膝关节剥脱性骨软骨炎，做关节镜微创手术风险多大！！
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：病情描述（主要症状、发病时间）：走路不痛，上台阶痛蹲下也痛曾经治疗情况和效果：不理想。想得到怎样的帮助：想咨询一下做关节镜风险多大，还有没有好的治疗方法。血清正常，全血正常，人类白细胞抗原-B27
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疾病百科（别名：OCD,分离性骨软骨炎）（别名：OCD,分离性骨软骨炎）　　多数人认为本病与外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致，也有人提出细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。碎片包...　　多数人认为本病与外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致，也有人提出细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。碎片包括软骨和其下方骨质。碎片与母骨之间有纤维蒂相连或无蒂游离。母骨和碎片断离面有纤维组织或纤维软骨覆盖和少量新骨形成。完全游离体碎片为游离体吸收滑液营养而不断增大。游离体大小、数目不等，可发生关节绞锁。蒂断裂导致关节内血肿，关节磨损产生增生性关节炎。就诊科室：骨科典型症状： 检查方法： 发病部位：骨常用药品： 疾病自测：
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锁关节骨软骨炎应怎么治疗？？？【锁关节骨软骨炎】
我妈妈这种情况有什么比较好的治疗方式。以及他手痛是什么原因引起的，我妈妈发觉她的锁骨左右大小不一、就诊医院等）：大约是在半年前，现在右边有明显的凸出。：想请问一下医生。她现在感觉右手腋下部分有一股神经疼痛感比较明显，而且下颚地方有胀痛的感觉，把手放平了睡。曾经治疗情况和效果，她现在早上起床之后上卫生间解手蹲下的时候，以为只是手出没的感觉而已。晚上睡觉经常因为翻身被痛醒：想得到怎样的帮助，但现在发觉锁骨的大小很明显不同，腋下神经痛病情描述（发病时间，而且睡觉压着手睡手胀痛、主要症状，就有比较强烈的疼痛感
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骨内侧髁剥脱性骨软骨炎，需要手术或如何治疗_骨关节炎
状态：就诊前
您知道照片的时候是站立位的吗？如果是坐着或者躺着时照的片子，那么需要重新照片，可以到当地医院找骨科医生给你开检查：双膝关节负重位（站立位）正侧位X线片。
您的目前现在膝关节能否伸直？行走能否达到500米？
请您方便时来医院门诊就诊，并带好您的相关资料(X线片子、化验单)。
我的门诊时间：周一下午。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
寇大夫您好看了您的回复我们又去做了一个负重位的X光片现传给您，病人的情况现在是这样的，膝关节可以伸直，但弯曲度稍有点困难，现在行走最多能走30多米。还有就是美洛昔康片，2%利多卡因针、玻璃酸钠针这些药现在还没有用，用了降钙素喷剂这个疗效好吗？可以继续用吗？
您可能需要做人工关节置换术，但是需要面见病人后具体评估再做决定。
建议您先做以下：
1.减少负重活动，避免抬重物、爬山、爬楼梯、蹲起锻炼等。
2.如疼痛较重，可服用扶他林片或芬必得，美洛昔康也可以。
请您方便时来医院门诊就诊，并带好您的相关资料(X线片子、化验单)。
我的门诊时间：周一下午。
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寇伯龙大夫通知停诊:很抱歉，10月16,23日特需门诊停诊。
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寇伯龙大夫通知停诊:很抱歉，10月30日特需门诊停诊。
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寇伯龙大夫通知停诊:很抱歉，11月10日，月17日专家门诊停诊。
11月20日 特需门诊停诊。
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寇伯龙大夫通知停诊:很抱歉， 下午 特需门诊 停诊。
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寇伯龙大夫的信息
关节外科手术，人工关节全髋、全膝关节置换术，髋、膝关节翻修术
寇伯龙，男，现为北京大学关节病研究所副所长。中央电视台《健康之路》医学顾问；中国康复医学会人工关节组...
骨关节科可通话专家
上海长海医院
关节骨病外科
副主任医师
上海长海医院
关节骨病外科
江苏省人民医院
北大人民医院
骨关节中心
副主任医师
骨科关节组
暨南大学附属第一医院
骨关节外科
大连市第二人民医院
微创关节外科
骨科关节组
中医研究院骨伤医院
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nginx/1.4.1膝关节剥脱性骨软骨炎
膝关节剥脱性
膝关节剥脱性是一种特发的股骨软骨下获得性局灶性损伤，随后会累及覆盖的关节软骨。该病最常见于活泼的青少年和儿童，发生率大约为15～19例/10万。该病的患者数在增加，而发病的平均年龄在减小，这可能与越来越多的儿童参与高水平体育运动有关。
OCD的病因一直是存在争论。Koenig在1887年通过创造膝关节剥脱性来强调它的病因是一个炎症性过程。遗传和缺血也被认为是病因之一，但其他相似的研究和病理学研究并不支持。大多数作者认为OCD的病因是由于过度使用导致的损伤影响了股骨软骨下骨的易受损区域。Flynn等描述了重复性微小创伤是怎样导致软骨下局灶性应力反应以及继发的应力性骨折。受伤区域的持久载荷可能会导致愈合延迟，导致特定区域的缺血性坏死，进而导致骨不连和断端分离。
二、相关解剖学和临床资料
典型的膝关节OCD发病部位在股骨内侧髁后外侧，大约占50%～80%。也有报道OCD损伤发生在股骨外侧髁（15%～20%），髌骨（5%～10%）和滑车（1%）。男性患膝关节OCD的几率是女性的2～3倍。
OCD在青少年膝关节的发病多见于11～13岁，表现为好动儿童的膝关节疼痛，活动时疼痛加重。在体检中，尚可扪及疼痛并且有减痛步态。和力学症状与不稳定损伤有关。因为25%的损伤是双侧性的，检查另一侧膝关节是必须的。膝关节影像学检查需要包括前后位、侧位、髁间切迹位以及髌骨切线位。髁间切迹位最能提示典型的股骨内侧髁后外侧面的OCD损伤。膝变稳定性与病变表面软骨的状态直接相关。如果表面软骨完整，病变通常是稳定的。稳定病变接受非手术治疗会有较高的治愈率。表面软骨破坏会导致OCD病变和病变软骨下骨质间的滑液积聚。这会影响软骨下骨的血管再形成，可导致病变的部分分离，并可导致病变的完全分离和游离体形成。病变稳定性可以通过MRI结果推断出来，处于3级或更高分级的病变，通常认为是不稳定的。
儿童OCD患者的股骨髁外侧X线图像，包括前后位图像（1）和窝穿通位图像（2）；窝穿通位观察股骨髁的后侧，因而OCD损伤更加明显
儿童膝关节OCD患者的MRI图像：（1）MRI冠状面图像T2相，显示儿童患者股骨髁内侧的Ⅱ期OCD损伤；（2）MRI矢状面图像T2相，显示儿童患者股骨髁外侧的Ⅲ期OCD损伤
OCD损伤必须与不规则的股骨远端骨骺骨化中心相鉴别，后者常常是无症状的，并且多见于7岁以下儿童。
MRI可以用于显示病变的大小、病变表面软骨的状态、病变软骨和软骨下骨之间的液体、骨组织肿胀的程度和游离体。一个基于OCD病变的MRI表现分级系统已经提出来。其他作者考虑通过患者OCD病变的MRI特征性表现来估计其接受保守治疗治愈的能力。De Smet等发现在70%的不稳定病变中，T2相上的OCD病变和病变软骨下骨之间有一条5mm的高信号线。Pill等报道，这条高信号线在接受非手术治疗失败的患者MRI图像中是最普通的发现。O’Connor等比较了MRI图像表现和节软骨的稳定性，发现T1相上存在关节软骨的信号缺口，T2增强序列上存在高信号线，准确性在45%～85%。高信号线可能是滑液或血管肉芽组织，可能预示表面软骨的破裂并妨碍治愈。Dipaola等结合放射线检查结果及下软骨表现，描述了OCD的4个分级标准。
儿童OCD病变MRI表现的分级系统
三、传统治疗和争论
OCD病变的治疗取决于患者的年龄、病变软骨的范围和稳定性。膝关节OCD根据远端股骨的骨骺状况分为青少年型和成人型。据报道，青少年OCD病变接受非手术治疗6～18个月后，治愈率为50%。成人OCD病变（远端股骨骨骺闭合）的非手术干预不能治愈。
稳定的青少年OCD病变首先应接受非手术治疗，不同医生的治疗方案有所不同。非手术治疗的原则是阻止作用于关节软骨的反复撞击性负荷。尽管固定给予病变软骨下骨时间修复软骨，但固定、支具或膝关节固定器应用是旨在加强关节软骨营养供应的运动疗法，因而存在争议。非手术疗法的疗程为3～18个月。延长非手术治疗时间的依从性很差，并且对年轻的运动员来说是令人沮丧的事情。最近Flynn等提出非手术治疗的3阶段疗法：第1阶段戴支具，行走时拄拐，保护性步态6周；第2阶段允许非剧烈运动的负重6周；第3阶段，只要患儿无疼痛感，可在指导下增加运动量。病变愈合结果可以采用临床和放射线检查指标进行评估，如果需要进一步评估症状的话，可以在第3阶段复查MRI。
四、手 术 指 征
青少年OCD病变的手术指征包括：①存在不稳定病变和软骨分离的所有患者；②接近生长性愈合的有症状患者（6～12个月内）；③接受6～9个月的非手术治疗，仍没有治愈的稳定性病变。
接受非手术治疗失败的稳定性OCD病变，可接受钻除或联合内固定。在OCD病变部位进行钻除，可以建立血管再生的孔道，以刺激软骨下骨的愈合。经骨后的钻除可以避免穿透关节软骨，但技术上很难，可能会导致钻孔不准确或不合适的穿透深度。对于青少年OCD病变，我们推荐的手术方法是经关节钻孔。对很大的稳定病变或部分不稳定的病变可以进一步固定。完全不稳定的OCD病变、碎片样病变和缺乏软骨下骨的病变通常予以清除，进行磨损软骨成形术以消除骨软骨缺损。在大的缺损病例中，应用自体软骨内植物或其他软骨修复技术是必要的。
五、术前设计与准备
在全身麻醉条件下，经关节钻孔已经成为平常的手术操作。术前通过放射线照片和MRI复审确认病变部位，预计病变软骨稳定性和手术方法；备好固定器械例如Herbert螺钉和生物可吸收内植物；还需要合适的关节切开术器械；利用软骨活检工具如Carticel活检工具，对不能利用的大软骨碎片进行检查也是必要的。
六、手术方法细节：经关节钻孔或联合内固定
患者仰卧位于手术台上，在大腿高位上止血带；屈曲膝关节以远离手术台边；建立标准前外侧和前内侧入路；识别OCD（骨软骨脱离）病变部位并完全检查关节面；用探针描出病变边缘；评估病变软骨的稳定性；稳定病变表现为关节软骨表面发生软化但形态完好；在病变边缘不清的地方可以应用X线检查，先在估计的边缘放置克氏针标示，然后再行检查；识别不稳定软骨样剥落物并仔细清除，直到显露稳定的软骨边缘；任何软骨下骨和软骨样脱落物的纤维组织都要清除干净。
然后，对病变用1mm光滑克氏针实施经关节钻孔。通过Freehand技术，经皮放置克氏针，到达OCD病变表面软化的软骨区域。通过电钻，克氏针提前回退跨过病变并到达软骨下骨的下面，尽量保持其与病变部位垂直。克氏针要足够长以便穿入软骨下骨，可以通过观察钻孔中溢出的脂肪小滴或出血判断达到足够的穿入深度。同时在病变的中心和外围钻入，钻孔间距离为数毫米以达到最大限度的治愈。
对位于内侧股骨髁外侧面典型部位的OCD病变，在膝关节屈曲位下应用前外侧入路实施钻孔，从髌韧带内侧缘的前内侧入路低位处开始，经皮穿入克氏针。膝关节置于过屈位（超过90°）以显露关节面后部的病变。对于外侧股骨髁病变和外侧股骨髁病变，应从前内侧入路进入，维持膝关节屈曲位或保持图示的位置；从髌韧带的外侧缘前外侧入路的低位处开始，经皮穿入克氏针；另外，克氏针可经过髌韧带穿入，通过髌韧带上行纵行切口方便克氏针的穿入。在下病变行钻孔后，我们常规将沿对侧入路进入关节，以不同的视角保证全部病变已经顾及。
下股骨髁内侧的稳定OCD损伤，关节面完好，对其做逆行过关节钻孔；克氏针垂直于关节面
对于关节面后部大的病变、髌骨病变和滑车病变，单纯通过技术很难接近。对于髌骨和滑车病变，如果预先打算施行外侧松解，我们会进行开放的外侧松解，并用外侧关节切开术直达病变部位。如果预先没有打算施行外侧松解，需要把髌骨拉向内侧或外侧，显露病变以进行经关节钻孔。在这些病例中直视可能会很困难。如果视角不充分，需要在病变所在水平的髌骨边缘使用小型观察。同样，外侧股骨髁的后部病变也可能需要另行关节切开术以便于定位。
是否继续对OCD病变施行固定，取决于病变的大小和稳固程度。我们推荐对病变的再次固定要大于20mm，且要针对全不稳定或部分不稳定的病变。在这些病例中，病变下纤维组织和骨组织要用小刮匙清除。如果病变下的软骨下骨缺乏，可以用自体骨移植物填充病变。OCD病变的不稳定部分可因此而减少。可以使用钛质Herbert螺钉或生物可吸收内植物进行固定。如果有足够软骨下骨，使病变范围压缩可促进康复的更大病变，我们更倾向用钛质Herbert螺钉对其固定。这些螺钉埋入关节软骨，术后并不需要常规取出。对更小的病变，我们用1.3mm的生物可吸收针或1.5mm的生物可吸收多聚乳酸针。
技术很难接近的区域：（1）外侧X线图像显示股骨髁内侧后部的OCD损伤；（2）外侧X线图像显示滑车OCD损伤显示滑车OCD损伤（Adapted with permission from Cahill B R，Osteochondritis dissecans of the knee：treatment of juvenile and adult forms. J Am Acad Orthop Surg，）：237-247）
进行开放的外侧松解以显露髌骨的OCD损伤，并在之上做关节钻孔
实施小型关节切开术，显露大范围的后侧病变，方便复位和固定
用Herbert螺钉固定儿童患者膝关节的OCD病变
大的不能利用的碎片可以清除，同时刮除和钻孔残余的外露软骨下骨。长的确实松散的碎片，康复可能性很小，常规将其清除。对于大于3cm、暴露软骨下骨的病变可以考虑行Carticel活检，以备日后可能的自体软骨植入。
七、术后处理和康复
术后患者需佩戴铰链式膝关节支具，不完全负重，限制膝关节运动幅度（0°～40°）6周。术后2周开始。术后6周，通过放射线检查评估康复程度，弃去铰链式膝关节支具和拐杖，进行全幅度的膝关节运动，但限制剧烈运动。术后3个月，如果患者仍未发生关节疼痛，可以在指导下逐步进行剧烈运动。在这一阶段，如果还有病变康复的担忧，可以行MRI检查。
八、并 发 症
应用以上技术没有独特的外科并发症报道。有报道生物可吸收内植物松动，以致固定失败、内植物脱出，并损伤邻近关节组织。然而我们还未遇到这种情况。我们对最近的26例接受内固定治疗的青少年OCD进行了回顾性病例研究，结果显示1例发生术后关节积血的患者接受关节腔抽吸后积血未复发。
以Herbert螺钉固定的儿童患者膝关节的OCD病变：（1）术前前后位X线图像；（2）术后6周的X线图像；（3）术后6个月的X线图像；（4）术后1年的X线图像
九、临 床 结 果
我们报道了30例存在孤立、稳定（Ⅰ～Ⅱ级）的内侧股骨髁病变，经6个月非手术疗法失败的青少年OCD的手术治疗效果。在术后3.9年的随访中，平均Lysholm从58分提高到93分。术后4.4年，患者均达到放射线康复水平。年龄越小预后越好，且无手术并发症报道。这些结果与青少年OCD接受6～18个月非手术治疗的效果以50%治愈率进行比较。Ganley等也评估了他们应用反向经关节钻孔治疗51例患膝的结果，报道骨骺未闭合的患儿获得83%的治愈率，骨骺闭合的患儿获得75%的治愈率。不全治愈的因素包括非典型部位的病变、复变和患者的状态。其他作者也报道了应用经关节钻孔治疗青少年OCD患膝取得成功效果。
Herbert螺钉固定不稳定病变是由Makino等最近报道的。在他们的研究中，14例OCD患者（7例骨发育未成熟）的15例患膝接受了病变清除，碎片复位和下钛质Herbert螺钉固定。15例患膝中有14个在复查中见软骨片稳定、软骨面平滑。15例患膝中的14例也达到了MRI治愈水平。Lysholm和IKDC在平均50个月随访中获得大幅提高，且无主要并发症报道。
我们对于青少年OCD患膝内固定治疗的经验，已在最近Kocher et al.的一篇对26例青少年OCD病变应用中空可变螺钉、中空半粗螺纹螺钉或生物可降解平头钉或针内固定的文章中报道。在平均4.3年（2～14.7年）的随访中，26例中有22例（84.6%）获得临床和放射线水平治愈。平均治愈时间是6个月，固定方法、病变分级和病变部位对治愈率的影响无显著差异。
十、未 来 发 展
对OCD病变长期自然既往病史的研究显示，患中度到重度骨关节炎的青少年中，32%会在随后的平均34年里发生OCD。对OCD病变手术干预的未来研究，应报道关于OCD患者发病前骨关节炎的发病率长期数据。根据我们的经验，外侧股骨髁病变应用非手术疗法通常效果不好，且需要频繁进行经关节钻孔。外侧病变应当比内侧病变早治疗吗？未来的研究应当继续阐明导致非手术治疗失败的病变特征。在决定最佳非手术治疗方法，诸如应用固定和保护性负重，还需要更多的数据资料。
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