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腰椎间盘突出的原因和治疗方法
腰椎间盘突出症
是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。、（一）基本病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。（二）诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。2临床分型及病理从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。临床表现（一）临床症状1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。（二）腰椎间盘突出症的体征1.一般体征（1）腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。（2）腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。2.特殊体征（1）直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。（2）股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。3.神经系统表现（1）感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。（2）肌力下降 70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。（3）反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。4检查1.腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2.CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。椎间盘突出治疗体系阶梯治疗方案：一、无创治疗：牵引、理疗、中药、西药推拿和按摩二、微创治疗：（一）射频、臭氧、髓核化学溶解法及椎管内注 射等方法。（二）椎间盘后路镜、椎间孔镜。三、椎间盘手术治疗。牵引治疗牵引治疗原理· 根据研究表明，腰椎间隙在牵引后较牵引前增宽1.5～2.5mm，椎间隙的增宽可使其内成为负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。牵引还可使腰椎得到充分的休息，减少运动的刺激，有利于组织充血、水肿的吸收、消退，还可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力椎间盘突出射频消融术· 椎间盘突出射频（radiofrequency RF）治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融射频治疗· 治疗过程是在C型臂引导下精确定位，在数字减影下进行时时检测，直接作用在病变的椎间盘上，数据精确到1mm以下，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官及神经，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，不感染，不存在热损伤 .· 穿刺针仅有0.7毫米（和输液针头一样细），不开刀，无出血，术后不影响脊柱的稳定性，危险小，恢复快.臭氧治疗· 治疗椎间盘突出症作用机制主要有：(1)强氧化作用，具有瞬间强氧化性，随后还原成02，变成稳定状态。臭氧能够氧化分解髓核内蛋白多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失，而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。(2)抗炎作用，对突出髓核引起的神经根化学性炎症及免疫性炎症，具有消炎作用。3)镇痛作用，可通过抑制前列腺素的合成、缓激肽及致痛物质的释放而产生镇痛作用，可对患者的神经根性疼痛得到立刻缓解。臭氧消融术治疗椎间盘突出症具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，临床实践中如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，就可以获得优良的疗效。深受医患双方的欢迎和接受，显示出微创手术良好的发展前景。臭氧治疗优点该治疗技术不伤髓核周围的神经和组织、多余臭氧分子30分钟后变成氧气被身体吸收。不伤身体、无体内残留，是绿色疗法，消融后的髓核组织被身体吸收不再复发。是目前最安全、效果最好，对人体损伤最小，治疗最彻底的技术。椎间盘镜（后路椎间盘镜）椎间盘镜(MicroEndo Disc System)是目前国际上较先进的其中一种脊柱外科微创手术方式。该系统将先进的科技和临床完美结合，为患者提供了一种损伤低、疗程短、安全可靠的治疗方法。可除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而获得根治的疗效。本系统具有高度清晰的观察性能、灵活稳定的固定装置和精心设计的手术器械，便于医生顺利、高效地开展治疗。现在，不仅可以治疗腰椎间盘突出症，还可以治疗侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭椎间孔镜技术椎间孔镜技术是应用医用内窥镜在患者局部麻醉、意识清醒的状态下，通过微小的组织创伤，侧路经椎间孔安全三角区利用环踞打磨小关节突，突破纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道，然后利用细小的髓核钳和双极射频 的可弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融（腰5骶1中央型、旁中央型突出，须通过后路咬除椎板和黄韧带通过椎板间隙进入椎间盘摘取髓核）从而达到治疗椎间盘突出的目的，这一技术的出现使得椎间盘突出症的实质性治疗进入了微创时代。椎间孔镜技术----最小创伤的实质性治疗手段优势一： 手术操作灵活，根据突出位置不同选择最适合的操作入路，侧路或者后路； 优势二： 手术安全性高，对周围组织损伤小，创新采用七级扩张操作，侧路不损伤小关节突，后路不咬除椎板及黄韧带；局麻操作，患者意识清醒，术中能与患者互动，可视下清晰操作不伤及神经和血管，术中基本不出血，有效避免操作失误的风险； 优势三： 手术目的直接、疗效确切，集突出髓核摘取、多角度双极射频电极低温下止血、消融、臭氧盘内固缩液状髓核、盘外消除神经根水肿无菌性炎症并预防术后感染为一体； 优势四： 手术适应症广，可以处理所有类型的椎间盘突出，包括部分椎管狭窄、钙化、椎间孔狭窄等病变；并可扩到韧带松弛、椎体滑脱、脊柱不稳的融合及固定的治疗领域； 优势五： 患者满意度高，创伤小、痛苦小、康复快，远期疗效好；仅为7mm的皮肤切口,立即解除疼痛症状，术后次日即可下床活动，2—3日即可出院，3—6周恢复正常工作和体育锻炼，远期临床治愈率达95%以上； 优势六： 医生技术学习曲线低，易掌握、易开展。4.其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。什么是椎间盘？　　成人的脊柱包括7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎以及融合的骶椎及尾椎；共由26节脊椎骨组成。两个脊椎骨之间就是椎间盘，由软骨板、髓核、纤维环三部分组成，其主要成份是胶原蛋白，椎间盘可以缓冲脊柱运动时受到的压力，吸收震力，保护脊髓，腰椎间盘还可以协助腰部完成前后屈伸，左右旋转的动作。　　腰椎间盘突出的临床症状　　1.根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。　　(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。　　①机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。　　②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。　　(2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。　　①机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。　　②表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验)，因此患者头颈多取仰伸位。　　放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。　　(3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。　　(4)肢体冷感：有少数病例(约5%～10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。　　(5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。　　(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。　　(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。　　(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。　　(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。　　(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。　　2.腰椎间盘突出症的体征 　　(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：　　①步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。　　②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。　　③脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。　　④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。　　⑤腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。　　⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。　　⑦感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。　　⑧反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。　　(2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有：　　①屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。　　②直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。　　在正常情况，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比;双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。　　③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。　　④Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。　　⑤直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。　　⑥仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。　　⑦股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。　　⑧其他试验：诸如?神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。　　3.腰椎间盘突(脱)出症的分型根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将其分为以下两大型。　　(1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见，实际上，如能对腰痛患者进行全面检查，此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为：　　①前缘型：指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见，曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，较一般3%～9%的发生率为高，可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸，椎间隙内压力增高，髓核向前移位并突入椎体。　　视脱出后的病程不同而呈现不同形态，后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。　　②正中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmorl结节样改变。因临床上症状轻微或无症状，因此不易诊断，尸检发现者约在15%～38%之间。　　突出物可大可小，大者易被X线或CT、磁共振检查所发现，小者则常被遗漏。在正常情况下，变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔，但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处，则可引起此型。　　(2)椎管型：或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。　　根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型。　　①中央型：指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%～4%。　　②中央旁型：指突(脱)出物位于中央，但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。　　③侧型：指突出物位于脊神经根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者，约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时，大多按此型进行阐述。　　④外侧型：突出物位于脊神经根的外侧，多以“脱出”形式出现，因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根，髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此，如行手术探查，应注意检查。临床上较少见，约占2%～5%左右。　　⑤最外侧型：即脱出的髓核移行至椎管前侧方，甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连，甚易漏诊，甚至于术中检查时仍有可能被忽略，因此临床上需注意，所幸其发生率仅为1%左右。　　腰椎间盘突出的并发症　　1.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。　　2.手术治疗腰椎间盘突出症，常见并发症有以下几类：　　(1)感染：是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长，一般感染率为14%左右。主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，痛苦很大。　　(2)血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因，多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。　　(3)神经损伤：腰椎间盘突出时，受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫，髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤，因此在手术后，可有神经症状较前加重的可能，有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。　　(4)脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。　　(5)腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时，有明显脊柱异常活动的病人，应行脊柱融合术，解决脊柱不稳定所致的腰痛。　　(6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术，硬膜缝合不严，或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第3～4天时发生，除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外，局部采取加压包扎措施，即在更换敷料后，将其四周及中央用宽胶布加压固定，约2～3天后可停止。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛，在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮，呈粉红色，肿物边缘增厚，肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物，可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染，并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7～8天，待硬膜修补处愈合。手术效果良好腰椎间盘突出的原因和治疗方法腰椎间盘突出症是指腰椎，尤其是L4~5、L5~S1、L3~4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L4~5、L5~S1突出占90%以上。　　引发腰椎间盘突出的因素　　1、退行性变，腰椎间盘突出症的危险因素又称诱发因素有很多，其中腰椎间盘退行性变是根本原因。　　2、心理因素，对从事的职业长期厌烦、焦虑或紧张，有恐惧心理的人群，发生腰椎间盘突出症的几率高。A型性格的人，易发生下腰痛，因为A型性格的人总使自己努力完成更重更多的工作，所以椎间盘承受的压应力和剪切应力大，发生椎间盘突出的几率高，而且多表现在年轻人群中。　　3、职业特性，腰椎间盘突出有明显的职业特性。暴露于反复举重物、垂直震动、扭转职业的人，腰椎间盘突出症的发病率高。需反复举重物&20kg的人，44.4%的人可出现腰痛，47.7%出现中度腿痛。震动与下背痛有明显的相关性，频率为5Hz左右影响最明显。腰椎间盘长期受颠簸震荡，如汽车司机、摩托车骑手等，产生慢性压应力，使椎间盘退变和突出。　　4、吸烟，吸烟也是腰椎间盘突出症的危险因素。吸烟者下腰痛的发病率明显高于不吸烟者。一般认为吸烟与下腰痛有明显的相关性，且有剂量对应关系，即吸烟史越长，每日吸的烟越多，发生下腰痛的几率就越高。　　5、体育运动，很多体育活动虽能强身健体，但也可增加腰椎间盘突出的可能性，如跳高、跳远，高山滑雪、体操、足球运动、掷铁饼、铅球等，这些活动都能使椎间盘在瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增加。　　6、医源性损伤，诊断性治疗、腰穿和腰麻误伤椎间盘，也可增加其突出的危险性常用的治疗腰椎间盘突出症的方法是： 　　(1)解除腰替部肉痉孪：患者俯卧位。医生在患侧腰臀及下肢用轻柔的攘、按等手法治疗，促使患部气血循行加快，加速突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根的压迫，同时也可放松紧张痉挛的肌肉。　　(2)拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力：患者仰卧位。医生用手法或机械进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，降低椎间盘内压力，甚至出现负压，促使突出物回纳，同时扩大椎间孔和神经根管，减轻突出物对神经根的压迫。　　(3)增加椎间盘外压力：患者俯卧位。医生用双手有节奏地按压腰部，使腰部振动，然后在固定患部的情况下，用双下肢后伸扳法，使腰部过伸，目的在于促使突出物回纳或改变突出物与神经根的位置。　　(4)调节后关节、松解黏连：医生用腰部斜扳或旋转复位等手法，以调整后关节紊乱，相对地扩大神经根管和椎间孔。由于斜扳和旋转复位时，腰椎及其椎间盘产生旋转扭力，从而改变突出物与神经根的位置。在反复应用中，可逐步松解突出物与神经根的粘连。在仰卧位时，用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和胭绳肌，对松解粘连可起一定作用。　　(5)促使受损伤的神经根恢复功能：腰椎间盘突出患者俯卧位。医生沿受损神经根及其分布区域用攘、按、点、揉、拿等方法，促使气血循行加快，使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐步恢复正常功能。
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