胃底贲门区域癌临床治疗教材
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胃底贲门区域癌临床治疗
韩少良 邵永孚
ISBN7-/R.599
2001年3月　
贲门系指贲门腺所在的区域，因而发生于贲门的癌称为贲门癌。由于肉眼观察很难判定贲门区域的范围，同时这个区域被癌组织所替代也不容易诊断，故多数临床医师将食管胃接合部上下约2cm的区域发生的癌称为贲门癌，也有人称之为食管胃接合部癌。近年来，不少学者报道（胃）贲门癌在发病年龄、性别分布（男性多发）及组织病理学特征等方面，与下段食管腺癌非常相似，而与非贲门的胃中下部癌差别较大，认为贲门癌及下段食管癌具有共同的危险因素和相似的表现类型。也有人推测食管贲门区域Barrett上皮的肠上皮化生――不典型增生――癌的癌变方式，可能也是胃贲门癌及食管下段癌的发病机制。不过贲门腺癌的Barrett上皮长度比食管腺癌的短，而且短的Barrett上皮容易被癌细胞的浸润所取代，这可解释为什么贲门腺癌并发Barrett上皮化生率低。本书姑且将该区癌定义为胃底贲门区域癌。一些学者认为胃底贲门区域癌按食管癌来处理，另一些临床医师认为胃底贲门区域癌是胃癌，也有人主张胃底贲门区域癌是一个独立的疾病。发生于食管胃接合部的肿瘤由于骑跨胸腔内的食管与腹腔内的胃，且由于过去多采用“胃底贲门癌”这个模糊概念，因而该区肿瘤的发病率、诊断治疗及预后缺乏可比性。以此评价外科治疗结果及各种手术方式的优缺点，引起一些争论也就不足为奇了。&&
为解决这个问题，1998年国际胃癌联合会（IGCA）与食管疾病国际学会（ISDE）的专家们，首次确定了贲门区腺癌的明确定义和分类，以便澄清发生于食管胃接合部癌的概念混乱状况，不过对该区发生的鳞癌未作具体定义。即将解剖&&
学上贲门的上下5cm的食管及胃发生的肿瘤定义为贲门区域癌，并将该区域的肿瘤分为三个类型：1型肿瘤――系指发生于远端食管的腺癌，通常起源于食管的特异性肠上皮化生区域（Barrett食管），并向近端食管浸润；2型肿瘤――是真正意义上的贲门，系指发生于解剖学贲门及食管胃接合部的小段肠上皮化生区域，又称为“接合部腺癌”（junctional carcinoma)；3型肿瘤――系指贲门下方的胃癌，并从下方累及食管胃接合部及食管远端。有人报道不同类型的胃底贲门区域癌，其病理发生及生物学行为不同，需要进一步研究。即：①男性病例多见1型肿瘤，而少见2、3型肿瘤；②l型病例与2、3型病例相比，前者多并发食管裂孔疝和既往有长时间的胃食管反流性疾病；③发生于食管远端的特异性肠上皮化生区域（即Barrett食管）的进行性发展，衍变为重度不典型增生，并被证实为远端食管（即Barrett食管）腺癌的主要前期病变，同时不典型增生也是贲门或贲门下肠上皮化生粘膜的少见现象；④三种类型中未分化肿瘤和肿瘤“非肠上皮化生”生长方式也存在较大的差别，如细胞角蛋白的表达及p53突变多见贲门或贲门上方腺癌；⑤淋巴造影表明食管下段癌的主要淋巴引流是头侧达纵隔、尾侧达腹腔动脉，而发生于贲门及贲门下方区域肿瘤更容易向腹腔动脉、脾门及腹主动脉旁转移，说明食管贲门部肿瘤的不同类型具有不同淋巴流向。这种分为食管远端腺癌（1型）、狭义的贲门腺癌（2型）及贲门下腺癌（3型）的分型方法有助于详细研究该区域腺癌的发病机制、病理生物学行为和选择最佳的手术治疗方案。笔者认为既然上述食管贲门区域腺癌的分型标准，有助于判定食管贲门区域腺癌的某些生物学行为，不妨采用上述分类标准对包括食管贲门区鳞癌在内的肿瘤进行分类。本书为了进一步探讨胃底贲门区域癌的病理生物学行为及选择合理治疗方法，笼统地将发生于该区的肿瘤统称为胃底贲门区域癌。具体包括临床上的食管浸润性胃癌、胃浸润性食管癌、贲门区域腺癌、狭义的贲门癌、残胃癌、食管切除术后胃癌、胃切除术后食管贲门区域癌及复发性残胃癌。&&
本书由三部分组成，第一部分包括：①胃底贲门区域癌患者的一般状态及手术危险性评价；②老年人及肥胖患者的脏器功能变化特点；③营养支持治疗与蛋氨酸缺乏抗癌治疗；④手术后并发症、化疗的不良反应等。第二部分包括：①胃底贲门区域癌的局部应用解剖及根治术的几个问题；②食管浸润性胃癌的手术治疗；③胃浸润性食管癌的手术治疗；4贲门区域腺癌的手术治疗；⑤狭义的贲门癌的手术治疗；6残胃癌的手术治疗；7食管切除术后胃癌的手术治疗；8胃切除术后胃底贲门区域癌的手术治疗；9复发性残胃癌的手术治疗。第三部分包括：①胃底贲门区域腺癌的化学治疗；②胃底贲门区域鳞癌的化学治疗；③胃底贲门区域癌的放射治疗；④胃底贲门区域癌的免疫治疗。&&
本书具有以下特点：&&
1．比较详细介绍了胃底贲门区域癌患者的一般状态及手术危险性评价标准。&&
2. 参考了国内外最新文献及临床经验，对胃底贲门区域包括的食管浸润性胃癌、胃浸润性食管癌、胃底贲门区域腺癌、狭义的贲门癌、残胃癌、食管切除术后胃癌、胃切除术后食管癌及复发性残胃癌的生物学行为、外科治疗及手术特点进行论述。&&
3．将胃底贲门区域癌作为一个独立疾病来处理。&&
本书可作为普通外科医师、胸外科医师及医学生的参考用书。&&
由于笔者水平有限，叙述不全甚至错误之处，敬请专家及广大读者批评指正。&&
2001年1月&&
1.1 概述&&
1.2 一般状态评价&&
1.3 手术危险性评价&&
1．3．l 手术危险性构成&&
1．3．2 外科危险性判断&&
1．3．3 术前危险性判断标准&&
1．3．4 循环系统危险性评定&&
1．3．5 呼吸系统危险性评判标准&&
1．3．6 血液系统的危险性及评估&&
1．3．7 肝脏危险性评价&&
1．3．8 肾脏危险性的评价&&
1．3．9 糖尿病患者围手术期危险性评价&&
1．3．10 营养不良患者的手术危险性评判&&
1．3. 11 老年患者的脏器功能特点与术前危险性评价&&
1．3．12 肥胖患者的手术危险性&&
1.4 营养支持治疗&&
1. 4. 1 概述 &&
1．4．2 营养状态评价指标&&
1．4．3 MOOre术后恢复理论&&
1．4．4 围手术期营养支持方法&&
1. 4．5 晚期癌症患者的营养疗法&&
1．4．6 甲硫氨酸缺乏性疗法&&
1.5 术后并发症及其治疗&&
l. 5．l 吻合口瘘（漏）&&
1. 5. 2 吻合口狭窄&&
1. 5．3 肺炎、肺不张&&
1．5．4 乳糜胸&&
1. 5. 5 心律不齐&&
1. 5. 6 反流性食管炎
1．5．7 急性胆囊炎&&
1．6 化学治疗的不良反应&&
1. 6. 1 概述&&
1．6．2 抗癌药不良反应的种类&&
1．6．3 抗癌药不良反应的分级标准?&&
1．7 胃底贲门区域癌的外科治疗规范&&
1．7．l 术前诊疗规范&&
1．7．2 胃底贲门区域癌手术的治疗规范&&
1．7．3 术后治疗、处置规范&&
2 胃底贲门区域癌的局部应用解剖&&
2．1 胃底贲门区域癌的局部解剖学特征及淋巴引流规律&&
2．2 胃底贲门区域癌的浸润方式及淋巴结廓清范围&&
2．2．l 上方方向浸润&&
2．2．2 水平方向浸润&&
2．2．3 下方方向浸润&&
2．3 胃底贲门区域癌的临床病理特征&&
2．4 胃底贲门区域癌的NO.16组淋巴结廓清的意义&&
2．4．I NO.16组淋巴结的研究延革及廓清的理论根据&&
2．4．2 胃底贲门区域癌的NO.16组淋巴结转移途径&&
2．4．3 腹主动脉周围巴结（NO.16组）的分类&&
2．4．4 腹主动脉周围淋巴结（NO.16组）廓清的适应证&&
2．5 胃底贲门区域癌的NO.16组淋巴结廓清的手术操作&&
2．5．1 NO.16组淋巴结廓清术的步骤&&
2．5．2 No.16组淋巴结廓清术的手术手技&&
3 胃底贲区减息的临床表现与诊断&&
3．1 临床表现&&
3. 2 临床诊断&&
3. 3 病理诊断&&
3．4 临床病理分期&&
3．4. 1 胃底贲门区域腺癌的临床病理分期&&
3．4．2 胃底贲门区域鳞癌的临床病理分期&&
4 胃底贲问区城癌根治术的几个问题&&
4．1 手术入路及手术方式&&
4．1．l 开胸指征&&
4．1．2 左侧开胸切口、胸内食管胃吻合术&&
4．1．3 单纯经腹全胃切除术&&
4．1．4 胸腹联合切口全胃切除及联合脏器切除术&&
4．1．5 开腹胸骨正中切开经纵隔切口&&
4．1．6 不开胸的食管拔脱术&&
4．1．7 胸腹颈部三切口、颈部食管吻合术&&
4．1．8 食管内插管术&&
4．1．9 全胃及食管远端切除术、回盲肠间置代食管胃术&&
4．1．10 术前行胃动脉栓塞的胃底贲门区域癌切除术&&
4．1．11 近端胃大部切除术&&
4．1．12 内镜手术治疗&&
4. 2 手术原则与切口选择&&
4．3 左上腹内脏全切除术&&
4. 3. 1 适应证&&
4. 3. 2 手术步骤&&
4．4 切除术后的消化道重建术&&
4. 4. 1 手术步骤&&
4．4．2 消化道重建术的特点&&
4．5 应用器械吻合施行消化道重建术&&
4．5．l 吻合器的开发简史&&
4. 5. 2 钉合技术&&
4．5．3 吻（缝）合器的优点&&
4．5．4 适应证与禁忌证&&
4．5．5 吻（缝）合器应用的常规步骤&&
4．6 应用吻合器施行胃底贲门区域癌切除、ROUx－en－Y法重建术的手术步骤&&
4. 6. 1 切断空肠&&
4．6．2 切断食管与放置抵钉座&&
4．6．3 食管空肠的端侧吻合&&
4．6．4 闭锁空肠断端&&
4．6．5 器械吻合的难点与对策&&
4．6．6 器械吻合与手法缝合的比较&&
4．7 器械吻合的创伤愈合机制&&
4．7．1 手法缝合创伤的愈合机制&&
4．7．2 器械吻合创伤的愈合机制&&
5 食管浸润性胃癌的外科治疗&&
5. l 概述&&
5．2 临床病理特点&&
5．2．l 食管浸润长度与手术切除&&
5．2．2 手术入路与手术术式的选择&&
5．3 纵隔内淋巴结转移与手术方式的选择&&
5．4 笔者的食管浸润性胃癌的全胃切除术步骤&&
6 胃浸润性食管癌的外科治疗&&
6．1 概述&&
6．2 临床病理特性&&
6．3 手术方法及手术手技的特殊性&&
6．3．1 下段食管贲门癌左侧斜开胸胸腹连续切口切除术&&
6．3．2 经腹隔肌扩大切除下段食管贲门癌根治术&&
7 胃底贲区域Barrett腺癌的外科治疗&&
7．l 概述&&
7．2 Barrett食管及Barrett食管癌的诊断&&
7．3 胃底贲门区域腺癌的临床病理特点&&
7．4 Barrett食管及Barrett食管癌的治疗方针&&
7．4．1 Barrett食管的治疗方针&&
7．4．2 Barrett食管癌的治疗方针&&
7．4．3 Barrett食管癌治疗方法的选择&&
7．5 手术操作的特殊性&&
7．5．l 体位&&
7．5．2 皮肤切口&&
7．5．3 肋骨切除&&
7．5．4 隔肌的切开与缝合&&
7．5．5 开胸进一步显露术野&&
7．5．6 肋弓的闭合与关胸&&
7．6 预后&&
8 狭义贲门癌的外科治疗&&
8．1 概述&&
8．1．l 无食管浸润贲门癌的淋巴引流途径&&
8．1．2 有食管浸润贲门癌的淋巴引流途径&&
8．2 病理诊断&&
8．2． l 胃癌的大体病理类型&&
8．2．2 进行期贲门癌的大体病理类型&&
8．2．3 贲门癌的组织病理学类型&&
8．2．4 贲门癌的浸润方式及手术方式的选择&&
8．3 外科治疗原则及手术方式&&
8．3．l 手术治疗原则&&
8．3．2 手术治疗方针&&
8．3．3 贲门癌的手术手技以近端胃大部切除、空肠间置术为例&&
8. 4 预后因素&&
8．4．l 贲门癌的淋巴结分组分站&&
8．4．2 根据淋巴结廓清范围判定贲门癌手术的根治程度&&
8．4．3 贲门癌手术根治程度的规定&&
9 残胃癌的外科治疗&&
9．l 概述&&
9．2 临床表现及诊断&&
9．3 淋巴引流特点&&
9．3．1 沿原来的胃左动脉、胃后动脉及脾动脉方向的引流&&
9．3．2 向与胃吻合的十二指肠及空肠方向的淋巴流向&&
9．3．3 胸腔内淋巴流向&&
9．4 外科治疗方针&&
9．5 手术手技的特殊性&&
9．5．1 体位&&
9．5，2 切口&&
9．5．3 分离粘连与确定联合切除脏器&&
9．5．4 残胃切除与淋巴结廓清范围&&
9．6 手术步骤&&
9．6．l 初次手术保留胃左动脉的残胃癌根治术&&
9．6．2 初次手术切除胃左动脉的残胃癌根治术&&
9．7 预后&&
9．8 远端残胃癌的外科治疗&&
9．8．l 残胃部分切除术&&
9．8．2 残胃全切除&&
9．8．3 淋巴结清除范围&&
10 食管切除术后胃癌的外科治疗&&
10. 1 概述&&
10．2 临床病理特点&&
10. 3 临床诊断&&
10. 4 外科治疗&&
10．4．l 带蒂回盲部升结肠的制作&&
10．4．2 颈部食管带蒂结肠吻合&&
10．4．3 腹部消化道重建&&
11 胃切除术后胃底贲门区域癌的外科治疗&&
11. 1 概述&&
11．2 手术难点及处理方法&&
11．3 消化道重建术式的标准&&
11. 4 手术方法&&
11．4．l 空肠间置代食管贲门手术&&
11．4．2 残胃代食管贲门手术&&
11．4．3 结肠代食管贲门术&&
12 复发性成胃癌的外科治疗&&
12. 1 概述&&
12．2 影响残胃癌复发的因素&&
12．3 手术适应证与治疗方针&&
12．3．l 手术适应证&&
12．3．2 治疗方针&&
12. 4 手术特点&&
12．4．l 术前充分了解前次手术的情况&&
12．4．2 术前检查&&
12. 4. 3 开腹&&
12．4．4 手术方式&&
12．4．5 淋巴结廓清&&
12．5 全胃切除术后食管断端复发性胃癌&&
12．5．l 复发机制&&
12．5．2 适应证的选择&&
12．5．3 再次手术步骤&&
13 胃底贲门区域腺癌的化学治疗&&
13. 1 单一化疗&&
13. 2 联合化疗&&
13．3 生物化学调节性化学治疗&&
13. 3. 1 概念&&
13．3．2 典型的生物化学调节性化疗方案&&
13．4 癌治疗用氨基酸AO一90与化疗药物的协同抗癌作用&&
13．5 术后辅助PMC化疗&&
13. 5. 1 定义 &&
13．5．2 作用机制&&
13．5．3 用药方法与用药方案&&
14 胃底贲门区域鳞癌的化学治疗&&
14．l 单一化疗&&
14．2 联合化疗&&
14．2．l 常用联合化疗方案&&
14．3 抗癌协会推荐的化疗方案&&
14．3．l 小剂量DpV方案&&
14. 3．2 高剂量DpV方案&&
14．3．3 COBD方案&&
14．4 正在研究之中的有前途的化疗方案&&
14．5 术前、术后辅助化疗&&
15 胃底贲门区域控的放射治疗&&
15. 1 概述&&
15．1．l 放疗的生物学基础&&
15．1．2 放疗的不良反应&&
15. 2 放疗方法&&
15．2．l 多分割照射&&
15．2．2 加速分割照射&&
15．3 放疗原则&&
15. 4 放疗与手术的联合应用&&
15．4．l 术前放疗&&
15．4．2 术后放疗&&
15．4．3 术中放疗&&
15．5 放疗与化疗的联合应用&&
16 胃底贲问区域癌的免疫治疗&&
16. 1 概述&&
16．2 特异性主动免疫治疗&&
16．3 特异性被动免疫治疗&&
16．3．1 特异性体液免疫治疗&&
16．3．2 过继免疫治疗&&
16．4 非特异性免疫治疗&&
16. 5 基因治疗&&
16．5．l 治疗的原理&&
16. 5. 2 展望&&
书评 &&&&&&
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的贲门癌已经自动替换为贲门癌变，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 概述由于对的范围不一致，故对的定义存在不同看法，以至于统计数字出入较大。有的认为贲门癌变是的一部分，称为贲门部胃癌，有的将贲门癌变与下段癌合在一起，称为食管下段贲门癌变，这就不可避免地包括相当数量的食管鳞癌在内。贲门是一个特殊的部位，是食管通向胃的开口，上食管的鳞状上皮与胃的柱状上皮在此截然分界，其远方0.5～4cm的一圈环形区内有不规则的贲门，或呈管状，或呈分支状。此区域大多宽约2cm。早期贲门癌变之中心都在食管皮线下1.75cm范围之内，符合贲门腺的分布地区，因此很清楚这些癌起源于贲门腺上皮，组织学全部属于类型。根据这些解剖和学的观察，正确的贲门癌变定义是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的组织学特性和临床表现。
近30年来，胃癌总的发病率在持续下降，但是与之的是贲门癌变发病相对地有所增加。这也提示贲门癌变的与胃其他部位的癌有所不同。独特的诊断和治疗，以及较差的治疗效果，本病应该作为一个的疾病进行分析研究。贲门癌变在我国高发区的发病率也很高，据这些地区及研治机构的统计，的比例约为2∶1。2 疾病名称贲门癌变3 英文名称carcinoma of gastric cardia
4 别名贲门癌5 ICD号：C16.05.1 分类肿瘤科 & 胸部肿瘤 & 食管肿瘤 & 食管6 ICD号C15.56.1 分类胸外科 &
& 食管肿瘤 & 食管恶性肿瘤
7 流行病学贲门癌变在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌变的比例约为2∶1。河南林县县年收治食管癌2074例，同期收治贲门癌变874例，二者之比为2.3∶1。其管癌早期诊断率为7.5%（154/2074），贲门癌变的早期诊断率仅有2.6%（23/874），说明贲门癌变比食管癌更不易早期发现。肿瘤医院年期间，手术治疗食管癌1647例，贲门癌变880例（同期治疗），二者之比为1.87∶1。河南省肿瘤医院和林县医院外科治疗6123例报告中，食管癌与贲门癌变之比为2.1∶1。
按的标准而言，贲门癌变（腺癌）与食管腺癌极其，但二者的发病率与胃底部癌、胃窦癌不同。男性胃底癌窦癌的发病率比女性高，男、女之比为7∶2。贲门腺癌和食管腺癌在流行病学方面的显著差异，提示其发病原因不同，平均发病年龄为55岁。8 病因目前，对贲门癌变的发病原因了解还很少，加之在一些亚洲、北美及欧洲国家贲门癌变的发病率呈逐年上升趋势，因此对贲门癌变进行多学科的研究，提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率。
贲门癌变的复杂。一般认为生活与饮食是人类化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及可能有一定关系。胃癌的组织发生学中，、（）及过去皆被认为是胃癌的癌病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌变作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌变的组织发生关系不大。目前多认为贲门癌变是起源于有多方向分化的贲门腺的颈部，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌变是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌变的，它也是在上述与贲门癌变发病有关的、、性共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中多数具有不典型增生的性质。
Schottenfeld（1984）对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素，但在食管腺癌与贲门的发病原因中，其并不明确。9 发病机制9.1 大体分型（1）进展期：胃肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与型。我国作者据此对贲门癌变分4型。
①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的，呈、巨块或息肉状，可有浅溃疡。
②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰。
③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清。
④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。
大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。
贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌变还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌（嗜银癌）以及癌等。
（2）早期：早期贲门癌变大体与胃其他部位和食管的早期癌相似。可以简单分为三型，
①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差。
②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数。
③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，略粗，此外大体无明显改变，经组织学始确诊，是3型中比较最早的形态。9.2 贲门癌变的扩散与转移规律（1）直接浸润蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左叶、肝胃、胰尾、脾门，脾以及其他后。
（2）道：贲门壁内，尤其是黏膜下和下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外，向上引流至纵隔，向下引流至腹腔丛，最后进入。有的作者提出贲门的3条淋巴引流为：
①升干：沿食管壁上行至纵隔。
②右干：从胃小弯沿胃左和贲门食管支到腹腔旁。
③左干：向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。
又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有。原第一站的是贲门旁（左、右），下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及上淋巴结。
（3）转移：
①经入肝，通过下腔静脉。
②经间静脉径路直接入。前者是最常见转移通路。
（4）种植：可脱落种植到腹膜网膜等处，可伴发血性。
9.3 贲门癌变的临床病理分期1987年国际抗癌联盟（UICC）修改后的胃癌TNM分期法，其如下（表1）：
T指原发肿瘤：Tis在内，尚未侵及固有层，T1肿瘤侵及固有层或黏膜下，T2肿瘤侵及肌层及浆膜下，T3肿瘤浆膜（脏腹膜），未达相邻结构，T4肿瘤侵及相邻结构（指脾、横结肠、肝、膈肌、胰、腹壁、、肾、及后腹膜）。
N指区域淋巴结，N0无区域淋巴结转移，1997年新版改为PN0需要检查15个以上区域淋巴结阴性，N1区域淋巴结有1～6个转移，N2区域淋巴结有7～15个转移，N3区域淋巴结转移数超过15个。
分期中ⅢB为T3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分为三类：①T4N1～3M0；②T1～3N3M0；③任何T任何N M1。
M指远处转移，M0无远处转移，M1有远处转移。还可标明转移部位，如肺为PUL，骨为OSS，肝为HEP，脑为BRA，腹膜为等。9.4 影响贲门癌变预后的病理因素肿瘤体积、浸润深度、大体分型、组织学类型、淋巴结转移、血管栓等都或多或少地影响预后，其系较密切的有浸润深度、组织学类型和淋巴结转移等三项。病变早期局限于黏膜或黏膜下时，切除术后5年生存率可达90%以上。组织学分化好的癌预后好，分化差的癌预后差。
近年来反映机体状态和其他机体防御性的病理形态改变已被人们重视，已经发现：
（1）癌旁和引流区淋巴结的免疫反应，如为滤泡增生或淋巴增生，其预后比无改变或衰竭型的好。癌四周有反应或包裹的比无反应或无包裹的好。
（2）癌的组织学类型是决定预后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%，Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应，癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标，5年生存率达100%（52/52）。10 贲门癌变的临床表现由于贲门的解剖特点，犹如一条河流的入海处，食管就是河，而贲门远方的即为海。贲门通道越走越宽，因此不似食管发生癌后很容易产生梗阻。贲门区的癌初起时体积小，不易造成梗阻，如果出现，癌瘤必定已经相当进展，故早期贲门癌变病人缺乏明确的特征性。贲门癌变的症状包括上腹部不适，轻度食后饱胀，不良，或心窝部等，都易与症状相混淆，引不起病人的重视，一直到吞咽困难加重，始促使病人就医。贲门癌变另一始发症状是上消化道，表现为或柏油便，出血严重者可伴有或，或表现为重度，此情况的发生率约占病人的5%。由于缺乏哽噎症状，病人易被为消化性溃疡出血，并被腹部外科进行了手术。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症的发生率和死亡率都较高，疗效不良。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及等腹膜后组织，是为手术证。
早期贲门癌变病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血貌、低蛋症、、或低蛋白性。如果腹部出现包块、、腹水征、肿物（），都不适合手术治疗。11 贲门癌变的并发症贲门癌变的始发症状可出现上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重患者可伴有重度贫血、虚脱或休克。晚期病人可出现低蛋白血症、脱水、消瘦。12 实验室检查脱落诊断贲门癌变的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。13 辅助检查13.1 X线钡餐造影是诊断贲门癌变的主要手段。
（1）早期：早期表现为细微的黏膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中，必须行内镜检查及涂刷细胞学及病理，始能确诊。
（2）晚期：晚期病例所确，包括软组织影、黏膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损。贲门通道扭曲狭窄，下段食管受侵，以及胃底、弯胃体皆有浸润，胃壁发僵，胃体积缩小等。13.2 胃镜检查可见贲门处肿物或糜烂，质地脆硬易出血。严重时管腔扭曲狭窄进镜困难。检查同时可多次活检行病理检查。13.3 腹部CT可以了解肿物与周围器官之关系，相对食管的所见，贲门癌变的阳性发现往往不太肯定，CT有助于发现肝转移以及是否侵及胰和腹腔淋巴结。有利于贲门癌变术前。14 诊断贲门癌变在我国的现状是发病率高，早期诊断准确率低，肿瘤的手术切除率低及远期疗效差。据张汝刚等（1998）对1832例贲门癌变外科治疗的单因素分析，全组病例的5年生存率仅为23.5%。与消化道的其他恶性肿瘤一样，早期发现、早期诊断及早期外科手术治疗是提高贲门癌变病人长期生存率的关键，但存在巨大困难。
贲门癌变的临床诊断除病史之外，主要依靠X线检查和内镜检查。近年来，贲门的拉网涂片细胞学检查很少采用，主要原因与内镜检查广泛开展及其诊断准确率高直接有关。
1.临床表现。
2.实验室及其他辅助检查。
3.贲门癌变的临床病理分期　1987年国际抗癌联盟（UICC）修改后的TNM分期法见表1。15 鉴别诊断贲门癌变的鉴别诊断包括、食管下段慢性导致的狭窄，以及贲门部消化性溃疡等。贲门失弛症病例的临床特点是年轻、吞咽困难病史长，但仍能中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。15.1 贲门失弛症病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。15.2 下段食管炎常伴随有裂孔疝及反流，病人有长期“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发狭窄，出现障碍。X线表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。15.3 消化性溃疡上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌变相混淆。且消化道溃疡出血与贲门癌变出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。16 贲门癌变的治疗迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌变首选治疗，是以外科手术治疗为主的。因为其组织学为腺癌或黏液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。16.1 手术治疗迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌变的首选治疗。由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。贲门癌变手术证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。16.1.1 （1）贲门癌变手术适应证①经X线、细胞学及内镜确诊。
②超声检查、腹部CT扫描或除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水。
③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器并发症。
从解剖学上说，贲门与肝、脾、横结肠、胰、。肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿胃大弯及小弯两条主要通道，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程。应用剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、黏膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌变的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，如CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连；CT认为与胰无关，但开腹发现肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌变之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会，腹部、CT以及食管胃造影等检查虽有阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。16.1.2 （2）贲门癌变的手术途径及方法医科院肿瘤医院胸外科采用左胸后外侧标准开胸，经第7肋床或，在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路，对贲门区显露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓膈肌及腹壁，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。在心肺储备低下和高龄病，可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除，食管胃颈部术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净有残余癌。当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂膜部，发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，最好采用开胸切除的办法（图1）。图1&非开胸食管内翻拔脱贲门癌变切除及颈部A.食管内翻拔脱术及部分胃切除术B.经食管床颈部食管胃吻合术对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合正中切开和上腹正中切口，术意防止双侧破裂，并将自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌变及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制，如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不＜5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切管口部肌层，此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作粘膜下层，齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜，此时胃管口的粘膜正好与肌层相平，吻合时十分清晰，有助于严密对合（图2）。图2&食管及胃部分切除，食管、胃对端吻合术治疗贲门癌变A.胃及食管切除范围（虚线间）；B.缝好的胃管顺时针转90°；C.胃管上提与食管吻合；D.内层全层吻合完毕；E.将胃浆肌层包套吻合口约2.5cm长肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者更好（图3）。图3&全胃切除治疗贲门癌变的胃肠道A.全胃切除食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合；B.全胃切除Roux-Y食管空肠吻合如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同脾、胰尾切除术。缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。贲门癌变手术治疗时胃切除范围一直是有争议的问题。有主张一律行全胃切除，有的作者主张整块切除全胃、脾、胰尾、网膜及区域淋巴结取得改进的生存。也有比较次全及全胃切除术后疗效，发现两者之存活率并无差别，建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除。还有的作者发现在全胃切除术时预防性脾切除对有脾门淋巴结转移者并不无益于长期生存，而对无脾门淋巴结转移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除组还存在术后率高，复发死亡较快等现象。医科院肿瘤医院937例报告中，有10例行全胃切除术。其中9例在1年内死亡，1例没有活过2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。术后死亡2例，有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）。作者同意一些人的观点，贲门癌变由于就诊时多数已属晚期，早已存在淋巴结转移，根治手术是无助益的。假如肿瘤确实还是局限时，根治手术又无必要。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变，应行胃次全切除术加区域淋巴结清扫，是比较合适的治疗方针。16.1.3 （3）贲门癌变的外科治疗近远期疗效贲门癌变的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。影响贲门癌变远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质（根治或姑息）。贲门癌变的国际TNM分期，由于综合了前两个可变因素，同样是预测病人的有效指标。16.1.4 （4）残胃贲门癌变远侧胃部分切除术后残胃生癌的报告日益增多。其发生率为0.55%～8.9%，其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌变在贲门癌变中的发生率为1.5%～2.7%。的定义：1.首次胃次全切除是治疗良性疾病，如胃或。2.距首次胃部分切除到发生癌瘤间隔期不少于5年。一般认为多发生于毕氏Ⅱ式术后，但也有持相反意见的。首次胃切除术后分泌减少，十二指肠液反流，萎缩性胃炎及肠上皮化生的存在皆为可能的诱因。16.1.5 （5）常见手术后并发症有、、纵隔内出血、吻合、吻合口狭窄、等。预防要做到术前全面评估，准备充分，术中要解剖清晰，操作仔细，术后预防应用及加强护理。16.2 放射治疗和化疗因为贲门癌变组织学为腺癌或黏液腺癌，对放射治疗性较食管癌差，化学治疗效果也甚微。单纯放疗很少，多与手术治疗或化疗相结合。食管癌术前放疗能提高切除率，术疗对有淋巴结转移或外侵这可提高生存率。放疗和化疗相结合对不能手术的晚期患者，也可获得较满意的疗效。放疗和范围根据病理情况而定；化疗多以联合化疗为主，敏感有：、（）、和铂类等。17 预后贲门癌变的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率为73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%（表2）。
影响贲门癌变远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质（根治或姑息）。贲门癌变的国际TNM分期，由于综合了前二个可变因素，同样是预测病人转归的有效指标。937例组中切除698例，除去术后早期死亡12例，剩下686例中有629例资料齐全，可以进行分期。大约1/4是Ⅰ期（24.1%），3/4是Ⅱ或Ⅲ期（75.9%），其5年生存率Ⅰ期为43.9%，Ⅱ期为12.8%，Ⅲ期为11.9%。Ⅰ期与Ⅱ、Ⅲ期之间的差别有显著的统计学意义。本组切除病例中76.5%（512/669）病理证实有淋巴结转移。肿瘤医院胸外科的临床研究还发现，淋巴结转移的数字多少与预后有关，无淋巴结转移之相对（RR）为1时，1～7个淋巴结转移时RR增加2～3倍，超过8个淋巴结转移时RR增加上千倍。这个情况与在食管癌手术后的预后与淋巴结转移情况相似。可见提出将按数目分级的转移淋巴结（N因素）与肿瘤浸润深度（T因素）聚类，是反映晚期贲门癌变术后远期疗效的良好指标（EORTC，1985）。
当肿瘤生长过于广泛无法切除时，姑息治疗如胃（空肠）造瘘术或是转流手术皆无法延长病人寿命。的平均存活期比单纯探查的还要短（表3）。食管胃转流手术可以缓解病人的吞咽困难症状，改善，应该在术中优先考虑实施，除非病人情况已不允许作转流手术。能行转流手术者最好不做造瘘术。
当贲门及食管肿瘤侵延广泛和转移严重，在术前已判断失去根治性切除机会，或经开胸探查证瘤不能切净，除上述转流造瘘等方法外，还有一种缓解吞咽困难的方法就是经口行食管病变段扩张腔内置管，或是术中胃或食管造口置管，管是上口呈漏斗状的管。或用镍钛支架。当然置管时操作必须谨慎，以免发生、出血等严重并发症。在晚期病变并发食管支气管或肺瘘时，采用带膜的支撑支架管置入，其减状效果明显，病人可以恢复从口进食而不再呛咳。置管术一般不能延长病人寿命，只能起到改善生活质量的作用。有些病人在置管后可能辅以放疗，但效果不佳。
近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视，已经发现：①癌旁和引流区淋巴结的免疫反应，如为滤泡增生或淋巴增生，其预后比无改变或衰竭型的好。癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好。②癌的组织学类型是决定预后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%，Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应，癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标，5年生存率达100%（52/52）。18 贲门癌变的预防除应注意、避免或减少摄入可能的质，可多进食含丰富的蔬菜、水果等。对所谓癌前期病变，要进行密切随访，以早期发现变化，及时进行治疗。19 相关药品氟尿嘧啶、表柔比星、、丝裂霉素相关文献
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