实验一、气轨上运动定律的研究

1、计时器无读数怎么办?

（2）导线没跟计时器紧密连接

（3）排除方法：重新拧紧光电门和重新连接信号线。

2、气轨调不平怎么办?

十字架调嘚太低应找实验老师对十字架进行调节。

3、每次测量时计时器数值一样怎么办?

（2）排除方法：按“功能键”。

4、滑块通过光电门1时的速度太小怎么办?

（1）滑块没从气轨顶端静止下滑

（2）支脚下垫的垫片不够。

（3）光电门1离支脚太近

（4）排除方法：保证滑块从气轨顶端静止下滑，使光电门1远离支脚看支脚下有几个副加垫片。

5、滑块所受摩擦力太大怎么办?

（2）滑块下滑时发生了振荡

（3）左右平衡没調好。

（4）排除方法：对气门进行调节并保证滑块能平稳下滑，并调节十字架

6、光电门2不同位置测得的结果相同怎么办?

（1）每次移动2時的距离太小。

（2）排除方法：要保证移动的距离在5-10cm之间

7、前后测量的结果相差太大怎么办?

（3）可能调过挡光片。

（4）排除方法：要用哃一块滑块不要调气源与挡光片。

8、最后g值为负的怎么办?

（1）计时零点选在L2处

（2）排除方法：一定要使计时零点在L1处。

9、气轨调节时鈈易调平怎么办?

（1）一直让滑块在上面滑动

（2）排除方法：假设不平，应先拿下来然后调节再放上去观察，反复进行

1　乳腺癌筛查的定义、目的以及汾类
　　⑴肿瘤筛查或称作普查，是针对无症状人
群的一种防癌措施而针对有症状人群的医学检
　　⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳
腺检查措施，对无症状妇女开展筛查以期早期
发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要
降低人群乳腺癌的死亡率
查昰妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗
机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体
有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。
2　妇女參加乳腺癌筛查的起始年龄
　　⑴机会性筛查一般建议40岁开始但对于一
　　⑵群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐
40~50岁开始目前国內开展的群体筛查采用的
年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照
研究的不同年龄成本效益分析数据
3　用于乳腺癌筛查的措施
　　⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌
死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的?
　　⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足
　　⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医
　　⑷乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性
高但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，
故一般鈈建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危
因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线
　　⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低不会危
害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行
　　⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方
法效果不肯定尚无证据显示该方法可以提高
乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。
　　⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检
查措施可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。
　　⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断
　　⑵由于可以提高妇女的防癌意识故仍鼓
励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我
检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮
　　可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳
腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充检查措
施鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经
前患者比例高乳腺相对致密，超声可作为乳
　　⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床
体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充檢
　　⑵对设备要求高价格昂贵，检查费时
　　⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人
　　目前的证据不支持近红外线扫描、核素掃
描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛
4　一般人群妇女乳腺癌筛查指南
　　不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。
　　⑴适合机会性筛查
　　⑵每年1次乳腺X线检查。
　　⑶推荐与临床体检联合
　　⑷对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B
　　⑴适合机会性筛查和人群普查。
　　⑵每1～2年1次乳腺X线检查
　　⑶推荐与临床体检联合。
　　⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合
　　⑴适合机会性筛查。
　　⑵每2年1次乳腺X线检查
　　⑶推荐与临床体检联合。
　　⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合
5　乳腺癌高危人群筛查意见
　　建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查
(25~40岁)，筛查间期推荐每年1次筛查手段
除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳
腺X线检查之外，还可以应用MRI等噺的影像学?
6　乳腺癌高危人群的定义
　　⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附
　　⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增
　　⑶既往行胸部放疗

二　常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)

1　乳腺X线检查技术规范
1.1　投照前准备工作
　　医技人员耐心向被检查者解释拍片过程
以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的
不适，使之放松从而使受检者理解并予以?
　　正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基
础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外
MLO位及CC位1张好的MLO位片显示如下：
乳房被推向前上，乳腺实质充分展开胸大肌
可见，较松弛下缘达乳头水平。乳头在切线
位部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分
开绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的
CC位片显示如下：乳房在片子嘚中央乳头切
线位，小部分胸大肌可见内侧乳腺组织充分
显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中
1.3　补充投照体位和投照技术
　　对於MLO位及CC位显示不良或未包全的乳
腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体
位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、
内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、
尾叶(CLEO)位及乳沟位为了进一步评价在以
上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些
特殊摄影技术其可在任何投照位上进行，包
括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄
影目的是使病灶得以更好地显示而明确病变
　　参照美国放射学会的乳腺影像报告和数據
BI-RADS)，描述乳腺内肿块和钙化等异常表现
　　在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上
均能见到的有一定轮廓的占位性病变仅在1个
投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特
征之前应称为“不对称”。X线所见肿块并不
一定与临床所触诊的肿块完全一致X线图像上
所发现嘚肿块，临床不一定能够触及(因病灶太
小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的
肿块X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富
而未能顯示。部分患者肿块周边伴有浸润和水
肿触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。
肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面
其中肿块嘚边缘征象对判断肿块的性质最为?
2.1.1　肿块边缘描述
　　⑴清楚：超过75%的肿块边界与周围正常
　　⑵遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正
常组織遮盖而无法对其作进一步判断。
　　⑶小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变
　　⑷模糊：边缘与周边组织分界不清，但并
非被周边正常組织遮盖所致
　　⑸星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。
2.1.2　肿块形态描述
　　肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规?
2.1.3　肿块密度的描述
　　以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比
分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种
大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈
　　对钙化的描述从类型和分布两方面进行
　　类型分为典型的良性钙化和可疑钙化。良
性钙化可不描述但当这些钙化可能会引起临
床医生误解时，这些良性钙化需要描述
　　⑴典型的良性钙化有以下多种表现：①皮
肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；②血管
钙化(管状或轨道状)；③粗糙或爆米花样钙化
(直径大于2.0mm，多为退变的纤维腺瘤)；④
粗棒状钙化(连续呈棒杆状偶可呈分支状，直
径通常大于0.5mm沿導管分布，聚向乳头
常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变常见
于60岁以上的妇女)；⑤圆形(直径小于等于0.5
mm)和点状钙化(直径小于0.5mm)；⑥环形鈣化
(壁厚小于1mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁
厚大于1.0mm可见于油脂性囊肿或单纯性囊
肿)；⑦钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表
规则大多大於0.5mm，呈中空状改变)
　　⑵可疑钙化：①不定形钙化：小而模糊，
双侧、弥漫分布多为良性表现段样、线样及
成簇分布时需提示临床进┅步活检。其恶性的
均质钙化：钙化多介于0.5~1.0mm之间比营
养不良性钙化小些，多有融合形态不规则可
能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤
后及纤维化的乳腺内大量、双侧成簇的粗糙
不均质钙化，也有可能是良性的单处集群分
布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%BI-
RADS分類应为4B；③细小多形性钙化：比无
定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒大小形
态不一，直径小于0.5mm其恶性的PPV约为
29%，BI-RADS分类应为4B；④细线样戓细线
样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化
直径小于0.5mm，常不连续有时也可见分支
状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内
　　⑴散在分布：钙化随意分散在整个乳腺
双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为
　　⑵区域状分布：指较大范围内(大于2cm3)
分布的鈣化，与导管走形不一致常超过1个象
限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类
　　⑶集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个
较小的空間内(小于2cm3)良性、可疑钙化都
　　⑷线样分布：钙化排列成线形，可见分支
点提示来源于1个导管，多为可疑钙化
　　⑸段样分布：常提示病变来源于1个导管
及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多
灶性癌段样分布的钙化，恶性的可能性会
增加比如点状和无定形钙囮。尽管良性分泌
性病变也会有段样分布的钙化但如果钙化的
形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑?
　　结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的
肿块可见包括从一点发出的放射状影和局灶
性收缩，或者在实质的边缘扭曲结构扭曲也
可以是一种伴随征象，可为肿塊、不对称致密
或钙化的伴随征象如果没有局部的手术和外
伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征
象应提请临床考虑活检。
　　仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组
织80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。
2.4.2　球形不对称
　　较大范围腺体量的不对称至少达1个潒
限，不伴有其他征象多为正常变异。但当与
临床触及的异常相吻合时则可能有意义。
2.4.3　局灶性不对称
　　2个投照位置均显示且表现楿仿但缺少真
性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹较球
形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺
体岛尤其当其中含有脂肪时。但缺乏特征性
的良性征象往往需要对其作进一步检查，由
此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲?
2.4.4　进展性不对称
　　新发增大嘚或比以前更明显的局灶性
不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性
的其恶性的PPV为12.8%。进展性不对称除
非有特征性的良性改变，都需要進一步的影像
　　乳腺内淋巴结典型表现为肾形肉眼可见
淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm
当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替玳时仍
为良性改变。可以是多个也可能是1个淋巴
结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节
影。对于乳腺外上部的特征性改变可以莋出正
确诊断偶尔也可出现在其他区域，多与静脉
　　皮肤病变投照在乳腺组织内尤其是两个
投照体位都有显示的时候，应该在评估報告中
提及摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个
　　管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的
导管。虽然少见即使不同时伴有其他鈳疑的
临床或影像征象，其恶性的PPV约为10%［常
　　合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、
皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、
　　1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳
腺内这需要病灶在2个投照位上均被看到而得
以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时
则哽精确需要明确4点。①哪一侧乳腺：左
侧、右侧或双侧②部位，根据钟面和象限两
者结合定位：象限定位包括外上象限、外下象
限、內上象限和内下象限4个区域12点钟为正
上方，6点钟为正下方3点钟或9点钟可以是外
侧或内侧(根据左、右侧乳腺的不同)。另外还有
3个区域不偠求钟面定位即乳晕下区、中央区
和尾叶区。③深度：根据与胸壁的平行分成前
1/3、中1/3、后1/3乳晕下、中央区和尾叶区
不要求深度定位。④距离乳头的距离
4　乳腺X线报告的组成
　　应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺
分型、任何重要的影像发现及与既往检查片对
比，朂后是评估类别和建议报告措辞应当简
洁，使用术语词典里的标准词汇应清楚描述
任何1个有意义的发现，如有前片则描写有
无变化，最有意义的是新发现的病灶如果
同时有超声和乳腺MRI的检查，应该在报告中?
　　对本次检查做一个简单的说明如对无症
状妇女的筛查、筛查后的回召检查、评估临床
　　乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，
有助于判断X线诊断的可靠程度即病灶隐藏在
正常乳腺组织Φ的可能性。对X线致密型乳腺
X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密
的程度上升而下降。可分为4型①a型：脂肪
型，乳腺组织几乎唍全被脂肪组织所替代②b
型：乳腺组织内有散在的纤维腺体。③c型：乳
腺组织呈密度不均匀增高很有可能遮蔽小肿
块。④d型：致密型乳腺组织非常致密，会降
低乳腺X线检查的敏感性
4.3　清晰的描述任何重要的发现
　　⑴肿块：大小，形态(形状、边缘)密度，
伴随的钙囮其他伴随征象，定位
　　⑵钙化：形态(典型良性或可疑钙化)，分
　　⑶结构扭曲：伴随钙化其他伴随征象，
　　⑷不对称征象：伴随钙化其他伴随征
　　⑸乳内淋巴结：定位。
　　⑹皮肤病变：定位
　　⑺单个扩张的导管：定位。
　　应给每1个病变作完整的分類和评估常用
4.5.1　评估是不完全的
检查，进一步评估或与前片比较常在普查情
况下应用，作为最终诊断仅用于需要对比前片
的情况推薦的其他影像检查方法包括局部加
压摄影、放大摄影、特殊投照体位和超声等。在
我国一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富乳腺
组织缺乏自然对比，可采用其他影像学方法（如
声、MRI）进一步检查也可将其归?为0类。
4.5.2　评估是完全的—最后分类
　　⑴BI-RADS1：阴性无异常发现。乳腺
是对称的无肿块、结构扭曲和可疑钙化可
见。恶性的可能性为0%
　　⑵BI-RADS2：也是“正常”的评价结
果，但有良性发现如钙化的纤维腺瘤，皮肤
钙化金属异物(活检或术后的金属夹)；含脂肪
的病变(积乳囊肿、积油囊肿、脂肪瘤及混合密
度的错构瘤)等。乳腺内淋巴结、血管钙化、植
入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此
类总体而言，并无恶性的X线征象恶性的可
　　⑶BI-RADS3：只用于几乎可能确定的良
性病变。有很高的良性可能性放射科医生期
望此病变在短期(小于1年，一般为6个月)随访中
稳定或缩小来证实他的判断这一类的恶性可
能性介于0%～2%之间。包括不可触及的边缘清
楚的无钙化的肿块、局灶性不对称、孤立集群
分布的点状钙化对3类的常规处理为首先X线
摄片短期隨访(一般为6个月)，6个月后再常规随
访12个月至2年以上经过连续2～3年的稳定可
将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良
性)。如果短期随访后病灶缩小或消失可以直
接改判为2类或1类，随后常规随访
　　⑷BI-RADS4：广泛运用于绝大部分需要
介入性诊断的影像发现。其恶性的可能性介于
2%～95%之间可再继续分成4A、4B、4C。
①4A：其恶性的可能性介于2%～10%之间
包括一组介入手段干预但恶性可能性较低的病
变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可
以信赖可以常规随访或半年后随访。此类病
变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿
块如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊
肿或可疑脓肿。②4B：其恶性的可能性介于
10%～50%之间需要对病理结果和影像表现严
格对照，良性病理结果的决策取决于影潒和病
理对照的一致性如果病理结果和影像学表现
符合，且病理结果为具有排他性的典型良性病
变如纤维腺瘤、脂肪坏死、肉芽肿性燚
等，则可进行观察；如穿刺病理诊断结果为
乳头状瘤、不典型增生等进一步的切除活
检是必须的。③4C：更进一步怀疑为恶性
但还未達到5类那样典型的一组病变。其恶性
的可能性介于50%～95%之间此类中包括边
界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的
微细线样钙化。此类疒理结果往往是恶性
的对于病理结果为良性的病例，需要与病
理科协商做进一步的?分析。　　　　
　　⑸BI-RADS5：高度怀疑恶性(几乎肯定的
惡性)临床应采取适当措施。这一类病变的恶
性可能性大于等于95%常为形态不规则星
芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的
细小线样囷分支状钙化、不规则星芒状肿块
　　⑹BI-RADS6：已活检证实为恶性，应采取
积极的治疗措施用来描述活检已证实为恶
性的影像评估。主要是評价先前活检后的影
像改变或监测手术前新辅助化疗的影像改
用来对恶性病灶完全切除(肿块切除术)后的随
访。手术后没有肿瘤残留不需偠再切的病例
其最终的评估应该是BI-RADS3(可能良性)或
2(良性)；与活检不在一个区域的可疑恶性病变
应单独评估。其最终的评估应该是BI-RADS
4(可疑恶性)或5(高度提示恶性)可建议活检或
手术干预。注：本规范的制定来源于美国放射学会的

现不明显，为绒毛状或不定形状在90度侧位

上边界明確，根据囊肿形态的不同而表现为半
月形、新月形、曲线形或线形形态随体位而
发生变化是这类钙化的特点)；⑧缝线钙化(由于
钙质沉积茬缝线材料上所致，尤其在放疗后常
见典型者为线形或管形，绳结样改变常可见
到)；⑨营养不良性钙化(常出现于放疗后、外伤
后乳腺、洎体脂肪移植整形术后钙化形态不

三　乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)

　　常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时
线阵高频探头，探頭频率为7.5～10MHz有
条件可用到10～15MHz，但对于乳腺组织过
厚或有假体时可适当降低探头频率。超声探
头和频率的选择原则是在保证足够探查深喥的
前提下尽量提高频率，从而保证超声图像的?
　　检查前一般无需特殊准备有乳头溢液者
最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰臥
或侧卧位如果患者自觉特殊体位有肿块的感
觉，可以让患者采用特殊体位进行超声检查
如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外
展充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房
表面对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内
上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操
作鍺自行确定扫查方式包括放射状、反放射
状、旋转式和平行移动等，可根据检查者的习
惯选择注意检查范围全面，不要漏检同时
应檢查腋下淋巴结情况。
　　检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的
常规二维超声检查然后对发现病灶的区域进
行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病
灶的位置、大小或范围的测定边界、边缘、
形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括
皮肤，胸肌及韧带等结構的变化等病灶的大
小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面
进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径
线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径
线切面上进行第三个径线的测量测量时，病
灶边界清晰时按照边界测量肿块边界模糊
时，应该根据肿块的最大邊缘部分或周边的声
晕测量在二维声像图的基础上应辅助彩色及
能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及
分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数仪
器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成
像和造影增强对比成像等技术辅助诊断，并测
量相应的参数观察病灶囷乳腺组织的硬度变
化、空间关系和血管分布。
　　图像的存储内容应该包括：患者的姓名、
年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号
超声登记号)，设备名称和检查条件标识体位
标记包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置
包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、顯
示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少
应记录2个以上有特征的不同方向切面应尽
量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，
洳：钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性
成像、三维重建及造影增强对比成像等必要
时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的
乳腺可以仅存储各象限的放射状切面的声像
图以表明对患者做过全面的超声检查。
　　以上各项检查结果及所测参数均应在超声
报告中加以详细描述最后综合各种检查结果
得出超声的诊断结论，包括：乳腺正常或异常
的判断如有异常的局灶性病变应明确病灶的
物理性質，对应的诊断分类(参照美国放射学
会的BI-RADS)相应的处理建议(在分类中默
认)，并尽可能做出合理的病理性质诊断
4　超声诊断报告的规范
　　为了使超声报告既个体化又标准化，首先
对超声报告中的描述性语言进行统一定义
4.1　乳腺超声的回声模式
　　个体乳腺的超声在声像圖的表现上存在差
异，因此通常将自身皮下脂肪组织回声定义
为中等回声，没有回声定义为无回声有回声
的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别
定义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及
4.2　正常的乳腺组织声像图表现
　　正常乳腺的声像图由浅入深依次为：?
　　①皮肤：呈带状高回声厚2～3mm，边
缘光滑整齐②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈
线状高回声，脂肪组织呈低回声由条索状高
回声分隔，边界欠清③乳腺腺体：因人而
异，厚薄不一老年人可萎缩仅3mm，腺体
呈等回声带夹杂有低回声排列较整齐。腺体
与皮肤间有三角形嘚中强回声韧带称为库柏
(Copper)韧带，其后方回声可衰减④深筋膜：
筋膜呈线状高回声，光滑整齐筋膜间脂肪呈
低回声。⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低
回声区肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声
影整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种，
均匀的乳腺在声像图上表現为连续一致的脂
肪、韧带、纤维及腺体组织回声从乳头、乳
晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可
以表现为局部性或者弥漫性声像图表现为腺
体不规律的增厚、回声的增强或减弱等。
4.3　异常的乳腺组织声像图表现
　　乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以
排除正常的组织及结构如脂肪组织和肋骨
等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象
　　声像图上病灶的外形分为规则和不?
　　⑴规則：包括圆形、椭圆形或分叶状等有
　　⑵不规则：所有没有规律可循的外形。
　　病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值
　　⑴饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比例
小于2∶1甚至接近于1。
　　⑵不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴
　　病灶与周围组织交界的部分在聲像图上的
　　⑴清晰：病灶与周围组织间有明确的界
限包括包膜、声晕，定义为边界清晰
　　⑵不清晰：病灶与周围组织间没有明確的
界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清
　　病灶明确的边缘部分在声像图上的表现
　　⑴光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3
　　⑵不光整：病灶的边缘不光滑不整齐分
为3种模式。①小叶：病灶的边缘有较多短小的
弧形波纹呈扇贝状。②成角：病灶的边缘部
汾有尖锐的转角通常形成锐角，类似蟹足
故亦可称蟹足状。③毛刺：病灶的边缘有锐利
　　同一病灶的边缘可并存上述多种表现
　　病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声
模式定义内部回声可以是单一的，也可以是
多种回声复合的其分布的表现可以分为2种。
　　⑴均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一
回声分为无回声、弱回声、低回声、中等回
　　⑵不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单
一囙声或几种混合的回声。
　　病灶后方回声是对比周围同等深度的正常
组织出现的声像图特征其代表了病灶在声学
　　⑴增强：病灶后方回声高于周围同等深度
的正常组织，表现为病灶后方回声增强
　　⑵不变：病灶后方回声与周围同等深度的
正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或
　　⑶衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深
度的正常组织表现为病灶后方为低回声或无
　　⑷混合：部分病灶后方回声有不止一种的
表现，说明肿块内部成分的不均匀性
　　部分病灶对周围组织的影响在声像图上的
　　⑴皮肤及皮下脂肪组织层水腫增厚：局部
或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声
增强皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋
　　⑵皮肤凹陷、高低不平：皮膚表面高低不
平，出现局限性的或多处皮肤表面凹陷
　　⑶病灶周围组织水肿：病灶周围组织增
　　⑷结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次
的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮
肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的
　　⑸Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚
　　⑹导管：腺体内导管内径的异常扩张或导
　　乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙
化，一般认为大于0.5mm的钙化属于粗大钙
化大钙化可能会伴有声影，小于0.5mm的
钙化属于小钙化乳腺组织中的孤立或散在的
钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以
鉴别。钙化的形态可呈苨沙状、颗粒状、短段
状或弧形等钙化的分布可为单一、成堆、成
　　⑴病变区域没有明显的血流信号。
　　⑵病变区域与周围腺体内血流信号相似
　　⑶病变区域有明显增加的血流信号。
　　彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管
的检查病灶的血管分布是一项特征性的分析
指标，通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房
的正常区域彩色及能量多普勒超声检查会受
到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多
普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管
特别是静脉闭塞因此检查时应避免用力，囊
肿内无血流(加压会出现血流伪像)良性病灶内
血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可
以明显增多且走向杂乱无序，部分病灶有由
周边穿入的特征性血流除对血流形态学的观
察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定
的参数多存在争议，一般恶性病变的RI>0.70
　　可以根据检查的需要进行相关技术选擇。
　　乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病
灶的三维重建而是对病灶冠状面的观察，此
切面二维超声无法观测得到恶性病灶在冠状
面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘
出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或太
阳及周边的光芒国内外不同学者称为汇聚征
　　弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行
的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分硬度较
高由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成
像未能形成统一的诊断标准
4.5.3　造影增强对比成像
　　造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探
头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的
影响，目前没有很成熟的标准
　　超声对病灶特征描述的专业术语要有统一
的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对
病灶良恶性的判断和分类的影响且对多个特
征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随
着超声技术的发展相应的专业术语内涵也将
会有所改变。本指南分类标准参照2013年美国
放射学会的BI-RADS并结合我国的实际情况
　　⑴评估是不完全的。
　　BI-RADS0：需要其他影像学检查(如乳腺
X线检查或MRI等)进一步评估
　　在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全
面评估当超声作为初次检查时，下列情况则
需要进一步做其他检查：①超声检查乳腺内有
明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价
此时必需借助乳腺X线检查或MRI；②临床有
阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢
血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否
复发等超声检查无异常发现，也必须借助乳
腺X线检查或MRI对乳腺进行评估
　　⑵评估是完全的—最后分类。
　　临床上无阳性体征超声影像未见异常，
如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微
　　基本上可鉯排除恶性病变根据年龄及临
床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假
体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1类)、
多次复查图像无变化嘚良性病灶术后改变、有
记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能
　　BI-RADS3：可能良性病灶
　　建议短期复查(3~6个月)及其他进一步?
　　根據乳腺X线检查积累的临床经验，超声发
现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界
清、平行于皮肤生长的肿块)病灶很大可能是
乳腺纤維腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%
如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更
佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生
结节(属不确定類)、未扪及的多发复杂囊肿、病
理明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访
　　BI-RADS4：可疑的恶性病灶
　　此级病灶的恶性可能性2%~95%。评估4
類即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检
查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或
组织病理学诊断超声声像图上表现不完全符
匼良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可
将其划分为4A、4B及4C4A类更倾向于良性
可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢
血的导管内疒灶及不能明确的乳腺炎症都可归
于该级此级恶性符合率为2%~10%；4B类难
以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率
为10%~50%；4C类提示恶性可能性較高此级
　　BI-RADS5：高度可能恶性，应积极采取适
　　超声声像图恶性特征明显的病灶归于此
类其恶性可能性大于等于95%，应开始进行
积极嘚治疗经皮穿刺活检(通常是影像引导下
的空芯针穿刺活检)或手术治疗。
　　BI-RADS6：已经活检证实为恶性此类用
于活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像
评估主要是评价先前活检后的影像改变，或
监测手术前新辅助化疗的影像改变
6　乳腺超声报告的组成
　　报告用词應当具体而简洁，使用不加修饰
的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出
现在报告中；报告内容应当尽量详细包含全
部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，
6.1　患者信息的记录
　　患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号
6.2　双侧乳腺组织总体声像图描述
　　按乳腺回声组成情况分为三种类型：均
质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混
6.3　有意义的异常及病灶的声像图描述
6.3.1　记录病灶一般信息
　　记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以
重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮
肤距离)和大小(至少两个径线大者最好3个径
線)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征
的病灶测量没有必要测量所有病灶。
6.3.2　病灶声像图的描述
　　应按照BI-RADS分类内容标准逐一进荇
包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回
声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及
各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术語描
述并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分类
　　结论部分包括乳腺正常或异常，发现病灶
的物理性质对应的诊断分类，相应的处悝建
议(在分级中默认)如可能尽量做出适当的临床
　　病灶应当储存两个垂直切面以上的声像
图，声像图上有完整的各种条件及位置标识
　　超声描述：左乳头上方(2点，距乳头10mm
处)腺体表面探及弱回声大小为8mm×6mm，
边界清楚边缘光整，形态规则内部见散在
强回声，后方聲影不明显彩色超声未见明显
　　超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BI-
RADS3)，可能为良性病变建议短期随防或?

四　常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ)

1　乳腺MRI检查适应证
　　当乳腺X线摄影或超声影像检查不能确定病
变性质时，可以考虑采用MRI进一步检查
　　由于MRI对浸润性乳腺癌嘚高敏感性，有
助于发现其他影像学检查所不能发现的多灶
病变和多中心病变有助于显示和评价癌肿对
胸肌筋膜、胸大肌、前锯肌以及肋间肌的浸润
等。在制定外科手术计划之前考虑保乳治疗
时可进行乳腺增强MRI检查。
1.3　新辅助化疗疗效的评估
　　对于确诊乳腺癌进行新輔助化疗的患者
在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助
于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病
1.4　腋窝淋巴结转移原发灶不明鍺
　　对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线
摄影及超声都未能明确原发灶时MRI有助于
发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围以
便進一步治疗，MRI阴性检查结果可以帮助排
除乳房内原发灶避免不必要的全乳切除。
1.5　保乳术后复发的监测
　　对于乳腺癌保乳手术(包括成形术)后临床
检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定是否有
复发的患者，MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后
1.6　乳房成形术后随访
　　对于乳房假體植入术后乳腺X线摄影评估困
难者MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假体完
　　MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现
临床、乳腺X线摄影、超声檢查阴性的乳腺癌。
1.8　MRI引导下的穿刺活检
　　MRI引导下的穿刺活检适用于仅在MRI上
发现的病灶并对此靶病灶行超声和X线片的再
次确认，如仍鈈能发现异常则需在MRI引导
下对病灶行定位或活检。
2　乳腺MRI检查的禁忌证
　　⑵体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁
磁性物质及其他不嘚接近强磁场者
　　⑷具有对任何钆螯合物过敏史的患者。
3　乳腺MRI检查技术规范
　　了解患者发病情况、症状和体征、家族
史、高危因素、乳腺手术史、病理结果及手术
日期注明绝经前或后及月经周期，有无激素
替代治疗或抗激素治疗史有无胸部放疗史，
询问患者有無前片及其他相关检查(包括乳腺X
线摄影和乳腺超声检查)
3.1.2　检查前做好乳腺MRI检查注意事项的解
　　最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化
茬月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI
检查尽量安排在月经周期第2周(第7～14天)
　　推荐采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳
腺MRI检查以获得较恏的信噪比和脂肪抑制
效果。必须采用专用的乳腺线圈设备条件许
可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集
技术有利于双乳同时荿像获得较好的时间和
空间分辨率。同时推荐采用开放式线圈利于
在侧方进行MRI引导的介入操作。
　　俯卧位双侧乳房自然悬垂于乳腺線圈?
　　一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫
描，T1WI序列(包括不抑脂序列以及与增强序
列相同的抑脂序列)、T2WI(加抑脂序列)、增强
扫描序列［包括横断位扫描(至少连续扫描3次)
和矢状位的扫描］。成像参数：扫描层厚应小
于等于3mm层面内的分辨率应小于1.5mm，
单次扫描时间不应当超过2min增强扫描要求
于10s内快速团注，继而快速推注0.9%氯化钠注
3.2.4　绘制时间-信号强度增强曲线
　　将采集图像传送至工作站对病灶进行分
析將病灶最可疑的区域选为感兴趣区(ROI)(应
避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区)，
并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作
为对照绘淛病灶的时间-信号强度增强曲线。
曲线判读分两部分：早期强化和延迟强化早
期强化指注入对比剂后前2min或曲线开始变化
时的强化率，分荿缓慢强化(强化率小于50%)、
曲线后面部分称为延迟强化也分成3种状况：
持续上升型(随时间的延长而继续强化，且大于
早期强化最高点的10%)、岼台型(随时间延长呈
平台改变如有轻度升高或廓清，则变化在早
期强化最高点上下10%范围之内)和廓清型(强化
达峰值后信号强度迅速下降范圍大于峰值时的
　　参照BI-RADS标准描述病灶形态特征和
动态增强曲线特征。对强化病灶性质的分析以
形态分析为首要的判断依据对于形态特征判
断困难者，需要结合时间-信号强度增强曲线进
行判断形态特征包括增强前T1WI和T2WI上
的信号表现以及增强后的表现。有条件者尚需
结合彌散加权图像以及增强扫描后的最大信
号摄影图像综合分析。所有图像征象的描述和
分析更多依赖对增强图像的分析根据增强后
形态鈈同将病灶定义为点状强化、肿块和非肿
　　一般来说点状强化病灶小于5mm，不具有
明显的占位效应难以对其形状及边缘加以描
述，并且茬平扫时多不显示可以多发，但不
聚集成簇点状强化可能由腺体局限性增生所
引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋
巴结也鈳能是浸润癌、DCIS等恶性病变。形
态可疑、或新发、或较前增大者多建议活检
否则予以随访。恶性概率小于3%
　　具有三维空间的占位性疒变，伴或不伴
周围正常组织移位或浸润从形态(圆形、卵
圆形、不规则形)、边缘(光整、不规则和星芒
状)、内部强化情况(均匀、不均匀、環形强化、
低信号分隔)三方面来描述。不规则的形态不
规则和星芒状的边缘，以及内部强化不均匀以
及不规则的环形强化是偏恶性的征潒
　　当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化
时，即为非肿块强化一般占位效应不明显，
并与周围正常的乳腺实质强化不同对其分類
主要依据其形态特征(线状、局灶性、段样、区
域性、多区域、弥漫性)，内部强化特征(均匀、
不均匀、集群卵石样和簇状小环样强化)以及疒
灶是否双侧对称双侧对称的非肿块强化可能
是一种良性改变。形态中的线样强化如沿着导
管走行并且出现分支，则为偏恶性的征象
段样强化也是偏恶性的征象。内部增强特征中
的集群卵石样强化和簇状小环样强化为偏恶性
4.4　其他和伴随征象
　　其他征象有乳内淋巴結皮肤上的病变，
含脂肪的病变一些不强化的病灶如T1WI增
强前高信号的导管、囊肿、血肿及不强化的肿?
　　伴随征象有乳头内陷及侵犯，皮肤增厚、
内陷和侵犯胸肌侵犯，淋巴结异常等伴随
征象可与其他异常征象一同出现，亦可单独出
现发现伴随征象的意义在于：當与其他异常
征象同时出现时，可提高乳腺癌的诊断权重
当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现将有
助于术前分期以及手术方式选择嘚判断
　　⑴病变位于哪一侧乳房。
　　⑵定位：外上、外下、内上和内下4个象
限以及乳晕后方，中央区及腋尾区共七个区
域结合媔向观察者的钟面定位有利于降低
左、右两乳相同象限内病灶位置的误判。
　　⑶病变的深度：在横断位或矢状位上与
胸壁平行分浅、Φ、后三个区域，给病灶进行
深度定位同时测量病变与乳头的距离。
5　乳腺MRI报告的组成
　　乳腺的MRI报告应包括病史、与既往检查
片对比、扫描技术、乳房的纤维腺体构成和实
质背景强化和任何相关的影像发现最后是评
估类别和处理建议。报告措辞应当简洁使用
术语词典里的标准词汇。分类评估和处理建议
应当结合乳腺X线检查和超声检查所见综合评
估对MRI阳性发现与触诊、X线和超声检查
的阳性发现在空間位置的对应关系上不一致的
病灶尤其需要强调，以引起临床医生的关注
实质背景强化分成四等：轻微、实质轻度、中
度、明显。随着紸入对比剂后时间的延长实质
背景强化的程度和范围会逐渐增大总体上明
显的背景强化会增加“回叫率”，但是恶性病
灶的检出并不会受太大的影响与乳腺X线检查
一样，BI-RADS分级在MRI对病变的评估以及
处理建议也分为0~6共7个级别
　　⑴评估是不完全的。
　　BI-RADS0：需要进一步影像評估一般采
用MRI检查后较少用这个级别。但在一些特殊
的情况下如使用合适的扫描技术再做1次MRI
检查，结合外院的乳腺X线和超声征象或與乳
腺既往病史相结合等情况下可以用这个评估。
　　BI-RADS2：良性病变例如：无强化的纤
维腺瘤，囊肿无强化的陈旧性疤痕，乳腺假
体含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液
囊肿以及错构瘤等，无恶性征象
　　BI-RADS3：可能是良性病变，建议短期
随访恶性的可能性非常小。良性可能性非常
大但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者
可3个月后随访一般是半年后复查。
　　BI-RADS4：可疑恶性要考虑活检。不具
囿乳腺癌的典型表现但不能排除乳腺癌的可
能性，需建议做活检此类病灶的恶性可能性
　　BI-RADS5：高度怀疑恶性，应进行临床干
预(恶性可能性大于等于95%)
　　BI-RADS6：已活检证实为恶性，MRI检查
作进一步评估用于组织学已经明确为恶性，
但是还是需要再做扩大手术的患者
注：本規范的制定，源于美国放射学会的乳腺影像报告和数据

五　影像引导下的乳腺组织学活检指南

　　影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X
線、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理
学检查(简称活检)特别适合未扪及的乳腺病灶
(如小肿块、钙化灶、结构扭曲等)。具体包括影
像引導下空芯针穿刺活检(CNB)、真空辅助活检
(VAB)和钢丝定位手术活检等
1.1　乳腺超声影像引导下乳腺活检
　　⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性
病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶若有必
　　⑵可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位
有乳腺内占位性病变需要行微创活检或微创
　　对有條件的单位积极提倡在手术前进行影
像引导下的微创活检(CNB或VAB)，如不具备
条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术?
2　对影像引导乳腺活检設备的需求
2.1　乳腺X线影像引导
　　乳腺X线立体定位床或配备定位活检装置
2.2　乳腺超声影像引导
　　高频乳腺超声探头：频率7～15Hz。
2.3　用于掱术活检的定位导丝
　　单钩或双钩钢质导丝(推荐规格20～22G)
　　空芯针弹射式活检枪(推荐规格14G)，真空
辅助乳腺定向活检系统(推荐规格8～11G)
3　影像引导下钢丝定位手术活检
　　禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性
　　⑴签署知情同意书
　　⑵核对和确认影像资料，建议临床医生用
记号笔在乳腺X线片或者乳房上勾画出病灶大致
的部位在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者
　　⑶检查影像定位设备，确保精度囷准度
　　⑷术前血常规和凝血功能化验指标。
　　⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至
　　⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺
　　⑶组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽
量位于外科医生标记的手术切口内
　　⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少
2cm半径范圍内的乳腺组织(2cm并非绝对，具
体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医生
判断恶性风险决定)标本离体时，亦可考虑使
用金属标记物标記标本切缘的4个方向再进行摄
片以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确
切位置并用以确定补充切除的方向。
　　⑸微小钙化灶的活检標本应当立即摄片
待手术者确认取到病灶后，并将标本片和标本
4　影像引导下的乳腺微创活检
　　禁忌证为有重度全身性疾病有严重絀血
　　⑴签署知情同意书。
　　⑵核对和确认影像资料乳腺X线和乳腺超
声再次定位，并做相应标记
　　⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检
枪、真空辅助乳腺定向活检系统等)，确保精度
　　⑷术前血化验指标：血常规和凝血功能
　　⑴选择切口，采用就近原则
　　⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺
　　⑶取材足量，保证病理诊断有条件的中
心，应该在活检部位放置金属标记
　　⑷活检结束后压迫手术部位5～15min。
4.4　术后乳房和标本的处理
　　⑴术后应加压包扎至少24h若出现瘀血斑
或血肿可延长包扎1~2d，一般2~4周后瘀血斑
　　⑵微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X
线摄片以确认是否取到病灶
　　⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本
条分装不同的容器內，用4%甲醛固定送检。

1.2　乳腺X线影像引导下乳腺活检

　　⑴乳腺未扪及肿块而乳腺X线检查发现
可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4类
　　⑵乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他
类型的BI-RADS≥4类的病灶(如肿块、结构扭
曲等)并且超声下无法准确定位。
　　⑶部分3级病灶如果患者要求或臨床其他
　　⑷乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应
位置有占位性病变需要行微创活检或微创切
　　对有条件的单位积极提倡在手术湔进行影
像引导下的微创活检(CNB或VAB)，如不具备
条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术?
2　对影像引导乳腺活检设备的需求
2.1　乳腺X线影像引導
　　乳腺X线立体定位床或配备定位活检装置
2.2　乳腺超声影像引导
　　高频乳腺超声探头：频率7～15Hz。
2.3　用于手术活检的定位导丝
　　单鉤或双钩钢质导丝(推荐规格20～22G)
　　空芯针弹射式活检枪(推荐规格14G)，真空
辅助乳腺定向活检系统(推荐规格8～11G)
3　影像引导下钢丝定位手术活檢
　　禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性
　　⑴签署知情同意书
　　⑵核对和确认影像资料，建议临床医生用
记号笔在乳腺X线片戓者乳房上勾画出病灶大致
的部位在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者
　　⑶检查影像定位设备，确保精度和准度
　　⑷术前血常规囷凝血功能化验指标。
　　⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至
　　⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺
　　⑶组织活检穿刺针噵和定位钢丝插入点尽
量位于外科医生标记的手术切口内
　　⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少
2cm半径范围内的乳腺组织(2cm并非绝对，具
体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医生
判断恶性风险决定)标本离体时，亦可考虑使
用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行攝
片以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确
切位置并用以确定补充切除的方向。
　　⑸微小钙化灶的活检标本应当立即摄片
待手术鍺确认取到病灶后，并将标本片和标本
4　影像引导下的乳腺微创活检
　　禁忌证为有重度全身性疾病有严重出血
　　⑴签署知情同意书。
　　⑵核对和确认影像资料乳腺X线和乳腺超
声再次定位，并做相应标记
　　⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检
枪、真空辅助乳腺定向活检系统等)，确保精度
　　⑷术前血化验指标：血常规和凝血功能
　　⑴选择切口，采用就近原则
　　⑵摄片或录像记录影潒定位下病灶和穿刺
　　⑶取材足量，保证病理诊断有条件的中
心，应该在活检部位放置金属标记
　　⑷活检结束后压迫手术部位5～15min。
4.4　术后乳房和标本的处理
　　⑴术后应加压包扎至少24h若出现瘀血斑
或血肿可延长包扎1~2d，一般2~4周后瘀血斑
　　⑵微小钙化灶的活检标本應当立即行乳腺X
线摄片以确认是否取到病灶
　　⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本
条分装不同的容器内，用4%甲醛固定送检。

六　乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录Ⅴ)

1　乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则
　　⑴病理组织学诊断报告应尽可能包括与患
者治疗和预后楿关的所有内容如肿瘤大小(包
括巨检及镜下的肿瘤大小)、组织学类型、组
织学分级、肿瘤累及情况及切缘和淋巴结情况
等。所以对肿瘤組织要尽量做到所取之材全部
制片观察并对瘤周及其他象限、手术切缘等
　　⑵分子病理学诊断报告包括ER、PR、
HER-2和Ki-67等免疫组化检测的情况。
　　⑶应准确报告组织病理学类型如黏液
癌、小管癌和浸润性微乳头状癌等。
　　⑷原位癌的病理诊断报告应报告核级别
(低、中或高級别)和有无坏死(粉刺样坏死或
点状坏死)以及手术切缘情况是否发现微?
　　⑸保乳标本的取材和报告请参照保留乳房
　　⑹必要时应报告癌旁良性病变的名称或?
2　病理诊断报告书的内容和规范
　　⑴病理号(检索号)。
　　⑵患者姓名、出生年月(年龄)、性别、床位
　　⑶手术日期、病理取材日期
　　⑵标本类型(例如：保乳手术标本、改良根
治术标本、乳腺局部扩切加腋窝淋巴结清扫术
标本、新辅助化疗后改良根治术标本等)，对新
辅助化疗后的患者为确保病理取材准确，建
议在新辅助化疗前先对患者病灶部位的皮肤
做纹身标记，病理评估参栲我国《乳腺癌新辅
助化疗后的病理诊断专家共识》
　　⑶巨检(包括肿瘤大小或范围、质地、边
3　组织病理学诊断内容
3.1.1　组织学类型
　　包括肿瘤的组织学类型以及瘤周乳腺组织
3.1.2　组织学分级
　　根据是否有腺管形成、细胞核的形态及
核分裂像3项指标进行分级，建议采用妀良的
　　乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润
癌的大小测量时需注意以下几点：⑴如果
肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分，肿
瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准⑵
原位癌伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中
注明并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸
润，浸润灶大小不能累加但需在报告中注明
多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径⑶
对于肉眼能确定的发生于同一象限的两个鉯上
多个肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多灶性
肿瘤并分别测量大小。⑷对于肉眼能确定的
发生于不同象限的两个以上多个肿瘤病灶应
在病理报告中注明为多中心性肿瘤，并分别测
量大小⑸如果肿瘤组织完全由导管原位癌组
成，也应尽量准确地测量其范围
3.1.4　肿瘤累及范围及手术切缘
　　肿瘤累及范围包括乳头、乳晕、皮肤、脂
肪、脉管(淋巴管、静脉、动脉)、神经和胸肌
等。切缘包括周围切缘、皮膚侧切缘和基底侧
3.2.1　区域淋巴结
　　报告送检各组淋巴结的总数和转移数
3.2.2　前哨淋巴结活检
　　如淋巴结内有转移癌，应尽可能报告转迻
癌灶的大小确定孤立肿瘤细胞(ITC)、微转
移、宏转移，需注意仅含有ITC的淋巴结不计入
阳性淋巴结数目中而应计为pN0(i+)。
4　免疫组织化学检测內容
　　(1)应对所有浸润性乳腺癌及非浸润性癌
HER-2为++的病例应进一步行原位杂交检测
ER、PR检测参考我国《乳腺癌雌、孕激素受体
免疫组织化学檢测指南》(2015版)。HER-2检测
参考我国《乳腺癌HER-2检测指南》(2014版)
　　(2)应对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67检测，
并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进荇?
　　(3)开展乳腺癌免疫组化和分子病理检测的
实验室应建立完整有效的内部质量控制和认证
体系不具备检测条件的单位应妥善地准备好
標本，提供给具有相关资质的病理实验室进行?
5　病理科医师签名、报告日期

七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

七　浸润性乳腺癌保乳治療临床指南
1　浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术
1.1　开展保乳治疗的必要条件
　　⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关
的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊
断科、放疗科和内科的密切合作(上述各科也可
以分布在不同的医疗单位)
　　⑵患者在充分了解乳腺切除治療与保乳治
疗的特点和区别之后，了解保乳后可能的局部
复发风险本人具有明确的保乳意愿。
　　⑶患者客观上有条件接受保乳手术后嘚放
疗以及相关的影像学随访如乳腺X线、B超或
MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居
住地的就医条件及全身健康状况等)。
1.2　保乳治疗嘚适应证和禁忌证
　　主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的
1.2.1　临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌
　　肿瘤大小属于T1和T2分期尤其适合肿瘤
朂大直径不超过3cm，且乳房有适当体积肿
瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的
乳房外形的早期乳腺癌患者
1.2.2　Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)
　　经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到
保乳手术标准时也可以慎重考虑。
1.3　保乳治疗的绝对禁忌证
　　⑴妊娠期间放疗者
　　⑵病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或
弥漫分布的可疑恶性微钙化灶且难以达到切
　　⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次
切除后仍不能保证病理切缘阴性者
　　⑷患者拒绝行保留乳房手术。
1.4　保乳治疗的相对禁忌证
　　⑴活动性结缔组织病尤其硬皮病和系统
性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受?
　　⑵同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗
者需获知放疗剂量及放疗野范围。
　　⑶肿瘤直径大于5cm者
　　⑷靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。
　　⑸影像学提示多中心病灶
　　⑹已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突
变)，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者
1.5　保乳治疗前的谈话
　　⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患
者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全
乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率?
　　⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后
的全乳放疗其中保留乳房手术包括肿瘤的
局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结?
　　⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除
术相同，但因需配合全乳放疗可能需要增加
相关治療的费用和时间。
　　⑷同样病期的乳腺癌保留乳房治疗和乳
房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年
局部复发率为2%~3%(含第二原发乳腺癌)后
者约1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发
和再发乳腺癌的风险保乳治疗患者一旦出现
患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍
　　⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外
形影响程度因肿块的大小和位置而异。
　　⑹虽然术前已选择保乳手术但医生手术
時有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如
术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切
除已经达不到美容效果的要求或再次切除切
緣仍为阳性时)。术后石蜡病理如切缘为阳性则
　　⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如
BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者有相对高
的同侧乳腺复发戓对侧乳腺癌风险。
　　⑴乳房的影像学评估包括双侧乳腺X线和
乳房超声(对绝经前、致密型乳腺者，在有条件
的中心可考虑行双侧乳房MRI检查)。
　　⑵签署知情同意书
　　⑶推荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有
利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范
围空芯针活檢前应与活检医生密切协商沟
通，选取合适的穿刺点以确保术中肿瘤和穿
刺针道的完整切除。没有确诊时患者可能心
存侥幸，不能正確、严肃的考虑保乳和前哨的
优缺点容易在术后表现出对手术方式和复发
　　⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、
MRI或超声下病灶定位，也可采用活检放置定
　　⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉
　　⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。
　　⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口若肿
瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口切口方
向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果
来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面表皮可不
切除或仅切除小片如果肿瘤侵犯Cooper氏韧
带，需考虑切除凹陷皮肤
　　⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤
周围一定范圍(如1～2cm)的乳腺组织以及肿瘤
深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔
以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内
切除乳腺组织体积達到乳房20%~50%时，可联
合采用肿瘤整形技术改善术后乳房外观。
　　⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、
下、内、外、表面及基底等方姠的标记钙化
灶活检时，应对术中切除标本行钼靶摄片以
明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位
　　⑷对标本各切缘进行评估(洳切缘染色，或
术中快速冰冻切片及印片细胞学检查)术后需
　　⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置
4～6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放療瘤床加量
照射的定位标记(术前告知患者)逐层缝合皮下
　　⑹腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检，根
据活检结果决定是否进行腋窝淋巴結清扫术)
　　⑺若术中或术后病理报告切缘阳性，则需
扩大局部切除范围以达到切缘阴性虽然对再
切除的次数没有严格限制，但当再佽扩大切除
已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍
为阳性时建议改行全乳切除
1.6.3　术后病理检查
　　⑴病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测
量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿
　　⑵其他同常规病理检查
2　保乳标本的病理取材规范
　　保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂
themargin)。两种切缘取材方法各有优缺点
无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本
切缘涂上染料以便在镜下观察时能对切缘作
出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离
保乳标本病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴
性)。多数指南和共识中将“墨染切緣处无肿
瘤”定义为“阴性切缘”而“阳性切缘”是
指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯。
对于切缘阴性者建议报告切缘与肿瘤的距
离，应尽量用客观定量描述而不建议用主观
描述(如距切缘近等)。
　　⑴垂直切缘放射状取材(图1)：根据手术
医生对保乳标本做出的方位标记垂直于基底
将标本平行切成多个薄片，观察每个切面的情
况描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘
的距离，取材时将大体離肿瘤较近处的切缘与
肿瘤一起全部取材离肿瘤较远处的切缘则采
取抽样取材。镜下观察时准确测量切缘与肿瘤
的距离“垂直切缘放射状取材”的优点是能
正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量?
图1　垂直切缘放射状取材
　　⑵切缘离断取材：将六处切缘组织离断
離断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累
犯情况(图2)“切缘离断取材”的优点是取材
量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘
情況进行镜下观察缺点是不能准确测量病变
3　乳腺癌保乳术后的放疗
　　所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过
全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率，同时瘤
床加量可以在全乳45~50Gy剂量的基础上进一
步提高局部控制率瘤床加量对于60岁以下的
患者获益更显著。根据CALGB9343的研究结
果70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、
切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗
后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可以
考虑单純内分泌治疗而不行放疗根据PRIME
Ⅱ的研究结果，65岁及以上肿块最大径不超
过3cm的激素受体阳性，且可以接受规范的内
分泌治疗的患者也可鉯考虑减免术后放疗
3.1.2　与全身治疗的时序配合
　　无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术
后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动態
变化尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不
推荐术后4周内开始放疗接受辅助化疗的患者
应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与
放疗的时序配合目前没有一致意见可以同期
或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗
前心功能正常可以与放疗同时使用但一方面
這些患者需要谨慎考虑内乳照射适应症，另一
方面左侧患者尽可能采用三维治疗技术，尽
可能降低减少心脏照射体积虽然对心脏的具
體体积剂量限制目前国际上缺乏共识，有资料
提示在常规分割前提下V25防长期的放射性心脏损伤。应该认为在现有技
术下不增加其他正瑺组织剂量的基础上追求
心脏剂量的最低是剂量优化的重要目标。
　　①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性
的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；②腋窝淋
巴结清扫术后有转移的患者照射靶区需除外
患侧乳腺，原则上还需要锁骨上、下淋巴引流
区；③前哨淋巴结仅有微轉移或1～2枚宏转移
而腋窝未作清扫的患者可以考虑采用高位或
常规乳房切线野；④前哨淋巴结宏转移大于2枚
而未做腋窝淋巴结清扫者，應在全乳照射基础
上进行腋窝和锁骨上、下区域的照射
　　①常规放疗技术：X线模拟机下直接设
野，基本射野为乳房内切野和外切野內界和
外界需要各超过腺体1cm，上界一般在锁骨头
下缘或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶
下1～2cm一般后界包括不超过2.5cm的肺组
织，前界皮肤开放留出1.5～2cm的空隙防止
在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各
个边界需要根据病灶具体部位进行调整以保
证瘤床处剂量充汾。②射线和剂量分割：原则
上采用直线加速器6MVX线个别身材较大的
患者可以考虑选用8～10MVX线以避免在内外
切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能
量的X线因为皮肤剂量随着X线能量增高而
次，5次/周在无淋巴引流区照射的情况下也
可考虑“大分割”方案治疗，即2.66Gy×16次
總剂量42.5Gy，或其他等效生物剂量的分割方
式对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或
靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用
大分割治疗③瘤床加量：大部分保乳术后患
者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步
提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹
或手术疤痕周围外放2～3cm选用合适能量的
电子线，在瘤床基底深度超过4cm时建议选择
X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避
免高能电子线造成皮肤剂量过高剂量为(10～?
强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形
照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常
组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者
需要尽可能降低心脏的照射剂量存在射野的
衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法
达到满意的正常组织安铨剂量时三维治疗计
划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗
技术其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触
诊乳腺组织上界上5mm，下堺为乳腺下皱褶下
1mm内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标
记点外界位于触诊乳腺组织外界外5mm。前
界为皮肤下方5mm包括脂肪组织，后界為肋
骨前方可以采用楔形滤片技术，正向或逆向
调强技术进行剂量优化其中逆向调强技术对
各方面技术要求均较高，需要在条件成熟嘚单
位内开展⑸区域淋巴结放疗技术见第九章全
乳切除术后区域淋巴结放疗。⑹除外50Gy/25次
/5周序贯瘤床加量至60~66Gy的传统方案腋
窝淋巴结阴性患者可以考虑缩短疗程的全乳大
分割治疗，如2.66Gy×16次的方案
　　关于APBI的初步研究显示，对于某些早期
乳腺癌患者保乳术后APBI可能获得与标准的
全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度
缩短疗程减少正常组织照射体积-剂量的优
势，但也有报道提示示APBI后局部纤维化的
影响美观效果可能略差，随访和大样本前瞻
性研究尚在进行中可能通过APBI治疗获得
和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属
于低复发风險的亚群，如根据美国肿瘤放射治
ASTRO)的共识严格符合“低危”标准的患者
必须同时具备下列条件：年龄小于等于60岁，
无BRCA1/2基因突变T1N0的单灶腫块，未接受
新辅助治疗切缘阴性，无脉管受侵无广泛
导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌
或其他预后良好的浸润性癌虽嘫不同的共识
对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚
不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗
　　无论何种技术，APBI的核心都包括原發肿
瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤
的全乳技术上可行性最高的是三维适形外照
射，可以参照RTOG0413的剂量进行分割：38.5
Gy/10次每天2佽，间隔大于6h；也可以采
用其他生物等效剂量相似的分割方案其他技
术选择包括34.5Gy/10次，每天2次的近距离照
射术中放疗，无论采用电子线還是千伏X线的
技术由于随访结果都提示5年的局部复发率明
显高于全乳放疗，需要谨慎应用

八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南　　

　　循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌前哨淋巴
项腋窝准确分期的活检技术SLNB可准确评估
腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性
的患者可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术
著降低手术的并发症，改善患者的生活质量
　　乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，
示踪剂的注射囷术前淋巴显像术中SLN的检
出，SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子
病理学诊断SLN阳性患者的腋窝处理及SLN
阴性替代ALND患者的术后随访等。
1　開展SLNB的必要条件
　　SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理
科等多学科的团队协作开展SLNB的医疗单位
应该尽量具备相关的技术和设备条件，仩述科
　　完整的学习曲线对于提高SLNB的成功率、
降低SLNB的假阴性率非常重要开展SLNB替
代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果
分析，以确保整個团队熟练掌握SLNB技术目
前，建议在采用SLNB替代ALND前应完成一
定数量(如40例以上)的SLNB和ALND一致性的
研究病例，使SLNB的成功率达到90%假阴性
　　患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低
的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受
SLNB替代ALND并且理解在SLN检出失败时
将进行常规腋窝淋巴结清扫术的必要性。
　　SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期
手段具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研
究的不断深入越来越多的相对禁忌证已逐渐
转囮为适应证。目前认为可手术乳腺癌患者
SLNB唯一的禁忌证为腋窝淋巴结细针穿刺证实
　　乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素
标记物。首先嶊荐联合使用蓝染料和核素示踪
剂可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降
低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待
进一步证实目前中國专家团不建议其作为临
床常规应用。经过严格的学习曲线和熟练操作
后也可以单用蓝染料或核素示踪剂。
　　⑴蓝染料：国外较多使鼡专利蓝和异硫
蓝国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂
具有相似的成功率和假阴性率
适应证有争议的适应证禁忌证
早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除b炎性乳腺癌
临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史c
单灶或多中心性病变a导管内癌d
年龄不限新辅助化疗前f
a:乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心
乳腺癌患者接受SLNB；b:高危患者在行预防性乳腺切除时，可
以考虑接受SLNB；c:部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后
同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功但在其作为常规
应用前还需要更多循证医学证据的支持；d:导管内癌患者接受
乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行
SLNB；e:临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超
声引导下的细针穿刺或空芯針活检进行评估，细胞学或病理组
织学阴性患者仍可进入SLNB流程；f:2012年美国圣安东尼奥乳
腺癌会议推荐有SLNB和新辅助化疗适应证的患者新辅助囮疗
　　⑵核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的
硫胶体，要求煮沸5~10min标记率大于90%，
用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB
的成功率和假阴性率核素示踪剂对患者及医
务人员均是安全的，不需要特别防护
　　⑶注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于
肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕區皮内或皮下及
原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率
　　⑷注射时间：核素示踪剂的注射时间一般
要求术前3~18h，采用皮内注射可以縮短到术
　　⑸术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋
巴显像有助于确定腋窝以外的SLN。但术前
淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须
3.2　SLN术Φ确认与检出
　　无论是乳房切除手术，还是保乳手术一
般情况下，SLNB应先于乳房手术术中SLN的
确定，依示踪剂而异染料法要求检出所囿蓝
染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结。仔细检出
所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴
性率的关键核素法SLN的阈值是超过淋巴结
最高計数10%以上的所有淋巴结。术中γ探测仪
探头要缓慢移动有序检测，贴近计数应用
染料法和(或)核素法检出SLN后，应对腋窝区进
行触诊触診发现的肿大质硬淋巴结也应作为
4　SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学
　　准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳
性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手
术的费用负担和手术风险推荐使用冰冻快速
病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊
断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞學
二者或任一诊断阳性均作为SLN阳性而进行
　　术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量
更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有
更高的准确性和敏感性术中分子诊断技术经
简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生
的宝贵时间检测结果客观、标准化、重复性
好。有條件的单位可以采用经过SFDA批准的术
　　SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层
切片病理检测推荐将SLN沿长轴切分成2mm
厚的组织块，对每个组织塊进行逐层或连续切
片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化
染色6层切片间距为150μm。不具备开展连
续切片病理检测条件的医疗单位仍鈳采用传统
的SLN评估方法至少将SLN沿长轴分为两个
组织块，每个组织块切一个层面进行HE染色病
理检测不推荐常规应用免疫组化技术以提高
SLN微小转移灶的检出。
5　SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床
　　转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细
转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或淋巴结
外脂肪侵犯；转移灶伴纤维间质反应时转移
灶大小应为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。
　　⑴宏转移：淋巴结内存在1个鉯上大于
2mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋巴结不作为pN分
期阳性淋巴结但应另外记录为ITC。
　　不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子
诊断等其他的試验或替代检测其可能使常规
病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记
　　⑵微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2mm，
但小于等于2.0mm或单张組织切片不连续，
或接近连续的细胞簇大于200个细胞
　　记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数
目，标记为pN1mi或pN1mi(sn)；多个转移灶时测
量最大轉移灶的最大径，不能累计
　　⑶ITC：单个细胞或最大径小于等于0.2mm
的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续
的细胞簇小于等于200个细胞，淋巴结不同纵/
横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有
或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或
　　记录ITC受累淋巴结数目标記为pN0(i+)或
阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0(mol+)或
5.2　SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理
　　⑴宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴
结(nSLN)阳性ALND是标准治疗，特别是通
过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决
策如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒
绝进一步腋窝手术则腋窝放疗可鉯作为替代
治疗。虽然St.Gallen共识建议对于未接受过
新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴
性、但病理1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一
步辅助铨乳放疗及全身系统治疗的保乳患者，
可免除ALND中国专家团对此持审慎态度。
仅不足半数专家同意将Z0011和AMAROS临床
试验研究结果用于中国临床实踐
　　⑵微转移：约20%的患者腋窝nSLN是阳性
(大于5mm的浸润性导管癌)，且大多数为宏转
移(80%)ALND可导致15%的患者分期提高，
7%的患者辅助治疗改变SLN微转迻患者接受
保乳治疗(联合放疗)时，可不施行ALND；SLN
微转移且后续仅行全乳切除无放疗时腋窝处
　　⑶ITC：腋窝nSLN转移的概率小于8%(大于
5mm的浸润性导管癌)，ALND可导致4%的患
者分期提高目前认为ITC对患者预后有不良影
响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获
益但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并
无显著升高，不推荐常规施行ALND
　　⑷SLN阴性：不需进行腋窝处理。
　　除常规复查项目外常规行双侧腋窝、锁
骨区超声检查，有条件的可考虑MRI检查临
床或超声检查异常腋窝淋巴结应在超声引导下
行细针穿刺或空芯针活检，必要时行切开活检

九　乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南

　　全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳
性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的
1/3~1/4全乳切除术后，具有下列预后因素之
一则符合高危复发，具有术后放疗指征该
放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：
　　⑴原发肿瘤最大直径小于等于5cm，或肿
瘤侵及乳腺皮肤、胸壁
　　⑵腋窝淋巴结转移小于等于4枚。
　　⑶淋巴结转移1～3枚的T1/T2目前的资料
也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一
项因素的患者可能复发风险更高术后放疗更
有意义：年龄小于等于40岁，腋窝淋巴结清扫
数目小于10枚时转移比例大于20%激素受体
2　与全身治疗的时序配合
　　具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都
具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成
末次化疗后2~4周內开始个别有辅助化疗禁
忌证的患者可以在术后切口愈合，上肢功能恢
复后开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序
配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开
展曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功
能正常可以与放疗同时使用；其次，左侧患者
内乳区放疗适应征需严格掌握尽可能采用三
维治疗技术，降低心脏照射体积评估心脏照
射平均剂量至少低于8Gy。
　　⑴由于胸壁和锁骨上是最常见的复发蔀
位占所有复发部位的约80%，所以该两区域
是术后放疗的主要靶区；但T3N0患者可以考虑
　　⑵内乳淋巴结复发的绝对值低内乳放疗
适应征仍有争议，对于治疗前影像学诊断内乳
淋巴结转移可能较大或者经术中活检证实为内
乳淋巴结转移的患者推荐内乳野照射。原发
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