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2型糖尿病患者血糖、血压、血脂调控的策略——基于ACCORD系列...
&&&&&& 血压、血糖、血脂、血栓、体重和生活方式等是心脑血管疾病患者风险干预的五大基本靶点。2型在ATP III中被称之为冠心病的等危症，即患者其未来心血管事件的发生率等同于冠心病患者。ACCORD，Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes系列研究是由美国NIH资助的临床注册研究，其中文含义为“控制患者心血管疾病风险行动[1, 2]。该临床试验通过集中干预三种可改变的重要心血管疾病危险因素,即强化降低血糖、强化降低血压、联合调节血脂等来确定是否可以降低2型患者的心血管事件发生率。 ACCORD系列临床试验为前瞻性、多中心、随机化、对照试验，使用2X2双析因设计，在美国和加拿大的约77个临床中心总计纳入约10，251名有心血管疾病高风险性的中老年2型糖尿患者，平均随访年限约5.6年。可以说该研究是继UKPDS、ADVANCE研究后对糖代谢异常患者心血管危险因素整体干预的又一具有标志性意义的历史性临床研究，该研究不仅象既往的研究一样着重关注、高血糖，而且突出关注了高血脂的临床干预。因此，认真剖析和仔细探讨该研究的成果对心脑血管疾病主要危险因素控制的策略选择具有重大指导意义。
被誉为“领域里程碑式研究”的UKPDS流行病学研究表明，糖基化血红蛋白（GHbA1）降低1%，患者总体并发症减少21%：GHbA1水平与2型患者心血管事件发生率的关系密切，强化血糖控制可以有效的减少微血管并发症[3]。ACCORD研究组早在2008年就试图回答对此类患者实施强化的血糖控制以尽快达到正常的GHbA1是否可以减少心血管事件的发生率[4]。该研究入选了10251名、平均年龄为62.2±6.8岁的中老年2型患者，平均GHbA1浓度为8.1%。随访一年时标准治疗组的GHbA1水平降低至7.5%，强化治疗组降低至6.4%。随访3.5年的结果表明，强化的血糖控制并没有如同预设的一样减少心血管事件的发生率，反而导致了更多的死亡率发生（257 vs 203,P=0.04），最终使得该研究提前终止。强化血糖控制组较标准治疗组为什么发生较高的死亡率，研究人员不能最终肯定，推测可能的原因为强化治疗组的降糖治疗方法或（和）强化治疗的目标值不恰当。虽然强化血糖控制组需要治疗的低血糖和体重增加大于10kg发生率显著高于标准治疗组（P＜0.001），后来的数据分析并不支持以上两项指标是导致强化血糖控制目标组较高死亡率的独立危险因素。恰好与之相反，相对比于标准治疗组中，轻度的、不显著的血糖控制趋势与死亡危险性增加相关。所以，在给与强化血糖控制的患者，若其GHbA1没有很顺利的得到控制其潜在的危险就较大。ADVACE研究的研究目的与ACCORD血糖研究基本一致，研究结果却大相径庭[5]。前者由于其血糖目标值设定低于后者，其需要处理的低血糖或严重低血糖的发生率明显低于ACCORD研究。但由于ACCORD研究在严格控制血糖的同时更加注重阿司匹林、他汀、ACEI等的应用，其首要终点事件的发生率显著低于ADVACE研究。再次雄辩的证实，总体危险因素的控制而不是单一着眼于血糖或某一危险因素的干预方可减低2型患者心血管事件发生率。同时，两个研究表明将GHbA1控制在7%的最佳水平，既可减少微血管并发症如新发的微量蛋白尿和，也可起到预防大血管并发症的风险，又不增加死亡等严重不良事件的发生率[6]。晚近的Meta分析虽然没有证实强化降糖带来的致死性风险增加的存在[7]，随后公布的ACCORD血压、血脂等系列研究也没能就这一问题得出一致结论，强化血糖控制策略的安全性和可行性依然是悬而未决的临床问题，仍须等待更有说服力的研究问世。
UKPDS研究结果认为，严格的血压控制可以给2型患者带来心血管事件减低的临床获益。在ACCORD血压研究中，研究者评价了严格的收缩压控制靶目标和宽松的收缩压控制靶目标，即分别为140mmHg和120mmHg的潜在风险和获益[8]。入组4733名患者，平均随访4.7年后，两组间的首要复合终点事件发生率（非致死性心肌梗死，非致死性脑卒中，心血管疾病所致的死亡）无显著性差异，而强化血压控制带来的降压药物严重不良反应发生率更高（0.33% vs 0.13%,P＜0.001）。次要终点方面显示严格的血压控制可能带来更低的总体脑卒中发生率（0.32% vs 0.53%,P=0.01），但是严重冠脉事件的发生率更高 （253 vs 270，P&0.001）。显然，2型患者将血压控制的靶目标值设在≤120mmHg没有获得循证医学证据支持。这也是该研究最大的遗憾，即没有就患者最佳的靶目标血压控制值得出一致性结论[9, 10]。理论上而言，在疾病的早期，各主要靶器官的重构尚不显著，血压过高只会加重组织器官急性期充血等异常的血流动力学效应和远期的慢性重构等病理生理过程，此时严格的血压靶目标控制近期及远期意义均较大；与之相反，在大多数心血管疾病的中晚期，心脑肾等重要靶器官的组织重构和血流灌注的自主调节功能障碍已较为显著，此时，维持一定水平的基础血压值有利于保障主要脏器的血流灌注压，保证靶器官的基本血供和代谢需求，此时的严格血压控制可能产生有害的病理生理效应，反而增加心脑血管事件的发生率。严格的血压控制所带来的唯一获益是降低了脑卒中的发生率，但更多的心血管事件发生率。所对于无论是否具有的患者，在选择是否实施严格的血压控制策略时需密切关注患者的心血管事件风险，特别是合并存在、冠心病等多种慢性全身性心血管疾病的老年患者或(和)靶器官受损较为严重时，过度降压治疗带来的J型曲线（J curve）效应和血压变异性（Blood pressure variablilty, BPV）尤为明显。因此，JNC7的专家委员会在ACCORD血压研究发表后推荐将患者的目标血压控制在130/80mmHg左右，而不是越低越好。虽然2009年欧洲指南的再评价旗帜鲜明的认为将目标血压设定为低于140/90mmHg，如果患者可以耐受，可以考虑降至更低水平，和心血管高危患者的收缩压目标值可降至130mmHg，更合理的血压控制范围是130~139/80~85mmHg。但值得注意的是，高龄患者血压目标值降低至收缩压130mmHg以下是否获益尚缺乏值得信赖的临床研究支持，过度的血压降低可能导致心血管获益减小。无论如何，即便争议和困惑不断，但因人因时而异，因病而医的真理不会改变，理想的血压控制模式必然是基于患者人口学特征、危险因素、临床状况、主要组织器官血流灌注特点和自动调节机制、血压变异、降压药物学特点、患者依从性等多因素的。
即便是单用他汀的强化调脂策略也很难达到完全理想的血脂控制目标，而且与小剂量他汀治疗相比较，大剂量他汀的强化调脂策略有诸多的局限性，如更低的患者依从性、发生率增高、更多的肝毒性和肌肉毒性，使其临床推广应用受到较大限制。同时，近年来包括PROVE IT-TIMIT22、A-Z、TNT、IDEAL、SEARCH等的多个重大临床研究尚未就强化他汀治疗的临床获益与否得出最终的一致性结论[11]。为解决剩余心血管风险并达到理想的血脂控制目标，临床研究工作者很自然的会想到在单用他汀治疗的基础上与贝特类的联合调脂策略，因为前者的优势在于有力的控制LDL-C，后者的优势在于很好的纠正致动脉粥样硬化血脂谱，即高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯、低HDL-C血脂谱（TG≥204mg/dl，HDL-C≤34mg/dl）。研究表明，该致动脉粥样硬化血脂谱改变在代谢综合征和患者中最为常见。单用贝特类调脂药可以有效纠正该血脂谱异常，并使得患者最终获益，但在没有该致动脉粥样硬化血脂谱的患者群体中使用的临床获益并未得到研究证实。ACCORD系列研究的最大亮点集中在ACCORD血脂研究中，其比较了单用他汀和他汀联合贝特对2型患者心血管风险的影响[12]。即便是在入组人群中该血脂谱的患者数只有约总入组人群不到17%的情况下（941 vs 5518），前瞻性的亚组分析也得出具有统计学显著性意义的结果：他汀联合贝特类治疗组和他汀联合安慰剂对照组的首要终点发生率分别为12.4%和17.3%，他汀基础上联合贝特类治疗使2型患者的心血管事件风险比降低28%,该研究结果与HHS、VAHIT、BIP、FIELD等贝特类相关的系列临床研究结果一致。在入选ACCORD血脂研究的其他剩余约4548个没有致动脉粥样硬化血脂谱的患者人群中，该风险比的下降值仅为10.1%。研究者最终的结论认为对2型患者人群无选择性地联合调脂策略较单用他汀不能减少总体心血管事件的发生率。因此，该研究不支持对2型患者常规给与他汀和贝特联合调脂策略。显然，有或无致动脉粥样硬化血脂谱的入组人群数作为一个重要的混杂因素干扰了该研究的最终结果，因为ACCORD研究入选的具有致动脉粥样硬化血脂谱的人群数目与真实世界中的2型或代谢综合征患者的流行病学特征是显著不符的[11]，但亚组分析没有最终改变与多个研究一致性的结论：单用贝特类或贝特治疗基础上联合应用适宜他汀类不仅相对安全，而且可以使具有致动脉粥样硬化血脂谱的或（和）代谢综合征等患者获益，但不具备该血脂谱的患者该治疗策略无明显获益。
无论如何，在等待更有说服力的研究问世之前，谨慎地着眼于血糖、血压、血脂、血栓、体重和治疗性生活方式改变等全方位的调控策略可能会更有作为。
参考文献(略)&
发表于： 19:52
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洪李锋的咨询范围：
冠心病的防治和介入治疗；血栓栓塞性疾病的诊治；难治性高血压和继发性高血压的诊治；心血管疾病基因诊断；顽固性心律失常及难治性心衰的诊治血糖8.1严重吗?
时间： 10:43:37
健康咨询描述：
请问血糖8.1严重吗?需要吃什么药?
想得到怎样的帮助：请问血糖8.1严重吗?需要吃什么药?（感谢医生为我快速解答——该。）
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你好，如果空腹血糖大于等于7.0mmol/L，或餐后2小时大于等于11.0mmol/L，或OGTT试验2小时血糖大于等于11.0mmol/L可诊断为糖尿病。偶尔的一次血糖升高，不能立刻确诊为糖尿病，要积极的进行下一步检查，如糖化血红蛋白、糖耐量实验等，进行明确诊断后再进行治疗。如果诊断为糖尿病，就需要早期药物控制，因为糖尿病并不可怕，可怕的就是出现并发症。祖国医学用传统中药对糖尿病有非常独到的治疗方法，建议你采用传统中药山茱萸、玉竹、生地、知母、荔枝核、青果、石斛、肉苁蓉、玄参、益智仁、沙菀子、补骨脂、鹿茸、海南陈、人参、枸杞子、蜂胶、金精粉、乌术粉、茯苓、怀山药、桑葚、苦瓜等配合治疗，见效快，疗效确切。&这些药物安全无毒副作用，适合长期服用，无需节食，无需忌口，无需服用其它降糖药物，单独服用即可，可以有效保卫胰岛，降低血糖，提高免疫。这些药物通过调节人体阴阳虚实，改善气血失调失养的状态，迅速消除胰岛受体面的有害酸肽，激活血液中的胰岛素受体，使体内的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱恢复正常，从而加强细胞分泌调节，修复因长期使用降糖西药导致的细胞分泌紊乱，增强人体免疫力，进而达到既治病又强身的目的;这些药物配合使用可以修复胰腺功能，调节自身代谢平衡，消除、缓解各种并发症，具有阻断遗传和杜绝复发的可能。这些药物在糖尿病的康复上，达到了中医临床公认的“效果显著、治疗彻底、无复发、无毒副作用”的四条统一标准。希望正确治疗早日康复！
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血糖超标，可服格华止增敏，联合格列美脲促泌加饮食控制多运动等治疗
擅长: 全科医学,内科,儿科,医疗事故处理
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病情分析：您好：&&&&如果空腹血糖反复检查均高于正常值的上限，那么就属于糖尿病了，就应该接受正规治疗的。指导意见：&&&&您现在血糖是8.1，如果是空腹检查的话，就已经高于正常了，如果连续几次都高于正常的话，那么糖尿病是可以确诊的，就应该积极降糖治疗的。&&&&糖尿病早期，血糖尚不是很高，可以通过控制饮食，改变饮食习惯和活动，来降低血糖，如果仍控制不下去就要口服降糖药物治疗了。&&&&建议继续监测血糖，积极治疗。医生询问：&&祝健康快乐。
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你好，患有糖尿病应该先明确诊断是Ⅰ型还是Ⅱ型，如果是Ⅱ型糖尿病一般需要终身服用降血糖药物，注意密切观察空腹血糖的变化，合理控制饮食也至关重要，还可考虑看看中医，中医认为这糖尿病属于消渴症，多是存在阴虚，一般可吃些滋阴的中药来调理的。
擅长: 内科妇科儿科
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这是可以诊断糖尿病的，正常值是3.9-6.1，超过7.0就可以诊断，餐后2小时血糖超过11.1就可以诊断，最好是饮食上注意营养，注意检测血糖，如果老是高于正常最好是在医生指导下用药适度运动
长期坚持规范治疗是最重要的，包括：控制饮食，坚持适量运动锻炼，合理用药。&当前医学专家则提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白质摄入的饮食结构，对改善血糖耐量有较好的效果
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问:孕晚期空腹血糖高到8.1急
来自常州市新北区孟河镇卫生院
或者由于母体血糖水平过高、手术产、死产.应以米。在谷类主食中尽量选择血糖指数较低的品种。因此怀孕期间要尽量控制情绪，从而导致分娩困难、玉米面和荞麦面等，同时保证胎儿的正常发育。目的是控制孕妇血糖升高，可能引起糖尿病外还易引发孕妇感染。保证睡眠充足。心情对身体的健康影响很大，增加难产、羊水过多外，心情愉悦等。膳食应少食多餐，严格限制蜂蜜孕妇高血糖除了影响母亲健康、体重过多增加而造成胎儿巨大、早产、流产。适当运动，多想开心的事情、新生儿产伤，少吃糖分高的水果，如燕麦片。听从医生其它治疗方法,多吃蔬菜、麦类等多糖为主、麦芽糖等纯糖制品及含糖量高的甜品、糖浆、产后出血发生的几率
孕妇高血糖除了影响母亲健康，可能引起糖尿病外还易引发孕妇感染、流产、早产、死产、...
病情分析： 空腹血糖值一般在5.1-6.9之间，你的数值很正常，没有必要担心。
意见建议：...
你好，孕妇空腹血糖不超过5。1就算是正常的，这个还是建议你做一下看看比较好的，自己...
您好，从你目前的血糖水平来看诊断糖尿病有点证据不足，建议一月后复查糖耐量。头天晚...
问题分析：
你好，空腹血糖在8点左右，服用降糖药物后出现出汗心慌症状，考虑是药物过...
* 百度知道专家平台解答内容由公立医院医生提供，不代表百度立场。* 由于网上问答无法全面了解具体情况，回答仅供参考，如有必要建议您及时当面咨询医生现在母亲血压150-70，血糖8.1
时间： 03:19:37
健康咨询描述：
现在母亲血压150-70，血糖8.1，体温37.6低烧，膝盖以下发肿。咳嗽减轻。吃了消炎药。
感谢医生为我快速解答——该
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水肿的形成原因众多，首先必须先看是单脚还是双脚。单脚水肿是局部的问题，如静脉栓塞、静脉曲张、蜂窝性组织炎、关节炎，还有一些是外伤手术之后，局部血液或淋巴循环不良而引起的。
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