你调研什么？还有我们的项目珍立拍，上线才一周，注册用户一共才2000多一些，扣去员工、亲友和同行下载的，真实的医生用户可能1000都不到，没有什么行业地位，所有不应该被研报列上去。优加利的商业模式根本谈不上成功，还在挣扎而已，成立这么多年还在不停循环参加各种创业大赛，本身就能说明很多问题。泰和城目前的商业模式类似&融资租赁&，他的掌上好医，由于本身是医药企业，甲乙双方的活都要干，你认为会有多少合作伙伴会加入呢？所以只能是为了自己导流，处于不死不活的状态而已，不可能有行业地位！而什么类似宝莱特，本身自己有一大块比较强的半垄断业务，投个几百万去投一个&惨不忍睹&的婴儿体温计项目就算移动医疗企业了，一年到底卖掉了几个？不得不怀疑你们有可能配合上市公司炒概念，糊弄老百姓和买方机构，好比那煤老板随便买几个房子就是进军房地产了吧！写文章如此考证不严谨，还想做出靠谱的结论，还高谈阔论商业模式？我会将你们所有的系列研报汇总分析，看看能不能经得起历史的检验？
二、医师自由执业后的&双向正反馈&！
中国和美国的药品价值链分配对比
根据下面价值链的比例图，我们可以看出在美国，制药公司可以获得价值链中的70%，而药品批发和药房只占了一小部分。美国的医院由于进行了比较彻底的&医药分开&，没有进入这个价值链的分配，医院只提供医疗服务，不涉及药品销售（住院、急诊药房的药也可能部分是医院的）。因此在美国药品批发销售可以由第三方或托管方式完成。但是在中国，情况就完全不同了。制药公司只能获得价值链中的20%，从下图来看，一大半的价值分配归入医院和药品批发商囊中。但Dr.2认为医院获利的这50%还包括一些潜规则等灰色收入，往往是由厂家和药品分销渠道转移支付了一部分，这从宏观上说，是由于医院业务没有充分竞争，公立医院垄断市场导致的，如果不解决这个问题，医药价值链扭曲的情况是无解的。由于厂家陷入了充分竞争的红海，毛利率不足，对整个新药的创新和研发根本不敢投入，所以积极布局仿制药是一个理性的选择，这是生态博弈自发形成的，不是靠在岸上的这些分析师和专家在那里&站着说话不腰疼&能解决的！
我国网上售药的现状&
在我国，目前并没有明文规定医院处方不能外流，甚至有很多条例规定医院处方可以流出医院，例如最近发布的《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》。但是现实情况确是各大医院想尽一切办法避免处方外流。因为一旦处方外流，医院药房销售额就会下降，当然回扣药品、贵重药品的销售额会更加下降，这其中牵涉到方方面面的利益链。其根本原因是&甲方乙方&的问题，医院又当裁判员（他来推荐使用药品进行临床治疗）又做运动员（多卖特定的药品获得特定的利益，必然无法公正）的系统性设计缺陷，靠行政、自律和道德来解决是很荒谬的！整个舆论和媒体与其一边倒地指责医生，转移社会矛盾，不如去骂设计制度的人在&逼良为娼&！当然医生也是必须自律的，这是两个问题。
国内之前一直碍于以药养医体制的制约和政策法规的限制，医药电商难成气候。据中国电子商务研究中心监测数据显示，2013 年美国通过网络零售的药品高达743 亿美元左右，占药品零售市场约30%。相比之下，中国的医药电商仍然处于起步阶段，2013 年中国医药产品的线上零售额占比仅为1.7%。
数据显示，天猫医药馆2014年Q2销售额有所增长，但增长主要来自于非药品品牌，从分类品来看，医疗器械、隐形眼镜、OTC 药品、计生用品、保健品等品类取得了一定规模效应，药品电商表现则相对沉寂。因此我们可以判断其实纯药品的电商销售还没有真正爆发。
根据南方医药经济研究所发布的报告，我国目前的医药零售市场规模已经达到2558亿，但整个医疗终端处方药市场已超过万亿，网上开放处方药销售意味着这1万多亿的市场会部分向互联网开放，因此对于医药电商的销售来说，上升空间巨大。
比起传统药店，正处于从经营健康类产品为主的1.0时代跨越到以出售处方药为核心的2.0时代的过程中。因为处方药购买需要处方，处方必须由医生开具，&医生资源&正成为医药电商获取&处方药用户&的流量入口，所以构建以医生资源为核心的移动医疗商业模式，正在迎来大机会。因此，如何能够趁着医生自由执业和医药分开的春风，更快，更多的抓取到&医生资源&，是现在众多电商和医药零售商争相去做的。药企、医生、医院、患者、药店都处在网售处方药的同一条产业链上，药企推动医生引导在医院就诊的患者，医院开放处方外流，医生直接将处方下单到药店，最后由药店直接将药品配送到患者家中，这是一个广阔的平台，也是完全市场化的，需要非常大的运营能力，那么对移动医疗新媒体的需求将会出现井喷，医生知晓，精确到达，患者教育等等，这是再造第二个&分众传媒&的大时代！
政策春风吹来，在线售药的政策将出现大突破：
1、处方药在线上销售的禁令即将被破除，并将降低药品电商的准入门槛。目前CFDA正着手制定首批网上放开销售的药品目录，有谣言指出明年1月1日将会正式放开，而且有四家试点单位首批吃螃蟹。那么日国家食品药品监督管理总局发布关于《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，其中有几大亮点。
第一在于放开处方药在网上的销售。
第二点是降低了药品电商的准入门槛。只要具备药品销售许可，不论是连锁药店、还是单店，在线上都可以销售。
第三就是互联网食品药品经营者可以委托物流配送企业储存和运输，物流配送企业应当具备食品药品质量管理规范要求的储存和运输条件。
2、部分省份拟开展网上药店医保支付试点工作。上海医药子公司华氏大药房旗下药品零售网与复星医药子公司复美大药房的导药网入选为上海首批医保支付试点网上药店。海南省食药监局规定，永敬堂和广安堂这两家网上药店买药可享医保报销。广东将开放医保卡在网上药店的使用。北京、江苏、浙江都在行动，不一一列举了。
3、北京正在推进医师电子处方，继而取消社区卫生机构的药房。北京市卫计委要逐步取消社区卫生服务机构的药房，改药店取药。而社区卫生服务机构实行的药品零差率，为门诊药房的取消提供了条件。取消药房的前提是，医保跟进零售药店的报销。所以目前北京正在探索医生电子执业注册制，推进医师电子处方。
9月25日，北京市五年医改成就发布会上，北京市医改办表示目前北京已经拟定了新的&医药分开&推广方案。自2012年5月开始，北京数家医院已分三批进行了医药分开的试点改革，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，改革后医院运行平稳。未来，北京将针对全市医疗机构取消药品加成，推进医药分开做出整体政策设计。
&网售处方药&给医药行业生态带来了什么变化？
电商突破体制的制约将对整个行业生态产生深远的影响。处方药网售松动了医院和药品的经济关系，加上鼓励医生自由执业，都将推动公立医院的&倒逼式改革&，医药分开和以药养医改革！同时可以推动各种形式的医保结算，将商业保险公司引入竞争等等。那么，究竟哪些会在医药改革和医药分开之中受益？哪类行业和公司面临挑战？处方药网售与医生自由执业有何关系？
变化之药品：慢性病药品需求增加
1、网售处方药获益最大的不是偶然购买的药品，也不是极贵重药物，或有严格限制条件和保存条件的药品，例如治疗稀有疾病的药物，或需要注射，在院观察的药物，还有精神毒麻药等管制药品。Dr.2认为最受益的是以治疗慢性病为主的药品。
2、慢性病药品受益最大的是以下几类：首先是心脑血管疾病药物，如高血压、冠心病、动脉硬化等等。其次获益的药品类是内分泌科的药品、如糖尿病、高血脂、痛风、甲状腺疾病等，这类患者需要长期且规律服药。
3、第三类受益的药品是肝病和胃肠道药物，由于我国人口基数大肝炎患者较多，需要保肝养肝转氨酶的群体数量大。另外还有胃肠道，胃部不适的药。
4、第四类是妇科类用药，包括乳腺增生，调经这类妇科重要药物品种。
5、其他疾病，例如部分自身免疫系统疾病，部分骨科老损性疾病也需要长期用药。
《互联网食品药品经营监督管理办法(征求意见稿)》协调会得出的六条结论中，最受人关注的是CFDA可能不再制定&网售目录&，而是制定不可网售的药品清单，也正是所谓的&负面清单&，负面清单以外的处方药，都可以凭处方在网上销售。对温度环境等有特殊要求的药品、毒麻药、以及成瘾类药物预计将出现在网售药品负面清单当中，因此最容易占据处方药网售市场地位的会是以上罗列出来的五大类产品。
变化之医师：处方药网售和医生自由执业形成&双向正反馈&
处方药网售，意味着临床医师给慢性病患者开的处方，患者可以在医药电商买到所需药品，减少了这类医生和患者对医院的依赖程度。随着老龄化等因素，这类患者增加，需求量增大，并且互联网有效消除服务半径，医生可以通过网上服务或个体诊所的形式提供医疗服务获得报酬维持自由执业。实际上处方药网售能够为医生自由执业打下基础，促进医生离职潮的出现。
在之前方正证券中期策略会上的演进中，Dr.2曾经提到，医生自由执业有三大障碍，缺少电子病历信息系统（一人HIS），第三方检验和处方药获得渠道。因为个体医生没有精力和成本去管理所有患者，为患者做各种检验，而如果无法在医院以外地方买到处方药，那么私人医生提供的医疗服务无法形成闭环，最终还是会依赖医院，这样无法真正实现医生的自由执业。而处方药网售开放，由于方便和成本等因素，一部分慢性病患者将会选择自由执业的医生。而处方药，尤其是慢性病处方药的网络电商需求会更大，成长更快，这是可以被诱导的，就像十年前，你绝对想不到淘宝和京东可以做成今天的规模。从这点上看，处方药网售和医生自由执业相辅相成，形成双向正反馈。国家大医改的思路正一步步有条不紊地贯彻着。
另外，随着医改和医药分开，以及医生自由执业的不断推行，医生个人品牌价值能够得到体现，私立医院和私人诊所的患者数量增加会导致医生收入增长，行医更有尊严。名医会不断获得溢价，这也势必会对大型公立医院形成博弈和牵引。
而普通慢性病的治疗偏向个体化，与医院管理等因素关系不大，更取决于医生个人的临床经验和对患者的理解。公立医院里患者人数众多，医生疲于应对，而在私人诊所里，医生更有精力了解跟踪患者病史，更注重患者交流，这样医生的医疗服务水平提高，使患者在疾病治疗和心理安慰上获得更好的服务。
三、&网售处方药解禁&后，谁受益，谁受损？
本文写作参考了大批券商报告（主要有海通证券、东方证券、中金公司、方正证券和华创证券）和上市公司公告里的相关内容，特别是华创证券的同学做的部分数据整理，我有数段的直接引用和简单改写，图表注明了来源，在此均表示感谢！
变化之医院：（1）大型综合性医院未必受负面影响
医药分开改革和网售处方药解禁之后，有部分医生和患者会从大医院分流出来。但对大型综合性医院来说不一定有负面影响。因为有相当一部分慢性病患者对医院来说不属于核心客户，很多只是简单配药，却要消耗已经很拥挤却十分有限的医疗资源。因此对大型医院来说，更有价值的患者可能是依赖于高超医术，且病情复杂，比较严重的疾病。医药分开和网售处方药后，很多普通的慢性病患者，根据自己病情的轻重缓急，同时随着国家分级诊疗的实施，部分会选择去私人诊所和网上购买所需的处方药。一旦这类慢性病患者从大型综合性医院分流出去一些，就会从源头上&部分缓解&现在大型医院的挂号难，留给真正特别需要会诊治疗的患者，因此也不一定会降低医院的收益和学术地位，其实他们早就超负荷运转了。尤其是国家禁止扩大公立医院规模后，分流后反而能够让大型医院更加集中精力，对疑难重症患者提供更高质量的治疗服务。
变化之医院：（2）二级医院和基层医院面临挑战
网售处方药首先涉及处方外配和处方电子化问题。处方的电子化并不难，但是处方外配，则涉及医生和医院动力问题，对于众多的二级医院和基层医院来说这意味着失去了自己的很大一部分收入。
因此，生态中受损的很有可能是二级医院和基层医院。这批医院中部分业务来自为周边患有慢性病老百姓配药，有清晰的销售半径，基本都是本地患者。未来趋势可能会导致这类医院收入下降或增长趋势放缓，随之而来的医院的配置，现金流，人才匹配都有可能走下坡路，部分医院会缩小甚至破产消失。医院不比私人诊所，其运营成本较高。因此，将倒逼这批医院不得不低成本运行，去行政化改革，裁减行政人员，自动化日常管理，推进执行临床路径和指南。
所以我们一看到资本市场说某个上市公司收购了什么二级医院，托管了什么普通医疗机构，不少只是为了迎合资本市场的炒作，属于脑残行为，从长远来看，&吃药&的概率非常大！
变化之保险：医保和商业保险议价能力提高
由于自由执业医生更有针对性服务长期患者，且有能力提供更好服务。与公立医院相比，医疗服务质量更高，成本更低，这将诱发一批商业保险购买个人医生的服务，未来医保也会部分跟进，形成动态博弈。也使得未来商业保险对公立医院有更多议价能力。
相对的，Dr.2觉得，医保动作的缓慢可能也会在一定程度上影响网售处方药的效果。前文中我们提到的网售处方药可能会受益的五类药品中，慢病用药是最多的。但是这类处方药的消费群体中很大比例是在职中青年和退休职工，对报销的需求比较强烈。网售处方药如果不能实现目前类似医疗机构的医保定点，那么在推行的时候会有一些困难。但是整体而言，这对保险公司是一个机会，因为原来由于公立医院处于绝对垄断状态，所以好比你保险公司在别的地方挣了一万亿，那又怎么样？你和我华山医院，301医院没啥好谈的，在我的地头，每天排队跟菜市场似的，你就去弄弄院中院，特需病房，高端合作诊疗吧，真正的大头医疗服务，你和我没有资格谈判，但是随着生态演进，会有一定的松动，逐渐撬动这一块&医改的坚冰&！
变化之渠道：行业受损必然是传统医药渠道
中国药品产业规模2万亿中有大部分是处方药。网上开售处方药后，行业受损第一位的是渠道，渠道越大受损越大。因为很多大渠道是由国家强制配送、流水和过票，从而获得部分无风险垄断套利。处方药网上开放后，他们的流量肯定会下降。至于国家是否会考虑另出台一些政策，维持这些渠道的垄断利益？Dr.2认为即使有，也最多是短期避免阻力的临时性措施而已，那么既然铁了心要推行医改，何必换汤不换药。
回到国家大医改的思路&&即打破垄断，倒逼改革，降低总成本，满足增长的需求。这种医改的精神全世界都是一样的，无论是富裕的瑞士还是奥巴马的《平价医疗法案》。因为美国医疗费用每年持续不断大幅增长，国家早就不堪重负，浪费惊人，过度医疗，小病大治，成本失控，所以美国是发达国家里面唯一没有覆盖所有人群医保的国家。
我国医改涉及部门有发改委，商务部门，药监局等等十几个部门，还包括各省市都会进行利益的分配和博弈。医改虽说从管理主体上是应该由卫生部门负责，但缺少其他部门的支持在实践中就会举步维艰，各自为政和各部门利益不同的现状，也是导致医改推行起来困难重重的原因之一。可是，由于医改涉及到各个部门的管理权限以及由此产生的利益，如何有效协调始终会是一个绕不过去的难题，任何一个环节的迟滞都可能拉长战线。此次，商务部门从提高药品流通服务水平和效率上加码，药监部门从为互联网药品经营松绑上努力，互联网企业利用资本和技术的力量争取&医疗资源&，这些外部因素是推动和促进医药分开尽快落实的一股强大力量。
变化之药店：（1）受损方还有运营成本较高的医药门店
长期来看，网售处方药的受损方还有运营成本较高的医药门店，尤其是北上广地区的药店。
第一，医药消费不具备爆发性，患者的消费习惯也不会轻易改变，对于患者来说，他们不会因为药品价格下降而大幅增加购买量（促销你会买一年的量吗？），因此药品消费有一定持续性和稳定性。
第二，这些实体药店尤其是北上广地区，租金高，人工贵，成本高。
第三，药品网上开售势必冲击高成本的药店，门店销售下降，毛利率大幅下降，周转率，自有现金流下降，门店将无法持续支撑，部分药店将被迫缩小规模或倒闭。
第四，药店有一定的客户范围限制，而网络完全摧毁了服务半径。
所以Dr.2认为，在网售处方药解禁的过程中，打击最大的是北上广布局为主的医药连锁。包括华氏大药房、第一医药、上药集团和北京的国大药房等。当然其实很多药店在市场中的布局不是以盈利为目的，从账面上看很多都是亏损的。药店集团的部分收入是来自对制药厂的反向议价，拿返点，非现金模式。药店还另外销售计生用品保健品，医疗器械。因为如果单纯的进行药品销售，只能基本维持药店运行。
但是我不排除有一部分专业性非常强的药店能够从中受益。在医药分开和网售处方药的这场巨变中，零售药店的专业性也被前所未有的强调。无论是处方的自由流动还是院外销售业务、处方药网购，都要求药店具备相应的专业对接能力。而只有当&市场&开始呼唤专业性，人们开始意识到专业的必要性，药店才能真正从价格战中解脱出来。网购处方药可以让有专业能力的药店，增加与淘宝、京东等大电商平台抗衡的武器，而不再仅仅只是针对于OTC、保健品、医疗器械进行价格大血拼；院外销售处方药模式可以让药店从部分毛利较低的药，延伸到毛利更加可观的高端药品上来。所以你们以为淘宝一直在大肆招聘药师，是在干什么呢？
变化之药店：（2）有网店又有实体渠道的药店将先获益后受损
华润，好药师，金象网，一心堂等这部分即有网店又有较好实体渠道的药店将先获益后受损。
从早期看，开通网上药店有一定门槛和监管要求，这几家药店会优先获得批准，率先开始网上销售，扩张业务，积累一部分客户，具有先发优势。但这从长期来看会左右互博，线上有成本，线下也有成本，然后陷入在网售和实体之间难以抉择的局面。医药较普通产品有特殊性。随着自家网上购药增加，自家线下实体的销售就会下降，药店就会减少开工率和周转率，这会导致库存成本增加，最终面临医药网点布局的去留问题。但是如果不是在大城市布局的话，这类药店萎缩的周期还可以延后几年。
这类有网店又有实体渠道药店的远期利益是受损的。从投资角度看，一个项目有投资价值是因为这个业务有膨胀性，比如预期实体店增多，销售额上升，成本下降等。但如上分析，网上售药业务必然会挤压实体店的销售额。他们在网售药品开放的初期会有短期的发展，但未来随着天猫医药，京东，1号店等电商巨头大部队的加入，单一连锁药店的网售平台会在这些综合完善的网售平台里艰难生存。而这些药店渠道想再扩张建设实体药店时，会发现因为所有的对手都在不断发展网店，导致实体店市场本身的规模受到挤压，膨胀空间已受限，只能维持现状随后自己的大本营也会被侵蚀，逐渐关店，看看苏宁的焦虑就明白了。
在理解B2C时，很多人都会想当然地认为：因为企业在传统行业很强，那么在网络平台上会更强大，这就好比很多人认为王府井，百联集团的电商必然超过淘宝一样。但是经过十几年时间的验证，平台型电商的规模其实是这些传统企业电商的数百倍。这是两种不同的商业模式，在重新洗牌的过程中，传统的医药分销商没有太多优势，甚至处于劣势地位，尤其是在人才结构储配，IT技术，营销组织方面。这些传统医药分销商由于天生的基因，决定了他们在传统行业越强，他们的平台就越没有其他企业愿意加入合作。只有天生平台型的电商才有基因能够进行全产业链整合，变得bigger than bigger。
变化之营销模式：医药电商爆款销售越多，亏损越大
医药电商和普通电商有很大不同，医药电商特别注重品牌性，即消费者指定就是要买某个品牌的药，而不是由价格决定的。和普通商品不同，便宜的衣服有更多人买，获得更多人亲睐，但降价的药品不一定能提升购买量，因为有时候需求量只有那么多。尤其处方药，医生开处方时也会有品牌方面的考虑。
药厂或分销企业如果学淘宝的营销模式，用爆款亏损来吸引流量。那么该爆款不但不会为其他产品增加购买量，反而可能持续亏损。由于处方药的特殊性，与OTC和普通电商逻辑不同，消费者购买处方药很有针对性，并不会在平台里闲逛后买其他处方药。就好比我看到一件可买可不买的衣服降价了，于是我决定购买，因为买来这件衣服对我还是有一定价值的。但是我作为一个没有糖尿病的人来说，胰岛素降价了跟我又有什么关系？因此利用亏损保量只是为厂商增加销售量，并不能为平台盈利，还可能是该种爆款销售越多，亏损也成正比增加。不像普通电商前期亏损，后期可以通过其他产品销售转亏为盈。
同时处方药是受监管的，会有最低零售价和最高限价，并不能完全自由定价。而且占据实际销量很大的基药，不少不适合作为网售处方药的标的，因为还不够快递费。而一些高价药，很多人还是会去医院开。所以我不认为处方药电商会在2,3年内销售千亿，但是长期来看没有问题，还可能会超预期！
变化之制药厂：（1）实力强劲的制药厂获益
在医药分开的改革中，最受益的是实力强劲的制药厂，具体来说是有独家品种，有市场溢价能力或者有定价权的厂商。
1、因为处方药电商进行亏损爆款营销时，一定会选择名牌产品来做引流，由此会带来该厂家其他产品销量的上升。名牌产品的行业地位和市场知晓度也会更加有所上升。
2、由于供应环节缩短，虽然终端价格不变，但是这些药品出厂价格却有了可以提升的空间。多了一个新的渠道，优秀的制药企业可以提高出厂价格或者从原有的传统渠道分得部分利益，而相应的，原来配送批零渠道议价能力下降。因此毋庸置疑，在新的博弈中，独家品种，品牌优势，有溢价能力的药企将大幅受益。而大多数券商研究员只看到了渠道受益，而忽略了真正受益的会是谁。
变化之制药厂：（2）小药企受挤压
有受益就有受损。在医药分开改革和网售处方药的背景下，药品市场同质化竞争将会更加激烈。而一些实力不强，缺少了医院合作，没有溢价能力、创新能力和渠道优势的小药企将面临危机。因为市场动态平衡，渠道商受到大制药厂商的向上溢价后，必然反过来挤压小制药厂的利益，大鱼吃小鱼。这样会最终形成强者衡强，弱者更多的马太效应。
变化之医药营销：e-marketing序幕刚刚拉开
就现阶段来说，医生多数集中在公立医院，医药代表营销时可集中覆盖，营销成本相对低，效果好。而一旦处方药网售，医生自由执业放开，这样不仅会促进医生从公立医院分流出去，进入碎片化时代。如果医药代表继续大面积覆盖，这样也就必然加大了营销难度，会导致药企的成本上升。因此，以原来地推，实体营销更多的医药厂商，其成本只会越来越高，而未来使用数字化营销或者e-marketing等更为先进销售理念的厂商将受益。由此，整个医药分销市场e-marketing的序幕刚刚拉开。另外，葛兰素史克，特别是甘李药业给每个药厂敲响警钟，一旦出现负面情况，导致机构为撇清关系就会将药品下架，会给药厂带来毁灭性打击（除非你的药品独一无二）。一旦E-marketing市场成倍上升，包括数据运营，数据挖掘，医药云服务，办公协同，医药新媒体，传媒制作，医生工具，辅助决策，用药助手，第三独立报告，数据投研机构等都会整体受益。
四、变化之其他：B2C和O2O的场景
网售处方药最受人们质疑的一点就是如何确保安全，因为药品是特殊商品。因此与电子处方、平台和监管方面相关的会存在一些受益方，其中包括：电子签名的相关企业，加密解密和杀毒相关的公司。建立医药信息平台的服务团队，与医保结算的相关技术公司。而保险公司应该会整体受益，一是增加了保险公司议价能力，以更低价格提供更满意服务，二是拓展了一个原来没有的崭新业务。包括平安、人寿、太平等大公司会最受益一些。而药品监管码，是掌握药品流通数据的水龙头，我在&阿里健康&一文中已经撰写，不再赘述。
变化之处方药网售模式：B2C 和 O2O
处方药网售有2种大的模式，一种是B2C模式，一种是O2O模式。那么B2C模式又分为2种模式。而我认为像淘宝的天猫医药馆（或者未来改名为&天兔&）和京东会是第一批受益的电商，因为他们有非常强的技术背景和渠道，可以进行全国大面积的快速业务拓展，尤其是他们对&最后一公里&的物流配送，最近几年都做了很多的准备工作。
我作为患者去医院看病，诊疗之后，医生会开具一个电子处方，可能会询问患者在附近哪个药店领药最方便，或者这个医院或者医生有倾向的药房。在经过医生和患者双向沟通确定好之后，医生点击确认键，这个电子处方就会发到相应的药房。然后患者就可以离开医院，而到该药房刷医保卡，支付费用，随后医保结算也完成。同时患者的药，在他到药店之前都已经准备好了，因为电子处方单在患者出医院门的时候就已经到达药店，ERP系统也相应启动了。这个场景并不是一个新鲜事物，很久之前一些定点医保药店或者新特药房也在运转，区别不过是病人从医生那里，拿一个纸质的处方到药店去购买药物，而现在变成了电子处方。但是Dr.2认为电子处方更能够提高效率，完善供应链管理，也可以让患者获得更好的服务，同时相应的医药厂家和药店也能降低成本，共同推动。
B2C的场景二
如果是已经看过病的人或者一些轻症患者，我不想出门，而直接向自由执业的医生或者其他医生通过网络、app或电话等方式进行远程会诊。医生随后可以给你开具电子处方，可能发在你的电脑或者是手机里，这样你拿着医生开给你的电子处方去第三方的B2C平台，如淘宝、京东等进行购买，然后由第三方和医保结算。配好药之后，这些药物会通过特殊物流直接发送到你的家里。这也是一种B2C的模式&&&足不出户，送药上门&。
因此在B2C大发展后，一部分销量绕过了实体药店，会给很多药店带来实际的损失，那么怎么办呢？这时候可能会有另外一个&第三方&平台用O2O的办法来引领他们进行对抗，比如说这样的场景：孩子被蚊虫叮咬、家人突感不适、感冒发烧或者有很多类似的情况，我是会在网上下单等处方发送后过几天送药上门呢？还是会经过医生远程会诊后，凭处方去就近的药店直接买药，并使用医保卡支付呢？而且人性是一种很奇怪的东西，一般不痛是不会着急的，所以这并不是一个小概率的情况。由此还可以做为一个重要入口，培养附近用户的买药习惯，或者由药房进行就近配送，不断扩大使用场景。
这就是O2O，在这种场景下是需要一个集中平台，从目前来看，该行业中未来可能胜出的会是&掌上药店&而绝对不可能是&好药师&（从他接受九州通控股的那一刻起，就必然不会有太大的市场地位了），因为&掌药&这种模式可以跟大部分医药第三方的渠道商进行对接，即使现在他看起来不怎么样。而如果由这些渠道商本身去互相对接，那几乎不可能，只能各做各的。因此，最终只能依靠OTT（over the top）的平台整合。
因为B2C必然从整体上来说会压迫药店的利益（原来根本没有淘宝和京东什么事，现在凭空来分一块大蛋糕），因此药店总数量和布局上可能会有一定压缩，那么胜出的药店会通过O2O场景反向来与B2C对抗，这是2个商业模式的对抗。
我们从之前日本历史上医药分业的过程表格就可以知道，日本或者美国实行医药网售、医药分开、提高医生待遇、降低药品加成，以及充分市场竞争，这个路程走了有几十年，所以大家不要过于乐观地去估计市场的膨胀。很多报告说处方药电商行业2-3年瞬间就能够到达1000亿以上规模（计生用品和OTC网售不能重复计算以混淆概念），我认为不会是这样，它可能开始是比较慢速，最终到巨量增长的过程，是需要经过一定的积累过程的，就像淘宝也是经过了15年才能够到达几万亿的销售额。我觉得医药体制改革里面也会很复杂，博弈的点比较多，这是一个长期的变化过程，且在此过程中，有的会短期收益，有的会短期受损，有些可能会长期收益或者长期受损，有的会受益与受损不停进行交替。
同时网售处方药的政策可能是多变和微调的，短中期甚至会自相矛盾，这些都很正常，因为医疗改革是&全局一盘棋&，它要平衡不同阶段性的矛盾。
比如说处方药网售一旦全放开，那么最受打击的第一个将是以省为单位的药品招商采购统一平台。因为处方药消灭了半径，这个以省为单位的网上医药平台的流水是必然下降的。因此，虽然从长期来看，网售处方药是一个趋势，但从短期来看，国家为了不要瞬间激化矛盾，可能会给一个政策，也许是&新老划断&，也许是一段时间区域内的网售药配送只能从指定的渠道走，而且我们国家太大，经常会搞一些地方保护主义。但我觉得从长期来看，即使出台了这些所谓的短期保护政策，第三方的药品平台一样能逐渐突破壁垒，因为只要药品的安全性和法律合规能够保证，就没有什么大的问题。而不少药品招商平台，有很多是潜规则或享有政府的背景，由于垄断，事实上造成医药流通的成本是上升的。处方药网售打破规则，用市场化来对抗行政化，如果能成功，那原有的模式必将失败，这是二选一的问题。
而生态不断发展后，更加石破天惊的是，也许未来国家将彻底放开处方药的价格管制，当然可以给一个指导价，但是主要让市场自发博弈定价，最终重构整个医药生产和医药流通领域，并对整个医疗行业产生非常深远的影响！
（CHRY编辑）
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